Cloacal Exstrophy Reparatur

EINLEITUNG

Mein Name ist Carl Christian Jackson. Ich bin Kinderchirurg am Floating Hospital for Children Tufts Medical Center, und wir werden uns heute um ein Baby mit Kloakenexstrophie kümmern. Der Zwilling hatte keine angeborenen Anomalien, aber bei pränatalen Ultraschalluntersuchungen wurde bei diesem Baby eine Kloakenexstrophie mit assoziierter Myelomeningozele identifiziert. Und heute verfolgen wir einen multidisziplinären Ansatz, um die Kloakenexstrophie anzugehen.

Unser erstes Ziel bei der Operation ist es, den Darm von der Bauchdecke zu befreien. Bei der Exstrophie hat sich die Bauchdecke nicht normal geschlossen, so dass der Darm und die Blase freigelegt sind und am Rand von Muskeln und Haut befestigt sind. Also wollen wir diese trennen, damit wir dann identifizieren können, was Darm und was Blase ist. Unser erstes Ziel, nachdem wir die sogenannte Cecal-Platte peripher befreit haben, ist dann, den Blinddarm und die Cecal-Platte von der Blasenplatte zu trennen und diese dann mit Stichen zusammenzusetzen, um sie wieder zu einer schönen Röhre zu machen, denn im Moment ist es - es ist aufgespreizt. Also wollen wir das wieder in eine Röhre bringen und diese dann schließlich zu einem Stoma formen. Das wird also irgendwo auf dem Bauch herauskommen, also wenn das Baby hockt, wird es hier im Gegensatz zum Boden herauskommen.

Und das wird der erste Teil sein und als Teil davon wird Dr. Wiygul eng mit uns verbunden sein, um die Blase zu befreien, die Harnleiter zu identifizieren, um sicherzustellen, dass diese geschützt und nicht verletzt sind, und das wird eine Art Anfangsphase sein. Der nächste Schritt wird sein, zu beurteilen, ob die Beckenosteotomie durchgeführt werden soll oder nicht, wo das Becken auf kontrollierte Weise gebrochen ist, um dann zu versuchen, es zu drehen. Im Moment sollte das Becken sein - oder das Becken sollte ein Ring sein. Im Moment ist es weit offen, und dann können die Osteotomien helfen, die Dinge zu befreien, so dass Sie das Becken wieder zusammenbringen können, um einen normalen Ring zu erzeugen.

Es ist also - es ist - das Gesamtziel klingt ziemlich einfach und kurz, aber der sehr zeitaufwendige und heikle Teil davon ist, alle Strukturen zu identifizieren, so dass nichts beschädigt wird und wir die Anatomie wieder zu einem - einem funktionalen Ergebnis bringen können. Und es wird in den nächsten Monaten und Jahren inszenierte Operationen, wahrscheinlich weitere Operationen, geben, um zu versuchen, das Baby wieder in einen möglichst optimalen Zustand zu bringen.

KAPITEL 1

In der klassischen Kloakenexstrophie haben Sie eine Omphalozele, die dieser Bereich hier ist, dieser gelbliche Bereich hier, und dann haben Sie das, was ist - was ist prolapsiertes terminales Ileum, das auf diese Weise kommt - das ist, was ist - was auf pränatalem Ultraschall als der Elefantenrüssel identifiziert wird, und dann haben Sie die Cecal-Platte hier. Und Sie werden feststellen, dass der Patient keine Glocke hat - keinen Nabel. In cl - in der Blasenexstrophie, wo es keine Beteiligung gibt - ist das GI-System nicht beteiligt, Sie haben einen Nabel, aber es ist tatsächlich niedrig eingestellt. Und das wird tatsächlich im Laufe der Operation entfernt, und ein neuer Nabel wird geschaffen. Was wir glauben - was wir glauben, dass wir sehen, ist eigentlich der Hinterdarm, der hier in Kontinuität mit der cecal plate sein wird und im Laufe der Operation mobilisiert wird. Und dann haben Sie mit den damit verbundenen GU-Defekten das Hemiscrotum gespalten und dann möglicherweise einen rudimentären Phallus hier, der von einer Harnröhrenplatte bedeckt ist.

Als Teil des OEIS-Syndroms, das das Omphalozele Exstrophy imperforate Anus- und Skelettdefektsyndrom ist, das dieses Kind hat, neigen die damit verbundenen Skelettdefekte dazu, Keulfüße zu sein, und wie Sie sehen können, gibt es keinen Anus. Und zusätzlich kommt hier von der Seite eine sehr große bedeckte Myelomeningozele. Das bedeutet, dass die eigentlichen neuronalen Komponenten nicht der Luft ausgesetzt sind und sie sind - sie sind von Haut bedeckt. Wenn dies nicht von der Haut bedeckt wäre, wäre dies tatsächlich der erste Defekt, der für dieses Kind geschlossen wurde. Und dann, auch weil diese Kinder dazu neigen, sehr große, weit auseinander stehende Schamrami zu haben, das ist der Ring des Beckens, können Sie sie hier tatsächlich fühlen, wo meine beiden Daumen sind, und was wir tun werden, ist, Beckenosteotomien zu schaffen, um eine Art nach innen gerichtetes Scharnieren des - des Beckens zu ermöglichen, so dass wir den - Beckenring schließen können. Es ist eigentlich sehr wichtig - das ist ein entscheidender Schritt in dieser Operation, denn wenn Sie einen Beckenring nicht ohne Spannung schließen, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit einer Dehiszenz der Wunde und Extrusion der Blase.

KAPITEL 2

Bilaterale Harnleiterkatheterisierung, Verschluss von Kloakenexstrophiedefekt und Omphalozele - und eine Osteotomie. Es reduziert sich wirklich schön. Es tut es - es tut es. Ich meine, ich möchte ihn irgendwie drapieren - wie von den Knien abwärts, wenn wir können und einfach Dinge abdecken - versuchen, die Bakterien zu minimieren. Okay. Das ist also unser Blinddarm. Ich denke, der Blinddarm ist bis hierher. Ja, ich denke, Blase kommt wahrscheinlich dorthin. Ja. Und dann, unsere beiden vermuteten Harnleiteröffnungen - oh tatsächlich, ich denke das - ich denke - ich denke - ich denke - ich denke, wir könnten hochschwingen - so weit hinauf, siehst du das? Ja. Ja. All das sieht für mich wie eine Blasenplatte aus. Und wie wäre es mit minderwertig? Das ist Hinterdarm, denke ich, und dann ist hier oben der Blasenhals genau dort. Verstehst du, was ich sage? Also - aber ich denke, sobald wir mit der Sezierung beginnen, wird es ein bisschen mehr freigeben. Ja, sobald Sie eine umlaufende Dissektion machen und wahrscheinlich seitlich beginnen, wo wir wissen, dass wir sicher sind, kommen Sie vorbei - ich denke, gehen Sie durch die Omphalozele. Richtig, ja, ja. Und dann seitlich runterkommen. Und dann können wir sehen - sehen, was wir bekommen haben.

Jetzt werden wir also seinen Nabel markieren. Sie gehen von der vorderen oberen Beckenwirbelsäule aus. Also habe ich den Darm darunter. Da gehen wir hin - sagt uns, dass wir drin sind. Sie möchten einen Ray-Tec dort hineinlegen oder fühlen Sie sich wohl, wie er ist? Es ist in Ordnung. Was auch immer Sie tun möchten. Wenn Sie das nicht tun wollten - das, werde ich Bovie laufen lassen. Das sagt uns, dass wir intraabdominal sind - das ist sicher. Ich denke, ich werde direkt darunter laufen. Jetzt befreien wir gerade die Verbindung zwischen der Omphalozele und dem Darm mit der einheimischen gesunden Haut, und wir können diesem Grat und dem normalen Darm folgen, der auf uns zuspringt, den wir nicht verletzen wollen.

Dies ist eindeutig einer der Unterschiede zwischen Kloaken- und Blasenexstrophie; Wir verbringen unsere ganze Zeit damit, uns in den Blasenexstrophiefällen aus dem Peritoneum herauszuhalten. Es ist irgendwie unmöglich hier, offensichtlich. Aber das sind die Nabelgefäße, richtig? Ja. Das sehen wir? Vermutlich wird dies die Nabelvene sein. Dort können Sie - dort können Sie schön das Lumen der Vene sehen. Bei einem Erwachsenen könnten Sie diese Blutungen in Ruhe lassen und sich nicht so sehr um sie kümmern, aber bei einem 6 Tage alten Säugling nehmen wir alle Blutungen ernst. Also würde ich nicht hingehen - sehen, wo mein Finger ist? Gehen Sie nicht weiter, ja. Ich kann genau hier sehen. Oh, okay. Wir fangen an, die Rückseite zu sehen. Okay. Also da - eigentlich gibt es - es gibt Leber und Gallenblase.

Es gibt also einen Anhang genau dort, und Sie können sehen, dass er an diesen beiden Öffnungen befestigt ist, von denen wir dachten, dass sie pro sind - vielleicht die Harnleiteröffnungen. Und dann, wenn Sie hier nach dem Gefäßsystem suchen, denke ich, dass dies Darmwand ist. Ich denke, das ist Peritoneum, also denke ich, dass das unsere Demarkationslinie ist. Also denke ich - direkt entlang der Linie der Omphalozele. Wir kommen hier drüben ins Tigerland, denke ich. Also denke ich, dass - ich bin mir nicht sicher, was das ist, aber ich würde es gerne vermeiden. Sicher, lassen Sie mich hier wirklich schnell ein Gefühl dafür bekommen. Auf diese Weise laufen seine Gefäße hoch. Dieses Ding hier fühlt sich irgendwie wie ein Hoden an, oder es könnte sein sein - es könnte sein sein - wir können das rausholen, oder? Ja, was auch immer das ist, ich habe es an meinem Finger, also bist du weit weg dort. Sicher. Wir denken, das ist... Rechts... Möchten Sie das einfach klemmen und binden? Sicher. Es gibt ein Potenzial, dass es hier ein Schiff gab. Haben Sie ein 3-0?

Probe. Das könnte tatsächlich ein - das könnte ein Leistenbruch sein, den wir tatsächlich fühlen - jetzt, wo ich darüber nachdenke. Wie nennen Sie das? Wir nennen das - Nabelstumpf - rechter Nabelstumpf. Okay, also haben wir das dort mobilisiert. Ja, ich denke, du bist - ich denke, die Blase ist weit unten hier. ja. Eigentlich ist das - hier können wir versuchen, das zu bekommen - genau auf der anderen Seite. Also eigentlich, weil dies - ja. Ich werde das auf dieser Seite abnehmen. Eigentlich, was ich vor Ihnen gesagt habe - schneiden Sie es zuerst dort aus. Kann ich das sehen? ja. Sie können dies wahrscheinlich durchschneiden. Ja, ich denke - ich denke, Sie sind da klar. Und hier müssen wir nur vorsichtig sein - sehen Sie, wo unser - dieses Schiff läuft. Schiff ist da unten. Irgendetwas ist da unten. Also denke ich, hier ist - das ist alles kostenlos. Wenn wir hier also betrügen, würde ich das nicht tun - gibt es da etwas, worüber wir uns Sorgen machen müssen? Das fühlt sich an wie ein Gefäß dort. Also denke ich, dass wir in der Lage sein sollten, zu kommen - nein, ich denke, das ist dein - dein geschnittenes Gefäß. Ja - nein, aber ich denke, das ist - wissen Sie, was ist - das ist - wohin gehen? Denn wenn dies - wenn dies unsere Nabelschnur ist - wenn dies unsere Nabelvene wird, dann ist das in Ordnung. Wir kommen einfach den ganzen Weg darüber hinweg.

Ich nehme es - ich habe es verstanden. Altes Gerinnsel. Nochmals vielen Dank. Können Sie auf dieser Seite sehen? Na bitte. Also komme ich - dem würde ich zustimmen. Jetzt einfach wegschälen - das ist ein gutes Zeichen. Gehen Sie einfach nach oben - nach oben. Sicher. Du willst dann auf die andere Seite kommen? Ja, okay. Du willst es jetzt so umdrehen? Also, okay, jetzt fangen wir an, hier etwas zu sehen, okay. Ja, es gibt - da sind wir. Jetzt können Sie sehen - jetzt fängt das an zu sehen - ja, das ist wahrscheinlich gut. Also - linke Seite - wie bei meiner Öffnung, ich schaue auf die - also das ist cecal plate genau dort. Rechts. Rechts? Und wo zum Teufel ist die Blase? Also hier ist - DeBakey, bitte - also hier ist Anhang. Das sieht nach einem aus, und ich glaube, wir hatten eine zweite, nicht wahr? Ja, der zweite ist auf der anderen Seite. Ja. Wir haben also zwei, was sehr häufig vorkommt. Ist das die Blase? Nein, ich glaube nicht. Ich denke, wir müssen hier ein wenig loslassen. Es kommt - es kommt von unten. Was ich denke, ist, dass wir eine Blasenplatte haben, die sich einfach so hinsetzt, und dann beginnt die Cecal-Platte irgendwie dahinter. Das scheint eine Blase da unten zu sein. Er macht offensichtlich eine Art Urin, also.

Also, was ich denke - was ich gerne tun würde, ist, das ein bisschen mehr zu mobilisieren und einfach zu sehen, ob wir Dinge dazu bringen können, aufzutauchen, und dann können wir vielleicht nur durch das Hochziehen ein bisschen mehr sehen. Rechter Winkel? Genau hier. Ja, das sieht gut aus. Ich habe dort keine große Sezierung. Ja, halten Sie das. Es gibt nicht wirklich ein gutes Flugzeug. Ich weiß nicht, ob Sie besser sehen können. Nein, ich versuche nur darüber nachzudenken, was - worauf wir hier stoßen würden. Kommen Sie nach oben und draußen - ja, ich nehme es so, und das sieht aus wie Hoden genau dort. Das sieht aus wie ein Hoden - das ist ein Hoden. Nun, das tut man nicht - aber weil man dann nicht weiß, was ist - nun, ich will nicht d - ich will nicht hier unten sein, weil es buchstäblich - es könnte - Harnröhre gibt - ja, es gibt alle möglichen Dinge da unten. Also, wenn das Hoden ist, können wir kommen ... Ich glaube, ich summe es einfach. Was - Sie sagten mit Hoden, dass wir seitlich kommen können? Können wir - können wir - ich meine, wir können hier reinkommen. Ist das - wird Ihnen das Probleme bereiten oder ist es besser, es einfach zu lassen - nun, ich frage mich nur, was genau wir damit machen. Wie, wie geht es uns - nur, wird uns das irgendeine Exposition geben, wenn wir das lateral nehmen können und - und das herunternehmen? Hilft uns das oder nicht? Nein, ich glaube nicht. Das ist hier angebracht. Das Problem ist - ist, dass wir müssen - wir müssen das wirklich haben, damit ich sehen kann, was darunter ist. Das ist das Problem.

Also das - wir sehen den Hinterdarm und versuchen, den Hinterdarm von - von - wissen Sie, von innen zu befreien? Das ist - das ist also alles in Kontinuität, oder? Das muss also alles gut sein, oder? Also sagten wir Cecal Plate Central und Blasenplatte lateral? Seitlich. Und hat er nicht - nur keine - hat er dann keine Blasenplatte? Ich denke, das ist eine Möglichkeit. Wir schauen nur - aber wir wissen, dass er Urin macht, oder? Richtig, wie sonst - ja, sonst - seine Harnleiter müssen irgendwo hingehen, weil er normal aussehende Nieren hat, also muss er Harnleiter haben, die irgendwo hineinkommen - und es sieht so aus, als würden sie hierher kommen. Mal sehen. Also, das ist für mich, was ich hier sehe, so etwas wie die Grenze für die Cecal-Platte hier. Stimmen Sie dem zu? Da gibt es sicherlich einen Übergang. ja. Ich frage mich, ob wir in diese Ebene und irgendwie - einfach in das Peritoneum - unter dem Peritoneum gelangen und sehen können, ob wir das herunterbringen können. Ich meine, alles darin muss Cedum sein, richtig? Es sei denn, wir - gibt es - können wir eine - eine ektopische Blase in einem Blinddarm haben?

Wo sind die Harnleiter? Also wie, ich denke das, oder? Und dann kann ich eine Abholung haben? Das ist cecum. Das ist cecum. Das ist Darm. Das ist Darm. Aber wohin geht dieser Darm? Wie, das ist - das ist Hinterdarm. Das ist Hinterbauch? Das ist Hinterbauch, denn das ist Vorgut. Mal sehen. Du hast Vorderbauch - ja, zieh - das ist Hinterdarm. Das ist mein Finger, der den Hinterdarm hinuntergeht. Lassen Sie uns das freigeben. ja. Und das? Ja. Okay. Hilft das mit meinem Finger da drin, oder? Ich bin nicht sicher. Okay. Also, wenn das Mesentery ist - ja, weil das so aussieht - also versuchen wir es dort. Warum versuchst du also nicht, genau hier in diesen Raum zu gelangen? Denn das ist - ja, und das ist ein Anhang dort, also denke ich, dass wir wahrscheinlich hineinkommen können. Bovie.

Und lassen Sie uns hier Mesentery nachzeichnen. Hast du das verstanden? Das ist Mesenterium. Das ist Mesenterium. Wie wäre es von dieser Seite? Denn können wir - weil das ist - ist das mesentery oder nur etwas - irgendein Zeug? Das ist ein paar Sachen. Nur ein paar Sachen. Ja, da sehen wir etwas Mesenterium, denke ich. Okay - ja. Also denke ich, dass das wahrscheinlich runterkommen kann. Das sieht so aus - ja, ich denke, sobald wir das vollständig mobilisiert haben, wird es mir hier eine bessere Idee geben. Wir spreizen im Grunde nur den Darm aus, also ist es - wir können - wir wissen, was was ist. Sieht da etwas dick aus.

Es gibt - das ist Mesentery dort, denke ich. Gekröse. Das ist also Mesenterium, das in diese Richtung kommt - nach unten - was bedeutet, dass dies anti-mesenterisch sein sollte, wenn wir es nehmen wollten. Laufen Sie diesen Weg entlang? Aber wir wissen nicht, was das ist. Aber wir wissen noch nicht, was was ist. Lasst uns - ich denke was - es gibt eine Ebene, in die wir darüber steigen können. Aber ich denke, wenn - wenn dies dies ein wenig besser zeigt, ist dies - das sieht aus wie Blinddarm und das kann dort eine Teilung sein. Blase? Könnte hier Blase sein. Wir haben die Cecal-Platte zentral, der Harnleiter kommt - wissen Sie, die - die Blasenplatte seitlich. Weil wir - potentiell dies - schneiden wir das. Wenn der Blinddarm hierher kommt und der Hinterdarm dorthin geht - und dann ist das Blinddarm, und dann ist der Rest, was auch immer da unten, Blase. Ja, das - Sie haben Recht. Sie haben wahrscheinlich Recht. Ein Teil davon ist wahrscheinlich die Blase, wie - siehe - nun, das - ich denke - ich denke, weil man den Blinddarm sehr erweitert sehen kann, und dann gibt es einen Übergang. Und als - wissen Sie, könnte das der Grund sein, warum wir einige hatten - sicher - obwohl wir dort nicht wirklich eingeschnitten haben, aber wissen Sie, könnte das bluten, weil wir rüberkommen? Dies könnte tatsächlich Harnleiter sein, der hier durchkommt. Ja, und das ist wo - wann willst du - willst du kanalisieren? Nun, ich kann die UO noch nicht finden.

Das sieht sicherlich nach einer UO aus, aber... Greif nah an mich. Ich habe es. Ich bin - ich unterstütze es. nein, ich denke, es rollt sich einfach zusammen. Es sieht so aus, als wäre es da drin. Oder ist es nur, weil es auf der Rückseite davon ist? Versuchen wir es noch einmal. Jetzt fange ich an, das zu sehen - ich denke, das ist Blase genau hier, siehst du das? Also Blase, Darm? Und das ist - yep, yep. Ich denke, das ist es, was wir jetzt sehen. Das sehen wir etwas deutlicher. Dieses trabekulierte Zeug - das wird sein - das wird herunterkommen? Ja, genau. Also denke ich, das ist es. Ja, das sehe ich jetzt etwas klarer. Und was ist - ist das nur - das wird ein Teil deiner Blase da drüben sein? Ich denke, dass - ja, weil das Trabec ist - das sind - diese sehen aus wie gestreifte Fasern, die mit dem kommen - oder die Art von kreuz und quer verlaufenden Fasern, die mit der Blase kommen. Rechts.

Wenn wir müssten, könnten wir hier ein wenig betrügen - um Sie zu verlassen - also wissen wir, dass wir es nicht sind - mehr auf Ihre Blase zu nehmen, als Sie müssen. Aber lassen Sie uns natürlich bestätigen, wo das Hinterbauch ist, bevor wir das tun. Also ich denke, das war's. Der Hinterdarm ist also da. Ja, also ist es oben, wo ich halte, denke ich. Ja, also das - Moment mal. Ja, das ist alles Blase hier unten. Ich bin jetzt fast positiv darüber. Dieses Zeug - okay. All das ist hier, und dann ist der Hinterbauch so oben. Ja, und siehst du das? Ja, das ist - das ist - diese Blasenschleimhaut sieht sehr dünn und abgeschwächt aus, also müssen wir uns dessen bewusst sein.

Hier ist - das ist Hinterbauch, der in diese Richtung geht, also denke ich wie ein - wie quer so. Lassen Sie uns sicherstellen, dass wir dort auf der Rückseite klar sind. Stellen Sie sicher, dass der Hoden unten ist. Ja. Also werde ich hier rüberkommen? Ja, das sieht gut aus, ja. Nicht viel von einer Blase - nicht viel von einer Blase. Das ist also Blase genau dort, siehst du das? Okay. Jetzt fängt es an, wie etwas Reales auszusehen. Du kommst herein. Moment mal - du kommst rein. Kann ich durchkommen? Nein, du kommst hier in den Bauch, denke ich. Vielleicht gehst du - vielleicht gehst du ein wenig oberflächlicher? Was ich denke - ja, warum gehst du hier nicht oberflächlich vor und wir gehen nach Schicht, was denkst du? ja. DeBakey, bitte. Also werde ich hier rüberkommen? Ja, dem stimme ich zu.

Okay, nur um es allen zu zeigen: Hinterdarm kommt so, Cecal-Platte hier, mutmaßliche Blase genau hier, und wir trennen die beiden. Ich denke, das ist - können Sie es dort sehen? Das kann ich nachvollziehen. Das ist nur - wir haben das Loch ein wenig zugeknöpft. Ich denke, das kann runterkommen.

Hier ist unser - unser Ileum. Lass uns unsere bekommen - kommen wir zum Cecal-Teller, wir haben dort einen Anhang. Wir haben unseren anderen Anhang - den oberen - rechts - ah, hier. Das scheint also relativ frei zu sein, denke ich. Ich meine, das ist Hoden hier. Und du machst einfach diese Bewegung. Eigentlich, wenn wir wollen, können wir es einfach wegstecken. Ist das hier das Ende? Ich denke, Sie haben Recht, denn es gibt - es gibt Mesentery - ja. Es gibt Bauchgefühle. ja. Ich glaube nicht - ich weiß nicht - ich glaube nicht, dass wir das brauchen - ich glaube nicht, dass wir es nehmen müssen, ist unser blindes Ende. Und das ist es, was Sie ansprechen werden? Das ist es, was wir ansprechen werden.

Okay, schauen wir uns das noch einmal an. Also eigentlich gibt es unseren Darm, Dünndarm - wir brauchen Schläuche - Cecal-Platte, unsere beiden Blinddarmspitzen - und in Richtung Hinterdarm - auf diese Weise in den Hinterdarm gehen. Eigentlich könnten wir wahrscheinlich diesen Schleimhautkamm dorthin bringen. Wenn wir hier anfangen - das ist hier anti-mesenterisch. Das ist aufgereiht. Wenn wir das - und das - auch ein wenig davon auflaufen lassen, könnten wir uns frisch machen. Das ist Ihre - Ihre Omphalozele. Das stimmt. Wir können hier nur ein wenig darüber schneiden. ja. Das sollten meine Finger genau dort sein. ja. Dies ist das Ende des Darms genau hier, und dies wird der Teil sein, der zum Stoma wird.

KAPITEL 3

Das ist cecum. Dies ist Dickdarm. Jetzt müssen wir versuchen, es hier einzurichten. Und wollten Sie das ansprechen? Jetzt schließen wir also den Blinddarm, den - dieser Teil des Darms, den wir zu Beginn des Falles gesehen haben, der wie ein Elefantenrüssel aussah, ist eigentlich dieser Teil hier, der jetzt wieder in seine normale Position gebracht wurde, und wir schließen die Platte. Ich hoffe, dass ich das ein wenig aufblasen kann. DeBakey - eigentlich ein Gerald, wenn Sie es bekommen haben. Du willst, dass ich wo schwinke? Dieser Teil? ja. Mir wurde immer beigebracht, dass ich unterbrochen wurde. Einer der Jungs, mit denen ich gearbeitet habe, hat in Argentinien trainiert. Sie haben alles laufen lassen. Macht wahrscheinlich keinen Unterschied, solange Sie eine gute Technik für Ihre Apposition haben - von Ihnen gewählt, richtig.

Also alle, ich sage nur, dass wir fast fertig sind - fast fertig mit dem Schließen der Cecal-Platte, und Jeremy ist bereit für die Blasenkomponente. Und dann werde ich wahrscheinlich am Ende das Stoma machen. Ist es so, wie Sie es machen wollen? Ja, klingt gut, weil Sie nicht wissen, was - denn sobald Sie das Stoma gemacht haben, wollen Sie nicht angebunden sein und all das Zeug - und dann die Belichtung - es kann sich bewegen - ja, bewegen Sie den Darm aus dem Weg. ja. Nun, sollten wir die Haut auf Antibiotika halten? Ja, prob - wahrscheinlich mindestens 48 Stunden. 48 Stunden. Selbst mit winzigeren Schnitten? Glücklich mit Ihrer Seite. Schere bitte. Unter. Unter. Bitte schön.

Die Cecal-Platte ist jetzt geschlossen. Zeigen Sie das. Haben Sie ein wenig winzig - ja, das ist es. Cecal Teller dort. Wunderbar, danke. Okay. Kann ich das für euch tun? Ja, und tatsächlich, Sie können wahrscheinlich - was noch besser ist, wäre, etwas davon wieder einzustecken. Okay. Schieben Sie es nach oben. Komm schon - kannst du... Du hast die Erdnuss? Ta-da. Also will ich - wenn Sie sehen wollen, hier ist - hier ist unser de - unser Fasziendefekt am Ende. Es ist eine kleine Omphalozele. Das ist relativ klein.

Boden. Also ich denke, das ist - ja, das ist alles Körpergewebe genau dort. Nehmen Sie einen Bovie und - und summen Sie einfach direkt zwischen meinem... Fangen Sie hier an, und wo wollen Sie dann enden? Ich würde einfach hierher kommen und dann werden wir einfach - wir werden von dort aus sezieren. Okay. Es gibt eine Menge Dinge, die daran keinen Sinn ergeben, und jetzt fange ich an, es ein bisschen besser zu verstehen. Adson mit zwei - haben Sie einen Adson für Dr. Wiygul? Ach ja - man kann dort durch die Haut summen. Sie sind in Sicherheit. Ja. Gut. Und das? Diese sehen aus wie Korpora. Bitte schön. Adson mit - yep, yep, yep. Wo sehen Sie also Korporen? Genau hier. Ah, da ist einer. Das sieht aus wie Korpora genau dort. Okay, summen Sie hier in der Mitte ein wenig mehr. Lassen Sie das los. Kommen Sie gleich dorthin? Ja, ja, ja. Solange Sie sich in der Mittellinie befinden, sind Sie sicher. Okay, hör auf. Mal sehen. Das - das hier.

Das ist nur ein blindes Ende - Blase - Blase. Das sollte also sein - würden Sie dann - was ich tun möchte, ist, dies zu lösen und zur Sprache zu bringen. Trennen Sie all dies und bringen Sie es so hoch, dass das bl - also ist es - also entwässert es auf das - entwässert auf das - auf dieses. Und was ich tun könnte, ist, dass ich es von wo auch immer es ist - wo auch immer es hier angebunden ist - und dann das - und es hier auf die Haut anastomosieren könnte. Und auf diese Weise hat man zumindest eine - eine Harnröhrenöffnung, die tief abfließt - und dann bringt man die - und dann bringt man die - die Beckenknochen über die Spitze. Nehmen wir also an, es kommt bis zu einem gewissen Punkt so runter, oder? Die Blase ist blind und endet genau hier. Sie lösen es, Sie bringen es hoch, und dann nähen Sie das hintere Ende zurück auf die Haut, aber wir müssen - wir müssen die Korpora ein wenig mehr identifizieren, damit wir wissen, was unsere lateralen Ausdehnungen sind. Das Problem ist, dass wir keine tatsächliche Harnröhre haben. Ja, ich denke, du bringst auch die Mittellinie zur Sprache. Mittellinie - nein, ich bin - ich meine es, ja.

Ziehen Sie sich dort ein wenig für mich zurück. Wollten Sie das? Kannst du dich zurückziehen - ja, da gehst du hin. Perfekt. Vorsicht hier. Wo ist der Knochen? DeBakey. Wir sind also genau auf Knochen genau dort. Das ist - ich bin direkt auf dem Schambein, wenn Sie genau dort fühlen können. Hier drüben? Ja, also sezieren wir etwas davon ab, also müssen wir vorsichtig sein. Das ist also - das ist Korpora genau dort - und dann - die linke Korpora - sehen Sie, ja, es kommt so. ja. Und traditionell ist dies der Ort, an dem sich die intrasententialen Bänder befinden, aber Sie können ein wenig besser definieren, weil Sie sehen können, wo sich der Blasenhals befindet. Und Sie können seitlich dazu gehen, und Sie ziehen tatsächlich das - das Schambein - zurück. Ich muss das Schambein finden, das eigentlich genau hier ist. Genau hier.

Okay, hier ist die Blase. Eigentlich kommen wir dort um den Hintern herum, nicht wahr? Denken wir darüber nach. Ist das sinnvoll, dies zu tun? Hier ist corpora. Das sieht man deutlich. Tenotomien? Alles ist in Ordnung. Adson - die Zähne. Der Grund, warum ich - ich lege mich sogar mit den Korpora an, ist, dass sie - wenn ich es verfolgen kann, dann weiß ich, wo ich in Bezug auf die - dieser Sezierung bin. Okay. Und ich bin nicht - wissen Sie, nicht nur irgendwie blind schneidend. Sehen Sie, all das muss weg, dieses Zeug hier. Ja. Und Sie können tatsächlich - das sieht hier wie Korpora aus, die so herunterkommen. Es kommt von hinten. Auf diese Weise anfangen. Ja. Kommen Sie hier rüber. Fertig. Komm dorthin, komm rein. Es wird jetzt tatsächlich viel klarer, siehst du das? ja. Und ich denke, wenn wir auf dieser Seite bleiben... DeBakey's.

Ich weiß, dass dies irgendwie unnötig erscheint, aber das wird mich wirklich in der Lage sein, die Anatomie viel mehr zu definieren - und vor allem, da dies kein gewöhnliches Zeug ist. Auf geht es. Fühlen wir, wo das Schambein ist. Ja, wir müssen diese abbauen. Gehen Sie hier rüber - ich denke, wir sind vorbei. ja. ja. Hier drüben. Auf diese Weise kann ich ihm möglicherweise auch ein bisschen mehr Penislänge geben - also verbinde dich hier. Was ich versuche zu verstehen, ist, was dieses Gewebe ist. Das ist also Blasenhals. Das sieht alles aus wie was - was wäre Blasenhalsausschnitt gewesen. Und dann der Phallus - und dann ist das Suspensorband da? Ja, das ist hier ein Suspensorband. Sehr gut. Und dann - und dann haben wir hier diese Anbinde. Ich möchte nur sicherstellen, dass ich es nicht bin - kann ich das Bokie haben? Gut. Okay, das ist perfekt. Und das andere?

Ja, also kommen wir auch auf dieser Seite direkt auf das Schambein. Und Sie sehen, wie diese Sezierung mich sehen lässt, wo die Korpora sind und - ja - sicherstellt, dass ich nichts schrecklich Dummes tue. Noch ein Babcock, bitte. Habe einen hier. Ich hab es. Ich möchte nur sanft mit so viel wie möglich von der Blase umgehen, damit wir keine Dinge mieten. Okay, und komm wieder hierher. Das ist der Punkt, an dem wir sein müssen, genau dort. Also lasst uns einen Haken bekommen. Du fühlst den Knochen? Es ist genau hier. Genau hier, genau hier. Genau da. Und steigen Sie ein und ziehen Sie sich zurück. Perfekt. Knochen da. Ja. Das ist Knochen genau hier. Okay. Ich wollte nur wissen, ob es Periost war - deshalb blutete es in das Ding. Ja. Du musst vorsichtig sein, denn wenn du auf diesem Weg weiter gehst, stehst du in Korpora, und das ist eine sehr schwierige Sache, um zu bluten. Mal sehen.

Es ist ein wenig einfacher mit diesem Teil - nur damit ihr es wisst. Ich habe das Gefühl, dass wir dort sein sollten. Das ist - das ist Schambein genau hier. Ich denke, dass... Nehmen Sie ein Gefühl - einfach, Sie können das fühlen - Sie können fühlen, dass es eine Band gibt, die irgendwie immer noch da ist. Verstehst du, was ich sage? Das ist also das Problem. Hier ist das Schambein genau dort. Ich denke, wir können dort ein bisschen mehr tun. Und dann, ist es - werde ich in der Lage sein, das einzufügen? Kannst du es so halten - nur sanft, offensichtlich? ja.

Es ist also klar, dass ich auf dieser Seite das Gefühl habe, aber genau hier ist das Problem. Da mussten Sie nähen? Ja, genau. Also denke ich, dass ich hier sein muss. Können Sie das halten? Du fährst nur irgendwie auf der Scham? Genau, ganz obendrauf. Also ja, ich denke, dass wir definitiv darüber hinwegkommen können - als wäre das weit genug dort. Schauen wir hier noch einmal hinüber. Und die Frage ist, ob wir hier weit genug sind. Ich denke schon. Ich weiß es nicht - es ist völlig anders. Es ist völlig anders. Die Blase ist nicht frei von den Seitenwänden. Ja, also das ist richtig - hier ist das Schambein genau dort. Das ist Periost, auf dem ich gerade bin. Das ist ein Gefäß genau dort. Setzen Sie Ihre Pickups wieder darauf, ich Boviting es. Okay - loslassen. Nur zu. Direkt darüber. Okay, ich denke, das war ein guter Schlag. Ja, ich habe das Gefühl, dass wir ziemlich nah dran sind. Jetzt müssen wir das vielleicht ein wenig mehr herunternehmen. Corpora läuft hier - ja, ja, und ich denke, wir können hierher kommen. Das ist einfach Fett genau dort.

Okay, das ist hier der Blasenhals. Da ist also der Beckenboden. Komm diesen Weg ein bisschen. Nun, das Problem ist - schauen Sie einfach, wie dick dieser tatsächliche Blasenhals ist, und wir müssen in der Lage sein, dies fallen zu lassen und es darüber zu bringen. Ich denke, wir können das schaffen - dort und dort. Und dann, wo wird die Harnröhre herauskommen? Richtig, er hat also keine Harnröhre. ja. Welche Harnröhre wir auch immer für ihn schaffen, muss eine Neourethra sein, also von Haut oder etwas Ähnlichem - oder Blase - Blase umhüllen es. Ist das etwas, was wir jetzt tun werden? Nein, nein, nein. Was wir also tun müssen, ist, dass ich die Blase schließe, wir werden einen - einen separaten SP hineinlegen, dann werde ich den - den Schamstich hineinlegen, den - bringen Sie die Symphyse zusammen, und dann können Sie schließen. Okay.

Das würde die Dinge für ihn viel schöner machen. Also, wo ist Harnröhre? Sollte - Harnröhre sollte tief zu den Korpora richtig sein? Ja, aber in diesen Fällen sind sie normalerweise flach. Es gibt normalerweise eine Epispadie, aber ich habe langsam das Gefühl, dass bei diesem Kind alle Wetten ausgeschaltet sind. Manchmal ist es besser, Glück zu haben als gut. Okay. Das ist eins in. Okay, kann ich eine 5-0 Vicryl bekommen - chromic, bitte. Das Problem hier ist nun, dass ich diese normalerweise in separate Beutel entleeren würde, aber weil ich es durch diese Neourethra herunterbringen muss, werde ich diese mehr als wahrscheinlich abschneiden müssen. Möchten Sie es in irgendeiner Weise markieren, rechts und links? ja. Ja, das werden wir auf jeden Fall tun, aber ich denke nur daran, Dinge entleeren zu können.

Also sollte UO hier irgendwo drüben sein. Kannst du das bekommen - da gehst du hin. Gut. Ja. Mal sehen, wo der andere ist. Okay, jetzt nehme ich den - Katheter? Ja. Es wäre ein sehr seltsamer Ort, eine weitere UO zu haben. Es geht nirgendwohin. Auf dich zugehen, oder? Normalerweise - ich meine, Sie können es versuchen - ich glaube nicht, dass es einen großen Unterschied machen wird. Wird es Ihnen erlauben, überhaupt zu sehen? Nein, normalerweise kann man das nicht wirklich so sehen. Okay, komm wieder hierher. Ich fürchte, wir reißen ihm auch so sehr die Blase. Ich will damit nicht zu verrückt werden. Wir haben einen, also ich - wir wissen, dass er ausgelaugt sein wird, also denke ich, dass wir vielleicht unsere Verluste hier reduzieren müssen. Und wenn Sie eine Nephrostomie machen müssten? Ja, das könntest du. Ja, ja. Okay, schauen wir uns also an - was haben wir? Also hier ist das. Also kann ich - eigentlich haben wir das verstanden. Es gibt einen Blasenhals. Wir wollen das wirklich nicht mehr bekommen, als wir es bereits haben, damit wir das zusammenbringen können, und jetzt werden wir diese Neourethra machen. Okay.

Also typischerweise mit - mit diesem Defekt haben Sie eine Harnröhrenplatte, die Sie schließen, wo es tatsächlich scheint, dass er eine Harnröhre hat, die sich in seine - unter seinen Körperkörpern erstreckt, und wir werden hier im Grunde genommen etwas von einem Schnitt zum Lichtverfahren machen, um zu sehen, ob wir etwas bekommen können, um die Haut zu anastomosieren. Also Leber oben - unten so. Ist das alles nur Harnröhre? Nein, das ist korpora. Das ist definitiv Corpora. Das ist korpora hier oben. Bovie. Das ist genau dort. Push, ein bisschen mehr, hier unten. Okay. In Ordnung. Haben Sie einen rechten Winkel? Eigentlich könnten wir in der Lage sein, das durchzubringen. Okay. Lassen Sie mich einen 5-0 Vicryl sehen.

Was ich also tun würde, ist, dass ich hier einen Stich mache. Das ist wie - das ist wie das Everted Ileum, oder? ja. Also schieben wir es wieder hinein, und ich habe einen Stich auf der anderen Seite, den ich durchziehen kann und der die - die Schleimhaut vereitelt. Aber ich - aber dein c - deine Sorge ist richtig, weil es so aussieht, als ob unser Defekt tatsächlich durch die Korpora um - oder durch die - durch Bucks Faszie und nicht durch - es ist, als wären wir irgendwie durch den dorsalen Aspekt des - richtig, genau, so - oder den ventralen Aspekt der Harnröhre gekommen. Ja, genau hier ist der Mangel. Also - Sie können das schließen. Ja, ja, ja.

Oder ist es wie eine intraperitoneale Verletzung, und so müssen Sie es nur locker schließen und dann wird es von selbst heilen? Das? ja. Diese Verletzung ist überhaupt keine große Sache. Dies ist eigentlich nur Schleimhaut als alles andere. Wir - wir haben hier eigentlich nur die Schleimhaut untergraben, jetzt, wo ich sie mir anschaue. Jetzt ist die Frage, kann ich - machen Sie noch einen, oder? Nein, es sollte in Ordnung sein, aber woran ich denke, ist, wie - können wir uns da drauf eingraben und das Licht auf diese Weise durchschneiden. Es scheint nur so, als ob das - ich bin schon durch - alles fibrotisch... Das ist nicht - das ist nicht - Sie sprechen von - wo - ich bin - ich sehe hier nicht unser Lumen. Rechts. Oder denkst du nur das - genau diesen Tipp dort? Nun, aber ich werde nichts mehr dafür tun. Ja. Ich werde die Blase schließen, einen SP-Schlauch hineinstecken, und das wird es sein. Und ich werde - und ich werde das durch einen separaten Stichschnitt oder etwas in dieser Richtung herausbringen, also. Denn an diesem Punkt fürchte ich, dass ich einfach - ich werde - wissen Sie, er ist schon lange auf dem Tisch, und ich möchte nicht weiter versuchen, dies zu erreichen. Wir können immer an einem anderen Tag wiederkommen und es tun.

Schließen Sie diese Blase wirklich schnell. Wir werden das Ganze nicht schließen. Wir werden anfangen, aber die - aber ihr wollt nicht, dass ich die SP-Röhre einsetze, oder? Richtig, denn wir machen unser Stoma. Sollten wir jetzt unser Stoma machen? Sicher. Oder möchten Sie etwas davon schließen? Es ist nicht - es - egal? Das ist egal. Das ist egal. Okay. Ihr Jungs macht weiter. Und dann - können wir ihn herausholen - dann kannst du da unten tun, was du brauchst. Genau. Ich werde tun - ich werde ein bisschen mehr mit dem Penis tun - einen SP machen, und es wird irgendwie - richtig - in unserem Einschnitt sein. Nun, was ich tun muss, ist, dass ich - ich muss den Penis bedecken, ich muss die Blase schließen, in einen SP-Schlauch stecken, und das ist - und dann das bringen - und dann das Becken zusammenbringen. Mücke.

Was ich also getan habe, ist, dass ich das - das - das Ende der Körperkörper, die das Schwellgewebe sind, nach oben gebracht habe, damit es - wissen Sie, möglicherweise in der Zukunft stimuliert werden kann, wenn er älter wird, damit er möglicherweise einen Orgasmus erreichen kann, aber das Problem ist, dass es bedeckt ist - es sieht offensichtlich sehr roh aus und meine Sorge ist, es so zu lassen. Wird es in irgendeiner Weise vernarben, die ihn unglücklich macht oder, noch schlimmer, das Gefühl verringert? Mal sehen. Das war vielleicht einer zu Stich – ein Stich zu viel. Ja, wahrscheinlich schon. Schere, bitte. Nur - wir müssen das offen halten, bis wir den Schamsymphysenstich einsetzen. Okay.

Also, lassen Sie uns eine rechtwinklige Klemme haben. Okay. Das Problem dabei ist, dass dies die Seite der Blase ist, die eher ein Problem darstellt, aber wir können es immer noch auf diese Weise bringen. Mal sehen. Bovie. Es gibt dort nicht viel Platz für diese Blase. Ist das so herausgekommen. Also werden wir das tun. Und du willst das raus? Und dann werden wir das auch durch einen separaten Stichschnitt bringen. Leider werde ich - ich muss das rüberziehen - ich habe dieses intraperitoneale Kommen auf diese Weise. Okay. Ich meine, es ist nicht der größte Deal der Welt. Natürlich würde ich es gerne extraperitoneal halten, wenn Sie können, aber - ja. Ich meine, wir nehmen die Drainagen die ganze Zeit intraperitoneal heraus, aber - nur damit Sie es wissen. Wenn Sie nicht müssen, ist es schön. Rechts. Okay, das gibt es. Sie werden das also nicht durch Ihre Nabelschnurplastik zur Sprache bringen? Das? ja. Nein, denn wie gesagt, ich möchte das für eine gewisse Zeit beibehalten - okay - und wenn wir durch den Nabel gehen – durch den Nabel, wird es schwer sein – okay, lass das heilen – ja, genau.

Genau, also lass uns das machen. Das müssen wir auch durchbringen. Lassen Sie mich den richtigen Winkel zurück haben. Sie müssen dann das Ende abschneiden? Ja. Bovie. Okay. Eigentlich hör auf - lass es uns so machen. Okay. Ich denke, ich sollte in der Lage sein, das durchzubringen. 5-0 Vicryl, bitte? Malecot nähen wir in Standardform. Haben Sie den – den Malecot auch dort eingenäht? Ja, ich habe gerade eine Geldbörsenschnur drum herum, also ja. Okay, ich war mir nicht sicher, ob Sie etwas drin hatten - auch intern. Oh, nein, nein, nein. Ich habe es nicht in die Blase genäht. Ich möchte sicher nicht mehr Blase opfern, als ich muss. Sicher. Mal sehen, ob wir das so funktionieren lassen können. Okay.

Kann ich eine Spritze bekommen? Ich möchte das nur wirklich schnell spülen - stellen Sie sicher, dass wir hier keine riesigen Lecks haben. Sicher. Ja, warum nicht? Sie versuchen, das zu spülen? Ja. Okay, hier ist eine Abkürzung. Sie können es darauf drehen. Ich habe es einfach auf der anderen Seite ausprobiert. Großartig. Nur zu. Schneiden Sie es noch nicht, aber ich möchte, dass Sie bewässern. Das ist der Grund, warum du es tust. Ein bisschen wie ein Schornstein hier. Versuchen Sie, so viel Blase wie möglich zu erhalten. Dies ist eine anständige Blase, besonders für einen Kloakenexstrophie-Patienten - und trotz allem, was wir getan haben. Rechts. Nur sanft, sanft – nicht – biegen? ja. Ein Leck irgendwo – da ist ein kleines Leck im Boden. Es ist genau hier. Okay - hier, okay. Also diese Winzigen sind es nicht - bewässern Sie wieder. Er wird - er hatte eine ziemlich schwere Myelomeningozele und ki - chiari Fehlbildung, also. Etwas leckt niedrig. Können Sie das noch einmal auffüllen? Ist das eine sechste Stunde? Im Grunde. Es ist keine volle Länge, okay? Das ist in Ordnung. Noch einmal, gen - sanft. Pickups. Das sieht ziemlich trocken aus.

Hier werden wir also den Stich anbringen, und dann werden wir seine Beine entführen – oder seine Beine adduktieren, entschuldigen Sie. Müssen wir das - das IO-Band abnehmen? Ja, das tun wir. Okay, also lass uns - und eigentlich können wir auch einen kurzen Blick auf die Myelomeningozele werfen – oder die laterale – sieht das alles okay aus? Er hat dazu gelogen. Es sieht dort ein bisschen nach Schlamm aus. Okay. Können Sie sich also hier für mich zurückziehen? Ich habe den Retraktor. Nun, tatsächlich, wenn Sie die...

Das geht nicht durch Korpora, oder? Nein, ich denke, das sind wir - Korpora ist hier drüben. Uns geht es gut. Okay. Es gibt eine. Versuchen wir es jetzt mit der anderen Seite. Und das sind einige ziemlich gute Häppchen dort, also. Also werde ich anfangen zu binden, und Sie zünden das zuerst an. Zeit, diese Naht zu sehen. Es ist. Dies ist der Schamsymphystie-Stich. Es ist - das ist eine 2 - das ist eine Nummer 2 - was wir eine Nummer 2 nennen. Willst du, dass ich das herausnehme? Ja, nur zu. Es ist in Ordnung, wirf das herum. Also langsam die Hüften ein Stück näher zusammenbringen. Okay - nicht so sehr, nicht so sehr. Na bitte. Und kannst du diesen Knoten knipsen? Mücke. Wir sind - ein weiterer in der Nähe. Okay, wir sind gut. Wenn wir das halten können, denke ich, dass wir gesetzt sein werden. Okay, noch eins. Gut. Okay. Was wir eigentlich tun können, ist, dass wir es einfach mit Xeroform abdecken. Okay – ein bisschen? ja. Okay. So - und das tue ich - mache ich wahrscheinlich einen Haufen Stiche, weil es – es rutscht. Ein Haufen Knoten, meinst du? Ja, ich mache normalerweise wie 6. Hat es funktioniert? Mal sehen. Mach weiter und lass los. Es ist nicht perfekt dagegen - aber es wird es davon abhalten, zu dehiscieren? Ja, ich denke, dass – ja, sie sind direkt nebeneinander, also denke ich, dass wir in Ordnung sind. Ich denke, wir sind okay. Es tut mir leid, ich denke, das hat uns weh getan. Machst du noch einen? Nein, das werden wir - wir bleiben jetzt einfach dabei. Lassen Sie uns fortfahren und dies schließen. Ja, das - man spürt, dass die - die Tipps dort direkt nebeneinander liegen.

KAPITEL 4

Hauthaken, und ich nehme eine Adson mit... Es gibt also ein Set, und ich habe dir ein paar Spielsachen zurückgegeben. Ja. Ein weiterer Hauthaken. Mit einem Bovie. Das ist also - was wir sind - was wir hier tun, ist, die Haut von der Faszie zu trennen, damit wir einen schönen Muskelverschluss bekommen können. Nichts Wichtiges dort, oder? Ja, du bist gut. Ich denke, rundherum wird es dir gut gehen, weil die Blase jetzt tief im Becken ist, also. Das ist ziemlich gut dort. Kommen wir vorbei. Hier ist...

Mal sehen, wie es uns geht, denn ich... Ich denke, was den Muskelverschluss angeht – ich versuche zu sehen, wo – und das ist die Faszie dort, und hier unten sind wir irgendwie unten und - richtig - das ist Blase. Genau hier und unten ist Blasenhals, also. Und das ist ein Schambein genau dort, also glaube ich nicht, dass Sie es tun werden – ich meine, wir können die Faszie hier schließen, aber - was ich denke, ist, wissen Sie, wir werden bekommen - wir werden einige Unterbrechungen machen, und Sie können sehen, wie das zusammenkommt. Wir schließen jetzt die – wir schließen die – Faszie. Hoffentlich bleibt es zusammen. Ich denke, die Beckenosteotomien waren definitiv der Schlüssel. Und tatsächlich, dass Ethibond ein – scheint ein schöner Stich dafür zu sein. ja.

Wenn wir also ein bisschen tiefer kommen, müssen wir sehen, was Muskeln sind und was hier ist. Die Blase ist ziemlich weit unten, also – das – das – das ist Blase genau dort, also bist du - du bist - du bist gut. Also, wenn das ist - das ist Blase da - darunter, aber du bist gut da oben. Okay. Wenn du nur da drin sein willst, ist das völlig in Ordnung. Das ist okay, oder? Nadel zurück - noch ein Stich. Haben wir noch mehr 5-0 Vicryl, weil ich noch ein paar Dinge tief unten machen muss? Also - also hier ist, wo wir irgendwie darauf eingehen, und hier - eigentlich kann ich - was ich tun kann, ist, dass ich das jetzt für Sie definieren kann. Lassen Sie mich das 5:0 sehen. Ich bin – ich vermute, dass ich das tatsächlich dorthin bringe. Richtig, und das geht runter - eigentlich brauche ich die Nadel zurück - das kann - das kann rüberkommen. Das alles kann hier so kommen. Das ist Blase, oder? Nun, aber du bist oben drauf - nicht wirklich, weil das hier oben in Ordnung ist und ich denke, du kannst – ich kann denken – ich denke, du kannst das dorthin bringen. Bovie. Ich möchte dort nur ein wenig freigeben, weil ich denke, wenn Sie das hochziehen - lassen Sie uns sie zeigen. Und dann dieses Zeug, das man mitbringen kann.

Also was die Muskeln angeht - ich versuche nur zu sehen, was wir muskulär haben, denn das ist – du hast das – also das ist – ich will nicht, dass er es tut ... Genau dort - ja, Sie sind genau dort klar. Sie sind den ganzen Weg bis hierher im Grunde klar. Okay, eigentlich - aber ich - aber ich muss diese Haut benutzen, um dort unten wieder aufzutauchen. Okay, Sie wollen also nicht, dass ich das nehme, also kann ich nehmen - und was ist das hier? Darunter? Oh, das ist die Nabelarterie. Okay. Ja. Das stimmt. Also kann ich kommen – wenn ich komme – mal sehen. So wollen wir nicht werden. Also dann ist das Blase da. Sie integrieren keine Blase, aber - aber ich denke, was ich gerne tun würde, ist zu sehen, ob ich bekommen kann - dieses Zeug? ja. Ja, ich denke, das macht Sinn. Dann kann ich das bringen. Ich denke, Sie nehmen all das mit. Ja. ja.

Schnappen Sie die Schere. Das sieht ziemlich gut aus. Ich weiß nicht, ob ich darüber hinaus noch einen machen muss, weil der – weil ich nicht möchte, dass er tief herniiert, aber ich denke, der schlimmste Fall – wissen Sie, seine Blase ist da, oder? Also ich - ich denke - weißt du, das – dieser Muskel ist geschlossen. Blase ist hier. Ja, ich glaube nicht, dass er auf diese Weise einen Hernien haben wird. Ich denke – okay, also was ich tun kann – es wird ziemlich schwer zu tun sein. Wie dieser als nächstes. Gut. Das nächste Mal. Gut. Also – du hast einen Rücken oder der – nur der – hat diesen DeBakey? Okay, Sie können also so und so ziehen. Gut. Und dann - sieht verdammt gut aus, alles in allem.

KAPITEL 5

(Keine Erzählung.)