Réparation de l’exstrophie cloacale

CHAPITRE 1

Je m’appelle Carl Christian Jackson. Je suis chirurgien pédiatrique au Floating Hospital for Children, Tufts Medical Center, et nous allons nous occuper d’un bébé aujourd’hui avec une exstrophie cloacale. Le jumeau n’avait pas d’anomalies congénitales, mais à l’échographie prénatale, une exstrophie cloacale avec myéloméningocèle associée a été identifiée chez ce bébé. Et aujourd’hui, nous adoptons une approche multidisciplinaire pour traiter l’exstrophie cloacale. Notre premier objectif avec la chirurgie est de libérer l’intestin de la paroi du ventre. Avec l’exstrophie, la paroi abdominale ne s’est pas fermée normalement, de sorte que les intestins et la vessie sont exposés et sont attachés au bord du muscle et de la peau. Nous voulons donc les séparer afin de pouvoir ensuite identifier ce qui est l’intestin et ce qui est la vessie. Donc, notre premier objectif, après avoir libéré ce qu’on appelle la plaque cæcale en périphérie, est ensuite de séparer le cæcum et la plaque cæcale de la plaque vésicale, puis de les assembler avec des points de suture pour en faire à nouveau un joli tube parce qu’en ce moment, c’est - c’est ouvert. Nous voulons donc le remettre dans un tube, puis le transformer en stomie. Donc, cela sortira quelque part sur le ventre, donc lorsque le bébé s’évacue, il sortira ici plutôt que vers le bas. Et ce sera la première partie et en tant que - en tant que composante de cela, le Dr Wiygul sera intimement impliqué avec nous dans la libération de la vessie, l’identification des uretères pour s’assurer qu’ils sont protégés et qu’ils ne sont pas blessés, et ce sera en quelque sorte la phase initiale. La prochaine étape consistera à évaluer s’il faut ou non faire l’ostéotomie pelvienne où le bassin est cassé de manière contrôlée, puis essayer de le faire pivoter. À l’heure actuelle, le bassin devrait être - ou le bassin devrait être un anneau. À l’heure actuelle, c’est grand ouvert, puis les ostéotomies peuvent aider à libérer les choses afin que vous puissiez rassembler le bassin pour créer un anneau normal. L’objectif global semble assez simple et court, mais la partie très longue et délicate de cela est d’identifier toutes les structures afin que rien ne soit endommagé et que nous puissions ramener l’anatomie à un résultat fonctionnel. Et il y aura des opérations par étapes, probablement d’autres opérations, dans les prochains mois et les prochaines années pour essayer de ramener le bébé à un état aussi optimal que possible.

CHAPITRE 2

Dans l’exstrophie cloacale classique, vous avez une omphalocèle, qui est cette zone ici, cette zone jaunâtre ici, et puis vous avez ce qui est - ce qui est un iléon terminal prolabé venant de cette direction - c’est ce qui est - ce qui est identifié sur l’échographie prénatale comme la trompe d’éléphant, et puis vous avez la plaque cæcale ici. Et vous remarquerez que le patient n’a pas de cloche - n’a pas d’ombilic. Dans le cas de l’exstrophie de la vessie où il n’y a pas d’émotion, le système gastro-intestinal n’est pas impliqué, vous avez un ombilic, mais il est en fait bas. Et cela est en fait enlevé au cours de l’opération, et un nouvel ombilic est créé. Ce que nous voyons - ce que nous croyons voir, c’est en fait l’intestin postérieur qui sera en continuité avec la plaque cæcale ici et qui sera mobilisé au cours de l’opération. Et puis avec les défauts GU associés, vous avez un hémicrotum fendu, puis potentiellement un phallus rudimentaire ici qui est recouvert par ce qui semble être une plaque urétrale. Dans le cadre du syndrome OEIS, qui est le syndrome de l’omphalocèle exstrophie imperforée de l’anus et des anomalies squelettiques, qui est ce que cet enfant a, les malformations squelettiques associées ont tendance à être des pieds bots, et comme vous pouvez le voir, il n’y a pas d’anus. Et en plus, sur le côté se trouve une très grande myéloméningocèle couverte. Cela signifie que les composants neuronaux réels ne sont pas exposés à l’air et qu’ils sont - ils sont recouverts de peau. Si cela n’était pas couvert par la peau, ce serait en fait le premier défaut qui a été fermé pour cet enfant. Et puis aussi parce que ces enfants ont tendance à avoir des rameaux pubiens très larges, très espacés, c’est-à-dire l’anneau du bassin, vous pouvez les sentir ici où se trouvent mes deux pouces, et ce que nous allons faire, c’est créer des ostéotomies pelviennes pour permettre une sorte de charnière vers l’intérieur du bassin afin que nous puissions fermer l’anneau pelvien. C’est en fait très important - c’est une étape cruciale dans cette opération, car si vous ne fermez pas l’anneau pelvien sans tension, cela augmente les risques de déhiscence de la plaie et d’extrusion de la vessie.

CHAPITRE 3

Vous faites.. ? Cathétérisme urétéral bilatéral, fermeture de l’exstrophie cloacale et omphalocèle. Et une ostéotomie. Cela réduit vraiment bien. C’est le cas, c’est le cas. Je veux dire, j’ai un peu envie de le draper comme - comme des genoux vers le bas si nous le pouvons et juste couvrir les choses - essayer de minimiser les bactéries. D’accord. C’est donc notre caecum . Je pense que le caecum est à la hauteur d’ici. Oui, je pense que la vessie vient probablement là. Oui. Et puis, nos deux orifices urétéraux présumés - oh en fait, je pense que ceci - je pense - je pense - je pense que nous pourrions être en train de monter - jusqu’à ce que cela puisse aller aussi loin, vous voyez cela ? Oui. Oui. Tout cela ressemble à une plaque vésicale pour moi. Et qu’en est-il de l’infériorité ? C’est l’intestin postérieur, je pense, et puis juste au-dessus, c’est le col de la vessie, juste là. Vous voyez ce que je veux dire ? Donc, mais je pense qu’une fois que nous aurons commencé la dissection, elle libérera un peu plus. Oui, une fois que vous faites une dissection circonférentielle et que vous commencez probablement latéralement là où nous savons que nous sommes en sécurité, revenez. Je pense, entrez par l’omphalocèle. D’accord, oui, oui. Et puis en descendant latéralement. Et puis nous pouvons voir - voir ce que nous avons. Alors maintenant, nous allons marquer son ombilic. Vous sortez de la colonne iliaque antéro-supérieure. J’ai donc l’intestin en dessous. Voilà, il nous dit que nous y sommes. Vous voulez y mettre un Ray-Tec ou êtes-vous à l’aise tel quel ? C’est bon. Quoi que vous vouliez faire. Si vous ne voulez pas faire le - ça, je vais courir Bovie. Cela nous indique que nous sommes en intra-abdominale - c’est certain. Je pense que je vais courir juste en dessous. Maintenant, nous libérons simplement la jonction entre l’omphalocèle et l’intestin avec la peau saine native, et nous pouvons suivre cette crête et cet intestin normal qui nous apparaît et que nous ne voulons pas blesser. C’est clairement l’une des différences entre l’exstrophie cloacale et l’exstrophie vésicale ; Nous passons tout notre temps à essayer de rester en dehors du péritoine dans les cas d’exstrophie de la vessie. C’est un peu impossible ici, évidemment. Mais ce sont les vaisseaux ombilicaux, n’est-ce pas ? Oui. Que nous voyons ? Donc, on peut supposer qu’il s’agira de la veine ombilicale. Là, vous pouvez voir bien la lumière de la veine. Chez un adulte, vous pourriez laisser ces saignements tranquilles et ne pas vous en soucier autant, mais chez un nourrisson de 6 jours, nous prenons tous les saignements au sérieux. Alors je n’irais pas voir où est mon doigt ? N’allez pas plus loin, oui. Je peux voir ici. Oh, d’accord. Nous commençons à voir le revers de la médaille. D’accord. Donc, il y a le foie et la vésicule biliaire. Il y a donc un appendice juste là, et vous pouvez voir qu’il est attaché à ces deux orifici que nous pensions être par - peut-être les orifices urétéraux. Et puis si vous regardez ici en fonction du système vasculaire, je pense que c’est la paroi intestinale. Je pense que c’est le péritoine, donc je pense que c’est notre ligne de démarcation. Alors je pense... Tout le long de la ligne de l’omphalocèle. Nous entrons dans le pays des tigres ici, je pense. Je pense donc que - je ne suis pas sûr de ce que c’est, mais j’aimerais l’éviter. Bien sûr, permettez-moi de me faire une idée très rapidement. C’est par là que courent ses vaisseaux. Cette chose ici ressemble un peu à un testicule, ou ça pourrait être le sien - ça pourrait être le sien... Nous pouvons le sortir, n’est-ce pas ? Ouais, quoi que ce soit, je l’ai sur mon doigt, donc tu es loin là-bas. Sûr. Nous pensons que c’est... Voulez-vous simplement le serrer et l’attacher ? Sûr. Il est possible qu’il y ait eu un navire ici. Avez-vous un 3-0 ? Spécimen. Cela pourrait en fait être une - cela pourrait être une hernie que nous ressentons, en fait - maintenant que j’y pense. Comment appelez-vous cela ? C’est ce qu’on appelle le moignon ombilical droit. Moignon ombilical. D’accord, nous avons mobilisé cela là-bas. Oui, je pense que vous êtes - je pense que la vessie est tout en bas ici. oui. En fait, c’est... Ici, nous pouvons essayer d’obtenir cela... Juste de l’autre côté. Donc, en fait, parce que cela - oui. Je vais enlever cela de ce côté-ci. En fait, ce que je disais avant vous... Coupez-le là d’abord. Est-ce que je peux voir ça ? oui. Vous pouvez probablement couper à travers cela. Oui, je pense - je pense que vous êtes clair là-dessus. Et ici, nous devons simplement être prudents - voir où notre - ce navire navigue. Le navire est là-bas. Il y a quelque chose là-bas. Alors je pense que c’est gratuit. Donc, si nous trichons ici, je ne le ferais pas - y a-t-il quelque chose dont nous devons nous inquiéter ? On a l’impression d’être dans un vaisseau. Je pense donc que nous devrions pouvoir venir ici. Non, je pense que c’est votre - votre récipient coupé. Oui - non, mais je pense que c’est - vous savez, qu’est-ce qui - qui va où ? Parce que si c’est notre ombilical, si cela devient notre veine ombilicale, alors ce n’est pas grave. Nous arrivons tout au long de cela. Je vais le prendre - je l’ai. Vieux caillot. Merci encore. Pouvez-vous voir de ce côté-là ? Et voilà. Alors j’arrive... Je suis d’accord avec cela. Maintenant, il suffit de s’en aller - c’est bon signe. Il suffit de marcher vers le sommet - vers le sommet. Sûr. Vous voulez alors passer de l’autre côté ? Ouais, d’accord. Vous voulez le retourner de cette façon maintenant ? D’accord, maintenant nous commençons à voir quelque chose ici, d’accord. Oui, il y a... Nous y sommes. Maintenant, vous pouvez voir - maintenant cela commence à ressembler... Oui, c’est probablement bien. Ainsi... Côté gauche - comme avec mon bureau, je regarde... C’est donc la plaque cæcale juste là. Droite? Droite? Et où est la vessie ? Alors voici - DeBakey, s’il vous plaît - alors voici l’annexe. Ça en a l’air, et je pense que nous en avons eu un deuxième, n’est-ce pas ? Oui, le second est de l’autre côté. Oui. Nous en avons donc deux, ce qui est très courant. Est-ce la vessie ? Non, je ne pense pas. Je pense que nous devons nous libérer un peu. Ça vient, ça vient d’en bas. Ce que je pense qu’il se passe, c’est que nous avons une plaque vésicale qui est en quelque sorte assise comme ceci, puis la plaque cæcale commence en quelque sorte derrière elle comme cela. On dirait que c’est la vessie là-bas. Il est visiblement en train de produire une sorte d’urine, donc... oui. Donc, ce que je pense - ce que j’aimerais faire, c’est mobiliser cela un peu plus et voir si nous pouvons faire apparaître des choses, et ensuite, simplement en vertu du retrait, nous pouvons peut-être voir un peu plus. Angle droit? Ici. Oui, ça a l’air bien. Je n’ai pas une grande dissection là-bas. Oui, attendez. Il n’y a pas vraiment un bon avion. Je ne sais pas si vous pouvez voir mieux. Non, j’essaie juste de penser à ce que nous rencontrerions ici. Ainsi... En montant et à l’extérieur. Ouais, je vais le prendre comme ça, et... Cela ressemble à un testicule juste là. Cela ressemble à un testicule - c’est un testicule. D’accord. Eh bien, vous ne le savez pas - mais parce qu’alors vous ne savez pas ce qu’il y a... Eh bien, je ne veux pas d - je ne veux pas être ici parce que cela littéralement - il pourrait y avoir... Urètre... Oui, il y a toutes sortes de choses là-bas. Donc, si c’est un testicule, pouvons-nous venir... Je pense que je le ferais juste vibrer. Qu’est-ce que vous disiez avec le testicule, que nous pouvons venir latéralement ? Pouvons-nous - pouvons-nous - je veux dire, nous pouvons entrer ici. Est-ce que cela va vous causer des ennuis ou est-ce qu’il vaut mieux simplement le laisser en quelque sorte... Eh bien, je me demande juste ce que nous en faisons exactement. Comme, comment allons-nous... Est-ce que cela va nous donner une certaine visibilité si nous pouvons prendre cela latéralement et - et le démanteler ? Est-ce que cela nous aide ou non ? Non, je ne pense pas. C’est lié ici. Le problème, c’est que nous devons vraiment l’avoir pour que je puisse voir ce qu’il y a en dessous. C’est le problème. Alors voyons voir. Alors ce... Nous voyons l’intestin postérieur et essayons de libérer l’intestin postérieur de - vous savez, de l’intérieur ? C’est - donc tout cela est dans la continuité, n’est-ce pas ? Donc, tout doit être instinctif, non ? Nous avons donc dit plaque cæcale centrale et plaque vésicale latérale ? Latéral. Et n’a-t-il pas - n’a-t-il pas de plaque vésicale alors ? Je suppose que c’est une possibilité. Nous regardons simplement... Mais nous - mais nous savons qu’il fait de l’urine, n’est-ce pas ? D’accord, comme autrement - oui, autrement - ses uretères doivent aller quelque part parce qu’il a des reins d’apparence normale, donc il doit avoir des uretères qui entrent quelque part - et on dirait qu’ils descendent ici. Voyons. Donc, pour moi, ce que je vois ici, c’est en quelque sorte la limite de la plaque cæcale ici. Vous êtes d’accord avec cela ? Il y a certainement une transition là-bas. oui. Je me demande si nous pouvons entrer dans cet avion et en quelque sorte - juste entrer dans le péritoine - sous le péritoine, et voir si nous pouvons le faire descendre. Je veux dire, tout ce qui se trouve à l’intérieur doit être du caecum n’est-ce pas ? À moins que nous - y a-t-il - pouvons-nous avoir une - une vessie ectopique à l’intérieur d’un caecum ? Où sont les uretères ? Donc, je pense ça, n’est-ce pas ? Et ensuite, puis-je avoir un ramassage ? C’est le cæcum. C’est le cæcum. C’est l’intestin. C’est l’intestin. Mais où va cet intestin ? Comme, c’est - c’est l’intestin postérieur. C’est l’intestin postérieur ? C’est l’intestin arrière. Parce que c’est l’intestin antérieur. Voyons. Vous avez l’intestin antérieur... Ouais, tirez... C’est l’intestin postérieur. C’est mon doigt qui descend vers l’intestin postérieur. Libérons-le. oui. Et faire cela ? Oui. D’accord. Est-ce que cela aide avec mon doigt là-dedans, ou.. ? Je ne suis pas sûr. D’accord. Donc, si c’est du mésentère - oui, parce que ça ressemble à... Alors essayons-y. Alors je me dis, pourquoi n’essayez-vous pas d’entrer dans cet espace ici ? Parce que c’est - oui, et c’est l’annexe, donc je pense que nous pouvons probablement entrer dans le vif du sujet. Bovie. Et donc, en fait, retraçons le mésentère ici. Vous avez compris ? C’est le mésentère. C’est le mésentère. Et de ce côté-là ? Parce que pouvons-nous - parce que c’est - est-ce du mésentère ou juste un - quelque chose ? C’est un truc. Juste quelques trucs. Oui, là on voit du mésentère, je pense. Oui. D’accord. Je pense donc que cela peut probablement diminuer. Ça ressemble à... Oui, je pense qu’une fois que nous serons pleinement mobilisés, cela me donnera une meilleure idée. En gros, nous écartons simplement l’intestin pour qu’il soit - nous pouvons - nous savons ce qui est quoi. Ça a l’air un peu épais là-bas. Il y a - c’est du messentère là-bas, je pense. Mésentère. En bas, oui. C’est donc le mésentère qui vient de cette façon, ce qui signifie que cela devrait être anti-mésentérique si nous voulions le prendre. Courir par ici ? Mais nous ne savons pas ce que c’est. Mais nous ne savons pas encore ce qu’il en est. Je pense qu’il y a un avion dans lequel nous pouvons monter au-dessus de cela. Mais je pense que si - si cela montre cela un peu mieux, c’est - cela ressemble à un caecum et cela peut être une division là-bas. Vessie? Peut-être une vessie ici. Nous avons la plaque cæcale au centre, l’uretère qui vient - vous savez, le - la plaque vésicale latéralement. Parce que nous pourrions - potentiellement, ceci - nous avons coupé cela. Si le caecum vient ici et que l’intestin postérieur va là-bas - et alors c’est le caecum et puis le reste, peu importe ce qui est là-bas, c’est la vessie. Oui, c’est - vous avez raison. Vous avez probablement raison. Donc, une partie de cela est probablement la vessie, comme - voyez - eh bien que... Je pense - je pense parce que vous pouvez voir le caecum très dilaté, et puis il y a une transition. Et comme - vous savez, est-ce que c’est la raison pour laquelle nous en avons eu - bien que nous n’ayons pas vraiment coupé là-dedans, mais vous savez, est-ce que cela pourrait être une hémorragie parce que nous traversons ? Il pourrait s’agir d’uretère qui arrive par ici. Oui, et c’est là que... Quand voulez-vous - voulez-vous canaliser ? Eh bien, je n’arrive pas encore à trouver l’UO. Cela ressemble certainement à une UO mais... Attrapez-la près de moi. J’ai compris. Je suis - je le soutiens. Non, je pense que c’est juste se recroqueviller. On dirait que c’est là-dedans. Ou est-ce simplement parce que c’est à l’arrière de celui-ci ? Essayons à nouveau. Maintenant, je commence à voir ceci - je pense que c’est la vessie ici, vous voyez cela ? Alors, vessie, intestin ? Et c’est - oui, oui. Je pense que c’est ce que nous voyons maintenant. Nous pouvons le voir un peu plus clairement. Ce truc trabéculé - ça va être - qui va tomber ? Oui, oui. Je pense donc que c’est tout. Oui, je peux le voir un peu plus clairement maintenant. Et qu’est-ce que c’est - est-ce juste - qui va faire partie de votre vessie juste en face ? Je pense que - oui, parce que c’est du trabec - ce sont - cela ressemble à des fibres striées qui viennent avec... S’il le fallait, on pourrait tricher - je sais que le but n’est pas de prendre beaucoup de caecum mais s’il le fallait, on pourrait tricher un peu ici - pour vous laisser - pour qu’on sache qu’on n’est pas... Prendre votre vessie plus que nécessaire. Tricher sur la vessie. Mais confirmons où se trouve l’intestin postérieur, évidemment, avant de le faire. Donc je pense que c’est ça. Donc, l’intestin postérieur est ici. Oui, donc c’est au-dessus de là où je me tiens, je pense. Ouais, alors ça... Attendez. Oui, c’est toute la vessie ici. J’en suis presque certain maintenant. Ce truc - d’accord. Tout cela est ici, et puis l’intestin postérieur est dans cette direction. Oui, et vous voyez ça ? Oui, c’est - c’est - c’est - cette muqueuse de la vessie semble très mince et atténuée, donc nous devons juste en être conscients. Voici - c’est l’intestin postérieur qui va dans cette direction, donc je pense comme un - comme à travers comme ça. oui. Assurons-nous que nous sommes clairs à l’arrière. Assurez-vous que le testicule est vers le bas. Oui. Alors je vais tomber ici ? Ouais, ça a l’air bien, oui. Pas vraiment une vessie - pas beaucoup une vessie. Donc, c’est la vessie juste là, vous voyez ça ? D’accord. Maintenant, cela commence à ressembler à quelque chose de réel. Attendez, vous arrivez. Puis-je passer ? Non, vous entrez dans l’intestin ici, je pense. Peut-être allez-vous - peut-être allez-vous un peu plus superficiel ? Ce que je pense - oui, pourquoi ne pas être superficiel ici et nous allons par couche, qu’en pensez-vous ? oui. DeBakey, s’il vous plaît. Alors je vais tomber ici ? Oui, je suis d’accord avec ça. D’accord, juste pour montrer à tout le monde : l’intestin postérieur venant par ici, la plaque cæcale ici, la vessie présumée juste ici, et nous séparons les deux. Je pense que c’est tout. Vous pouvez le voir là-bas ? Je vois ça. C’est juste - nous avons un peu boutonné le trou. Je pense donc que cela peut baisser. Voici notre - notre iléon. Prenons notre... Venons-en à l’assiette cæcale. Nous avons une annexe là-bas. Nous avons notre autre annexe. Ah, ici. Cela semble donc relativement gratuit, je pense. Je veux dire, c’est un testicule ici. Et vous faites juste ce mouvement en quelque sorte. En fait, si nous le voulons, nous pouvons en quelque sorte le ranger. Est-ce la fin ici ? Je pense que vous avez raison. Parce qu’il y a - il y a du mésentère. Il y a l’instinct. oui. oui. Je ne crois pas... Je ne sais pas... Je ne pense pas que nous en ayons besoin. Je ne pense pas que nous ayons besoin de le prendre. C’est notre fin aveugle. Et c’est ce que vous allez soulever ? Je pense. Très bien, jetons un autre coup d’œil à cela. Donc, en fait, il y a notre intestin, l’intestin grêle. Nous avons besoin de tubes. Assiette cæcale, nos deux pointes appendiculaires. Et se diriger vers le ventre postérieur. Se diriger vers l’intestin postérieur de cette façon. En fait, nous pourrions probablement y prendre ce pont muqueux. Si nous commençons ici, c’est anti-mésentérique ici. C’est aligné. Si nous augmentons cela - et ceci - un peu de cela aussi, nous pourrions nous rafraîchir. C’est votre - votre omphalocèle. C’est vrai. Nous pouvons juste couper un peu ici. oui. Cela devrait être mes doigts juste là. oui. C’est l’extrémité de l’intestin ici, et ce sera la partie qui deviendra la stomie.

CHAPITRE 4

C’est le caecum Il s’agit d’un gros intestin. Maintenant, nous devons essayer de l’installer ici. Et vouliez-vous aborder cela ? Alors maintenant, nous fermons le caecum : la partie de l’intestin que nous avons vue au début de l’affaire qui ressemblait à une trompe d’éléphant est en fait cette partie ici même qui a maintenant été renversée dans sa position normale, et nous fermons la plaque. J’espère imbriquer ce petit peu. DeBakey - en fait, un Gerald si vous l’avez. Vous voulez que j’imbrique où ? Cette partie ? oui. On m’a toujours enseigné interrompu. L’un des gars avec qui j’ai travaillé s’est entraîné en Argentine. Ils ont tout fait en courant. Cela ne fait probablement pas une petite différence tant que vous avez une bonne technique pour votre apposition. De votre choix, n’est-ce pas. Donc, tout le monde, je dis simplement que nous avons presque terminé de fermer la plaque cæcale, et Jeremy est prêt pour le composant de la vessie. Et puis je ferai probablement la stomie à la fin. Est-ce ainsi que vous voulez le faire ? Oui, ça a l’air bien. Parce que vous ne savez pas quoi - parce qu’une fois que vous avez fait la stomie, vous ne voulez pas être attaché et tout ça - et limiter l’exposition. oui. Et écartez l’intestin. Eh bien, devrions-nous garder cet enfant sous antibiotiques ? Oui, probablement au moins 48 heures. 48 heures. Heureux de votre côté. Ciseaux s’il vous plaît. Sous. Sous. Et voilà. La plaque cæcale est maintenant fermée. Montrez-le. Ayez un petit tout-petit... C’est ça. Assiette cæcale là. Merveilleux, merci. D’accord. Puis-je le faire pour vous ? Oui, et en fait, vous pouvez probablement - ce qui est encore mieux serait de remettre une partie de cela en place. D’accord. Le poussant vers le haut. Vous avez l’arachide ? Ta-da. Donc, je veux - si vous voulez voir, voici - voici notre - notre - défaut fascial à la fin. C’est un petit omphalocèle. C’est relativement peu. Sol. Je pense donc que c’est - oui, c’est tout le tissu corporel juste là. Prenez un Bovie et - et juste buzzer juste entre mon... En commençant ici, et ensuite où voulez-vous finir ? Je descendrais juste ici et ensuite nous allions juste - nous allons disséquer à partir de là. D’accord. Il y a beaucoup de choses qui n’ont pas de sens à ce sujet, et maintenant je commence à le comprendre un peu mieux. Adson avec des dents. Avez-vous un Adson pour le Dr Wiygul ? Oh oui, vous pouvez bourdonner à travers la peau là-bas. Vous êtes en sécurité. Oui. Bon. Et c’est bien ? Ceux-ci ressemblent à des corpus. Et voilà. Adson avec... Oui, oui, oui. Alors, où voyez-vous des corpus ? Ici. Ah, il y en a un. Oui, cela ressemble à des corpus juste là. D’accord, buzz au milieu ici un peu plus. Libérez ça. Vous venez juste là ? Oui, oui, oui. Tant que vous êtes sur la ligne médiane, vous êtes en sécurité. D’accord, arrêtez. Voyons voir ici. Cela - cela juste ici. Ce n’est qu’une vessie aveugle. Vessie. Donc, cela devrait être - pourriez-vous alors... Ce que je veux faire, c’est détacher cela et l’évoquer. Détachez tout cela et amenez-le vers le haut pour que le bl - pour qu’il soit - pour qu’il s’écoule sur le - draine sur le - sur ceci. Et ce que je pourrais faire, c’est que je pourrais le détacher de l’endroit où il se trouve - où qu’il soit attaché ici, puis amener le - et l’anastomoser à la peau ici. Et de cette façon, vous avez au moins une - une ouverture urétrale qui se draine - se draine bas, puis vous amenez le - et puis vous amenez les - les os pelviens par-dessus. dis-le que cela se passe comme ça jusqu’à un certain point, n’est-ce pas ? La vessie est aveugle et se termine ici. Vous le détachez, vous le soulevez, puis vous cousez l’extrémité arrière à la peau, mais nous devons - nous devons identifier un peu plus les corps pour savoir quelles sont nos extensions latérales. Le problème, c’est que nous n’avons pas d’urètre réel. Oui, je pense que vous évoquez aussi la ligne médiane. Ligne médiane - non, je suis - je le veux, oui. Rétractez-vous un peu pour moi. C’est ce que vous vouliez ? Pouvez-vous vous rétracter - oui, voilà. Parfait. Attention ici. Où est l’os ? DeBakey. Nous sommes donc sur l’os. C’est - je suis juste au-dessus de l’os pubien, vous pouvez sentir - juste là. Ici? Oui, donc nous disséquons une partie de cela, donc nous devons être prudents. C’est donc - ce sont des corpus juste là - et ensuite - les corps de gauche - vous voyez, oui, ça vient dans cette direction. oui. Et traditionnellement, c’est là que se trouvent les bandes intrasymphysaires, mais vous pouvez définir un peu mieux parce que vous pouvez voir où se trouve le col de la vessie. Et vous pouvez aller latéralement à cela, et vous rétractez en fait l’os pubien. Je dois trouver cet os pubien, qui est juste ici en fait. Ici. D’accord, alors voici la vessie. En fait, nous contournons l’arrière là-bas, n’est-ce pas ? Réfléchissons à cela. Cela a-t-il un sens de le faire ? Voici des corpus. Vous pouvez le voir clairement. Des ténotomies ? Tout va bien. Adson avec des dents. Donc, la raison pour laquelle je suis - je joue même avec les corpus, c’est qu’ils - si je peux le suivre, alors je sais où j’en suis en termes de - de cette dissection. D’accord. Et je ne suis pas - vous savez, pas juste en train de couper aveuglément. Vous voyez, tout cela doit disparaître, ce truc ici. Oui. Et vous pouvez en fait - cela ressemble à des corpus ici, qui descendent comme ceci. Ça vient de derrière. En commençant par là. Oui. Venez ici. Fait. Venez là-bas, entrez. En fait, cela devient beaucoup plus clair maintenant, vous voyez cela ? oui. Et je pense que si nous restons de ce côté... DeBakey’s. Je sais que cela semble un peu gratuit, mais cela va vraiment me permettre de définir l’anatomie beaucoup plus - et surtout que ce n’est pas des trucs ordinaires. Allons-y. Voyons où se trouve l’os pubien. Oui, nous devons les démanteler. Oui, ce n’est pas grave. oui. oui. Je pense que c’est fini. Ici. En fait, en faisant cela, je peux potentiellement lui donner un peu plus de longueur de pénis aussi - alors connectez-vous ici. Ce que j’essaie de comprendre, c’est ce qu’est ce tissu. Il s’agit donc d’un col de la vessie. Tout cela ressemble à ce qui aurait été un col de vessie. Et puis c’est le phallus. Et puis le ligament suspenseur est là ? Oui, il s’agit d’un ligament suspenseur ici. Très bien. Et puis - et puis nous avons cette attache ici. Je veux juste m’assurer que je ne suis pas - puis-je avoir le Bovie ? Bon. D’accord, c’est parfait. Et l’autre ? Oui, donc nous arrivons directement sur l’os pubien de ce côté maintenant aussi. Et vous voyez comment cette dissection me permet de voir où se trouvent les corps et - s’assure que je ne suis pas... oui. Je ne fais rien de terriblement stupide. Un autre Babcock, s’il vous plaît. J’en ai un ici. Je l’ai. Je veux juste être doux avec la plus grande partie possible de la vessie pour que nous ne louions rien. D’accord, et revenez ici. C’est là que nous devons être, là. Alors, mettons-nous au crochet. Vous sentez l’os ? C’est juste ici. Juste ici, juste ici. Juste là. Et monte dessus et rétracte. Parfait. De l’os là-bas. Oui. C’est l’os ici. D’accord. Je voulais juste savoir si c’était du périoste - c’est pourquoi il saignait dans la chose. Oui. Il faut faire attention, parce que si on va plus loin dans cette direction, on se retrouve dans des corpus, et c’est une chose très difficile à faire arrêter pour saigner. Voyons voir ici. C’est un peu plus facile avec cette partie - juste pour que vous le sachiez. J’ai l’impression que nous devrions être là. C’est - c’est de l’os pubien ici. Je pense que... Sentez-vous - juste, vous pouvez sentir ça - vous pouvez sentir qu’il y a un groupe qui est toujours là. Vous voyez ce que je veux dire ? C’est donc là le problème. Voici l’os pubien juste là. Je pense que nous pouvons faire un peu plus là-bas. Et puis, est-ce que est-ce que je vais pouvoir l’intégrer ? Pouvez-vous le tenir comme ça - juste doucement, évidemment ? oui. Donc, c’est clair de ce côté, j’ai l’impression, mais c’est ici le problème. C’est là que vous avez dû suturer ? Oui, oui. Je pense donc que j’ai besoin d’être ici. Pouvez-vous tenir cela ? Vous êtes juste un peu en train de surfer sur le pubis ? Exactement, juste au-dessus, juste là. Donc oui, je pense que nous pouvons certainement nous en sortir - comme si c’était assez loin là-bas. Revenons ici. Et la question est de savoir si nous sommes assez loin ici. Je ne pense pas. Je ne sais pas, c’est totalement différent. C’est complètement différent. La vessie n’est pas libre des parois latérales. Oui, c’est vrai - voici l’os pubien juste là. C’est le périoste sur lequel je suis en ce moment. C’est un vaisseau juste là. Remettez vos micros dessus, je le boviting. D’accord, lâcher prise. Allez-y. Juste au-dessus. D’accord, donc je pense que c’était un bon coup là-bas. Oui, j’ai l’impression que nous sommes assez proches. Maintenant, nous devrons peut-être réduire cela un peu plus. Corpora fonctionne ici - oui, oui, et je pense que nous pouvons venir ici. C’est juste de la graisse juste là. D’accord, c’est donc le col de la vessie ici. Il y a donc le plancher pelvien là-bas. Venez un peu par ici. Maintenant, le problème est - regardez simplement l’épaisseur de ce col de vessie, et nous devons être capables de le laisser tomber et de l’amener par-dessus. Je pense que nous pouvons le faire - là et là. Et alors, où l’urètre va-t-il sortir ? C’est vrai, donc il n’a pas d’urètre. oui. Quel que soit l’urètre que nous créons pour lui, il devra être un néourèthre, de sorte que la peau ou quelque chose comme ça - ou une bulle - une bulle l’enveloppe. Est-ce quelque chose que nous allons faire maintenant ? Non, non, non. Donc, ce que nous devrons faire, c’est fermer la vessie, nous allons mettre un - un SP séparé, puis je mettrai le - le point de suture pubien, j’apporterai le - rassemblerons la symphyse, puis vous pourrez fermer. D’accord. Cela rendrait les choses beaucoup plus agréables pour lui. Alors, où se trouve l’urètre ? L’urètre devrait être profond jusqu’aux corps, n’est-ce pas ? Oui, mais dans ces cas-là, ils sont généralement peu profonds. Il y a généralement un épispadias, mais je commence à avoir l’impression que tous les paris sont ouverts chez ce gamin. Parfois, il vaut mieux avoir de la chance que d’être bon. D’accord. C’est un dans. D’accord, puis-je obtenir un Vicryl 5-0 - chromique, s’il vous plaît. Maintenant, le problème ici, c’est que normalement, je les viderais dans des sacs séparés, mais parce que je vais devoir le faire descendre à travers ce néorethra, je vais devoir les couper plus que probablement. Voulez-vous le marquer d’une manière ou d’une autre, à droite et à gauche ? oui. Oui, nous le ferons certainement, mais je pense simplement à être capable de drainer les choses. Donc, UO devrait être ici quelque part. Pouvez-vous obtenir le - voilà. Bon. Oui. Voyons donc où se trouve l’autre. D’accord, maintenant je vais prendre le... Cathéter? Oui. Ce serait un endroit très étrange pour avoir une autre UO. Ça ne va nulle part. Allant vers vous, ou ? Normalement - je veux dire, vous pouvez essayer - je ne pense pas que cela va faire une énorme différence. Cela vous permettra-t-il de voir du tout ? Non, normalement, vous ne pouvez pas vraiment le voir de cette façon. D’accord, revenez ici. J’ai bien peur que nous lui déchirions la vessie aussi. Je ne veux pas devenir trop fou avec ça. Nous en avons un dedans, donc je - nous savons qu’il va être épuisé, donc je pense que nous devons peut-être réduire nos pertes ici. Et si vous deviez faire une néphrostomie ? Oui, vous pourriez. oui. D’accord, alors regardons - qu’est-ce que nous avons ? Alors voici ceci. Donc je peux - oh en fait, nous avons compris. Il y a le col de la vessie. Nous ne voulons vraiment pas obtenir cela plus que ce que nous avons déjà, donc nous pouvons rassembler cela, et maintenant nous allons faire ce néoretéthra. D’accord. Donc, généralement, avec - avec ce défaut, vous avez une plaque urétrale, puis vous fermez, où en fait il semble qu’il a un urètre qui s’étend jusque dans son - sous son corps corporel, et nous allons essentiellement faire une sorte de procédure de coupe à la lumière ici pour voir si nous pouvons obtenir quelque chose à anastomose à la peau. Donc, le foie vers le haut - vers le bas comme ça. Est-ce que tout cela n’est que de l’urètre ? Non, ce sont des corpus. Il s’agit bien de corpus. C’est des corpus ici. Bovie. C’est juste là. Poussez, un peu plus, ici. D’accord. Bien. Avez-vous un angle droit ? En fait, nous pourrions être en mesure de faire passer cela. D’accord. Laissez-moi voir un Vicryl 5-0. Donc, ce que je ferais, c’est mettre un point ici. C’est comme - c’est comme l’iléon renversé, n’est-ce pas ? oui. Alors nous l’enfonçons à nouveau, et j’ai un point de l’autre côté que je peux tirer à travers et qui inverse le - qui inverse la muqueuse. Mais je - mais votre c - votre préoccupation est correcte parce qu’il semble que notre défaut se trouve en fait à travers les corps autour - ou à travers le - à travers le fascia de Buck plutôt qu’à travers... C’est comme si nous étions en quelque sorte passés par l’aspect dorsal du... C’est vrai, exactement, donc... Ou la face ventrale de l’urètre. Oui, c’est là le défaut, donc... Vous pouvez fermer cela. Oui, oui, oui. Ou est-ce comme une blessure intrapéritonéale, et il suffit donc de le fermer sans serrer pour qu’il guérisse tout seul ? Ceci? oui. Cette blessure n’est pas grave du tout. Il s’agit en fait d’une muqueuse plus que toute autre chose. En fait, nous venons de miner la muqueuse ici maintenant que je la regarde. Maintenant, la question est de savoir si je... En faire un autre, ou ? Non, ça devrait aller, mais ce à quoi je pense, c’est comment pouvons-nous creuser là-bas sur ceci et couper la lumière de cette façon. On dirait que si tout cela est fibrotique... J’ai déjà terminé. Ce n’est pas - ce n’est pas - vous parlez de... Où - je suis - je ne vois pas notre lumière ici. Droite. Ou pensez-vous simplement que - ce conseil là-bas ? Eh bien, mais je ne vais rien faire de plus à ce sujet. Oui. Je vais fermer la vessie, mettre un tube SP, et ce sera tout. Et je vais - et je vais faire ressortir cela par une incision de couteau séparée ou quelque chose du genre, donc. Parce qu’à ce stade, j’ai peur de - je vais - vous savez, il est déjà sur la table depuis longtemps, et je ne veux pas continuer à essayer de faire en sorte que cela se produise. Nous pouvons toujours revenir un autre jour et le faire. Fermez cette vessie très rapidement. Nous n’allons pas tout clore. Nous allons commencer, mais le - mais vous ne voulez pas que je mette le tube SP, n’est-ce pas ? D’accord, parce que nous ferons notre stomie. Devrions-nous faire notre stomie maintenant ? Sûr. Ou voulez-vous que certaines de ces choses soient fermées ? Ce n’est pas le cas - il... Peu importe? Peu importe. Peu importe. D’accord. Vous les gars, allez-y. Et puis... Pouvons-nous le sortir de... Ensuite, vous pouvez faire tout ce dont vous avez besoin là-bas. Oui, exactement. Je vais faire - je vais faire un peu plus pour le pénis. Faites un SP, et ça va en quelque sorte... Droite. Eh bien, ce que je dois faire, c’est que je dois - je dois couvrir le pénis, je dois fermer la vessie, mettre un tube SP, et c’est - et puis amener le - et ensuite rapprocher le bassin. Moustique. Donc, ce que j’ai fait, c’est que j’ai amené l’extrémité des corps corporels, qui sont le tissu érectile, pour qu’il puisse - vous savez, potentiellement être stimulé à l’avenir quand il sera plus grand afin qu’il puisse potentiellement atteindre l’orgasme, mais le problème, c’est que c’est couvert - c’est évidemment très brut et ma préoccupation est de le laisser comme ça, Est-ce que cela va marquer d’une manière qui le rendra malheureux ou, pire encore, réduira la sensation ? Voyons. C’était peut-être un point de trop, un point de trop. Oui, probablement. Des ciseaux, s’il vous plaît. Juste - nous devons garder cela ouvert jusqu’à - jusqu’à ce que nous mettions le point de symphyse pubienne. D’accord. Prenons donc une pince à angle droit. D’accord. Le problème, c’est que c’est le côté de la vessie qui pose le plus de problèmes, mais nous pouvons toujours l’amener de cette façon. Voyons voir ici. Bovie. Il n’y a pas beaucoup d’espace pour cette vessie. Est-ce que c’est sorti comme ça. C’est ce que nous allons faire. Et vous voulez que cela sorte ? Ensuite, nous allons également l’introduire par une incision distincte pour le poignard. Malheureusement, je vais - je dois dessiner ceci - j’ai cet intrapéritonéal qui vient de cette façon. D’accord. Je veux dire, ce n’est pas le plus gros problème au monde. Évidemment, j’aimerais le garder extrapéritonéal si vous le pouvez mais... oui. Je veux dire, nous enlevons les drains intrapéritonéaux tout le temps, mais - juste pour que vous sachiez. Si vous n’êtes pas obligé, c’est sympa. Droite. D’accord, il y a ça. Vous n’allez donc pas soulever cela lors de votre ombilicoplastie ? Ceci? oui. Non, parce que, comme je l’ai dit, je veux garder cela pendant un certain temps. D’accord. Et si nous passons par le - par l’ombilic, il va être difficile de... Laisser cela guérir ? Exactement. Exactement, alors faisons-le. Nous devons aussi faire en sorte que cela se produise. Permettez-moi de retrouver le bon angle. Vous devez couper l’extrémité de celui-ci alors ? Oui. Bovie. D’accord. En fait, arrêtez - faisons-le de cette façon. D’accord. Je pense que je devrais être en mesure de faire passer cela. 5-0 Vicryl, s’il vous plaît ? Malecot, nous allons coudre de manière standard. Avez-vous également le Malecot cousu là-dedans ? Oui, j’ai un cordon de bourse autour de ça en ce moment, donc oui. D’accord, je n’étais pas sûr que vous ayez quelque chose à l’intérieur - interne aussi. Oh, non, non, non. Je ne l’ai pas cousu dans la vessie. Je ne veux certainement pas sacrifier plus de vessie que nécessaire. Sûr. Voyons si nous pouvons faire en sorte que cela fonctionne comme ça. Puis-je me procurer une seringue ? Je veux juste rincer cela très rapidement - assurez-vous que nous n’avons pas de fuites géantes ici. Sûr. Pourquoi pas? Vous essayez de rincer ça ? Oui. D’accord, voici un blunt. Et il s’adaptera dessus. Je viens de l’essayer sur l’autre. Génial. Allez-y. Ne le coupez pas encore, mais je veux que vous irririez. C’est la raison pour laquelle vous le faites. Un peu de cheminée ici. Essayer de préserver autant de vessie que possible. Il s’agit d’une vessie de taille décente, en particulier pour un patient atteint d’exstrophie cloacale. Et malgré tout ce que nous avons fait. Droite. Juste doucement, doucement. Une fuite quelque part. Il y a une petite fuite au fond là-bas. C’est juste ici. D’accord, d’accord. Donc, ces minuscules ne sont pas - irriguer à nouveau. Il va - il a eu une - une myéloméningocèle assez grave et une malformation de Ki-Chiari, donc... Quelque chose fuit bas. Pouvez-vous le remplir à nouveau ? Est-ce une sixième heure ? Ce n’est pas un album complet, d’accord ? C’est très bien. Une fois de plus, doucement, doucement. Micros. Ça a l’air assez sec. C’est donc là que nous allons mettre le point de suture, puis nous allons enlever ses jambes - ou adduire ses jambes, excusez-moi. Avons-nous besoin d’enlever la bande d’E/S ? Oui, nous le faisons. D’accord, alors allons... Et en fait, nous pouvons aussi jeter un coup d’œil rapide au myéloméningocèle - ou latéral - tout cela semble-t-il correct ? Il a menti là-dessus. On dirait qu’il y a un peu de suintement là-bas. D’accord. Alors, pouvez-vous vous rétracter ici pour moi ? J’ai l’écarteur. Maintenant, en fait, si vous détenez le... Ce n’est pas passer par des corpus, n’est-ce pas ? Non, je pense que nous sommes - les corpus sont ici. Nous allons bien. D’accord. Il y en a un. Essayons maintenant l’autre côté. Et ce sont de très bonnes bouchées là-bas, donc... Je vais donc commencer à attacher, et vous n’avez qu’à allumer cela en premier. Il est temps de voir cette suture. C’est vrai. Il s’agit du point de symphyse pubienne. C’est - c’est un 2 - c’est un numéro 2 - ce que nous appelons un nombre 2. Vous voulez que je l’enlève ? Oui, allez-y. Ce n’est pas grave, jette ça partout. Alors rapprochez lentement un peu les hanches. D’accord - pas tellement, pas tellement. Et voilà. Et pouvez-vous casser ce nœud ? Moustique. Nous sommes - un autre proche. D’accord, nous sommes bons. Si nous pouvons faire en sorte que cela tienne, je pense que nous serons prêts. D’accord, encore une fois. Bon. D’accord. En fait, ce que nous pouvons faire, c’est le couvrir avec Xeroform. D’accord. oui. D’accord. Comme ça - et je le fais - je fais probablement un tas de points parce que ça - ça glisse. Un tas de nœuds, vous voulez dire ? Ouais, je fais généralement comme 6. Cela a-t-il fonctionné ? Nous verrons. Allez-y et lâchez prise. Ce n’est pas parfaitement opposé. Mais cela l’empêchera-t-il de se déhisser ? Oui, je pense que - oui, ils sont juste à côté l’un de l’autre, donc je pense que nous allons bien. Je pense que nous allons bien. Tellement désolé, je pense que cela nous a fait mal. En faites-vous un de plus ? Non, nous allons - nous allons nous en tenir à cela maintenant. Allons-y et fermons ceci. Oui, ça - vous pouvez sentir que les - les pointes sont juste à côté l’une de l’autre là-bas.

CHAPITRE 5

Des crochets de peau, et je prendrai un Adson avec... Il y a donc un ensemble, et je vous ai rendu des jouets. Oui. Un autre crochet de peau. Avec un Bovie. C’est donc - ce que nous faisons - ce que nous faisons ici, c’est séparer la peau du fascia afin que nous puissions obtenir une belle fermeture musculaire. Il n’y a rien d’important là-dedans, n’est-ce pas ? Oui, vous êtes bon. Je pense que tout ira bien. La vessie est profondément dans le bassin maintenant, donc... Rien d’important là-dedans. C’est plutôt bien là-bas. Allons-y. Voici... Voyons comment nous nous en sortons parce que je... Je pense qu’en ce qui concerne la fermeture musculaire - essayer de voir où - et c’est le fascia là-bas, et puis en bas ici, nous sommes un peu en dessous et c’est la vessie. Droite. Juste ici et en dessous se trouve le col de la vessie, donc... Et c’est un os pubien juste là, donc je ne pense pas que vous allez... Donc, je veux dire, nous pouvons fermer le fascia ici, mais - donc ce que je pense, c’est, vous savez, nous allons obtenir - nous allons faire quelques interruptions, et vous pouvez voir comment cela se déroule. Nous fermons le - nous fermons le - le fascia maintenant. Espérons qu’il reste ensemble. Je pense que les ostéotomies pelviennes ont été la clé. Et en fait, le fait qu’Ethibond soit un - semble être un bon point pour cela. oui. Donc, à mesure que nous descendons un peu, nous devrons voir ce qu’est le muscle et ce qu’il y a ici. La vessie est assez basse, donc - ça - ça - c’est la vessie juste là, donc vous êtes - vous êtes - vous êtes bon. Oui, donc c’est - c’est la vessie là-bas... En dessous, mais vous êtes bon là-haut. D’accord. Si vous voulez juste être là-dedans, c’est tout à fait bien. Ce n’est pas grave, non ? Aiguille en arrière - un autre point. Avons-nous un peu plus de Vicryl 5-0 parce que je vais devoir faire quelques choses de plus en bas. Donc, maintenant, c’est là que nous entrons en quelque sorte dans le vif du sujet, et c’est là que... En fait, je peux - ce que je peux faire, c’est que je peux définir cela pour vous dès maintenant. Permettez-moi de voir ce 5-0. Je suis - je suppose qu’en fait, je viens là-bas. D’accord, et ça descend. En fait, j’ai besoin de récupérer l’aiguille. Cela peut - cela peut arriver. Tout cela peut arriver comme ici. C’est la vessie, n’est-ce pas ? Eh bien, mais vous êtes au-dessus de ça - pas vraiment parce que c’est ici, c’est bien et je pense que vous pouvez - je peux penser - je pense que vous pouvez apporter cela là-bas. Bovie. Je veux juste me libérer un peu là-bas parce que je pense que lorsque vous l’avez relevé, cela a montré que... Et puis ces choses que vous pouvez apporter. Donc, en ce qui concerne le muscle - j’essaie juste de voir ce que nous avons musculairement parce que c’est - vous avez cela - donc c’est - je ne veux pas qu’il ... Juste là - oui, vous êtes clair là. Vous êtes clair jusqu’ici en gros. D’accord, en fait - mais je - mais j’ai besoin d’utiliser cette peau pour refaire surface là-bas donc... D’accord, donc vous ne voulez pas que je prenne ça, donc je peux prendre - et qu’est-ce que c’est ici ? En dessous ? Oh, c’est l’artère ombilicale. D’accord. Oui. C’est juste. Pour que je puisse venir... Si je viens, nous verrons. Nous ne voulons pas nous retrouver comme ça. Donc, c’est la vessie là-bas. Vous n’incorporez pas la vessie mais... Mais je me dis, ce que j’aimerais faire, c’est voir si je peux obtenir... Ce truc ? oui. Ouais, je pense que c’est logique, oui. Alors je peux apporter ceci. Je pense que vous prenez tout cela. Oui. oui. Casser. Ciseaux. Ça a l’air plutôt bien. Je ne sais pas si je dois en faire un autre au-delà de ça parce que le - parce que je ne veux pas qu’il fasse une hernie en bas, mais je suppose que le pire des cas - vous savez, sa vessie est là, n’est-ce pas ? Donc je - je pense - vous savez, ceci - ce muscle est fermé. La vessie est là. Ouais, je ne pense pas qu’il va faire une hernie de cette façon. Je pense que ça va être très difficile à faire. Alors, ce que je peux faire... Je vais prendre celui-ci ensuite. Bon. Celui-là suivant. Bon. Donc, vous avez le dos ou le - juste le - vous avez compris - DeBakey ? D’accord, donc vous pouvez tirer dans un sens et dans l’autre. Bon. Et puis, ça a l’air sacrément bien, tout bien considéré.

CHAPITRE 6

[Pas de dialogue.]