排泄腔外翻修復術

第1章

私の名前はカール・クリスチャン・ジャクソンです。私はタフツ医療センターのフローティング小児病院で小児外科医をしており、今日は排泄腔外翻症の赤ちゃんのケアをします。双子には先天的な異常はありませんでしたが、出生前超音波検査で、この赤ちゃんに排泄腔外翻症とそれに伴う骨髄膜膜膨出が認められました。そして今日は、多職種的なアプローチで排泄腔外翻症に取り組みます。手術の最初の目標は腸を腹壁から解放することです。外反症の場合、腹壁が正常に閉じられず、腸や膀胱が露出し、筋肉や皮膚の縁に付着しています。そこでそれらを分けて、腸と膀胱を区別したいのです。まず、盲腸プレートと呼ばれる部分を周辺的に解放した後の最初の目標は、盲腸板と盲板を膀胱板から分離し、それらを縫い合わせてきれいなチューブ状にすることです。今は開いていてしまいます。それを再びチューブに戻し、最終的には造石に成形したいのです。そのため、お腹のどこかで出てきて、便が出るときは下ではなくここから出ます。これが最初の段階であり、その一環として、ワイグル医師が膀胱の解放や尿管の特定に密接に関わり、それらが保護され損傷を受けないようにします。これが初期段階です。次のステップは、骨盤が制御された形で折れている部分で骨盤骨切開術を行うかどうかを評価し、その後回転させようとすることです。今のところ、骨盤はリングであるべきです。今は完全に開いており、骨切り術で骨盤を元に戻して正常なリングを作るのに役立ちます。つまり、全体の目標は比較的シンプルで短く聞こえますが、非常に時間がかかり繊細な部分は、すべての構造を特定し、損傷がないようにし、解剖学を機能的な結果に戻すことです。そして、今後数ヶ月から数年の間に段階的な手術、おそらくさらなる手術が行われ、赤ちゃんをできるだけ最適な状態に戻そうとします。

第2章

古典的な排泄腔外翻症では、臍膨出があり、これはここ、この黄色がかった部分、そして脱出した末端回腸がこちらに向かって来ています。これが妊娠前超音波で象の鼻と識別されるもので、そしてここに盲骨板があります。そして、患者にはベルがなく、臍もありません。膀胱外転症では、消化器系は関与せず、臍はありますが実際には低い位置にあります。そしてそれは手術中に取り除かれ、新しい臍が作られます。私たちが見ていると考えているのは、実際には後腸で、ここでの盲腸板と連続していて、手術中に動員されるということです。そして関連するGU欠損により、半陰嚢が割れ、尿道板のようなもので覆われている可能性のある原始的な陰茎もあります。OEIS症候群、すなわち子宮膨出外反の未開肛門および骨格欠損症候群の一環として、この子が持っている症状です。関連する骨格欠損は内反足であり、ご覧の通り肛門は存在しません。さらに、ここからは大きな覆われた骨髄髄膜嚢胞があります。つまり、実際の神経成分は空気にさらされておらず、皮膚に覆われているということです。もし皮膚で覆われていなければ、この子にとって最初に閉鎖された欠損はこれだったでしょう。また、これらの子どもたちは恥骨の輪である恥骨枝が非常に広く間隔を空けている傾向があるため、私の親指がいる場所で実際に感じられます。骨盤の骨盤骨切開術を行い、骨盤の内側にヒンジを形成して骨盤輪を閉じることを可能にします。実はとても重要なステップです。この手術では骨盤リングを張力なしで閉じないと、傷口の裂け目や膀胱の押し出のリスクが高まります。

第3章

何をしているの?両側尿管カテーテル放出、総外反異常の閉鎖、臍膨出。それに骨切り手術も。それでかなりきれいに減ります。そうだ、そうだ。膝から下をかぶって、細菌をできるだけ少なくしたいんです。大丈夫です。これが私たちの盲腸です。盲腸はもう限界だと思う。はい、膀胱がそこにあると思います。そうですね。それから、私たちの2つの推定尿管口が―あ、実はこれが――たぶん―たぶん―たぶん―たぶん、ここまで上に揺れているんじゃないかな、見える?そうですね。そうですね。それらはすべて膀胱プレートのように見えます。そして劣ってはどうですか?それは後腸だと思います。そしてそのすぐ上が膀胱の首です。わかるだろ?でも解剖を始めれば、もう少しは解放されると思う。はい、円周解剖をして、おそらく安全だとわかる横方向から始めたら、回り込んでください。おそらく、臍膨出から入るのがいいと思います。そうだね、そうだね。そして横方向に下がる。そして、私たちは何が手に入るのか見ることができます。では、今から臍をマークします。前上腸骨脊椎から出ます。腸が下にあるんだ。よし、入ったってわかる。レイテックを入れるか、それともそのままで快適ですか?大丈夫です。君のやりたいことなら何でも。もしそれをやりたくなければ、ボヴィーを走らせるよ。これは腹腔内にあるということだ――間違いない。下をすっかり下にぶつけそうだ。今は臍膨出と腸の接合部を元々の健康な皮膚で解放し、その隆起や損傷したくない正常な腸をたどることができます。これは明らかに排泄露肛門外翻症と膀胱外翻症の違いの一つです。膀胱外翻症のケースでは腹膜に入らないように常に努力しています。ここでは明らかにほぼ不可能です。でもこれらは臍帯の血管ですよね?はい。私たちが見ているもの?つまり、おそらくこれが臍の静脈になるでしょう。そこには静脈のルーメンがはっきり見えます。大人ならこれらの出血を放置してあまり心配しなくてもいいですが、生後6日の乳児では出血を真剣に受け止めます。だから、指がどこにあるか見てみるのはやめたほうがいいですよね?これ以上は進まないで、はい。ここが見えるよ。ああ、そうなんだ。裏側が見え始めている。大丈夫です。つまり、肝臓と胆嚢があります。そこに虫垂があり、私たちが推測していた2つの開口部、おそらく尿管の開口部に付着しているのがわかります。そして、血管の様子からここを見ると、これは腸壁だと思います。ここは腹膜だと思うので、これが私たちの境界線だと思います。だから私は思う...臍膨出のすぐ沿いです。こっちは虎の生息地に入ってきてると思う。だから、それが何かはよくわかりませんが、避けたいと思っています。いいよ、ちょっと中を見てみるよ。こちらに走ってくるのは彼の器たちだ。ここにあるものは睾丸のような感じがする。あるいは彼の...彼の...これを片付けられるよね?はい、これが何であれ、指につけているので、遠くにいるでしょう。もちろん。私たちはこれが...そうだね...これをクランプして結ぶだけにする?もちろん。ここに器があった可能性もある。3-0は持ってる?標本。実は、今感じているヘルニアかもしれませんね。今考えてみると。これを何て呼ぶんだ?それを右へその切断部と呼んでいます。へその切断し。さて、そこに動員しました。うん、膀胱はここにあると思う。はい。実は、それは...ここでそれを手に入れようと試みられる...ちょうど向こう側に。実は、これは――はい。こっち側のこれを外すよ。実は、君が話す前に言ってたことは...まずはそこを切って。それを見せてもらえますか?はい。おそらくこれを切り抜けられるでしょう。はい、そこはっきりしていると思います。ここでは慎重に動く必要がある――あの船がどこに向かっているかを見極める必要がある。器はあそこにいる。何かが下にある。だから、これはすべて無料だと思います。だからここで不正をするなら、心配すべきことはないと思いますが、何か心配すべきことはありますか?あれはまるで器のように感じられます。だからここに来られるはずだと思う。いや、それは君の...君の切り離した器だと思う。うん、いや、でもそれは...つまり、どこに行っていくんだ?もしこれがへその静脈なら、それでいいんだ。私たちはその場所をはるか渡るだけです。私が持つよ――わかった。古い血栓だ。改めてありがとうございます。あっち側が見える?さあ行こう。だから今行くよ...私もそれに同意します。今、剥がされていけばいい兆候です。ただ頂上に向かって歩いていけばいいんだ―頂上に向かって。もちろん。じゃあ向こう側に来る?はい大丈夫です。今、こういう方向に反転させたい?よし、今、何かが見えてきたな。はい、そこには...はい、これで終わりました。これでわかるだろう――これからは...はい、これはおそらく良いことだと思います。だから。。。左側は私のオフィスと同じように、私は...あれが盲腸プレートです。右。右。それに膀胱は一体どこにあるんだ?では、デベイキーさん、こちらが付録です。あれは一つみたいで、二つ目があったと思うよね?はい、2つ目は反対側にあります。そうですね。つまり、私たちは2つあり、これは非常に一般的なことです。これが膀胱ですか?いや、そうは思わない。ここはもう少し解放が必要だと思う。来てる―下から来る。私が考えているのは、膀胱プレートがこのように座っていて、その後ろに盲板がああやって始まるということです。あれは膀胱のようですね。明らかに何か尿を出しているみたいだから...はい。だから、私がしたいのは、この状況をもう少し動員して、何かが浮かび上がるかどうか試してみることです。そして、引き上げることだけで、もう少し見えるかもしれません。直角?ちょうどここに。はい、それは良さそうです。解剖はあまり得意ではありません。はい、これ持ってて。良い飛行機は特にない。よく見えるかはわからないけど。いや、ただここで何に直面するのか考えようとしてるだけだ。だから。。。上がって外に出る。はい、こう受け取ります、そして...あれは睾丸みたいだな。それは睾丸のようだ――本当に睾丸だ。大丈夫です。まあ、知らないけど、そうすると何が...いや、ここにいたくないんだ、だって文字通り...何かが...尿道...はい、そこにはいろいろなものがあります。もしそれが睾丸なら、一緒に行ってもいい?私はただブザーを鳴らすだけだと思います。何だよ、睾丸で言ってたんだろ?横に来ていいって?入れる?入れる?それは...それって困る?それともそのままにしておいた方がいいのか...ただ、これをどう扱うのか気になってるだけだ。どうやって...ただ、もし横方向に広げて、これを下に込められたら、露出はもらえるのでしょうか?それで私たちに役立つのでしょうか?いや、そうは思わない。これはここに取り付けられています。問題は、本当にこれを上げておかないと下に何があるのか見えることです。それが問題です。では、見てみましょう。だからその。。。私たちは後臓を、内側から解放しようとしています。つまり、それは連続性の話ですよね?だから全部直感に違いないよね?では、盲腸プレートは中央、膀胱プレートは外側と言いました。ラテラル。それで、膀胱プレートがないだけなんですか?それもあり得ると思います。ただ見ているだけだ...でも、彼が尿を出しているのはわかってるよね?そうですね、そうでなければ、彼の尿管はどこかに行っているはずです。腎臓は正常に見えるので、尿管がどこかに入っているはずです。そして、どうやらここまで来ているようです。えっと。私にとって、これが盲板の限界のようなものだと思います。それに同意するのか?確かにそこには移行があります。はい。その平面に入って、腹膜の下の腹膜に入ってみて、それを下げられるか試してみたいと思っています。つまり、この中のすべてがセカムでなければならないということですよね?もし私たち、あるのに、盲腸の中に異所性膀胱が入ることは可能でしょうか?尿管はどこ?だから、こう思うんだよね?それからピックアップしてもらえますか?それはセカムだ。それはセカムだ。それは腸です。それは腸です。でも、この腸はどこに行くの?それは...それは後腸の感覚です。それは後腸ですか?それは後腸です。それは前置きです。えっと。お前は前腹を持ってる...そう、引っ張って...これは後腸です。これは私の指が後腸に向かっているところです。それを解放しよう。はい。そしてこれを?そうですね。大丈夫です。それで指の動きは楽になる?確信がもてません。大丈夫です。もしそれが腸系なら――そう、だってそれは...では、そこを試してみよう。だから、ここでこの空間に入ってみてはどうだと思いますか?そう、それはあの付録なので、おそらくこの話に入ってもいいと思います。ボービー。では、ここで種間膜をたどりましょう。わかったか?それは腸間膜です。それは腸間膜です。あっち側からはどう?だって、これは腸間膜なのか、それともただの何かなのか?それはすごいことだ。ちょっとしたもの。はい、そこに腸間膜が見えます。そうですね。大丈夫です。だから、おそらくこの件は下ろせると思います。それは...はい、これが完全に動員されれば、もっと良いイメージがつくと思います。基本的に腸を広げて、何が何であるか分かるようにしています。ちょっと厚みがあるように見える。あれは腸間膜だと思います。腸間膜。下に、はい。つまり、これは腸系膜がこちらに来ているということで、もし取りたいならこれは腸系膜に適しているはずです。こっちに行け?しかし、それが何なのかはわかりません。でも、まだ何が何かは分かっていません。さあ、この上空に飛行機があると思う。しかし、もしこれがもう少しよく分かるなら、これは盲腸のように見え、そこに分裂があるのかもしれません。膀胱?膀胱かもしれません。盲腸板は中央にあり、尿管は膀胱板が横方に来ています。なぜなら、私たちは――場合によっては、これを――これをカットできるからです。もし盲点がここに来て、後腸があちらに行くなら、これが盲腸で、残りの部分は膀胱です。そうだね、それは―君の言う通りだ。おそらくあなたの言う通りです。だからこれは膀胱のせいかもしれない、つまり...ほら、それは...私は思っています――盲腸が非常に開いているのが見えて、その後に移行が起こるのがわかります。それで、もしかして、私たちが実際に切り込んだわけではないけれど、これが出血している理由かもしれないと考えました。これは実はここから尿管が入ってきている可能性があります。そう、そしてそれが...いつキャナリゼーションしたいですか?まだUOが見つかりません。確かにUOに見えるけど...近くにつかんで。私はそれを手に入れました。私は...私はそれを支持しています。いや、ただ丸まっているだけだと思う。どうやら中にあるみたいだ。それとも単に裏側にあるからでしょうか?もう一度やってみよう。今、これが見え始めました。ここが膀胱だと思います。見えますか?膀胱と腸は?そしてこれは―そう、そう。今まさにそれが起きていると思います。その点が少しはっきりと見えます。あのトラベキュレーションされたもの――あれが落ちるんですか?うん、うん。だから、これがその時だと思います。はい、今はそれが少しはっきり見えてきました。それって、膀胱のすぐ向こう側に入るってこと?そう、これはトラベックなので、これらは...縞模様の繊維のように見えます。もし必要なら、私たちはズルをすることもできる――目的はあまり鞘を取らないことだと分かっているけど、もし必要なら、ここで少しズルをして――君を置いていくために――だから、僕たちは...膀胱を必要以上に負担しすぎています。膀胱の浮気。しかし、その前にまずは後臓の根源を確認しましょう。だから、これで終わりだと思います。つまり、後臓の腸がここにあるということです。はい、つまり私が持っている場所より上だと思います。そう、だからこれは...ちょっと待って。はい、ここは全部膀胱のせいです。今ではほぼ確信しています。この件は――わかった。これらすべてがここにあり、そして後腸はこちらの方にあります。ああ、見たか?はい、これは膀胱粘膜が非常に薄くて薄く見えるので、注意が必要です。これは後腸がこう向かっているので、こうやって横切って考えています。はい。後ろ側が安全かどうか確認しよう。睾丸が下にあることを確認してください。そうですね。ここで出会うのですか?はい、それは良さそうですね。あまり膀胱がありません――あまり膀胱がありません。あれが膀胱だ、見て?大丈夫です。今では本物のもののように見え始めています。待って、入ってくるよ。通れる?いや、ここは直感に入り込んでいると思う。もしかしたら、もう少し表面的に考えるのかもしれません。私が考えているのは―はい、ここでは表面的にして、層ごとに進めてみてはどうですか?はい。デベーキー、お願いだ。ここで出会うのですか?はい、それに同意します。さて、みんなに見せておきますが、後腸はこちら、盲腸板はここ、推定膀胱はここ、そして両方を分けています。これで終わりだと思います。そこに見える?わかります。それはちょっと穴を閉じたようなものです。だから、この件は取り下げられると思います。こちらが私たちの回腸です。さあ、私たちの...盲骨プレートに移ります。虫垂が一つある。もう一つの虫垂があります。ああ、ここだ。なので、比較的自由に思えます。つまり、ここが睾丸だ。そして、ただこの動きをするだけです。実は、もし望むなら、ちょっとしまっておいてもいいんだ。これで終わりですか?あなたの言う通りだと思います。なぜなら、腸間膜があるからです。直感がある。はい。はい。そうじゃないと思います。。。知りません。。。そんな必要はないと思う。私はそれを取る必要はないと思います。それが私たちの盲点です。それを持ち出すつもりですか?そう思います。よし、もう一度見てみよう。実は腸、つまり小腸があります。チューブが必要だ。盲腸プレート、2つの虫垂の先端。そしてヒンドグットへと向かっています。その方向で後腸に向かうのです。実は、あの粘膜橋を通れるかもしれない。ここから始めると、これは腸系膜抗がんです。それは決まっています。あれを少し持っていけば、これも少し入れて、さっぱりできるよ。それはあなたの――あなたの臍膨出です。本当です。ここで少し横に進めばいい。はい。あれは指のはずだ。はい。ここが腸の端で、ここがストーマになる部分になります。

第4章

これは盲腸です。これは大腸です。今度はここでセットアップしなきゃ。それについて話したいと思いましたか?さて、今度は盲腸を閉じています。症例の最初に見た象の鼻のように見えた腸の部分が、実はここにある部分で、今は元の位置に戻ってしまい、プレートを閉じています。その点を少し混ぜ合わせたいと思っています。デベイキー - 実はジェラルドという名前です。どこを埋め合わせろって?この部分?はい。私はいつも中断されることを教えられてきました。一緒に働いた仲間の一人はアルゼンチンでトレーニングをしていました。彼らはすべて走っていました。アポジションのテクニックがしっかりしていれば、あまり大きな違いはないでしょう。選ばれた者たちの、そうだろう。つまり、盲腸プレートの閉鎖がほぼ終わるところで、ジェレミーが膀胱の担当を担当しています。そしておそらく最後にストーミーをする予定です。そうしたいの?はい、いいですね。なぜなら、何が起こるか分からないからです。なぜなら、一度ストーミーを作ったら、縛られたくないし、そういったことも避けたいからです。そして、曝露を制限したいのです。はい。そして腸をどけろ。じゃあ、この子に抗生物質を続けたほうがいい?はい、おそらく少なくとも48時間はかかります。48時間だ。あなたの立場に満足しています。ハサミをください。以下に。以下に。さあ行こう。盲腸板は現在閉鎖されています。それを見せて。ちょっとだけ...そう、それだけです。あそこに盲骨プレートがある。素晴らしい、ありがとう。大丈夫です。これ、みんなのためにやってもいい?はい、実際、おそらくできます。むしろ、それを少し戻すのがもっと良いでしょう。大丈夫です。押してる。ピーナッツは持ってる?じゃーん。ですので、もし見たいなら、こちらが私たちの筋膜欠損症の最後です。小さな臍膨出です。これは比較的小さいです。床。ですから、それは―はい、すべて体組織です。ボービーを取って、俺の...ここから始めて、どこに行きたい?ここまで降りてきて、そこから細かく分析していきます。大丈夫です。この件には多くの意味が通じない部分があり、今では少しずつ理解が深まり始めています。歯のあるアドソン。ワイグル医師のアドソンはありますか?ああ、そうですね。皮膚を通ってバズ音を立てることができます。君は安全だ。そうですね。よし。そしてそれは。あれはコーパスみたいだね。さあ行こう。アドソンは...うん、うん、うん。では、コーパスはどこで見ますか?ちょうどここに。ああ、あそこにある。はい、それはまさにコーパスのようですね。じゃあ、真ん中をもう少しブザーして。それを解放しろ。すぐそこに行く?うん、うん、うん。中央ラインにいる限り安全です。もうやめて。さてと。それ、まさにここだ。それはただの盲目の終わり膀胱です。膀胱。それなら、そういうことは...あなたは...私がしたいのは、この問題を切り離して持ち出すことです。これらを全部外して、BLに―つまり、これが――これが――これに流れているように。私ができることは、どこにあるか、ここに繋がっている場所から切り離し、それを皮膚に吻合して接合することでした。そうすることで、少なくとも尿道の開口部が低く排水され、骨盤骨をその上に持ち込むことができます。では、このままある程度降りてきているとしましょう。ここで膀胱が盲目に終わります。外して持ち上げてから、後ろ端を皮膚に戻すのですが、体をもう少し特定して、横方の伸びがどれくらいかを知る必要があります。問題は、私たちには実際の尿道が存在しないことです。はい、あなたはミッドラインの話も出していると思います。ミッドライン―いや、そうしようと思ってるんだ、うん。ちょっと引っ込めて。それが欲しかったの?引っ込めますか?はい、どうぞ。完ぺきですね。気をつけて。骨はどこ?デベーキー。つまり、ここはまさに骨の塊の位置です。それは...恥骨のすぐ上にいるから、触ってみて...そこだよ。こちらへ。そうですね、私たちはこの中を少し分解しているので、慎重に扱わなければなりません。これがコーパスで、左側のコーパスがこちらに向かっています。はい。伝統的には、ここに骨内帯がありますが、膀胱の首の位置が見えるので、もう少し明確に定義できます。そして、そこに横方向に行って、実際に恥骨を引っ込めます。恥骨を見つけなきゃ、実はここにあるんだ。ちょうどここに。はい、膀胱です。実際に裏を回ってるんだな?考えてみよう。これは理にかなっていますか?これがコーパスです。それははっきりと見て取れます。テノトミー?すべて順調です。歯のあるアドソン。だから、私がコーパスをいじっている理由は、もしそれを追えれば、この解剖のどこにいるのか分かるからです。大丈夫です。そして、ただ盲目的に切り捨てているわけでもありません。ほら、ここにあるもの全部処分しなきゃいけないんだ。そうですね。そして実際に、ここがコーパスのように下がってきます。後ろから来ている。そっちから始めて。そうですね。こっちに来て。完成です。こっちに来て、入って。実は今になってずっとはっきりしてきているんだ、わかるか?はい。そして、もし私たちがこっち側にいれば...デベーキーズだ。少し余計に聞こえるかもしれませんが、これで解剖学をより詳しく説明できるでしょう。特にこれはありきたりな内容ではないので。行きましょう。恥骨の位置を探ってみよう。そう、これを撤去しなきゃ。はい、それで大丈夫です。はい。はい。もう終わりだと思う。こちらへ。実はこれをすることで、彼のペニスの長さを少し増やせるかもしれません。ここでつながりましょう。私が理解しようとしているのは、この組織が何なのかということです。これが膀胱の首です。これはまるで膀胱の首のように見えます。そしてこれが男性器です。そして懸帯はそこにあるのですか?はい、これはサスペンソリー靭帯です。非常にいいです。そして、ここにこの繋がりがあります。念のため確認したいのですが、ボービーをもらえますか?よし。よし、それで完璧だ。もう一人は?そうですね、今はその側の恥骨にすぐ近づいています。そしてこの解剖でコーパスの位置がわかり、- 私が...はい。私は何も馬鹿なことをしてるわけじゃない。もう一杯バブコックをお願いします。ここに一つある。わかりました。できるだけ膀胱の部分を優しく扱いたいので、レンタルしないようにしたいです。じゃあ、もう一度ここに来て。そこが私たちがいるべき場所です。では、フックを用意しましょう。骨を感じるか?ここにあるよ。ここだ、ここだ。ちょうどそこに。それに乗って、引っ込めて。完ぺきですね。骨が入った。そうですね。ここは骨だ。大丈夫です。ただ骨膜が原因かどうか知りたかっただけです。だから骨膜がそこに血が出ているのです。そうですね。注意が必要です。なぜなら、その先に進むとコーパスに入ってしまい、それを止めて出血させるのは非常に難しいからです。さてと。この部分は少し簡単だよ――ちなみに知っておいて。僕たちもそこにいるべきだと思う。これは恥骨です。私は...感じてみてください――バンドがまだそこにいるのを感じられます。わかるだろ?それが問題なんだ。ここが恥骨だ。もう少しできることがあると思います。それで、それを挿入できるのでしょうか?そうやって持てる?もちろん、優しく。はい。だからこっち側は明らかですが、ここが問題なんです。そこで縫合しなきゃいけなかったの?うん、うん。だからここにいるべきだと思う。それ持ってくれる?ただ公衆に乗ってるだけ?まさにその上、まさにその上だ。だから、はい、私たちは確実にその先を越えられると思います。そこまでは十分です。もう一度こっちを見てみよう。問題は、ここまで十分に離れているかどうかです。そうは思いません。わかりませんが、全く違います。まったく違うんだ。膀胱は側面の壁から離れていません。はい、これが正しいです。ここが恥骨です。今は骨膜に入っています。あれが器です。もう一度ピックアップをあれに乗せろ、ボビットで処理する。よし、手放す。さあ、どうぞ。そのすぐ上に。なるほど、それは良い一撃だったと思います。はい、かなり近い気がします。さて、もう少し下げる必要があるかもしれません。コーポラがここを走ってる - うん、うん、ここに来られると思う。それはただの脂肪です。さて、ここが膀胱の首です。そこに骨盤底筋があります。こっちに少し来て。問題は、この実際の膀胱の首がどれだけ太いか見て、これを下に落として上に持ち込む必要があることです。それはできると思います — あそこでも。では、尿道はどこから出てくるのでしょうか?なるほど、尿道がないんだ。はい。彼のために作る尿道は神経道でなければならず、皮膚など、あるいは泡のようなもので包まれます。今からそれをやるつもりなのか?いえいえいえ。それでは、膀胱を閉じて、別のSP(睡眠用スポット)を入れ、恥骨縫合を挿入して、シンフィシスを合わせて、それから閉じられます。大丈夫です。これで彼にとってはずっと良いものになるだろう。では、尿道はどこにあるのでしょうか?尿道は体に深くあるはずですよね?はい、でもこういう場合はたいてい浅いです。通常は尿道外裂がありますが、この子はもう全てがうまくいっていない気がしてきています。時には、上手くいくより運の方がいいこともあります。大丈夫です。一つ入った。わかりました、5-0のVicryl(クロミック)をください。問題は、通常ならこれらを別々の袋に分けて排出するところですが、この神経道を通して運ぶ必要があるため、おそらくこれらを切り落とさなければならないことです。右と左に何かしら印をつけたいですか?はい。はい、必ずやりますが、私はただ、物を吸い取れるかどうかを考えています。だからUOはこの辺りにあるはずです。取ってくれる?はい、どうぞ。よし。そうですね。では、もう一方がどこにあるか見てみましょう。よし、じゃあ俺が...カテーテル?そうですね。別のUOがあってはとても奇妙な場所になるでしょう。どこにも進まない。君の方に向かっているのか、それとも?普通なら、試してみる価値はありますが、大きな違いはないと思います。それで何か見えることはありますか?いや、普通はそうは見えない。よし、戻ってこい。膀胱もかなり痛めてるんだ。あまりやりすぎたくはありません。もう一人いるから、疲れ切るのは分かってる。だから損切りした方がいいかもな。もし腎結紮術をしなければならないとしたら?はい、可能です。はい。さて、見てみましょう――何がある?だから、こういうことだ。だから私は―ああ、実はそれは手に入れました。膀胱の首だ。これ以上それを増やしたくないので、それをまとめたいのです。そして今、これをNeourethraに取り組みます。大丈夫です。通常、この欠損症の場合、尿道プレートがあり、その後閉じて、実際には尿道が体の下に伸びているように見えます。ここでは、皮膚に吻合できるものを取るために、光を切ったような処置を行います。肝臓が上下に動く感じです。これは全部尿道の問題なのでしょうか?いいえ、これはコーパスです。これは間違いなくコーパスです。ここはコーパスだ。ボービー。ここがそこにある。もう少し押して、ここを。大丈夫です。了解致しました。直角はありますか?実は、これを通せるかもしれない。大丈夫です。5-0のビクリルを見せてくれ。だから私ならここに一針刺すのがいいと思います。これは、まるで回腸外翻のようなものですよね?はい。だから戻して、反対側に引っ張れる縫合糸があって、それが粘膜を反転させるんだ。でも、あなたの心配は正しいです。なぜなら、私たちの欠陥は実際にはバックの筋膜の周囲、あるいは筋膜を通って、...まるで背側の側面を通って来たみたいな感じで...そう、まさにその通り、だから...または尿道の腹側側の側面。はい、ここが欠陥なので...閉めていいよ。そうだそうだ。それとも腹膜内損傷のようなもので、ゆるく閉じれば自然に治るのでしょうか?これ。はい。この怪我は全く大したことではありません。これは実際には粘膜の問題です。実は今見てみると、粘膜を弱めてしまったんです。さて、問題は私が...もう一つやるのか?いや、大丈夫なはずなのに、私が考えているのは、どうやってあそこを掘って光を切り裂くかということです。もしそれが線維性だけなら...もう終わった。これは...これは...君が言っているのは...ここには、俺たちのルーメンが見えない。右。それとも、あのヒントをただ考えているだけですか?でもこれ以上は何もしないよ。そうですね。膀胱を閉じてSPチューブを入れれば、それで終わりです。そして、これを別の刺し傷などで取り出すつもりです。今のところ、もう...彼はもう長い間テーブルにいるし、もうこれ以上無理にやりたくないんだ。また別の日にまた来てやればいい。この膀胱をちょっと閉じて。全部閉めるつもりはない。始動は始めますが、SPチューブを入れてほしくないですよね?そうだね、だってストーミーをやるから。今、ストーミーをやるべきでしょうか?もちろん。それとも、その一部を閉じたいですか?それは...それは...かまいません。かまいません。かまいません。大丈夫です。君たち先に行ってて。それから。。。彼を...それから、あそこで必要なことは何でもできる。そう、まさにその通り。これからペニスにもう少しやるよ。SPをやれば、なんというか...右。ええと、私がやらなければならないのは、ペニスを覆い、膀胱を閉じて、SPチューブを入れて、それから骨盤をまとめることです。蚊。私がやったのは、勃起組織である身体の端を上げて、将来的に彼が成長したときに刺激を受けてオーガズムに達する可能性があるようにすることです。ただ問題は、それが覆われていることで、明らかに非常に生々しく見えていて、このまま放置しておくのが心配です。 それが傷跡を残して、彼を不幸にしたり、さらに悪いことに感覚を減らしたりするのではないか?えっと。多分一針多かった――一針多すぎた。はい、おそらくそうでしょう。ハサミをください。恥骨結合縫合ができるまでは開いたままにしておく必要があります。大丈夫です。では、直角クランプを用意しましょう。大丈夫です。問題は、膀胱の側がより問題になることですが、それでもこの方法で膀胱を挿入できます。さてと。ボービー。膀胱を置くスペースはあまりありません。ああやって言ってくれ。だから、そうしよう。それを外したいのか?そして、これも別の刺し切開に通します。残念ながら、これを描かなければなりませんが、腹腔内がこちらに来ています。大丈夫です。つまり、世界で一番大したことじゃないけどね。もちろん、可能なら腹膜外に残したいけど...はい。腹膜内からドレーンを抜くことはよくあるけど、念のため言っておくけど。必要がなければ、それはいいことです。右。なるほど、そういうことです。それで、臍形成術の時にその話を持ち出さないの?これ。はい。いや、だって言った通り、しばらくはこのままにしておきたいんだ。大丈夫です。そして、もし臍を通ったら、なかなか...治すのを待つ?はい、その通りです。その通り、じゃあやろう。これも通さなきゃ。正しい角度を返してくれ。じゃあ、その端を切り落とす必要があるの?そうですね。ボービー。大丈夫です。いや、やめて、こうしよう。大丈夫です。それを通せると思います。5-0ヴィクリル、お願いします。マレコット、標準的な方法で縫おう。マレコットも縫い付けてある?はい、今はお金をつけているので、はい。うーん、内部にも何か入ってるか分からなかったんだ。ああ、いや、いや、いや。膀胱に縫い付けてはいない。これ以上膀胱を犠牲にしたくありません。もちろん。このままうまくいくか見てみよう。注射器をもらえますか?ちょっとこれを流したいんだ。大きな漏れがないか確認したいんだ。もちろん。そうだね、なぜダメなんだ?これを流そうとしてるのか?そうですね。よし、ブラントをやろう。そして、それはそれに収まる。もう一方で試してみたところです。すごい。さあ、どうぞ。まだ切らないで、でも洗い直してほしい。それが君がやる理由だ。ここにはちょっとした煙突がある。できるだけ多くの膀胱を温存しようとしています。これは特に排泄腔外翻症の患者にはかなりの大きさの膀胱です。そして、私たちがしたすべてのことにもかかわらず。右。優しく、優しく。どこかに漏れがある。底にちょっとした穴が漏れてる。ここにあるよ。はい、はい、はい。だから、その小さなものは――また灌漑をしないのです。彼はかなり重度の骨髄膜膜膨出とキアリ奇形を患っていたので...何かが低く漏れている。もう一度満たしてくれる?それは6時間目ですか?フルアルバムじゃないんだ、わかった?いいです。もう一度、優しくね。ピックアップ。かなり乾燥しているように見えます。ここで縫合をして、脚を拉致します――いや、脚を内包します、すみません。IOバンドを外す必要がありますか?はい、あります。よし、じゃあ...実は、骨髄髄膜膨出、つまり外側も少し見てみることができますが、それは問題なさそうですか?彼は嘘をついていた。少し粘り気のある感じがします。大丈夫です。だから、ここに引っ込めてくれる?リトラクターは持ってる。実は、もしあなたが...それはコーパスを通しているわけではないですよね?いや、たぶん俺たちは...コーパスはこっちだ。大丈夫だ。大丈夫です。あそこにある。今度は反対側を試してみよう。それに、なかなかいいバイトだよね...だから、私が結び始めるから、まず火をつけて。縫合糸を見に行く時間だ。そうです。これが恥骨結合縫合です。これは2、これは数字2、いわゆる数字2です。それを取り出そうか?はい、どうぞ。大丈夫、投げていいよ。ゆっくりと腰を少しずつ近づけていきます。いや、あまり多くはない、あまり多くはない。さあ行こう。その結び目を切れる?蚊。また一つ近い。よし、大丈夫だ。これを持ちこたえられれば、準備は整うと思う。よし、もう一つ。よし。大丈夫です。実は、私たちができるのは、それをゼロフォームで覆うことです。大丈夫です。はい。大丈夫です。そういう感じで、私もたくさん縫っています。なぜなら、滑ることがあるからです。たくさんの結び目ってこと?はい、普段は6つくらいやります。うまくいった?そのうちわかります。さあ、離して。完全に対立しているわけではありません。でも、それが裂け目を防げるのですか?はい、そうだと思います。彼らは隣同士なので大丈夫だと思います。大丈夫だと思う。本当にごめんなさい、これが私たちを傷つけたと思います。もう一回やるの?いや、今はそれでいこう。さあ、これを閉じましょう。はい、その先端がすぐ隣り合っているのを感じます。

第5章

スキンフック、そしてアドソンを...セットが一つあって、おもちゃを返したよ。そうですね。またスキンフックだ。ボービーで。ここでやっているのは、肌筋膜から皮膚を分離して筋肉の適切な閉鎖をすることです。大したことじゃないよね?はい、大丈夫です。周りを回れば大丈夫だと思います。膀胱は今、骨盤の奥深くにあるから...重要なことは何もない。それはなかなか良いですね。回ろう。ここは...どうなってるか見てみよう、だって僕は...筋肉の閉鎖については、どこにいるかを確認しようとしていると思います。あそこに筋膜があり、下の方が膀胱です。右。ここと下が膀胱の首だから...あれは恥骨だから、君は...つまり、ここでファシアを閉じることはできますが、私が考えているのは、いくつかの中断をやって、これがどうまとまっているかを見ることです。今、フェイシアを閉じる。うまくいくといいですね。骨盤骨切開術が間違いなく重要だったと思います。実際、エシボンドはその点でいいステッチのように思えます。はい。だから、少し下に進むにつれて、どこが筋肉で何がここにあるかを見極めなければなりません。膀胱はかなり下にあるから、そこが膀胱だから大丈夫だよ。そう、それが...膀胱だ...下ですが、上では大丈夫です。大丈夫です。ただそこにいたいだけなら、それで全く問題ありません。それでいいんですよね?針を後ろに刺すと、もう一針。5-0のVicrylはもう少しある?あといくつか手をつけないといけない。さて、ここからが本題です。ここで...実は、今ここであなたに定義できることがあります。5-0を見せてくれ。実は、あそこに来るところなんだろうな。そうだ、そしてこれは起こる。実は、針を返してほしいんだ。これは、これは――これは、こっちに来ることもあります。すべてはここで起こることもあります。それは膀胱ですよね?でも君はちゃんと管理してるよ。ここは問題ないし、君はそれをあそこに持っていけると思う。ボービー。ちょっとだけ自由にしたいんです。あなたがそれを表示したとき、それが見えたと思います...それから、持っていけるものもある。筋肉に関しては、筋肉の面でどれくらいあるかを見たいだけです。あなたにはそれがあって、だから彼に...そこだよ。そう、そこはクリアだ。ここまでは基本的にクリアです。えっと、実は...でも、この皮膚を使って下の表面を再生しないといけないから...じゃあ、それを取ってほしくないってこと?だから私が持っていけるんだ――で、これは何?その下は?ああ、それはへその動脈だ。大丈夫です。そうですね。そうです。だから行けるように...もし私が行ったら、どうなるか見てみましょう。あんな風にはなりたくない。つまり、そこに膀胱が入っているということですね。膀胱は取り入れてないけど...でも、私がしたいのは、もし...あのやつ?はい。はい、それは納得できます。そうすればこれを持っていける。全部持っていってると思うよ。そうですね。はい。パチン。ハサミ。なかなか良さそうだ。それ以上にもう一度検査をする必要があるかはわかりません。なぜなら、下腹部でヘルニアを起こしたくないからです。でも最悪の場合、膀胱がそこにあるということですよね?だから、この筋肉は閉じていると思う。膀胱が来た。はい、その方向でヘルニアになることはないと思います。それは非常に難しいことになると思います。だから私にできることは...次はこれをやるよ。よし。次はあれだ。よし。じゃあ、背中を担当するのか、それともただのデベイキーだけ?じゃあ、あっちと引っ張っていいよ。よし。そして、全体的に見ればかなり良い見た目です。

第6章

[セリフなし。]