Riparazione dell'estrofia cloacale

CAPITOLO 1

Il mio nome è Carl Christian Jackson. Sono un chirurgo pediatrico presso il Floating Hospital for Children, Tufts Medical Center, e oggi ci prenderemo cura di un bambino con estrofia cloacale. Il gemello non presentava anomalie congenite, ma alle ecografie prenatali è stata identificata un'estrofia cloacale con mielomeningocele associato. E oggi stiamo adottando un approccio multidisciplinare per affrontare l'estrofia cloacale. Il nostro primo obiettivo con l'intervento chirurgico è liberare l'intestino dalla parete della pancia. Con l'estrofia, la parete addominale non si chiudeva normalmente, quindi l'intestino e la vescica sono esposti e sono attaccati al - il bordo del muscolo e della pelle. Quindi vogliamo separarli in modo da poter identificare cosa è l'intestino e cosa è la vescica. Quindi, il nostro primo obiettivo, dopo aver liberato perifericamente quella che viene chiamata placca cepale, è quello di separare il cieco e la placca cecale dalla placca vescicale e poi metterli insieme con dei punti per farli tornare in un bel tubo, perché in questo momento è aperto. Quindi vogliamo rimetterlo in un tubo e poi eventualmente trasformarlo in una stomia. Quindi uscirà da qualche parte sulla pancia in modo che quando il bambino si infeci, uscirà qui invece che sul fondo. E questa sarà la prima parte e come componente di ciò sarà il Dr. Wiygul intimamente coinvolto con noi nel liberare la vescica, identificando gli ureteri per assicurarsi che siano protetti e non feriti, e questa sarà una sorta di fase iniziale. Il passo successivo sarà valutare se eseguire o meno l'osteotomia pelvica dove si trova il bacino - è rotto in modo controllato per poi provare a ruotarlo. In questo momento, il bacino dovrebbe essere - o il bacino dovrebbe essere un anello. In questo momento, è completamente aperto, e quindi le osteotomie possono aiutare a liberare le cose in modo da poter riunire il bacino per creare un anello normale. Quindi l'obiettivo generale sembra abbastanza semplice e breve, ma la parte molto lunga e delicata di questo è identificare tutte le strutture in modo che nulla venga danneggiato e che possiamo riportare l'anatomia a un risultato funzionale. E ci saranno operazioni a tappe, probabilmente ulteriori operazioni, nei prossimi mesi e anni per cercare di riportare il bambino in uno stato il più ottimale possibile.

CAPITOLO 2

Nell'estrofia cloacale classica, c'è un onfalocele, che è quest'area qui, quest'area giallastra qui, e poi c'è quello che è - che cos'è l'ileo terminale prolassato che arriva da questa parte - questo è quello che è - quello che c'è nell'ecografia prenatale identificato come la proboscide dell'elefante, e poi c'è la placca cecale qui. E noterete che il paziente non ha una campana, non ha un ombelico. Nella cl - nell'estrofia vescicale dove non è coinvolta - il sistema gastrointestinale non è coinvolto, si ha un ombelico, ma in realtà è a bassa presa. E questo viene effettivamente rimosso durante il corso dell'intervento chirurgico e viene creato un nuovo ombelico. Quello che crediamo di vedere è in realtà l'intestino posteriore che sarà in continuità con la placca cecale qui e sarà mobilizzato durante il corso dell'intervento. E poi con i relativi difetti del genito urinario, hai l'emiscroto diviso e poi potenzialmente un fallo rudimentale qui che è coperto da quella che sembra essere una placca uretrale. Come parte della sindrome OEIS, che è l'estrofia dell'onfalocele, l'ano imperforato e la sindrome dei difetti scheletrici, che è ciò che ha questo bambino, i difetti scheletrici associati tendono ad essere i piedi storti e, come puoi vedere, non c'è l'ano. E inoltre, uscendo dal lato qui c'è un mielomeningocele coperto molto grande. Ciò significa che i componenti neurali effettivi non sono esposti all'aria e sono coperti dalla pelle. Se questo non fosse coperto dalla pelle, questo sarebbe in realtà il primo difetto che è stato chiuso per questo bambino. E poi, anche perché questi bambini tendono ad avere rami pubici molto larghi e molto distanziati, che è l'anello del bacino, si possono sentire qui dove sono i miei due pollici, e quello che faremo è creare osteotomie pelviche per permettere una sorta di incernieramento verso l'interno del bacino in modo da poter chiudere l'anello pelvico. In realtà è molto importante, questo è un passaggio cruciale in questa operazione, perché se non si chiude l'anello pelvico senza tensione, aumentano le possibilità di deiscenza della ferita e di estrusione della vescica.

CAPITOLO 3

Stai facendo..? Cateterismo ureterale bilaterale, chiusura del difetto dell'estrofia cloacale e onfalocele. E un'osteotomia. Questo si riduce molto bene. Lo fa, lo fa. Voglio dire, voglio drappeggiarlo in modo - tipo dalle ginocchia in giù, se possiamo, e in qualche modo coprire le cose - cercare di ridurre al minimo i batteri. Ok. Quindi questo è il nostro cieco. Penso che il cieco sia arrivato fino a qui. Sì, penso che la vescica probabilmente arrivi lì. Sì. E poi, i nostri due presunti orifizi ureterali - oh in realtà, penso questo - penso - penso - penso che potremmo oscillare verso l'alto - anche su così lontano, vedete? Sì. Sì. Tutto questo mi sembra la placca vescicale. E che ne dici di inferiore? Questo è l'intestino posteriore, credo, e poi proprio qui sopra c'è il collo della vescica proprio lì. Capisci cosa sto dicendo? Quindi, ma penso che una volta iniziata la dissezione, rilascerà un po' di più. Sì, una volta che fai una dissezione circonferenziale e probabilmente inizi lateralmente dove sappiamo di essere al sicuro, torna indietro. Penso, entra attraverso l'onfalocele. Giusto, sì, sì. E poi scendendo lateralmente. E poi possiamo vedere - vedere cosa abbiamo ottenuto. Quindi ora segneremo il suo ombelico. Si esce dalla spina iliaca antero-superiore. Quindi ho l'intestino sotto. Eccoci qui, ci dice che ci siamo. Vuoi mettere un Ray-Tec lì dentro o ti senti a tuo agio così com'è? Va bene. Qualunque cosa tu voglia fare. Se non volevi fare quello, correrò Bovie. Questo ci dice che siamo in fase intra-addominale, questo è certo. Pensa che sto per correre proprio sotto. Ora stiamo solo liberando la giunzione tra l'onfalocele e l'intestino con la pelle sana nativa, e possiamo seguire quella cresta e quell'intestino normale che ci salta fuori e che non vogliamo ferire. Ora, questa è chiaramente una delle differenze tra l'estrofia cloacale e quella vescicale; Passiamo tutto il nostro tempo a cercare di stare fuori dal peritoneo nei casi di estrofia vescicale. È un po' impossibile qui, ovviamente. Ma questi sono i vasi ombelicali, giusto? Sì. Che stiamo vedendo? Quindi, presumibilmente, questa sarà la vena ombelicale. Lì puoi vedere bene il lume della vena. In un adulto potresti lasciare questi sanguinamenti da soli e non preoccuparti più di tanto, ma in un bambino di 6 giorni, prendiamo sul serio tutte le emorragie. Quindi non andrei - vedi dov'è il mio dito? Non andare oltre, sì. Posso vedere proprio qui. Oh, okay. Stiamo iniziando a vedere il retro. Ok. Quindi c'è - in realtà, c'è - c'è il fegato e la cistifellea. Quindi c'è un'appendice proprio lì, e si può vedere che è attaccata a questi due orifizi che pensavamo fossero per... forse gli orifizi ureterali. E poi se guardi qui in base alla vascolarizzazione, penso che questa sia la parete intestinale. Penso che questo sia il peritoneo, quindi penso che questa sia la nostra linea di demarcazione. Quindi penso... Proprio lungo la linea dell'onfalocele. Stiamo entrando nel paese delle tigri qui, credo. Quindi penso che - non sono sicuro di cosa sia, ma vorrei evitarlo. Certo, fammi dare un'occhiata qui molto velocemente. Correndo da questa parte ci sono i suoi vasi. Questa cosa qui sembra un po' come un testicolo, o potrebbe essere il suo - potrebbe essere il suo... Possiamo tirarlo fuori, giusto? Sì, qualunque cosa sia, ce l'ho al dito, quindi sei lontano lì. Certo. Pensiamo che questo sia... Giusto... Vuoi semplicemente stringere e legare questo? Certo. C'è la possibilità che ci fosse una nave qui. Hai un 3-0? Esemplare. In realtà potrebbe essere un... potrebbe essere un'ernia che stiamo sentendo, in realtà – ora che ci penso. Come lo chiami tu? Lo chiamiamo moncone ombelicale destro. Moncone ombelicale. Ok, quindi l'abbiamo mobilitato lì. Sì, penso che tu sia - penso che la vescica sia qui sotto. Sì. In realtà, quello... Qui possiamo provare a ottenerlo... Proprio dall'altra parte. Quindi, in realtà, perché questo - sì. Lo toglierò da questo lato. In realtà, quello che dicevo prima di te... Taglialo prima lì. Posso vederlo? Sì. Probabilmente puoi tagliare questo. Sì, penso - penso che tu sia chiaro. E qui dobbiamo solo essere cauti - vedere dove va il nostro - quella nave. La nave è laggiù. C'è qualcosa laggiù. Quindi penso che qui - è tutto gratuito. Quindi, se imbrogliamo qui, non lo farei - c'è qualcosa di cui dobbiamo preoccuparci? Sembra un vascello. Quindi penso che dovremmo essere in grado di venire qui. No, penso che sia il tuo - il tuo vaso tagliato. Sì - no, ma penso che sia - sai, cosa sta - che sta - andando dove? Perché se questo - se questo è il nostro ombelicale - se questo diventa la nostra vena ombelicale, allora va bene. Ci siamo semplicemente imbattuti in tutto questo. Lo prenderò - l'ho preso. Vecchio coagulo. Grazie ancora. Riuscite a vedere da quel lato? Ecco fatto. Quindi sto arrivando... Sono d'accordo. Ora sto solo staccando: questo è un buon segno. Basta camminare verso l'alto - verso l'alto. Certo. Vuoi venire dall'altra parte allora? Sì, va bene. Vuoi capovolgerlo in questo modo ora? Va bene, ora stiamo iniziando a vedere qualcosa qui, ok. Sì, c'è... Eccoci qui. Ora puoi vedere - ora questo sta iniziando a sembrare ... Sì, probabilmente questo è un bene. Così... Lato sinistro - come con il mio ufficio, sto guardando il... Quindi quella è la placca cecale. A destra? A destra? E dove diavolo è la vescica? Quindi ecco - DeBakey, per favore - quindi ecco l'appendice. Sembra uno, e penso che ne abbiamo avuto un secondo, non è vero? Sì, il secondo è dall'altra parte. Sì. Quindi ne abbiamo due, il che è molto comune. È questa la vescica? No, non credo. Penso che abbiamo bisogno di rilasciare un po' qui. Sta arrivando, sta venendo dal basso. Quello che penso stia succedendo è che abbiamo una placca vescicale che si siede in questo modo, e poi la placca cecale inizia dietro di essa in questo modo. Sembra che quella sia la vescica laggiù. Ovviamente sta producendo una sorta di urina, quindi... Sì. Quindi quello che penso, quello che vorrei fare è mobilitare un po' di più e vedere se riusciamo a far spuntare le cose, e poi, solo in virtù del ritiro, forse possiamo vedere un po' di più. Angolo retto? Proprio qui. Sì, sembra buono. Non ho una grande dissezione lì. Sì, tieni duro. Non c'è davvero un buon aereo. Non so se riesci a vedere meglio. No, sto solo cercando di pensare a cosa... a cosa ci imbatteremmo qui. Così... Salire e uscire. Sì, la prenderò così, e... Sembra proprio un testicolo. Sembra un testicolo, è un testicolo. Ok. Beh, non lo sai - ma perché poi non sai cosa sia... Beh, non voglio d - non voglio essere qui perché letteralmente - ci potrebbe essere ... Uretra... Sì, c'è un sacco di roba laggiù. Quindi, se questo è il testicolo, possiamo venire... Penso che lo farei solo ronzare. Che cosa - stavi dicendo con i testicoli, che possiamo venire lateralmente? Possiamo - possiamo - possiamo - voglio dire, possiamo entrare qui. È che - ti darà problemi o è meglio lasciarlo ... Beh, mi sto solo chiedendo cosa ci stiamo facendo esattamente. Tipo, come stiamo... Solo, questo ci darà una certa esposizione se possiamo prenderlo lateralmente e - e smontarlo? Questo ci aiuta o no? No, non credo. Questo si collega qui. Il problema è che abbiamo bisogno di avere questo in modo da poter vedere cosa c'è sotto. Questo è il problema. Quindi vediamo. Quindi questo... Vediamo l'intestino posteriore e cerchiamo di liberare l'intestino posteriore da - da - sai, dall'interno? Questo è - quindi è tutto in continuità, giusto? Quindi deve essere tutto istinto, giusto? Quindi abbiamo detto placca cecale centrale e placca vescicale laterale? Laterale. E non ha - non ha - non ha allora una placca vescicale? Immagino che sia una possibilità. Stiamo solo cercando... Ma noi - ma sappiamo che sta facendo urina, giusto? Giusto, altrimenti - sì, altrimenti - i suoi ureteri devono andare da qualche parte perché ha reni dall'aspetto normale, quindi deve avere degli ureteri che entrano da qualche parte - e sembra che stiano scendendo qui. Vediamo. Quindi, questo per me, quello che sto vedendo qui, è una sorta di limite alla placca cecale qui. Sei d'accordo con questo? C'è sicuramente una transizione lì. Sì. Mi chiedo se possiamo entrare in quel piano e in un certo senso - solo entrare nel peritoneo - sotto il peritoneo, e vedere se possiamo farlo scendere. Insomma, tutto ciò che c'è dentro deve essere cieco, giusto? A meno che non ci - c'è - possiamo avere una - una vescica ectopica all'interno di un cieco? Dove sono gli ureteri? Quindi, penso questo, giusto? E poi posso avere un ritiro? Questo è il cieco. Questo è il cieco. Questo è l'intestino. Questo è l'intestino. Ma dove va a finire questo intestino? Tipo, questo è - questo è l'intestino posteriore. Questo è il senno di poi? Questo è il senno di poi. Perché questo è l'intestino presuntuoso. Vediamo. Hai l'intestino... Sì, tira... Questo è il senno di poi. Questo è il mio dito che scende fino all'intestino posteriore. Liberiamolo. Sì. E fare questo? Sì. Ok. Questo aiuta con il mio dito lì dentro, o..? Non sono sicuro. Ok. Quindi, se questo è mesentere - sì, perché sembra ... Quindi proviamoci. Quindi ho pensato: perché non provi a entrare in questo spazio proprio qui? Perché questo è - sì, e questa è l'appendice, quindi penso che probabilmente possiamo entrare in questo. Bovie. E quindi, in realtà, tracciamo il mesentere qui. Hai capito? Questo è un mesentere. Questo è un mesentere. Che ne dici di da quel lato? Perché possiamo - perché questo è - è un mesentere o solo un po' - qualche roba? Questa è roba. Solo un po' di roba. Sì, lì vediamo il mesentere, credo. Sì. Ok. Quindi penso che questo possa probabilmente diminuire. Sembra che... Sì, penso che una volta che avremo tutto questo mobilitato, mi darà un'idea migliore qui. Fondamentalmente divarichiamo l'intestino in modo che sia - possiamo - sappiamo cosa è cosa. Sembra un po' denso lì. C'è - questo è un mesentere lì, credo. Mesentere. Giù, sì. Quindi questo è il mesentere che arriva da questa parte, il che significa che questo dovrebbe essere anti-mesenterico se volessimo prenderlo. Correre lungo questa strada? Ma non sappiamo cosa sia. Ma non sappiamo ancora cosa sia cosa. Pensiamo che ci sia un piano in cui possiamo entrare sopra questo. Ma penso che se - se questo lo dimostra un po' meglio, questo è - questo sembra un cieco e potrebbe essere una divisione. Vescica? Potrebbe essere la vescica qui. Abbiamo la placca cecale centralmente, l'uretere che arriva - sai, la - la placca vescicale lateralmente. Perché potevamo - potenzialmente, questo - abbiamo tagliato questo. Se il cieco viene qui e l'intestino posteriore va là, e allora questo è cieco, e poi il resto, qualunque cosa laggiù, è vescica. Sì, quello - sei - hai ragione. Probabilmente hai ragione. Quindi parte di questo è probabilmente la vescica, come - vedi - beh che... Sto pensando - sto pensando perché si può vedere il cieco molto dilatato, e poi c'è una transizione. E come - sai, potrebbe essere per questo che ne abbiamo avuti alcuni - anche se non abbiamo davvero tagliato lì, ma sai, potrebbe essere sanguinante perché ci stiamo imbattendo? Questo in realtà potrebbe essere l'uretere che entra da qui. Sì, ed è qui che... Quando vuoi - vuoi canalizzare? Beh, non riesco ancora a trovare l'UO. Sembra certamente un UO ma... Afferratevi vicino a me. Ho capito. Io lo sto sostenendo. no, penso che si stia solo raggomitolando. Sembra che sia lì dentro. O è solo perché si trova sul retro? Proviamo di nuovo. Ora sto iniziando a vedere questo - penso che questa sia la vescica proprio qui, vedete questo? Quindi vescica, intestino? E questo è - sì, sì. Penso che sia quello che stiamo vedendo ora. Possiamo vederlo un po' più chiaramente. Quella roba trabecolata - che sarà - che verrà giù? Sì, sì. Quindi penso che sia così. Sì, ora posso vederlo un po' più chiaramente. E cosa c'è - è solo - che farà parte della vostra vescica proprio lì sopra? Penso che - sì, perché questo è trabec - questi sono - questi sembrano fibre striate che vengono con il... Se dovessimo, potremmo imbrogliare - so che l'obiettivo non è quello di prendere molto cieco, ma se dovessimo, potremmo imbrogliare un po' qui - per lasciarvi - così sappiamo che non siamo... Assumere la vescica più del necessario. Barare sulla vescica. Ma confermiamo dov'è il retrovie, ovviamente, prima di farlo. Quindi penso che sia così. Quindi l'intestino posteriore è qui. Sì, quindi è sopra dove mi tengo, credo. Sì, quindi questo... Aspetta un secondo. Sì, qui è tutta vescica. Ne sono quasi sicuro ora. Questa roba - va bene. Tutto questo è qui, e poi l'intestino posteriore è in alto da questa parte. Sì, e lo vedi? Sì, questa è - questa è - questa mucosa della vescica sembra molto sottile e attenuata, quindi dobbiamo solo esserne consapevoli. Ecco - questo è il senno di poi che va in questa direzione, quindi sto pensando come un - come attraverso in questo modo. Sì. Assicuriamoci di essere chiari sul retro. Assicurati che il testicolo sia abbassato. Sì. Quindi mi imbatterò qui? Sì, sembra buono, sì. Non c'è molta vescica, non c'è molta vescica. Quindi quella è la vescica proprio lì, vedete? Ok. Ora sta iniziando a sembrare qualcosa di reale. Aspetta, stai arrivando. Posso passare? No, stai entrando nel panciato qui, credo. Forse vai - forse vai un po' più superficiale? Cosa penso - sì, perché non vai superficiale qui e andiamo per strati, cosa ne pensi? Sì. DeBakey, per favore. Quindi mi imbatterò qui? Sì, sono d'accordo. Ok, solo per mostrare a tutti: l'intestino posteriore che viene da questa parte, la placca cecale qui, la vescica presunta proprio qui, e stiamo separando le due cose. Penso che sia così. Riesci a vederlo lì? Lo capisco. Questo è solo - abbiamo un po' abbottonato il buco. Quindi penso che questo possa diminuire. Ecco il nostro - il nostro ileo. Otteniamo il nostro... Venendo al piatto cecale. Abbiamo un'appendice lì. Abbiamo l'altra nostra appendice. Ah, qui. Quindi sembra relativamente gratuito, credo. Insomma, qui c'è il testicolo. E in un certo senso fai questo movimento. In realtà, se vogliamo, possiamo semplicemente metterlo da parte. È la fine qui? Penso che tu abbia ragione. Perché c'è – c'è il mesentere. C'è l'istinto. Sì. Sì. Non credo... Non lo so... Non credo che ne abbiamo bisogno. Non credo che dobbiamo prenderlo. Questa è la nostra parte cieca. Ed è di questo che parlerai? Credo di sì. Va bene, diamo un'altra occhiata a questo. Quindi, in realtà, c'è il nostro intestino, l'intestino tenue. Abbiamo bisogno di tubi. Placca cecale, le nostre due punte appendicolari. E scendendo nell'intestino posteriore. Andando verso l'intestino posteriore in quel modo. In realtà, probabilmente potremmo portare quel ponte mucoso lì. Se cominciamo da qui, qui si tratta di anti-mesenterico. Questo è allineato. Se aumentiamo questo - e questo - anche un po' di questo, potremmo rinfrescarci. Questo è il tuo - il tuo onfalocele. Questo è vero. Possiamo semplicemente tagliare un po' qui. Sì. Dovrebbero essere le mie dita proprio lì. Sì. Questa è la fine dell'intestino proprio qui, e questa sarà la parte che diventerà lo stoma.

CAPITOLO 4

Questo è il cieco. Questo è l'intestino crasso. Ora dobbiamo provare a configurarlo qui. E volevi affrontare questo problema? Quindi ora stiamo chiudendo il cieco, la parte dell'intestino che abbiamo visto all'inizio del caso che sembrava una proboscide di elefante è in realtà questa parte proprio qui che ora è stata estroflessa nella sua posizione normale, e stiamo chiudendo la placca. Spero di riuscire a imbricare un po' quella situazione. DeBakey - in realtà, un Gerald se l'hai preso. Vuoi che io imbrichi dove? Questa parte? Sì. Mi è sempre stato insegnato interrotto. Uno dei ragazzi con cui ho lavorato si è formato in Argentina. Hanno fatto tutto correndo. Probabilmente non fa un po' di differenza fintanto che hai una buona tecnica per la tua apposizione. Dei tuoi eletti, giusto. Quindi, sto solo dicendo che abbiamo quasi finito di chiudere la placca cecale, e Jeremy è pronto per la componente della vescica. E poi probabilmente farò la stomia alla fine. È così che vuoi farlo? Sì, suona bene. Perché non sai cosa - perché una volta fatta la stomia, non vuoi essere legato e tutto il resto - e limitare l'esposizione. Sì. E sposta l'intestino di lato. Beh, dovremmo tenere questo bambino sotto antibiotici? Sì, prob - probabilmente almeno 48 ore. 48 ore. Felice con il tuo fianco. Forbici, per favore. Sotto. Sotto. Ecco. La placca cecale è ora chiusa. Dimostralo. Avere un po' di tempo... Sì, è così. Placca cecale lì. Meraviglioso, grazie. Ok. Posso farlo per voi ragazzi? Sì, e in realtà, probabilmente puoi - ciò che è ancora meglio sarebbe rimboccarne un po'. Ok. Spingendolo verso l'alto. Hai la nocciolina? Ta-da. Quindi voglio - se volete vedere, ecco - ecco il nostro de... il nostro difetto fasciale alla fine. È un piccolo onfalocele. È relativamente piccolo. Pavimento. Quindi penso che sia - sì, è tutto tessuto corporeo proprio lì. Prendi un Bovie e - e ronzano proprio tra i miei... Partendo da qui, e poi dove vuoi arrivare? Scenderei qui e poi andremo a - analizzeremo da lì. Ok. Ci sono un sacco di cose che non hanno senso in questo, e ora sto iniziando a capirlo un po' meglio. Adson con i denti. Hai un Adson per il Dr. Wiygul? Oh sì, puoi ronzare attraverso la pelle lì. Sei al sicuro. Sì. Buono. E cioè? Quelli sembrano corpora. Ecco. Adson con... Sì, sì, sì. Allora, dove vedi i corpora? Proprio qui. Ah, ce n'è uno. Sì, sembra un corpora proprio lì. Ok, ronzio nel mezzo qui un po' di più. Rilascialo. Vieni proprio lì? Sì, sì, sì. Finché sei sulla linea mediana, sei al sicuro. Va bene, smettila. Vediamo qui. Questo, proprio qui. Questa è solo una vescica cieca. Vescica. Quindi dovrebbe essere - allora vorresti... Quello che voglio fare è staccare questo e portarlo in alto. Stacca tutto questo e portalo su in modo che il bl - così è - quindi sta drenando sul - drenando sul - su questo. E quello che potrei fare è staccarlo da dove si trova - ovunque sia legato qui e poi portarlo - e anastomosi sulla pelle qui. E in questo modo si ha almeno un'apertura uretrale che drena - drena in basso e poi si portano le - e poi si portano le - le ossa pelviche sopra la parte superiore. Quindi diciamo che sta scendendo in questo modo a un certo punto, giusto? La vescica è cieca e finisce proprio qui. Lo si stacca, lo si solleva e poi si ricucie la parte posteriore sulla pelle, ma abbiamo bisogno di identificare un po' di più i corpi in modo da sapere quali sono le nostre estensioni laterali. Il problema è che non abbiamo alcuna uretra vera e propria. Sì, penso che tu stia tirando in ballo anche la linea mediana. Linea mediana - no, sono - intendo farlo, sì. Ritiriti un po' per me. Lo volevi? Puoi ritrarti - sì, ecco fatto. Perfetto. Attenzione qui. Dov'è l'osso? DeBakey. Quindi siamo proprio sull'osso, proprio lì. Cioè... sono proprio sopra l'osso pubico, puoi avere una sensazione... proprio lì. Qua? Sì, quindi stiamo analizzando un po' di tutto questo, quindi dobbiamo stare attenti. Quindi questo è - quello è un corpora proprio lì - e poi - i corpora di sinistra - vedete, sì, sta arrivando da questa parte. Sì. E tradizionalmente, è qui che si trovano le bande intrasinfisarie, ma si può definire un po' meglio perché si può vedere dove si trova il collo della vescica. E si può andare lateralmente a quello, e si ritrae effettivamente l'osso pubico. Devo trovare quell'osso pubico, che in realtà è proprio qui. Proprio qui. Ok, quindi ecco la vescica. In realtà stiamo girando intorno al fondo, non è vero? Pensiamo a questo. Ha senso farlo? Ecco i corpora. Lo si vede chiaramente. Tenotomie? Va tutto bene. Adson con i denti. Quindi il motivo per cui sto - sto anche scherzando con i corpora è che loro - se riesco a seguirlo, allora so dove sono in termini di - di questa dissezione. Ok. E non sto - sai, non sto tagliando alla cieca. Vedete, tutto questo deve sparire, questa roba qui. Sì. E in realtà potete - sembra un corpora proprio qui, che scende in questo modo. Arriva da dietro. Iniziando in quel modo. Sì. Vieni qui. Fatto. Vieni lì, entra. In realtà sta diventando molto più chiaro ora, lo capisci? Sì. E penso che se rimaniamo da questa parte... Di DeBakey. So che sembra un po' gratuito, ma in realtà questo sarà davvero in grado di permettermi di definire l'anatomia molto di più - e soprattutto perché non si tratta di roba ordinaria. Andiamo. Sentiamo dov'è l'osso pubico. Sì, dobbiamo rimuoverli. Sì, va bene. Sì. Sì. Penso che siamo finiti. Qua. In realtà, in questo modo, posso potenzialmente dargli anche un po' più di lunghezza del pene, quindi connettiti qui. Quello che sto cercando di capire è cos'è questo tessuto. Quindi questo è il collo della vescica. Tutto questo assomiglia a quello che - quello che sarebbe stato il collo della vescica. E poi questo è il fallo. E poi c'è il legamento sospensore? Sì, questo è il legamento sospensivo qui. Molto bene. E poi - e poi abbiamo questo legame qui. Voglio solo essere sicuro di non essere - posso avere il Bovie? Buono. Va bene, è perfetto. E l'altro? Sì, quindi stiamo arrivando anche all'osso pubico da quel lato ora. E vedi come questa dissezione mi permette di vedere dove sono i corpora e - si assicura che non lo sia... Sì. Non sto facendo nulla di terribilmente stupido. Un altro Babcock, per favore. Ne ho uno qui. Capito. Voglio solo essere gentile con la maggior parte della vescica possibile, quindi non stiamo affittando cose. Va bene, e vieni di nuovo qui. E' lì che dobbiamo essere, proprio lì. Quindi prendiamo un gancio. Senti l'osso? È proprio qui. Proprio qui, proprio qui. Proprio lì. E sali su quello e ritratta. Perfetto. Osso lì. Sì. Questo è l'osso proprio qui. Ok. Volevo solo sapere se era periostio, ecco perché stava sanguinando nella cosa. Sì. Devi stare attento, perché se vai avanti in quel modo, sei nei corpora, e questa è una cosa molto difficile da fermare per sanguinare. Vediamo qui. È un po' più facile con questa parte, solo perché lo sappiate voi. Sento che dovremmo essere lì. Questo è - questo è l'osso pubico proprio qui. Penso che... Prendi una sensazione - solo, puoi sentirlo - puoi sentire che c'è una band ancora lì. Capisci cosa sto dicendo? Quindi questo è il problema. Ecco l'osso pubico proprio lì. Penso che possiamo fare un po' di più in questo senso. E poi, è - sarò in grado di inserirlo? Riuscite a tenerlo così, solo delicatamente, ovviamente? Sì. Quindi è chiaro da questo lato, mi sento, ma questo è proprio qui il problema. È lì che hai dovuto suturare? Sì, sì. Quindi penso di dover essere qui. Riesci a tenerlo? Stai solo cavalcando il pube? Esatto, proprio sopra di esso, proprio lì. Quindi sì, penso che possiamo sicuramente farcela, come se fosse abbastanza lontano lì. Diamo un'occhiata di nuovo qui. E la domanda è: siamo abbastanza lontani qui. Non credo. Non lo so, è completamente diverso. È completamente diverso. La vescica non è libera dalle pareti laterali. Sì, quindi è vero: ecco l'osso pubico proprio lì. Questo è il periostio su cui mi trovo in questo momento. Quello è un vaso proprio lì. Metti di nuovo i tuoi pick-up, lo sto bovitando. Va bene, lasciarsi andare. Continua. Appena sopra di esso. Va bene, quindi penso che sia stato un bel colpo. Sì, mi sembra che siamo abbastanza vicini. Ora, potremmo aver bisogno di ridurlo un po' di più. Corpora sta correndo qui - sì, sì, e penso che possiamo venire qui. È solo grasso proprio lì. Ok, quindi questo è il collo della vescica qui. Quindi c'è il pavimento pelvico lì. Vieni da questa parte un po'. Ora, il problema è: basta guardare quanto è spesso questo vero collo della vescica, e dobbiamo essere in grado di abbassarlo e portarlo sopra di esso. Penso che possiamo farlo, lì e lì. E allora, dove uscirà l'uretra? Giusto, quindi non ha l'uretra. Sì. Qualunque uretra creiamo per lui, dovrà essere una neouretra, quindi dalla pelle o qualcosa del genere - o bolla - la bolla la racchiude. È qualcosa che faremo ora? No, no, no. Quindi quello che dovremo fare è chiudere la vescica, metterò un - un SP separato, poi metterò il - il punto pubico, porterò il - riunirò la sinfisi, e poi voi ragazzi potrete chiudere. Ok. Questo renderebbe le cose molto più piacevoli per lui. Allora, dov'è l'uretra? Dovrebbe - l'uretra dovrebbe essere profonda fino ai corpi giusti? Sì, ma in questi casi di solito sono poco profondi. Di solito c'è un'epispadia, ma sto iniziando a sentire che tutte le scommesse sono chiuse in questo ragazzo. A volte, è meglio essere fortunati che bravi. Ok. Questo è uno in. Ok, posso avere un Vicryl 5-0 - cromico, per favore. Ora il problema qui è che normalmente li svuoterei in sacchetti separati, ma poiché dovrò abbassarlo attraverso questa neouretra, dovrò tagliarli più che probabilmente. Vuoi segnarlo in qualche modo, a destra e a sinistra? Sì. Sì, lo faremo sicuramente, ma sto solo pensando in termini di essere in grado di drenare le cose. Quindi UO dovrebbe essere qui da qualche parte. Puoi ottenere il - ecco fatto. Buono. Sì. Vediamo quindi dov'è l'altro. Ok, ora prendo il... Catetere? Sì. Sarebbe un posto molto strano avere un altro UO. Non sta andando da nessuna parte. Andando verso di te, o? Normalmente - voglio dire, puoi provare - non credo che farà una grande differenza. Ti permetterà di vedere? No, normalmente, non si può vedere in questo modo. Va bene, torna qui. Temo che gli stiamo strappando così tanto anche la vescica. Non voglio impazzire troppo. Ne abbiamo uno dentro, quindi io - sappiamo che sarà prosciugato, quindi sto pensando che forse dobbiamo ridurre le nostre perdite qui. E se dovessi fare una nefrostomia? Sì, potresti. Sì. Ok, allora diamo un'occhiata: cosa abbiamo? Quindi ecco questo. Quindi posso - oh davvero, l'abbiamo capito. C'è il collo della vescica. Non vogliamo davvero ottenere questo più di quanto abbiamo già fatto, in modo da poterlo mettere insieme, e ora faremo questa neouretra. Ok. Quindi, in genere con - con questo difetto, si ha una placca uretrale, poi si chiude, dove in realtà sembra che abbia un'uretra che si estende fino al suo - sotto i suoi corpi corporei, e fondamentalmente faremo una sorta di procedura di taglio alla luce qui per vedere se possiamo ottenere qualcosa da anastomizzare sulla pelle. Quindi fegato su e giù così. È tutto solo uretra? No, questi sono corpora. Questo è sicuramente corpora. Questi sono i corpora quassù. Bovie. Questo è proprio lì. Spingi, un po' di più, quaggiù. Ok. Va bene. Hai un angolo retto? In realtà, potremmo essere in grado di farcela. Ok. Fammi vedere un 5-0 Vicryl. Quindi quello che farei è mettere un punto qui. Questo è come - questo è come l'ileo estroflesso, giusto? Sì. Quindi lo reinseriamo, e ho un punto sull'altro lato che posso tirare e che estroflette la mucosa. Ma io - ma la tua c - la tua preoccupazione è corretta perché sembra che il nostro difetto sia in realtà attraverso i corpora intorno - o attraverso il - attraverso la fascia di Buck piuttosto che attraverso... È come se fossimo arrivati attraverso l'aspetto dorsale del... Giusto, esatto, quindi... O l'aspetto ventrale dell'uretra. Sì, proprio qui c'è il difetto, quindi... Puoi chiuderlo. Sì, sì, sì. O è come una lesione intraperitoneale, e quindi devi solo chiuderlo liberamente e poi guarirà da solo? Questo? Sì. Questo infortunio non è affatto un grosso problema. In realtà si tratta più che altro di mucosa. Noi - in realtà abbiamo appena minato la mucosa qui ora che la sto guardando. Ora la domanda è: posso... Farne un altro, o? No, dovrebbe andare bene, ma quello a cui sto pensando è come... possiamo scavare lì su questo e tagliare la luce in quel modo. Sembra solo che sia tutto fibrotico... Ho già finito. Questo non è - questo non è - stai parlando di... Dove - sono - non vedo il nostro lumen qui. A destra. O stai solo pensando che - proprio quel suggerimento lì? Beh, ma non ho intenzione di fare nient'altro per questo. Sì. Chiuderò la vescica, metterò un tubo SP e il gioco è fatto. E lo farò - e lo tirerò fuori attraverso un'incisione a coltellate separate o qualcosa del genere, quindi. Perché a questo punto, ho paura che sto per - sto per - sai, è già stato sul tavolo per molto tempo, e non voglio continuare a cercare di far sì che questo accada. Possiamo sempre tornare un altro giorno e farlo. Chiudi questa vescica molto velocemente. Non chiuderemo tutto. Inizieremo, ma il - ma voi ragazzi non volete che metta il tubo SP, giusto? Giusto, perché faremo la stomia. Dovremmo fare la stomia ora? Certo. O vuoi chiudere un po' di questo? Non lo fa - è... Non importa? Non importa. Non importa. Ok. Voi ragazzi andate avanti. E poi... Possiamo tirarlo fuori da... Poi puoi fare tutto ciò di cui hai bisogno laggiù. Esatto, esattamente. Farò - farò un po' di più al pene. Fai un SP, e in un certo senso... A destra. Beh, quello che devo fare è che devo - devo coprire il pene, devo chiudere la vescica, mettere un tubo SP, e questo è - e poi portare il - e poi unire il bacino. Zanzara. Quindi quello che ho fatto è stato portare l'estremità dei corpi corporei, che sono il tessuto erettile, in modo che possa essere potenzialmente stimolato in futuro quando invecchierà in modo da poter potenzialmente raggiungere l'orgasmo, ma il problema è che è coperto - ha ovviamente un aspetto molto grezzo e la mia preoccupazione è di lasciarlo così, Sta per cicatrizzare in qualche modo che lo renderà infelice o, peggio ancora, ridurrà la sensazione? Vediamo. Forse era un punto di troppo - un punto di troppo. Sì, probabilmente è così. Forbici, per favore. Dobbiamo tenerlo aperto fino a quando non mettiamo il punto della sinfisi pubica. Ok. Quindi, prendiamo un morsetto ad angolo retto. Ok. Il problema è che questo è il lato della vescica che è più un problema, ma possiamo comunque portarlo in questo modo. Vediamo qui. Bovie. Non c'è molto spazio per quella vescica. Che venga fuori così. Quindi lo faremo. E tu vuoi che questo venga fuori? E poi porteremo anche questo attraverso un'incisione di pugnalata separata. Sfortunatamente, sto per - devo disegnare questo - ho questa intraperitoneale che arriva da questa parte. Ok. Voglio dire, non è il più grande affare del mondo. Ovviamente, mi piacerebbe mantenerlo extraperitoneale se puoi, ma... Sì. Voglio dire, togliamo gli scarichi per via intraperitoneale tutto il tempo, ma - solo perché tu lo sappia. Se non è necessario, è bello. A destra. Ok, quindi c'è quello. Quindi non hai intenzione di sollevarlo attraverso la tua ombelicoplastica? Questo? Sì. No, perché, come ho detto, voglio tenerlo dentro per un periodo di tempo. Ok. E se passiamo attraverso l'ombelico sarà difficile ... Che guarisca? Sì, esatto. Esatto, quindi facciamolo. Dobbiamo portare avanti anche questo. Fammi avere l'angolo giusto indietro. Hai bisogno di tagliare l'estremità di quello allora? Sì. Bovie. Ok. In realtà, smettila, facciamolo in questo modo. Ok. Penso che dovrei essere in grado di farcela. 5-0 Vicryl, per favore? Malecot lo cuciremo in modo standard. Hai anche il Malecot cucito lì? Sì, ho un cordino della borsa intorno ad esso in questo momento, quindi sì. Ok, non ero sicuro che tu avessi qualcosa dentro, anche interno. Oh, no, no, no. Non l'ho cucito nella vescica. Di sicuro non voglio sacrificare più vescica del dovuto. Certo. Vediamo se riusciamo a farlo funzionare in questo modo. Posso avere una siringa? Voglio solo sciacquare molto velocemente: assicurarmi che non ci siano perdite giganti qui. Certo. Sì, perché no? Stai cercando di eliminare questo? Sì. Va bene, ecco un blunt. E ci starà sopra. L'ho appena provato sull'altro. Benissimo. Continua. Non tagliarlo ancora, ma voglio che tu irriga. Questo è il motivo per cui lo fai. Un po' di camino qui. Cercando di preservare quanta più vescica possibile. Questa è una vescica di dimensioni decenti, soprattutto per un paziente con estrofia cloacale. E nonostante tutto quello che abbiamo fatto. A destra. Solo delicatamente, delicatamente. Una fuga di notizie da qualche parte. C'è una piccola perdita sul fondo. È proprio qui. Va bene, ecco, va bene. Quindi quei piccoli non lo sono - irrigare di nuovo. Sta per - aveva un - un mielomeningocele piuttosto grave e una malformazione ki - chiari, quindi... Qualcosa sta perdendo. Puoi riempirlo di nuovo? È una sesta ora? Non è un lungometraggio, ok? Va bene. Ancora una volta, dolcemente, delicatamente. Pickup. Sembra piuttosto arido. Quindi è qui che metteremo il punto, e poi rappresenteremo le sue gambe - o addurremo le sue gambe, scusatemi. Dobbiamo togliere la banda IO? Sì, lo facciamo. Va bene, allora andiamo... E in realtà, possiamo anche dare una rapida occhiata al mielomeningocele - o al laterale - sembra tutto a posto? Ha mentito su questo. Sembra un po' di melma lì. Ok. Quindi puoi ritrarti qui per me? Ho il divaricatore. Ora in realtà, se tieni il... Questo non sta passando attraverso i corpora, giusto? No, penso che siamo - i corpora sono qui. Stiamo bene. Ok. Ce n'è uno. Proviamo ora dall'altra parte. E questi sono alcuni bocconi piuttosto buoni lì, quindi... Quindi comincerò a legarmi, e tu accendi prima quello. È ora di vedere quella sutura. Lo è. Questo è il punto della sinfisi pubica. È - questo è un 2 - questo è un numero 2 - quello che chiamiamo un numero 2. Vuoi che lo tolga? Sì, vai avanti. Va bene, buttalo in giro. Quindi avvicina lentamente i fianchi un po' più vicini. Ok, non così tanto, non così tanto. Ecco fatto. E riuscirai a spezzare quel nodo? Zanzara. Siamo - un altro vicino. Ok, siamo a posto. Se riusciamo a far sì che questo regga, penso che saremo pronti. Ok, un altro. Buono. Ok. In realtà, quello che possiamo fare è coprirlo con Xeroform. Ok. Sì. Ok. In questo modo - e lo faccio - probabilmente faccio un mucchio di punti perché - scivola. Un mucchio di nodi, intendi? Sì, di solito ne faccio 6. Ha funzionato? Vedremo. Vai avanti e lascia andare. Non è perfettamente contrastato. Ma gli impedirà di deistinare? Sì, penso che - sì, sono proprio uno accanto all'altro, quindi penso che stiamo bene. Penso che stiamo bene. Mi dispiace, penso che questo ci abbia ferito. Ne stai facendo un altro? No, lo faremo - ci limiteremo a quello ora. Andiamo avanti e chiudiamo questo. Sì, quello - si può sentire che le punte sono proprio una accanto all'altra lì.

CAPITOLO 5

Ganci per la pelle, e prenderò un Adson con... Quindi c'è un set, e ti ho restituito alcuni giocattoli. Sì. Un altro gancio per la pelle. Con un Bovie. Quindi questo è - quello che stiamo - quello che stiamo facendo qui è separare la pelle dalla fascia in modo da poter ottenere una bella chiusura muscolare. Niente di importante lì, giusto? Sì, sei bravo. Penso che per tutto il tempo starai bene. La vescica è in profondità nel bacino ora, quindi... Niente di importante lì. Lì è abbastanza buono. Andiamo avanti. Ecco... Vediamo come stiamo andando perché io... Penso che per quanto riguarda la chiusura muscolare - cercando di vedere dove - e quella è la fascia lì, e poi qui sotto siamo un po' sotto e quella è la vescica. A destra. Proprio qui e sotto c'è il collo della vescica, quindi... E quello è un osso pubico proprio lì, quindi non credo che tu abbia intenzione di... Quindi, voglio dire, possiamo chiudere la fascia qui, ma - quindi quello che sto pensando è, sai, otterremo - faremo alcune interruzioni, e potete vedere come tutto questo si unisce. Stiamo chiudendo la - stiamo chiudendo la - la fascia ora. Speriamo che rimanga insieme. Penso che le osteotomie pelviche siano state sicuramente fondamentali. E in realtà che Ethibond sia un - sembra essere un bel punto per questo. Sì. Quindi, man mano che ci spostiamo un po', dovremo vedere cosa è muscolo e cosa c'è qui. La vescica è abbastanza in basso, quindi - quella - quella è la vescica proprio lì, quindi sei - sei - sei - sei bravo. Sì, quindi è - quella è la vescica lì... Al di sotto, ma tu sei bravo lassù. Ok. Se vuoi solo essere lì, va benissimo. Va bene così, giusto? Ago indietro - un altro punto. Abbiamo un po' più di 5-0 Vicryl perché dovrò fare un altro paio di cose in basso. Quindi, ecco dove entriamo in gioco, ed è qui che... In realtà, posso - quello che posso fare è definire questo per voi in questo momento. Fammi vedere quel 5-0. Sto - sto immagino che, in realtà, sto arrivando a questo punto. Giusto, e questo va giù. In realtà, ho bisogno di riavere l'ago. Questo può - questo può arrivare. Tutto questo può venire come qui. Questa è la vescica, giusto? Beh, ma tu sei in cima a tutto questo - non proprio perché questo è qui va bene e penso che tu possa - posso pensare - penso che tu possa portarlo lì. Bovie. Voglio solo liberare un po' di spazio perché penso che quando l'hai tirato su, ha dimostrato che... E poi questa roba che puoi portare. Quindi, per quanto riguarda i muscoli, sto solo cercando di vedere cosa abbiamo dal punto di vista muscolare perché è - hai quello - quindi è - non voglio che lui ... Proprio lì - sì, hai capito bene. Sei chiaro fino a qui, fondamentalmente. Ok, quindi in realtà - ma io - ma ho bisogno di usare questa skin per riemergere laggiù quindi... Ok, quindi non vuoi che io prenda quello, così posso prendere - e cos'è questo qui? Al di sotto? Oh, quella è l'arteria ombelicale. Ok. Sì. Giusto. Così posso venire... Se vengo, vediamo. Non vogliamo arrivare a questo modo. Quindi quella è la vescica lì. Non stai incorporando la vescica ma... Ma penso, quello che mi piacerebbe fare è vedere se riesco a ottenere... Quella roba? Sì. Sì, penso che abbia senso, sì. Quindi allora posso portare questo. Penso che tu prenda tutto questo. Sì. Sì. Scatto. Forbici. Sembra abbastanza buono. Non so se ho bisogno di farne un altro oltre a quello perché il - perché non voglio che abbia un'ernia in basso, ma immagino il caso peggiore - sai, la sua vescica è lì, giusto? Quindi io... penso... sapete, questo... questo muscolo è chiuso. La vescica è qui. Sì, non credo che avrà intenzione di erniare in quel modo. Penso che sarà molto difficile da fare. Quindi cosa posso fare... Prenderò questo dopo. Buono. Quello prossimo. Buono. Quindi... hai la schiena o il - solo il - capito questo - DeBakey? Ok, quindi puoi tirare in un modo e nell'altro. Buono. E poi - sembra dannatamente buono, tutto sommato.

CAPITOLO 6

[Nessun dialogo.]