Reparación de extrofia cloacal

INTRODUCCIÓN

Mi nombre es Carl Christian Jackson. Soy cirujano pediátrico en el Floating Hospital for Children Tufts Medical Center, y vamos a cuidar a un bebé hoy con extrofia cloacal. El gemelo no tenía anomalías congénitas, pero en las ecografías prenatales, se identificó extrofia cloacal con mielomeningocele asociado en este bebé. Y hoy estamos adoptando un enfoque multidisciplinario para abordar la extrofia cloacal.

Nuestro primer objetivo con la cirugía es liberar el intestino de la pared del vientre. Con la extrofia, la pared abdominal no se cerró normalmente, por lo que los intestinos y la vejiga están expuestos y están unidos al borde del músculo y la piel. Así que queremos separarlos para que luego podamos identificar qué es el intestino y qué es la vejiga. Entonces, nuestro primer objetivo después de liberar lo que se llama la placa cecal periféricamente es separar el ciego y la placa cecal de la placa de la vejiga y luego juntarlos con puntos de sutura para convertirlo en un buen tubo nuevamente porque en este momento está abierto. Así que queremos volver a meterlo en un tubo y luego eventualmente formarlo en una ostomía. Así que eso saldrá en algún lugar del vientre, por lo que cuando el bebé haga heces, saldrá aquí en lugar de la parte inferior.

Y esa será la primera parte y como, como componente de eso, estará el Dr. Wiygul íntimamente involucrado con nosotros en la liberación de la vejiga, identificando los uréteres para asegurarse de que estén protegidos y no lesionados, y esa será una especie de fase inicial. El siguiente paso será evaluar si hacer o no la osteotomía pélvica donde está la pelvis - se rompe de manera controlada para luego tratar de rotarla. En este momento, la pelvis debe ser, o la pelvis debe ser un anillo. En este momento, está abierto de par en par, y luego las osteotomías pueden ayudar a liberar las cosas para que pueda volver a unir la pelvis para crear un anillo normal.

Así que el objetivo general suena bastante sencillo y corto, pero la parte muy lenta y delicada de esto es identificar todas las estructuras para que nada se dañe y que podamos volver a la anatomía a un resultado funcional. Y habrá operaciones por etapas, probablemente más operaciones, en los próximos meses y años para tratar de que el bebé vuelva a un estado lo más óptimo posible.

CAPÍTULO 1

En la extrofia cloacal clásica, tienes un onfalocele, que es esta área aquí, esta área amarillenta aquí, y luego tienes lo que es, lo que es el íleon terminal prolapsado que viene de esta manera, eso es lo que es, lo que está en el ultrasonido prenatal identificado como la trompa de elefante, y luego tienes la placa cecal aquí. Y notará que el paciente no tiene una campana, no tiene un ombligo. En cl, en la extrofia vesical donde no hay involucrado, el sistema gastrointestinal no está involucrado, tiene un ombligo, pero en realidad es de conjunto bajo. Y eso se elimina durante el curso de la cirugía, y se crea un nuevo ombligo. Lo que creemos que estamos viendo es en realidad el intestino posterior que estará en continuidad con la placa cecal aquí y se movilizará durante el curso de la cirugía. Y luego, con los defectos de GU relacionados, ha dividido el hemiscroto y luego potencialmente un falo rudimentario aquí que está cubierto por lo que parece ser una placa uretral.

Como parte del síndrome OEIS, que es el síndrome de ano imperforado y defectos esqueléticos de la extrofia del onfalocele, que es lo que tiene este niño, los defectos esqueléticos asociados tienden a ser pies aporreados, y como puede ver, no hay ano. Y además, saliendo del lado aquí hay un mielomeningocele cubierto muy grande. Eso significa que los componentes neuronales reales no están expuestos al aire y lo están, está cubierto por la piel. Si esto no estuviera cubierto por la piel, este sería en realidad el primer defecto que se cerró para este niño. Y luego, también porque estos niños tienden a tener un rami púbico muy grande y ampliamente espaciado, ese es el anillo de la pelvis, en realidad puedes sentirlos aquí donde están mis dos pulgares, y lo que haremos es crear osteotomías pélvicas para permitir una especie de bisagra hacia adentro de la pelvis para que podamos cerrar el anillo pélvico. En realidad, es muy importante, ese es un paso crucial en esta operación, porque si no cierra un anillo pélvico sin tensión, eso aumenta las posibilidades de dehiscencia de la herida y extrusión de la vejiga.

CAPÍTULO 2

Cateterismo ureteral bilateral, cierre del defecto de extrofia cloacal y onfalocele, y una osteotomía. Se reduce muy bien. Lo hace, lo hace. Quiero decir, quiero cubrirlo como, como de rodillas hacia abajo si podemos y simplemente cubrir las cosas, tratar de minimizar las bacterias. Bien. Así que este es nuestro ciego. Creo que el ciego está hasta aquí. Sí, creo que la vejiga probablemente viene allí. Sí. Y luego, nuestros dos presuntos orificios ureterales - oh en realidad, creo que esto - creo - creo - creo que podríamos estar balanceándonos - hasta aquí también, ¿ves eso? Sí. Sí. Todo eso me parece una placa de la vejiga. ¿Y qué tal inferiormente? Eso es trasero, creo, y luego justo encima está el cuello de la vejiga allí mismo. ¿Ves lo que estoy diciendo? Entonces, pero creo que una vez que comencemos la disección, se liberará un poco más. Sí, una vez que hagas una disección circunferencial y probablemente comiences lateralmente donde sabemos que estamos a salvo, ven, creo, entra por el onfalocele. Correcto, sí, sí. Y luego bajando lateralmente. Y luego podemos ver, ver lo que tenemos.

Así que ahora vamos a marcar su ombligo. Se sale de la columna ilíaca superior anterior. Así que tengo el intestino debajo. Ahí vamos, nos dice que estamos dentro. ¿Quieres poner un Ray-Tec allí o te sientes cómodo tal cual? Está bien. Lo que quieras hacer. Si no querías hacer eso, dirigiré Bovie. Eso nos dice que estamos en intraabdominal, eso es seguro. Creo que voy a correr justo debajo. Ahora solo estamos liberando la unión entre el onfalocele y el intestino con la piel sana nativa, y podemos seguir esa cresta y ese intestino normal que nos sale y que no queremos dañar.

Ahora bien, esta es claramente una de las diferencias entre la extrofia cloacal y vesical; pasamos todo nuestro tiempo tratando de mantenernos fuera del peritoneo en los casos de extrofia vesical. Es algo imposible aquí, obviamente. Pero estos son los vasos umbilicales, ¿correcto? Sí. ¿Eso lo estamos viendo? Así que presumiblemente, esta va a ser la vena umbilical. Allí puedes, allí puedes ver muy bien la luz de la vena. En un adulto podría dejar estos sangrados solos y no preocuparse tanto por ellos, pero en un bebé de 6 días, nos tomamos en serio todo el sangrado. Así que no iría, ¿ves dónde está mi dedo? No vayas más allá, sí. Puedo ver aquí mismo. Oh, está bien. Estamos empezando a ver la parte trasera. Bien. Así que ahí, en realidad, hay, hay hígado y vesícula biliar.

Así que hay un apéndice allí mismo, y se puede ver que está unido a estos dos orificios que pensábamos que eran per- tal vez los orificios ureterales. Y luego, si miras aquí en función de la vasculatura, creo que esta es la pared intestinal. Creo que esto es peritoneo, así que creo que esa es nuestra línea de demarcación. Así que creo, justo a lo largo de la línea del onfalocele. Estamos entrando en el país de los tigres por aquí, creo. Así que creo que no estoy seguro de qué es eso, pero me gustaría evitarlo. Claro, permítanme tener una idea aquí muy rápido. Corriendo por este camino están sus vasijas. Esta cosa aquí se siente como un testículo, o podría ser suya, podría ser suya, podemos sacar esto, ¿verdad? Sí, sea lo que sea, lo tengo en mi dedo, así que estás muy lejos allí. Seguro. Creemos que esto es... Derecha... ¿Quieres simplemente sujetar y atar esto? Seguro. Existe la posibilidad de que hubiera un buque aquí. ¿Tienes un 3-0?

Espécimen. Eso en realidad podría ser una hernia que estamos sintiendo, en realidad, ahora que lo pienso. ¿Cómo llamas a esto? Estamos llamando a eso - muñón umbilical - muñón umbilical derecho. Bien, así que hemos movilizado eso allí. Sí, creo que lo eres, creo que la vejiga está muy abajo aquí. Sí. En realidad, eso -aquí podemos tratar de conseguirlo- justo en el otro lado. Así que en realidad, porque esto, sí. Me quitaré esto de este lado. En realidad, lo que estaba diciendo antes que ustedes, córtelo allí primero. ¿Puedo ver eso? Sí. Probablemente puedas cortar a través de esto. Sí, creo, creo que estás claro allí. Y aquí solo tenemos que ser cautelosos, ver por dónde corre nuestro barco. El barco está ahí abajo. Algo está ahí abajo. Así que creo que aquí está, todo eso es gratis. Entonces, si hacemos trampa aquí, no lo haría, ¿hay algo de lo que tengamos que preocuparnos? Eso se siente como un recipiente allí. Así que creo que deberíamos ser capaces de venir - no, creo que ese es su - su vaso cortado. Sí, no, pero creo que eso es, ya sabes, ¿qué es, eso es, ir a dónde? Porque si esto, si este es nuestro umbilical, si esto se convierte en nuestra vena umbilical, entonces está bien. Simplemente llegamos hasta el final a través de eso.

Lo tomaré, lo tengo. Coágulo viejo. Gracias de nuevo. ¿Puedes ver en ese lado? Aquí vamos. Así que vengo, estaría de acuerdo con eso. Ahora simplemente pelándose, esa es una buena señal. Simplemente camine hacia la cima, hacia la cima. Seguro. ¿Quieres venir al otro lado entonces? Sí, está bien. ¿Quieres darle la vuelta de esta manera ahora? Entonces, ahora mismo estamos empezando a ver algo aquí, está bien. Sí, ahí está, ahí estamos. Ahora puedes ver, ahora esto está empezando a verse, sí, esto es probablemente bueno. Entonces, lado izquierdo, como con mi orificio, estoy mirando el , así que esa es la placa cecal allí mismo. Derecha. ¿Derecha? ¿Y dónde demonios está la vejiga? Así que aquí está - DeBakey, por favor - así que aquí está el apéndice. Eso parece uno, y creo que tuvimos un segundo, ¿no? Sí, el segundo está del otro lado. Sí. Así que tenemos dos, lo cual es muy común. ¿Es esta la vejiga? No, no lo creo. Creo que tenemos que liberar aquí un poco. Está llegando, viene de abajo. Lo que creo que está sucediendo es que tenemos una placa de la vejiga como si estuviera sentada así, y luego la placa cecal comienza detrás de ella así. Eso parece que eso es vejiga allá abajo. Obviamente está haciendo algún tipo de orina, entonces.

Entonces, lo que creo, lo que me gustaría hacer es movilizar esto un poco más y solo ver si podemos hacer que las cosas aparezcan, y luego, solo en virtud de tirar hacia arriba, tal vez podamos ver un poco más. ¿Ángulo recto? Aquí mismo. Sí, eso se ve bien. No tengo una gran disección allí. Sí, mantén esto. Realmente no hay un buen avión. No sé si se puede ver mejor. No, solo estoy tratando de pensar en qué, en lo que nos encontraríamos aquí. Subiendo y saliendo, sí, lo tomaré así, y eso parece testículo allí mismo. Eso parece un testículo, es decir, un testículo. Bueno, no lo sabes, pero porque entonces no sabes lo que es, bueno, no quiero d, no quiero estar aquí abajo porque literalmente hay, podría haber, uretra, sí, hay todo tipo de cosas allá abajo. Entonces, si eso es testículo, ¿podemos venir ... Creo que simplemente lo zumblo. ¿Qué, estabas diciendo con el testículo, que podemos venir laterales? ¿Podemos, podemos, quiero decir, podemos entrar aquí? Es eso, ¿eso te va a dar problemas o es mejor simplemente dejarlo? bueno, me pregunto qué estamos haciendo exactamente con él. Como, ¿cómo estamos, simplemente, eso nos va a dar alguna exposición si podemos tomar eso lateralmente y - y derribar esto? ¿Eso nos ayuda o no? No, no lo creo. Esto se adjunta aquí. El problema es que realmente necesitamos tener esto para que pueda ver lo que hay debajo. Ese es el problema.

Entonces, esto, vemos el intestino posterior y tratamos de liberar el intestino posterior de, ¿sabes, desde el interior? Eso es, así que todo eso está en continuidad, ¿verdad? Así que todo eso tiene que ser visceral, ¿verdad? ¿Entonces dijimos placa cecal central y placa vesical lateral? Lateral. ¿Y no tiene, simplemente no tiene una, no tiene una placa de vejiga entonces? Supongo que es una posibilidad. Solo estamos mirando, pero sabemos que está produciendo orina, ¿verdad? Correcto, como de otra manera, sí, de lo contrario, sus uréteres tienen que ir a algún lugar porque tiene riñones de aspecto normal, por lo que tiene que tener uréteres entrando en algún lugar, y parece que están bajando aquí. Veamos. Entonces, esto para mí, lo que estoy viendo aquí, es algo así como el límite de la placa cecal aquí. ¿Estás de acuerdo con eso? Ciertamente hay una transición allí. Sí. Me pregunto si podemos entrar en ese plano y algo así como, simplemente entrar en el peritoneo, debajo del peritoneo, y ver si podemos derribarlo. Quiero decir, todo dentro de esto tiene que ser ciego, ¿correcto? A menos que nosotros, ¿podemos tener una vejiga ectópica dentro de un ciego?

¿Dónde están los uréteres? Así que, creo que esto, ¿verdad? ¿Y entonces puedo tener una recogida? Eso es ciego. Eso es ciego. Eso es intestino. Eso es intestino. Pero, ¿a dónde va este intestino? Como, eso es, eso es trasero. ¿Eso es trasero? Eso es hindgut porque eso es foregut. Veamos. Tienes el intestino anterior, sí, tira, esto es trasero. Este es mi dedo bajando por el intestino trasero. Liberemos eso. Sí. ¿Y hacer esto? Sí. Bien. ¿Eso ayuda con mi dedo allí, o? No estoy seguro. Bien. Entonces, si eso es mesenterio, sí, porque eso parece, así que intentemos allí. Entonces, ¿por qué no intentas entrar en este espacio aquí mismo? Porque eso es, sí, y eso es apéndice allí, así que creo que probablemente podamos entrar en esto. Bovie.

Y entonces, en realidad, rastreemos el mesenterio aquí. ¿Entiendes eso? Eso es mesenterio. Eso es mesenterio. ¿Qué tal desde ese lado? Porque ¿podemos, porque esto es, es ese mesenterio o solo algo, algunas cosas? Eso es algo así. Solo algunas cosas. Sí, ahí vemos algo de mesenterio, creo. Está bien, sí. Así que creo que esto probablemente puede bajar. Eso parece que, sí, creo que una vez que logremos que esto se movilice por completo, me dará una mejor idea aquí. Básicamente, solo jugamos el intestino para que sea, podamos, sepamos qué es qué. Parece un poco grueso allí.

Ahí hay, creo. Mesenterio. Así que eso es mesenterio que viene de esta manera, hacia abajo, lo que significa que esto debería ser anti-mesentérico si quisiéramos tomarlo. ¿Correr por este camino? Pero no sabemos qué es eso. Pero aún no sabemos qué es qué. Vamos a - creo que - hay un avión en el que podemos entrar por encima de esto. Pero creo que si -si esto está mostrando esto un poco mejor, esto es- esto parece ciego y eso puede ser división allí. ¿Vejiga? Podría ser vejiga aquí. Tenemos placa cecal centralmente, uréter que viene - ya sabes, el - la placa de la vejiga lateralmente. Porque podríamos -potencialmente, esto- cortar esto. Si el ciego viene aquí y el intestino posterior va allí, y luego esto es ciego, y luego el resto, lo que sea que esté allí, es vejiga. Sí, eso, tienes razón. Probablemente tengas razón. Así que parte de esto es la vejiga probablemente, como - ver - bueno eso - yo pensando - estoy pensando porque se puede ver el ciego muy dilatado, y luego hay una transición. Y como, ya sabes, ¿podría ser por eso que tuvimos algunos, claro, aunque realmente no cortamos allí, pero ya sabes, podría estar sangrando porque nos estamos encontrando? Esto en realidad podría ser uréter que entra por aquí. Sí, y ahí es donde, ¿cuándo quieres, quieres canalizar? Bueno, aún no puedo encontrar la UO.

Eso ciertamente parece una UO, pero ... Agarra cerca de mí. Entiendo. Lo estoy apoyando. no, creo que es solo acurrucarse. Parece que está ahí. ¿O es solo porque está en la parte posterior? Intentemos esto de nuevo. Ahora estoy empezando a ver esto, creo que esto es vejiga aquí mismo, ¿ves esto? Entonces, ¿vejiga, intestino? Y esto es- sí, sí. Creo que eso es lo que estamos viendo ahora. Podemos verlo un poco más claramente. ¿Esas cosas trabeculadas, eso va a ser, eso va a bajar? Sí, sí. Así que creo que esto es todo. Sí, puedo verlo un poco más claramente ahora. ¿Y qué es, es eso solo, que va a ser una parte de su vejiga allí mismo? Creo que, sí, porque esto es trabec, estos son, parecen fibras estriadas que vienen con el - o el tipo de fibras entrecruzadas que vienen con la vejiga. Derecha.

Si tuviéramos que hacerlo, podríamos hacer un poco de trampa aquí para remolcar, para dejarte, para que sepamos que no lo estamos, asumiendo tu vejiga más de lo que necesitas. Pero confirmemos dónde está el intestino trasero, obviamente, antes de hacer eso. Así que creo que eso es todo. Así que hindgut está aquí. Sí, así que está por encima de donde estoy sosteniendo, creo. Sí, así que esto - espera un segundo. Sí, todo esto es vejiga aquí abajo. Estoy casi seguro de ello ahora. Estas cosas - está bien. Todo esto está aquí, y luego el intestino trasero está arriba de esta manera. Sí, ¿y ves eso? Sí, es decir, esto es, esta mucosa de la vejiga se ve muy delgada y atenuada, así que tenemos que ser conscientes de ello.

Aquí está, esto es un intestino trasero que va de esta manera, así que estoy pensando como un - como a través de esto. Asegurémonos de que estamos claros en la parte trasera allí. Asegúrese de que el testículo esté abajo. Sí. ¿Así que me voy a encontrar aquí? Sí, eso se ve bien, sí. No hay mucha vejiga, no hay mucha vejiga. Así que esa es la vejiga ahí mismo, ¿ves eso? Bien. Ahora está empezando a parecer algo real. Estás entrando. Espera, estás entrando. ¿Puedo pasar? No, te estás metiendo en el intestino aquí, creo. Tal vez vayas, ¿tal vez vayas un poco más superficial? Lo que estoy pensando, sí, ¿por qué no vas superficial aquí y vamos por capa, qué piensas? Sí. DeBakey, por favor. ¿Así que me voy a encontrar aquí? Sí, estoy de acuerdo con eso.

De acuerdo, solo para mostrarles a todos: intestino trasero que viene de esta manera, placa cecal aquí, vejiga presunta aquí mismo, y estamos separando los dos. Creo que eso es, ¿puedes verlo allí? Puedo verlo. Eso es solo - de alguna manera abotonamos un poco el agujero. Creo que esto puede bajar.

Aquí está nuestro- nuestro íleon. Vamos a conseguir nuestro - llegando a la placa cecal, tenemos un apéndice allí. Tenemos nuestro otro apéndice , la parte superior - derecha - ah, aquí. Así que eso parece relativamente libre, creo. Quiero decir, esto es testículo aquí. Y simplemente haces este movimiento. En realidad, si queremos, podemos esconderlo. ¿Es ese el final aquí? Creo que tienes razón porque hay, hay mesenterio, sí. Hay tripa. Sí. No creo, no sé, no creo que tengamos que hacerlo, no creo que tengamos que tomarlo, es nuestro fin ciego. ¿Y eso es lo que mencionarás? Eso es lo que vamos a mencionar.

Muy bien, echemos otro vistazo a esto. Así que en realidad, está nuestro intestino, intestino delgado - necesitamos tubos - placa cecal, nuestras dos puntas de apéndice - y dirigiéndonos hacia el intestino trasero - dirigiéndonos hacia el intestino trasero de esa manera. En realidad, probablemente podríamos llevar esa cresta mucosa allí. Si comenzamos aquí, esto es anti-mesentérico aquí. Eso está alineado. Si corremos eso -y esto- un poco de esto también podríamos refrescarnos. Ese es tu - tu onfalocele. Es cierto. Podemos cortar un poco aquí. Sí. Eso debería ser mis dedos allí mismo. Sí. Este es el final del intestino aquí mismo, y esta será la parte que se convierte en el estoma.

CAPÍTULO 3

Esto es ciego. Esto es intestino grueso. Ahora tenemos que tratar de configurarlo aquí. ¿Y querías abordar eso? Así que ahora estamos cerrando el ciego, la parte del intestino que vimos al principio de la caja que parecía una trompa de elefante es en realidad esta parte aquí mismo que ahora ha sido evertida de nuevo en su posición normal, y estamos cerrando la placa. Espero imbricar ese poco. DeBakey - en realidad, un Gerald si lo tienes. ¿Quieres que imbrique dónde? ¿Esta parte? Sí. Siempre me enseñaron interrumpido. Uno de los chicos con los que trabajé se formó en Argentina. Hicieron todo corriendo. Probablemente no haga un poco de diferencia siempre y cuando tenga una buena técnica para su aposición, de su elección, cierto.

Así que todo, solo estoy diciendo que casi hemos terminado con el cierre de la placa cecal, y Jeremy está listo para el componente de la vejiga. Y luego probablemente haré la ostomía al final. ¿Es así como quieres hacerlo? Sí, suena bien porque no sabes qué, porque una vez que haces la ostomía, no quieres estar atado y todas esas cosas, y luego la exposición, puede moverse, sí, mover el intestino fuera del camino. Sí. Bueno, ¿debemos mantener la piel con antibióticos? Sí, prob- probablemente al menos 48 horas. 48 horas. ¿Incluso con cortes más pequeños? Feliz con tu lado. Tijeras por favor. Abajo. Abajo. Aquí tienes.

La placa de Cecal ya está cerrada. Demuéstralo. Tener un poco de pequeñito, sí, eso es todo. Placa de Cecal allí. Maravilloso, gracias. Bien. ¿Puedo hacer esto por ustedes? Sí, y en realidad, probablemente puedas, lo que es aún mejor sería volver a meter algo de eso. Bien. Empujándolo hacia arriba. Vamos, ¿puedes... ¿Tienes el maní? Ta-da. Así que quiero, si quieres ver, aquí está, aquí está nuestro defecto fascial al final. Es un pequeño onfalocele. Eso es relativamente pequeño.

Piso. Así que creo que eso es, sí, eso es todo tejido corporal allí mismo. Tome un Bovie y - y simplemente zumba justo entre mi... Comenzando aquí, y luego ¿dónde quieres terminar? Simplemente bajaría a aquí y luego vamos a, vamos a diseccionar desde allí. Bien. Hay muchas cosas que no tienen sentido en esto, y ahora estoy empezando a entenderlo un poco mejor. Adson con dos: ¿tienes un Adson para el Dr. Wiygul? Oh sí, puedes zumbar a través de la piel allí. Estás a salvo. Sí. Bien. ¿Y eso es? Esos parecen corpora. Aquí tienes. Adson con - sí, sí, sí. Entonces, ¿dónde ves a los corpora? Aquí mismo. Ah, hay uno. Eso parece corpora ahí mismo. Está bien, zumbido en el medio aquí un poco más. Suelta eso. ¿Vienes allí mismo? Sí, sí, sí. Mientras estés en la línea media, estás a salvo. De acuerdo, detente. Veamos aquí. Eso, eso aquí mismo.

Eso es solo un final ciego - vejiga - vejiga. Así que eso debería ser -¿lo haría usted entonces- lo que quiero hacer es separar esto y sacarlo a colación. Separe todo esto y llévelo a colación para que el bl - así sea - para que esté drenando en el - drenando en el - en esto. Y lo que podría hacer es separarlo de donde sea que esté, donde sea que esté atado aquí y luego traerlo, y anastomose a la piel aquí. Y de esa manera, al menos tienes un - una abertura uretral drenando - drenando bajo y luego traes el - y luego traes el - los - los huesos pélvicos por encima. Así que digamos que está bajando así hasta cierto punto, ¿verdad? La vejiga está terminando ciega aquí mismo. Lo separas, lo subes y luego vuelves a coser la parte posterior a la piel, pero necesitamos identificar los cuerpos un poco más para saber cuáles son nuestras extensiones laterales. El problema es que no tenemos ninguna uretra real. Sí, creo que también estás sacando la línea media. Línea media - no, lo soy - estoy queriendo decir, sí.

Retraerse un poco allí para mí. ¿Querías eso? ¿Puedes retractarte, sí, ahí lo tienes? Perfecto. Cuidado aquí. ¿Dónde está el hueso? DeBakey. Así que estamos justo en el hueso allí mismo. Eso es: estoy justo encima del hueso púbico si puedes sentirte allí mismo. ¿Por aquí? Sí, así que estamos diseccionando algo de esto, así que tenemos que tener cuidado. Así que esto es, eso es corpora allí mismo, y luego, los corpora de izquierda, ya ves, sí, viene de esta manera. Sí. Y tradicionalmente, aquí es donde están las bandas anter - intrasentenciales, pero puede definir un poco mejor porque puede ver dónde está el cuello de la vejiga. Y puedes ir lateral a eso, y en realidad retraes el hueso púbico. Tengo que encontrar ese hueso púbico, que está aquí mismo en realidad. Aquí mismo.

Bien, así que aquí está la vejiga. En realidad, sorteando la parte trasera allí, ¿no es así? Pensemos en esto. ¿Tiene sentido hacer esto? Aquí están los corpus. Eso se puede ver claramente. ¿Tenotomias? Todo está bien. Adson - los dientes. Así que la razón por la que estoy - incluso me estoy metiendo con los corpora es que ellos - si puedo seguirlo, entonces sé dónde estoy en términos de la - de esta disección. Bien. Y no lo soy, ya sabes, no solo una especie de corte a ciegas. Mira, todo esto tiene que ir, estas cosas aquí. Sí. Y en realidad puedes, eso parece corpora aquí mismo, bajando así. Viene por detrás. Empezando por ese camino. Sí. Ven aquí. Hecho. Ven allí, entra. En realidad se está volviendo mucho más claro ahora, ¿ves eso? Sí. Y creo que si nos quedamos de este lado... La de DeBakey.

Sé que esto parece algo gratuito, pero esto realmente me va a permitir definir la anatomía mucho más, y especialmente porque esto no es algo corriente. Vamos. Vamos a sentir dónde está el hueso púbico. Sí, tenemos que eliminarlos. Pasa por aquí, creo que hemos terminado. Sí. Sí. Por aquí. En realidad, al hacer esto, también puedo darle un poco más de longitud del pene, así que conéctate aquí. Lo que estoy tratando de entender es qué es este tejido. Así que esto es el cuello de la vejiga. Todo esto se parece a lo que - lo que habría sido el cuello de la vejiga. ¿Y luego el falo, y luego el ligamento suspensorio está allí? Sí, este es el ligamento suspensorio aquí. Muy bien. Y luego, y luego tenemos este atado aquí. Solo quiero asegurarme de que no lo estoy, ¿puedo tener el Bovie? Bien. Muy bien, eso es perfecto. ¿Y el otro?

Sí, así que también estamos llegando directamente al hueso púbico de ese lado. Y ves cómo esta disección me permite ver dónde están los corpus y, sí, se asegura de que no esté haciendo nada terriblemente estúpido. Otro Babcock, por favor. Tengo uno aquí. Entiendo. Solo quiero ser amable con la mayor cantidad posible de vejiga para que no estemos alquilando cosas. Está bien, y ven aquí de nuevo. Ahí es donde tenemos que estar, ahí mismo. Así que vamos a conseguir un gancho. ¿Sientes el hueso? Está aquí mismo. Aquí mismo, aquí mismo. Justo ahí. Y súbete a eso y retírate. Perfecto. Hueso allí. Sí. Esto es hueso aquí mismo. Bien. Solo quería saber si era periostio, por eso estaba sangrando en la cosa. Sí. Tienes que tener cuidado, porque si vas más allá de esa manera, te gustan los cuerpos, y eso es algo muy difícil de detener para sangrar. Veamos aquí.

Es un poco más fácil con esta parte, solo para que ustedes lo sepan. Siento que deberíamos estar allí. Esto es - esto es hueso púbico aquí mismo. Creo que... Toma una sensación, simplemente, puedes sentir eso, puedes sentir que todavía hay una banda allí. ¿Ves lo que estoy diciendo? Así que ese es el problema. Aquí está el hueso púbico allí mismo. Creo que podemos hacer un poco más allí mismo. Y entonces, ¿es así, voy a ser capaz de dejar eso? ¿Puedes sostenerlo así, solo suavemente, obviamente? Sí.

Así que está claro de este lado que me apetece, pero este aquí mismo es el problema. ¿Ahí es donde tenías que suturar? Sí, sí. Así que creo que necesito estar aquí. ¿Puedes sostener eso? ¿Estás montando el pubis? Exactamente, justo encima de él allí mismo. Así que sí, creo que definitivamente podemos superarlo, como si eso fuera lo suficientemente lejos allí. Veamos aquí de nuevo. Y la pregunta es si estamos lo suficientemente lejos aquí. Eso creo. No lo sé, es totalmente diferente. Es completamente diferente. La vejiga no está libre de las paredes laterales. Sí, así que esto es correcto, aquí está el hueso púbico allí mismo. Ese es el periostio en el que estoy ahora mismo. Ese es un barco ahí mismo. Pon tus pastillas en eso de nuevo, lo estoy boviting. Está bien, dejar ir. Adelante. Justo encima. Muy bien, así que creo que fue un buen golpe allí. Sí, siento que estamos bastante cerca. Ahora, es posible que tengamos que reducir eso un poco más. Corpora está funcionando aquí, sí, sí, y creo que podemos venir aquí. Eso es gordo ahí mismo.

Está bien, así que este es el cuello de la vejiga aquí. Así que ahí está el suelo pélvico. Ven así un poco. Ahora, el problema es: solo mira qué tan grueso es este cuello de vejiga real, y tenemos que ser capaces de dejar esto caer y llevarlo por encima. Creo que podemos hacerlo, allí y allá. Y entonces, ¿por dónde va a salir la uretra? Correcto, así que no tiene uretra. Sí. Cualquier uretra que creemos para él tendrá que ser una neouretra para que de la piel o algo así, o burbuja, la burbuja la envuelva. ¿Es eso algo que vamos a hacer ahora? No, no, no. Entonces, lo que tendremos que hacer es cerrar la vejiga, pondremos un - un SP separado, luego pondré el - la puntada púbica, traeré la - unir la sínfisis, y luego ustedes pueden cerrar. Bien.

Esto haría las cosas mucho más agradables para él. Entonces, ¿dónde está la uretra? ¿Debería - la uretra debe ser profunda a la derecha del cuerpo? Sí, pero en estos casos suelen ser superficiales. Por lo general, hay un epispadias, pero estoy empezando a sentir que todas las apuestas están desactivadas en este niño. A veces, es mejor tener suerte que bien. Bien. Esa es una. De acuerdo, ¿puedo obtener un 5-0 Vicryl - crómico, por favor? Ahora el problema aquí es que normalmente los drenaría para separar bolsas, pero debido a que voy a tener que bajarlo a través de esta neouretra, voy a tener que cortarlos más que probablemente. ¿Quieres marcarlo de alguna manera, a derecha e izquierda? Sí. Sí, definitivamente lo haremos, pero solo estoy pensando en términos de poder drenar las cosas.

Así que UO debería estar aquí en algún lugar. ¿Puedes conseguir el - ahí lo tienes. Bien. Sí. Así que veamos dónde está el otro. Bien, ¿ahora tomaré el catéter? Sí. Sería un lugar muy extraño para tener otra UO. No va a ninguna parte. ¿Ir hacia ti, o? Normalmente, quiero decir, puedes intentarlo, no creo que vaya a hacer una gran diferencia. ¿Te permitirá ver en absoluto? No, normalmente, realmente no puedes verlo de esa manera. Muy bien, vuelve aquí. Me temo que también le estamos rasgando la vejiga. No quiero volverme demasiado loco con eso. Tenemos uno, así que sabemos que va a ser drenado, así que estoy pensando que tal vez tengamos que reducir nuestras pérdidas aquí. ¿Y si tuvieras que hacerte una nefrostomía? Sí, se podía. Sí, sí. Bien, así que veamos, ¿qué tenemos? Así que aquí está esto. Así que puedo, en realidad, lo conseguimos. Hay cuello de vejiga. Realmente no queremos obtener eso más de lo que ya tenemos para poder unir eso, y ahora vamos a hacer esta neouretra. Bien.

Así que típicamente con - con este defecto, tienes una placa uretral que cierras donde en realidad parece que tiene una uretra que se extiende hacia abajo en sus cuerpos corporales, y básicamente vamos a hacer algo así como un corte al procedimiento de luz aquí para ver si podemos obtener algo para anastomosar la piel. Así que hígado arriba - abajo así. ¿Es todo esto solo uretra? No, esto es corpora. Esto es definitivamente corpora. Esto es corpora aquí arriba. Bovie. Esto está ahí mismo. Empuja, un poco más, aquí abajo. Bien. De acuerdo. ¿Tienes un ángulo recto? En realidad, podríamos ser capaces de sacar esto adelante. Bien. Déjame ver un 5-0 Vicryl.

Así que lo que haría es poner una puntada aquí. Esto es como - esto es como el íleon evertido, ¿verdad? Sí. Así que lo empujamos hacia adentro, y tengo una puntada en el otro lado que puedo atravesar y que everts - que everts la mucosa. Pero yo, pero su c, su preocupación es correcta porque parece que nuestro defecto es en realidad a través de los cuerpos alrededor, o a través de la fascia de Buck en lugar de a través de, es como si hubiéramos pasado por el aspecto dorsal de la - derecha, exactamente, así - o el aspecto ventral de la uretra. Sí, aquí está el defecto. Entonces, puedes cerrar eso. Sí, sí, sí.

¿O es como una lesión intraperitoneal, por lo que solo necesita cerrarla libremente y luego se curará por sí sola? ¿Éste? Sí. Esta lesión no es un gran problema en absoluto. Esto es en realidad solo mucosa que cualquier otra cosa. Nosotros, en realidad, acabamos de socavar la mucosa aquí ahora que la estoy viendo. Ahora la pregunta es ¿puedo hacer otra, o? No, debería estar bien, pero en lo que estoy pensando es en cómo, podemos excavar allí en esto y cortar la luz de esa manera. Parece que si eso es, ya he pasado, todo fibrótico ... Esto no es, esto no es, de lo que estás hablando, donde, estoy, no estoy viendo nuestro lumen aquí. Derecha. ¿O solo estás pensando eso, ese mismo consejo allí? Bueno, pero no voy a hacer nada más con esto. Sí. Voy a cerrar la vejiga, poner un tubo SP, y eso será todo. Y lo haré, y sacaré esto a través de una incisión de puñalada separada o algo por el estilo, entonces. Porque en este punto, me temo que solo voy a, voy a, ya sabes, él ya ha estado sobre la mesa durante mucho tiempo, y no quiero seguir tratando de hacer que esto suceda. Siempre podemos volver otro día y hacerlo.

Cierre esta vejiga muy rápido. No vamos a cerrar todo el asunto. Vamos a empezar, pero el - pero ustedes no quieren que ponga el tubo SP, ¿verdad? Correcto, porque haremos nuestra ostomía. ¿Deberíamos hacer nuestra ostomía ahora? Seguro. ¿O quieres cerrar algo de eso? ¿No importa, no importa? No importa. No importa. Bien. Ustedes adelante. Y luego, ¿podemos sacarlo de?, entonces puedes hacer lo que necesites allí abajo. Exacto. Voy a hacer, haré un poco más con el pene, haré un SP, y será un poco - correcto - está en nuestra incisión. Bueno, lo que tengo que hacer es que tengo que - tengo que cubrir el pene, tengo que cerrar la vejiga, poner un tubo SP, y eso es - y luego traer el - y luego unir la pelvis. Mosquito.

Así que lo que he hecho es traer el - el - el - el - el final de los cuerpos corporales, que son el tejido eréctil, para que pueda - ya sabes, potencialmente ser estimulado en el futuro cuando él crezca para que pueda alcanzar potencialmente el orgasmo, pero el problema es que está cubierto - obviamente es muy crudo y mi preocupación es dejarlo así. ¿Va a cicatrizar de alguna manera que, ya sabes, lo hará infeliz o, lo que es peor, reducirá la sensación? Veamos. Eso fue tal vez una puntada demasiado, una puntada demasiado. Sí, probablemente sí. Tijeras, por favor. Simplemente, tenemos que mantenerlo abierto hasta que pongamos la puntada de sínfisis púbica. Bien.

Entonces, tengamos una abrazadera de ángulo recto. Bien. El problema con eso es que este es el lado de la vejiga que es más un problema, pero aún podemos traerlo de esta manera. Veamos aquí. Bovie. No hay mucho espacio allí para esa vejiga. Que haya salido así. Así que lo haremos. ¿Y quieres que esto salga? Y luego vamos a traer esto a través de una incisión de puñalada separada también. Desafortunadamente, voy a - tengo que dibujar esto a través - tengo este intraperitoneal viniendo de esta manera. Bien. Quiero decir, no es el mayor negocio del mundo. Obviamente, me gustaría mantenerlo extraperitoneal si puedes, pero sí. Quiero decir, sacamos los drenajes por vía intraperitoneal todo el tiempo, pero, solo para que lo sepas. Si no tienes que hacerlo, es agradable. Derecha. Está bien, así que ahí está eso. Entonces, ¿no vas a mencionar eso a través de tu umbilicoplastia? ¿Éste? Sí. No, porque como dije, quiero mantener esto por un período de tiempo, está bien, y si pasamos por el ombligo, va a ser difícil, está bien, deja que eso sane, sí, exactamente.

Exactamente, así que hagamos esto. Tenemos que llevar esto a cabo también. Permítanme tener el ángulo correcto hacia atrás. ¿Necesitas cortar el final de ese entonces? Sí. Bovie. Bien. En realidad, detente, hagámoslo de esta manera. Bien. Creo que debería ser capaz de lograrlo. 5-0 Vicryl, por favor? Malecot lo coseremos de forma estándar. ¿Tienes el Malecot cosido allí también? Sí, tengo una cuerda de bolso a su alrededor en este momento, así que sí. De acuerdo, no estaba seguro de si tenías algo interno también. Oh, no, no, no. No lo he cosido en la vejiga. Seguro que no quiero sacrificar más vejiga de la que tengo que hacer. Seguro. A ver si podemos hacer que esto funcione así. Bien.

¿Puedo conseguir una jeringa? Solo quiero eliminar esto muy rápido: asegúrese de que no tengamos fugas gigantes aquí. Seguro. Sí, ¿por qué no? ¿Estás tratando de limpiar esto? Sí. Muy bien, aquí hay un contundente. Puedes voltearlo sobre él. Lo probé por el otro. Bien. Adelante. No lo cortes todavía, pero quiero que riegues. Esa es la razón por la que lo haces. Un poco de chimenea aquí. Tratar de preservar la mayor cantidad de vejiga posible. Esta es una vejiga de tamaño decente, especialmente para un paciente con extrofia cloacal, y a pesar de todo lo que hicimos. Derecha. Simplemente suavemente, suavemente, ¿no lo doblas? Sí. Una fuga en algún lugar: hay una pequeña fuga en la parte inferior allí. Está aquí mismo. Muy bien, aquí, está bien. Así que esos pequeños no lo son: riegar de nuevo. Él va a - tenía un - mielomeningocele bastante severo y ki - malformación chiari, entonces. Algo se está filtrando bajo. ¿Puedes llenar esto de nuevo? ¿Es una sexta hora? Básicamente. No es un largometraje, ¿de acuerdo? Está bien. Una vez más, gen - suavemente. Pastillas. Eso se ve bastante seco.

Así que aquí es donde vamos a poner la puntada, y luego vamos a secuestrar sus piernas, o aducir sus piernas, disculpen. ¿Necesitamos quitar la banda de E/S? Sí, lo hacemos. Muy bien, así que echemos un vistazo rápido al mielomeningocele, o al lateral, ¿todo eso se ve bien? Ha estado mintiendo sobre eso. Parece un poco de exudado allí. Bien. Entonces, ¿puedes retractarte aquí por mí? Tengo el retractor. Ahora, en realidad, si sostienes el ...

Eso no es pasar por corpora, ¿verdad? No, creo que estamos, los cuerpos están aquí. Estamos bien. Bien. Hay uno. Probemos el otro lado ahora. Y esos son algunos bocados bastante buenos allí, entonces. Así que voy a empezar a atar, y tú solo enciende eso primero. Es hora de ver esa sutura. Lo es. Esta es la puntada de sínfisis púbica. Es - esto es un 2 - este es un número 2 - lo que llamamos un número 2. ¿Quieres que saque eso? Sí, adelante. Está bien, tira eso. Así que lentamente acerque las caderas un poco más. De acuerdo, no tanto, no tanto. Aquí vamos. ¿Y puedes hacer ese nudo? Mosquito. Estamos, otro cerca. Está bien, somos buenos. Si podemos lograr que esto se mantenga, creo que estaremos listos. Vale, una más. Bien. Bien. En realidad, lo que podemos hacer es cubrirlo con xeroform. De acuerdo, ¿en un momento? Sí. Bien. Así, y lo hago, probablemente hago un montón de puntos de sutura porque se desliza. Un montón de nudos, ¿quieres decir? Sí, normalmente haré como 6. ¿Funcionó? Veremos. Adelante y déjalo ir. No está perfectamente opuesto, pero ¿evitará que se desinstigue? Sí, creo que sí, están uno al lado del otro, así que creo que estamos bien. Creo que estamos bien. Así que lo siento, creo que esto, esto nos lastimó. ¿Estás haciendo uno más? No, lo haremos, nos quedaremos con eso ahora. Sigamos adelante y cerremos esto. Sí, eso - puedes sentir que los - los consejos están uno al lado del otro allí.

CAPÍTULO 4

Ganchos de piel, y me llevaré un Adson con... Así que hay un juego, y te devolví algunos juguetes. Sí. Otro gancho de piel. Con un Bovie. Así que esto es, lo que somos, lo que estamos haciendo aquí es separar la piel de la fascia para que podamos obtener un buen cierre muscular. Nada importante allí, ¿verdad? Sí, eres bueno. Creo que todo el camino a tu alrededor estará bien porque la vejiga está profundamente en la pelvis ahora, entonces. Eso es bastante bueno allí. Vamos a dar la vuelta. Aquí está...

Vamos a ver cómo estamos porque yo... Creo que en cuanto al cierre muscular, tratando de ver dónde, y eso es fascia allí, y aquí abajo estamos un poco abajo y, a la derecha, eso es la vejiga. Justo aquí y debajo está el cuello de la vejiga, entonces. Y eso es un hueso púbico allí mismo, así que no creo que vayas a, quiero decir, podemos cerrar la fascia aquí, pero lo que estoy pensando es, ya sabes, lo conseguiremos, haremos algunas interrupciones, y puedes ver cómo esto se une. Estamos cerrando la fascia ahora. Esperemos que se mantenga unido. Creo que las osteotomías pélvicas fueron definitivamente clave. Y en realidad que Ethibond es un – parece ser una buena puntada para eso. Sí.

Así que a medida que bajemos un poco, tendremos que ver qué es músculo y qué hay aquí. La vejiga está bastante abajo, así que, eso, eso, esa es la vejiga allí mismo, así que eres, eres, eres bueno. Entonces, si eso es, eso es vejiga allí, debajo de él, pero eres bueno allí arriba. Bien. Si solo quieres estar allí, está totalmente bien. Eso está bien allí, ¿verdad? Aguja hacia atrás - otra puntada. ¿Tenemos un 5-0 más de Vicryl porque voy a tener que hacer un par de cosas más abajo? Entonces, ahora aquí es donde entramos en esto, y aquí es donde, en realidad, puedo, lo que puedo hacer es definir esto para ustedes en este momento. Déjame ver ese 5-0. Supongo que, en realidad, voy a venir esto a allí. Correcto, y esto baja, en realidad, necesito que me devuelvan la aguja, esto puede, esto puede venir. Todo esto puede venir como aquí. Eso es vejiga, ¿verdad? Bueno, pero estás encima de eso, no realmente porque esto está aquí arriba está bien y creo que puedes, puedo pensar, creo que puedes traer eso allí. Bovie. Solo quiero liberar un poco allí porque creo que cuando lo saques, mostrémoslos. Y luego estas cosas que puedes traer.

Entonces, en cuanto al músculo, solo estoy tratando de ver lo que tenemos muscularmente porque eso es, tienes eso, así que es, no quiero que lo haga ... Ahí mismo, sí, lo tienes claro ahí mismo. Estás claro hasta aquí básicamente. Está bien, en realidad, pero yo, pero necesito usar esta piel para resurgir allí abajo. Está bien, así que no quieres que tome eso, para que pueda tomar, ¿y qué es esto aquí? ¿Por debajo de eso? Oh, esa es la arteria umbilical. Bien. Sí. Así es. Así que puedo venir, si vengo, veamos. No queremos ser así. Entonces, eso es la vejiga allí. No estás incorporando la vejiga pero, pero creo, lo que me gustaría hacer es ver si puedo obtener, ¿esas cosas? Sí. Sí, creo que tiene sentido. Así que entonces puedo traer esto. Creo que tomas todo eso. Sí. Sí.

Tijeras a presión. Eso se ve bastante bien. No sé si necesito hacer otro más allá de eso porque el – porque no quiero que se hernia hacia abajo, pero supongo que el peor de los casos – ya sabes, su vejiga está ahí, ¿verdad? Así que yo, creo, ya sabes, esto, este músculo está cerrado. La vejiga está aquí. Sí, no creo que vaya a herniarse de esa manera. Creo que, está bien, así que lo que puedo hacer, va a ser bastante difícil de hacer. Como este a continuación. Bien. Ese sigue. Bien. Entonces, ¿tienes una espalda o el – solo el – tienes este DeBakey? Está bien, así que puedes tirar de esa manera y de esa manera. Bien. Y luego, se ve bastante bien, considerando todas las cosas.

CAPÍTULO 5

[Sin narración.]