INTRODUCCIÓN
Mi nombre es Carl Christian Jackson. Soy cirujano pediátrico en el Floating Hospital for Children Tufts Medical Center, y hoy cuidaremos a un bebé con extrofia cloacal. El gemelo no tenía anomalías congénitas, pero en ecografías prenatales se identificó extrofia cloacal con mielomeningocele asociado en este bebé. Y hoy estamos adoptando un enfoque multidisciplinario para abordar la extrofia cloacal.
Nuestro primer objetivo con la cirugía es liberar el intestino de la pared abdominal. Con la extrofia, la pared abdominal no se cerró normalmente, por lo que los intestinos y la vejiga están expuestos y unidos al borde del músculo y la piel. Entonces queremos separarlos para poder identificar qué es el intestino y qué es la vejiga. Entonces, nuestro primer objetivo después de liberar lo que se llama la placa cecal en la periferia es separar el ciego y la placa cecal de la placa de la vejiga y luego juntarlos con puntos para convertirlo en un buen tubo nuevamente porque en este momento está abierto. . Así que queremos volver a meter eso en un tubo y luego convertirlo en una ostomía. Eso saldrá en algún lugar del vientre, de modo que cuando el bebé defeque, saldrá aquí y no en la parte inferior.
Y esa será la primera parte y, como componente de eso, el Dr. Wiygul estará íntimamente involucrado con nosotros en la liberación de la vejiga, identificando los uréteres para asegurarse de que estén protegidos y no lesionados, y eso será algo de la fase inicial. El siguiente paso será evaluar si hacer o no la osteotomía pélvica donde está la pelvis rota de forma controlada para luego intentar rotarla. En este momento, la pelvis debería ser... o la pelvis debería ser un anillo. En este momento, está completamente abierto, y luego las osteotomías pueden ayudar a liberar las cosas para que pueda volver a juntar la pelvis para crear un anillo normal.
Entonces, es, el objetivo general suena bastante sencillo y corto, pero la parte delicada y que consume mucho tiempo es identificar todas las estructuras para que nada se dañe y podamos hacer que la anatomía vuelva a un resultado funcional. . Y habrá operaciones por etapas, probablemente más operaciones, en los próximos meses y años para tratar de que el bebé vuelva al estado más óptimo posible.
CAPÍTULO 1
En la extrofia cloacal clásica, tiene un onfalocele, que es esta área aquí, esta área amarillenta aquí, y luego tiene lo que es el íleon terminal prolapsado que viene hacia aquí, eso es lo que está en el ultrasonido prenatal identificado como la trompa de elefante, y luego tienes la placa cecal aquí. Y notará que el paciente no tiene campana, no tiene ombligo. En cl - en la extrofia vesical donde no está involucrada - el sistema GI no está involucrado, tiene un ombligo, pero en realidad está colocado bajo. Y eso en realidad se quita durante el curso de la cirugía, y se crea un nuevo ombligo. Lo que bel - lo que creemos que estamos viendo es en realidad el intestino posterior que estará en continuidad con la placa cecal aquí y se movilizará durante el curso de la cirugía. Y luego, con los defectos GU relacionados, tiene hemiescroto dividido y luego potencialmente un falo rudimentario aquí que está cubierto por lo que parece ser una placa uretral.
Como parte del síndrome OEIS, que es el síndrome de onfalocele extrofia ano imperforado y defectos esqueléticos, que es lo que tiene este niño, los defectos esqueléticos asociados tienden a ser pies zambos y, como puede ver, no hay ano. Y además, saliendo de un lado aquí hay un mielomeningocele cubierto muy grande. Eso significa que los componentes neuronales reales no están expuestos al aire y están cubiertos por piel. Si esto no estuviera cubierto por la piel, este sería en realidad el primer defecto que se cerró para este niño. Y luego también debido a que estos niños tienden a tener ramas púbicas muy grandes y muy espaciadas, ese es el anillo de la pelvis, en realidad puedes sentirlos aquí donde están mis dos pulgares, y lo que haremos es crear osteotomías pélvicas para permitir una especie de bisagra de la - de la pelvis para que podamos cerrar el - el anillo pélvico. De hecho, es muy importante, ese es un paso crucial en esta operación, porque si no cierra un anillo pélvico sin tensión, eso aumenta las posibilidades de dehiscencia de la herida y extrusión de la vejiga.
CAPITULO 2
Cateterismo ureteral bilateral, cierre de defecto de extrofia cloacal y onfalocele - y osteotomía. Se reduce muy bien. Lo hace - lo hace. Quiero decir, quiero cubrirlo como, como de las rodillas hacia abajo si podemos y simplemente cubrir las cosas, tratar de minimizar las bacterias. Bueno. Así que este es nuestro ciego. Creo que el ciego está hasta aquí. Sí, creo que la vejiga probablemente viene ahí. Sí. Y luego, nuestros dos presuntos orificios ureterales - oh, en realidad, creo que esto - creo - creo - creo que podríamos estar balanceándonos hacia arriba - hasta aquí también, ¿ves eso? Sí. Sí. Todo eso me parece una placa de vejiga. ¿Y qué tal inferiormente? Eso es el intestino posterior, creo, y justo encima de aquí está el cuello de la vejiga. ¿Ves lo que estoy diciendo? Entonces, pero creo que una vez que comencemos la disección, se liberará un poco más. Sí, una vez que hagas una disección circunferencial y probablemente comiences lateralmente donde sabemos que estamos a salvo, da la vuelta, creo, entra a través del onfalocele. Correcto, sí, sí. Y luego bajando lateralmente. Y luego podemos ver - ver lo que tenemos.
Así que ahora vamos a marcar su ombligo. Te sales de la espina ilíaca anterosuperior. Así que tengo el intestino debajo. Ahí vamos, nos dice que estamos dentro. ¿Quieres poner un Ray-Tec allí o te sientes cómodo así? Está bien. Lo que quieras hacer. Si no querías hacer eso, ejecutaré a Bovie. Eso nos dice que estamos en intraabdominal, eso es seguro. Creo que voy a correr justo debajo. Ahora solo estamos liberando la unión entre el onfalocele y el intestino con la piel sana nativa, y podemos seguir esa cresta y ese intestino normal que nos sobresale y que no queremos lesionar.
Ahora bien, esta es claramente una de las diferencias entre la extrofia cloacal y vesical; pasamos todo el tiempo tratando de permanecer fuera del peritoneo en los casos de extrofia vesical. Es algo imposible aquí, obviamente. Pero estos son los vasos umbilicales, ¿correcto? Sí. Que estamos viendo? Entonces, presumiblemente, esta será la vena umbilical. Ahí puedes, ahí puedes ver muy bien el lumen de la vena. En un adulto, puede dejar estos sangrados en paz y no preocuparse tanto por ellos, pero en un bebé de 6 días, todos los sangrados los tomamos en serio. Así que no iría, ¿ves dónde está mi dedo? No vayas más lejos, sí. Puedo ver aquí. Ah, okey. Estamos empezando a ver la parte de atrás. Bueno. Entonces, en realidad, hay hígado y vesícula biliar.
Así que ahí está el apéndice, y pueden ver que está unido a estos dos orificios que pensábamos que estaban perforados, tal vez los orificios ureterales. Y luego, si miras aquí basándote en la vasculatura, creo que esto es una pared intestinal. Creo que esto es el peritoneo, así que creo que esa es nuestra línea de demarcación. Eso creo, justo en la línea del onfalocele. Creo que estamos entrando en territorio de tigres por aquí. Así que creo que no estoy seguro de qué es eso, pero me gustaría evitarlo. Claro, déjame sentir aquí muy rápido. Corriendo por aquí están sus naves. Esta cosa aquí se siente como un testículo, o podría ser suyo, podría ser suyo, podemos sacar esto, ¿verdad? Sí, sea lo que sea, lo tengo en el dedo, así que estás muy lejos. Por supuesto. Creemos que esto es... correcto... ¿Quiere sujetar y atar esto? Por supuesto. Existe la posibilidad de que haya una embarcación aquí. ¿Tienes un 3-0?
Muestra. Eso en realidad podría ser una - podría ser una hernia que estamos sintiendo, en realidad - ahora que lo pienso. ¿Cómo llamas a esto? Lo llamamos - muñón umbilical - muñón umbilical derecho. Bien, entonces hemos movilizado eso allí. Sí, creo que estás... Creo que la vejiga está aquí abajo. Sí. En realidad, eso, aquí podemos tratar de conseguir eso, justo en el otro lado. Entonces, en realidad, porque esto - sí. Me quitaré esto de este lado. En realidad, lo que estaba diciendo antes de ti, córtalo ahí primero. ¿Puedo ver eso? Sí. Probablemente puedas cortar esto. Sí, creo, creo que lo tienes claro. Y aquí solo tenemos que ser cautelosos, ver hacia dónde navega nuestro barco. El barco está ahí abajo. Hay algo ahí abajo. Así que creo que esto es todo gratis. Entonces, si hacemos trampa aquí, no lo haría. ¿Hay algo de lo que debamos preocuparnos? Eso se siente como un recipiente allí. Así que creo que deberíamos poder venir... no, creo que ese es tu... tu barco cortado. Sí, no, pero creo que eso es, ya sabes, ¿qué es, eso es, ir adónde? Porque si esto, si este es nuestro umbilical, si esto se convierte en nuestra vena umbilical, entonces está bien. Acabamos de llegar a través de eso.
Lo tomaré, lo tengo. Viejo coágulo. Gracias de nuevo. ¿Puedes ver por ese lado? Aquí vamos. Así que voy, estoy de acuerdo con eso. Ahora solo se está despegando, eso es una buena señal. Simplemente camine hacia la cima, hacia la cima. Por supuesto. ¿Quieres venir al otro lado entonces? Si, vale. ¿Quieres darle la vuelta de esta manera ahora? Bien, ahora estamos empezando a ver algo aquí, está bien. Sí, hay - ahí estamos. Ahora puedes ver, ahora esto comienza a verse, sí, probablemente sea bueno. Entonces, lado izquierdo, como con mi orificio, estoy mirando la placa cecal justo ahí. Derecha. ¿Derecha? ¿Y dónde diablos está la vejiga? Así que aquí está - DeBakey, por favor - así que aquí está el apéndice. Eso parece uno, y creo que tuvimos un segundo, ¿no? Sí, el segundo está del otro lado. Sí. Así que tenemos dos, lo cual es muy común. ¿Es esta la vejiga? No, no lo creo. Creo que tenemos que soltar aquí un poco. Viene, viene de abajo. Lo que creo que está sucediendo es que tenemos una placa vesical asentada de esta manera, y luego la placa cecal comienza detrás de esta. Parece que esa es la vejiga ahí abajo. Obviamente está haciendo algún tipo de orina, así que.
Entonces, lo que pienso, lo que me gustaría hacer es movilizar esto un poco más y solo ver si podemos hacer que surjan cosas, y luego solo en virtud de levantarnos, tal vez podamos ver un poco más. ¿Ángulo recto? Aquí mismo. Sí, eso se ve bien. No tengo gran disección allí. Sí, sostén esto. Realmente no hay un buen avión. No sé si puedes ver mejor. No, solo estoy tratando de pensar en qué... con qué nos encontraríamos aquí. Subiendo y afuera, sí, lo tomaré así, y eso parece un testículo allí mismo. Eso parece un testículo, eso es un testículo. Bueno, no lo sabes, pero porque entonces no sabes qué es, bueno, no quiero d, no quiero estar aquí abajo porque literalmente hay, podría haber, uretra, sí, hay todo. tipo de cosas ahí abajo. Entonces, si eso es un testículo, ¿podemos ir...? Creo que lo zumbaré. ¿Qué - estabas diciendo con testículo, que podemos venir lateralmente? ¿Podemos... podemos... quiero decir, podemos entrar aquí? ¿Eso te va a causar problemas o es mejor simplemente dejarlo? Bueno, me pregunto qué estamos haciendo exactamente con eso. Como, ¿cómo vamos a... simplemente, eso nos dará alguna exposición si podemos tomar eso lateralmente y... y derribar esto? ¿Eso nos ayuda o no? No, no lo creo. Esto se adjunta aquí. El problema es, es que necesitamos, realmente necesitamos tener esto arriba para poder ver lo que hay debajo. Ese es el problema.
Así que esto... vemos el intestino posterior y tratamos de liberarlo de... de... ¿desde adentro? Eso es - así que eso es todo en continuidad, ¿verdad? Así que todo eso tiene que ser tripa, ¿verdad? ¿Entonces dijimos placa cecal central y placa vesical lateral? Lateral. ¿Y él no... simplemente no tiene un... entonces no tiene una placa de vejiga? Supongo que esa es una posibilidad. Solo estamos mirando, pero sabemos que está orinando, ¿verdad? Correcto, de lo contrario, sí, de lo contrario, sus uréteres tienen que ir a alguna parte porque tiene riñones de aspecto normal, por lo que debe tener uréteres entrando en algún lugar, y parece que están bajando aquí. Vamos a ver. Entonces, esto para mí, lo que estoy viendo aquí, es como el límite de la placa cecal aquí. ¿Estás de acuerdo con eso? Ciertamente hay una transición allí. Sí. Me pregunto si podemos entrar en ese plano y algo así como entrar en el peritoneo debajo del peritoneo y ver si podemos derribarlo. Quiero decir, todo dentro de esto tiene que ser ciego, ¿correcto? A menos que nosotros, ¿hay, podemos tener una vejiga ectópica dentro de un ciego?
¿Dónde están los uréteres? Así que, creo que esto, ¿verdad? ¿Y luego puedo tener una recogida? Eso es ciego. Eso es ciego. Eso es intestino. Eso es intestino. Pero, ¿adónde va este intestino? Como, eso es - eso es intestino posterior. ¿Eso es intestino posterior? Eso es intestino posterior porque es intestino anterior. Vamos a ver. Tienes intestino anterior, sí, tira, esto es intestino posterior. Este es mi dedo bajando por el intestino posterior. Liberemos eso. Sí. ¿Y hacer esto? Sí. Bueno. ¿Eso ayuda con mi dedo allí, o? No estoy seguro. Bueno. Entonces, si eso es mesenterio, sí, porque eso parece, intentemos allí. Entonces, ¿por qué no intentas entrar en este espacio justo aquí? Porque eso es, sí, y ese es el apéndice allí, así que creo que probablemente podamos entrar en esto. Bovie.
Entonces, en realidad, vamos a rastrear el mesenterio aquí. ¿Lo tienes? Eso es mesenterio. Eso es mesenterio. ¿Qué tal de ese lado? ¿Porque podemos, porque esto es, es mesenterio o solo algunas cosas? Eso es algo. Solo algunas cosas. Sí, allí vemos algo de mesenterio, creo. Está bien, sí. Así que creo que esto probablemente puede bajar. Eso parece... sí, creo que una vez que tengamos esto completamente movilizado, me dará una mejor idea aquí. Básicamente, simplemente separamos el intestino para que podamos saber qué es qué. Se ve un poco grueso allí.
Hay - eso es mesenterio allí, creo. Mesenterio. Entonces ese es el mesenterio que viene hacia aquí, hacia abajo, lo que significa que debería ser antimesentérico si quisiéramos tomarlo. ¿Correr por este camino? Pero no sabemos qué es eso. Pero aún no sabemos qué es qué. Vamos, creo que, hay un avión al que podemos subir por encima de esto. Pero creo que si, si esto muestra esto un poco mejor, esto es, esto se parece al ciego y eso puede ser una división allí. ¿Vejiga? Podría ser la vejiga aquí. Tenemos la placa cecal en el centro, el uréter saliendo, ya sabes, la placa de la vejiga lateralmente. Porque podríamos, potencialmente, esto, cortamos esto. Si el ciego viene aquí y el intestino posterior va allá, entonces esto es ciego, y luego el resto, lo que sea que esté ahí abajo, es vejiga. Sí, eso - tienes - tienes razón. Probablemente tengas razón. Así que parte de esto es probablemente la vejiga, como - mira - bueno eso - yo pensando - estoy pensando porque puedes ver el ciego muy dilatado, y luego hay una transición. Y como, ya sabes, ¿podría ser por eso que tuvimos algunos, claro, aunque realmente no cortamos allí, pero ya sabes, ¿podría estar sangrando porque nos estamos cruzando? Esto en realidad podría ser un uréter entrando por aquí. Sí, y ahí es donde, ¿cuándo quieres, quieres canalizar? Bueno, todavía no puedo encontrar el UO.
Eso ciertamente parece un OV pero... Acércate a mí. Lo tengo. Lo estoy - lo estoy apoyando. No, creo que solo se está acurrucando. Parece que está ahí. ¿O es solo porque está en la parte de atrás? Intentemos esto de nuevo. Ahora estoy empezando a ver esto, creo que esto es la vejiga justo aquí, ¿ves esto? Entonces, ¿vejiga, intestino? Y esto es - sí, sí. Creo que eso es lo que estamos viendo ahora. Podemos verlo un poco más claramente. Esa cosa trabeculado - eso va a ser - eso va a bajar? Si si. Así que creo que esto es todo. Sí, puedo verlo un poco más claramente ahora. ¿Y qué es, es solo eso, eso va a ser parte de su vejiga justo al otro lado? Creo que, sí, porque esto es trabec, estas son, estas parecen fibras estriadas que vienen con el... o el tipo de fibras entrecruzadas que vienen con la vejiga. Derecha.
Si tuviéramos que hacerlo, podríamos hacer un poco de trampa aquí para dejarte, para que sepamos que no estamos, ocupando tu vejiga más de lo que necesitas. Pero confirmemos dónde está el intestino posterior, obviamente, antes de hacer eso. Así que creo que eso es todo. Así que el intestino posterior está aquí. Sí, por lo que está por encima de donde estoy sosteniendo, creo. Sí, así que esto... espera un segundo. Sí, todo esto es vejiga aquí abajo. Estoy casi seguro de ello ahora. Estas cosas - está bien. Todo esto está aquí, y luego el intestino posterior sube por aquí. Sí, ¿y ves eso? Sí, eso es, esto es, esta mucosa de la vejiga se ve muy delgada y atenuada, así que debemos ser conscientes de ello.
Aquí está - esto es intestino posterior yendo hacia aquí, así que estoy pensando como - como a través de esta manera. Asegurémonos de que estamos claros en la parte trasera allí. Asegúrese de que el testículo esté hacia abajo. Sí. Entonces, ¿voy a encontrarme aquí? Sí, eso se ve bien, sí. No mucho de una vejiga - no mucho de una vejiga. Así que ahí está la vejiga, ¿ves eso? Bueno. Ahora está empezando a parecer algo real. Estás entrando. Espera, estás entrando. ¿Puedo pasar? No, te estás metiendo en el intestino aquí, creo. ¿Tal vez vas - tal vez vas un poco más superficial? Lo que pienso, sí, ¿por qué no te vuelves superficial aquí y vamos por capas? ¿Qué piensas? Sí. DeBakey, por favor. Entonces, ¿voy a encontrarme aquí? Sí, estoy de acuerdo con eso.
Bien, solo para mostrarles a todos: el intestino posterior viene hacia aquí, la placa cecal aquí, la presunta vejiga aquí, y estamos separando los dos. Creo que eso es, ¿puedes verlo allí? Puedo ver eso. Eso es solo - como que tapamos un poco el agujero. Creo que esto puede bajar.
Aquí está nuestro - nuestro íleon. Vayamos a nuestro - viniendo a la placa cecal, tenemos un apéndice allí. Tenemos nuestro otro apéndice - el superior - derecho - ah, aquí. Así que eso parece relativamente gratis, creo. Quiero decir, este es el testículo aquí. Y simplemente haces este movimiento. En realidad, si queremos, podemos simplemente guardarlo. ¿Es ese el final aquí? Creo que tienes razón porque hay mesenterio, sí. Hay tripa. Sí. No creo, no sé, no creo que debamos hacerlo, no creo que debamos tomarlo, es nuestro punto ciego. ¿Y eso es lo que traerás? Eso es lo que plantearemos.
Muy bien, echemos otro vistazo a esto. Entonces, en realidad, está nuestro intestino, el intestino delgado, necesitamos un tubo, la placa cecal, nuestras dos puntas apendiculares, y dirigiéndonos hacia el intestino posterior, dirigiéndonos al intestino posterior de esa manera. De hecho, probablemente podríamos tomar esa cresta mucosa allí. Si comenzamos aquí, esto es anti-mesentérico aquí. Eso está alineado. Si aumentamos eso, y esto, un poco de esto también podríamos refrescarnos. Ese es tu - tu onfalocele. Eso es cierto. Podemos cortar un poco aquí. Sí. Esos deberían ser mis dedos allí mismo. Sí. Este es el final del intestino aquí mismo, y esta será la parte que se convertirá en el estoma.
CAPÍTULO 3
Esto es ciego. Este es el intestino grueso. Ahora tenemos que intentar configurarlo aquí. ¿Y querías abordar eso? Así que ahora estamos cerrando el ciego, esa parte del intestino que vimos al principio del caso que parecía una trompa de elefante es en realidad esta parte de aquí que ahora ha vuelto a su posición normal, y nosotros Estamos cerrando el plato. Espero imbricar ese poquito. DeBakey - en realidad, un Gerald si lo tienes. ¿Quieres que imbricar dónde? ¿Esta parte? Sí. Siempre me enseñaron interrumpido. Uno de los muchachos con los que trabajé entrenó en Argentina. Hicieron todo corriendo. Probablemente no haga una pequeña diferencia siempre que tenga una buena técnica para su aposición, de su elección, ¿verdad?
Entonces, todo, solo digo que casi hemos terminado con el cierre de la placa cecal, y Jeremy está listo para el componente de la vejiga. Y luego probablemente haré la ostomía al final. ¿Es así como quieres hacerlo? Sí, suena bien porque no sabes qué, porque una vez que haces la ostomía, no quieres estar atado y todo eso, y luego la exposición, puede moverse, sí, apartar el intestino. . Sí. Bueno, ¿deberíamos mantener la piel con antibióticos? Sí, probablemente, probablemente al menos 48 horas. 48 horas. ¿Incluso con cortes más pequeños? Feliz a tu lado. Tijeras por favor. Abajo. Abajo. Ahí tienes
La placa cecal ahora está cerrada. Muestra esa. Tener un poco diminuto - sí, eso es todo. placa cecal allí. Maravilloso, gracias. Bueno. ¿Puedo hacer esto por ustedes? Sí, y de hecho, probablemente puedas, lo que es aún mejor sería volver a meter algo de eso. Está bien. Empujándolo hacia arriba. Vamos, ¿puedes...? ¿Tienes el maní? Ta-da. Así que quiero... si quieren ver, aquí está nuestro defecto fascial al final. Es un pequeño onfalocele. Eso es relativamente pequeño.
Piso. Así que creo que eso es... sí, eso es todo tejido corporal ahí mismo. Tome un Bovie y... y zumba justo entre mi... Comenzando aquí, y luego ¿dónde quieres terminar? Simplemente bajaría hasta aquí y luego solo vamos a - vamos a diseccionar desde allí. Bueno. Hay muchas cosas que no tienen sentido en esto, y ahora estoy empezando a entenderlo un poco mejor. Adson con dos: ¿tiene un Adson para el Dr. Wiygul? Ah, sí, puedes zumbar a través de la piel allí. Estás seguro. Sí. Bien. ¿Y eso es? Esos parecen corpus. Ahí tienes Adson con - sí, sí, sí. Entonces, ¿dónde ves los corpus? Aquí mismo. Hay uno. Eso parece corpus allí mismo. Bien, zumbido en el medio aquí un poco más. Suelta eso. Vienes justo ahí? Sí, sí, sí. Mientras estés en la línea media, estás a salvo. Está bien, para. Veamos aquí. Eso - eso justo aquí.
Eso es solo un final ciego - vejiga - vejiga. Así que eso debería ser, ¿quieres entonces? Lo que quiero hacer es separar esto y traerlo a colación. Separe todo esto y sáquelo para que el bl - para que - para que esté drenando sobre el - drenando sobre el - sobre esto. Y lo que podría hacer es separarlo de donde sea que esté, donde sea que esté atado aquí y luego traerlo y anastomosarlo a la piel aquí. Y de esa manera, al menos tienes una abertura uretral que drena, drena por debajo y luego llevas los huesos pélvicos por encima. Así que digamos que se reduce así a un punto, ¿verdad? La vejiga es un final ciego justo aquí. Lo separas, lo levantas y luego coses el extremo posterior de nuevo a la piel, pero necesitamos identificar los cuerpos un poco más para saber cuáles son nuestras extensiones laterales. El problema es que no tenemos ninguna uretra real. Sí, creo que también mencionas la línea media. Midline - no, estoy - tengo la intención de hacerlo, sí.
Retraerse allí un poco para mí. ¿Querías eso? ¿Puedes retractarte? Sí, ahí lo tienes. Perfecto. Cuidado aquí. ¿Dónde está el hueso? DeBakey. Así que estamos justo en el hueso allí mismo. Eso es, estoy justo encima del hueso púbico si puedes sentirlo justo ahí. ¿Aqui? Sí, estamos diseccionando algo de esto, así que debemos tener cuidado. Así que esto es... eso es corpora allí mismo, y luego, el corpora izquierdo, verás, sí, viene hacia aquí. Sí. Y tradicionalmente, aquí es donde están las bandas ante - intraorales, pero se puede definir un poco mejor porque se puede ver dónde está el cuello de la vejiga. Y puedes ir lateral a eso, y de hecho retraes el hueso púbico. Tengo que encontrar ese hueso púbico, que en realidad está justo aquí. Aquí mismo.
Bien, aquí está la vejiga. En realidad dando vueltas por la parte de atrás, ¿no? Pensemos en esto. ¿Tiene sentido hacer esto? Aquí está el corpus. Puedes verlo claramente. ¿Tenotomías? Todo esta bien. Adson - los dientes. Entonces, la razón por la que estoy... incluso me estoy metiendo con los corpus es que ellos... si puedo seguirlos, entonces sé dónde estoy en términos de esta disección. Bueno. Y no estoy, ya sabes, no solo estoy cortando a ciegas. Mira, todo esto tiene que irse, estas cosas aquí. Sí. Y de hecho puedes - eso parece corpus aquí, bajando así. Viene de atrás. Empezando por ese camino. Sí. Ven por aquí. Hecho. Pasen, pasen. De hecho, ahora se está volviendo mucho más claro, ¿lo ven? Sí. Y creo que si nos quedamos de este lado... DeBakey's.
Sé que esto parece un poco gratuito, pero en realidad me permitirá definir mucho más la anatomía, y especialmente porque esto no es algo común y corriente. Vamos. Vamos a sentir dónde está el hueso púbico. Sí, tenemos que derribar estos. Pase por aquí, creo que hemos terminado. Sí. Sí. Aqui. En realidad, al hacer esto, también puedo darle un poco más de longitud del pene, así que conéctese aquí. Lo que estoy tratando de entender es qué es este tejido. Este es el cuello de la vejiga. Todo esto parece lo que habría sido el cuello de la vejiga. Y luego el falo, ¿y luego el ligamento suspensorio está ahí? Sí, este es el ligamento suspensorio aquí. Muy bueno. Y luego... y luego tenemos esta conexión aquí. Solo quiero asegurarme de que no lo estoy, ¿puedo tener el Bovie? Bien. Muy bien, eso es perfecto. ¿Y el otro?
Sí, también estamos llegando al hueso púbico de ese lado. Y verás cómo esta disección me permite ver dónde está el corpus y, sí, me asegura de que no estoy haciendo nada terriblemente estúpido. Otro Babcock, por favor. Tengo uno aquí. Entiendo. Solo quiero ser amable con la mayor cantidad de vejiga posible para que no alquilemos cosas. Está bien, y ven aquí de nuevo. Ahí es donde tenemos que estar, justo ahí. Así que consigamos un anzuelo. ¿Sientes el hueso? Está justo aquí. Justo aquí, justo aquí. Justo ahí. Y sube a eso y retractate. Perfecto. Hueso ahí. Sí. Esto es hueso justo aquí. Bueno. Solo quería saber si era periostio, por eso estaba sangrando en la cosa. Sí. Tienes que tener cuidado, porque si vas más allá, estás en corpus, y eso es algo muy difícil de detener para sangrar. Veamos aquí.
Es un poco más fácil con esta parte, solo para que lo sepan. Siento que deberíamos estar allí. Esto es... esto es el hueso púbico justo aquí. Creo que… Tomen una sensación, simplemente, pueden sentir eso, pueden sentir que todavía hay una banda ahí. ¿Ves lo que estoy diciendo? Así que ese es el problema. Aquí está el hueso púbico allí mismo. Creo que podemos hacer un poco más allí mismo. Y luego, ¿podré incluir eso? ¿Puedes sostenerlo así, simplemente suavemente, obviamente? Sí.
Así que está claro de este lado que siento, pero esto de aquí es el problema. ¿Ahí fue donde tuviste que suturar? Si si. Así que creo que necesito estar aquí. ¿Puedes sostener eso? ¿Solo estás montando el pubis? Exactamente, justo encima de eso, ahí mismo. Entonces, sí, creo que definitivamente podemos superarlo, como si eso fuera lo suficientemente lejos. Miremos aquí de nuevo. Y la pregunta es si estamos lo suficientemente lejos aquí. Creo que sí. No sé, es totalmente diferente. Es completamente diferente. La vejiga no está libre de las paredes laterales. Sí, así es, aquí está el hueso púbico. Ese es el periostio en el que estoy ahora. Eso es un buque allí mismo. Pon tus pastillas en eso otra vez, lo estoy bovitando. Está bien, déjalo ir. Avanzar. Justo encima. Muy bien, entonces creo que fue un buen golpe allí. Sí, siento que estamos bastante cerca. Ahora, es posible que debamos reducir eso un poco más. Corpora está corriendo aquí, sí, sí, y creo que podemos venir aquí. Eso es solo grasa justo ahí.
Bien, este es el cuello de la vejiga aquí. Así que ahí está el suelo pélvico. Ven un poco por aquí. Ahora, el problema es: miren qué tan grueso es el cuello de la vejiga, y tenemos que ser capaces de bajarlo y pasarlo por encima. Creo que podemos hacer eso, allí y allí. Y entonces, ¿dónde va a salir la uretra? Correcto, así que no tiene uretra. Sí. Cualquiera que sea la uretra que creamos para él, tendrá que ser una neouretra de piel o algo así, o una burbuja, una burbuja que la encierre. ¿Es algo que vamos a hacer ahora? No no no. Así que lo que tendremos que hacer es cerrar la vejiga, pondremos un - un SP separado, luego pondré el - el punto púbico, juntaré la sínfisis, y luego tú los chicos pueden cerrar. Bueno.
Esto haría las cosas mucho más agradables para él. Entonces, ¿dónde está la uretra? Debería - la uretra debería estar profunda a los cuerpos, ¿verdad? Sí, pero en estos casos suelen ser superficiales. Por lo general, hay un epispadias, pero estoy empezando a sentir que todas las apuestas están canceladas en este niño. A veces, es mejor tener suerte que ser bueno. Bueno. Eso es uno. Vale, ¿puedo conseguir un Vicryl 5-0 - crómico, por favor? Ahora, el problema aquí es que normalmente los drenaría en bolsas separadas, pero como voy a tener que bajarlos a través de esta neouretra, lo más probable es que tenga que cortarlos. ¿Quieres marcarlo de alguna manera, derecha e izquierda? Sí. Sí, definitivamente haremos eso, pero solo estoy pensando en términos de poder drenar cosas.
Así que UO debería estar por aquí en alguna parte. ¿Puedes conseguir el - ahí tienes. Bien. Sí. Así que vamos a ver dónde está el otro. Bien, ahora tomaré el - ¿catéter? Sí. Sería un lugar muy extraño tener otro UO. No va a ninguna parte. Yendo hacia ti, o? Normalmente, quiero decir, puedes intentarlo, no creo que vaya a hacer una gran diferencia. ¿Te permitirá ver algo? No, normalmente, realmente no puedes verlo de esa manera. Muy bien, vuelve aquí. Me temo que también le estamos desgarrando la vejiga. No quiero volverme demasiado loco con eso. Tenemos uno, así que... sabemos que va a estar agotado, así que estoy pensando que tal vez necesitemos reducir nuestras pérdidas aquí. ¿Y si tuvieras que hacer una nefrostomía? Sí, podrías. Sí, sí. Bien, echemos un vistazo, ¿qué tenemos? Así que aquí está esto. Así que puedo, de hecho, lo tenemos. Hay cuello de vejiga. Realmente no queremos obtener eso más de lo que ya tenemos para poder unirlo, y ahora vamos a hacer esta neouretra. Bueno.
Por lo general, con este defecto, tienes una placa uretral que cierras donde en realidad parece que tiene una uretra que se extiende hacia abajo, debajo de sus cuerpos corporales, y básicamente vamos a hacer algo así como un corte en la luz. procedimiento aquí para ver si podemos conseguir algo para anastomosar a la piel. Así que el hígado sube y baja así. ¿Todo esto es solo uretra? No, esto es un corpus. Esto es definitivamente corpus. Esto es corpora aquí arriba. Bovie. Esto está justo ahí. Empuje, un poco más, aquí abajo. Bueno. Bien. ¿Tienes un ángulo recto? En realidad, podríamos ser capaces de hacer esto. Bueno. Déjame ver un 5-0 de Vicryl.
Así que lo que haría sería poner una puntada aquí. Esto es como - esto es como el íleon evertido, ¿verdad? Sí. Así que lo volvemos a empujar, y tengo un punto en el otro lado que puedo sacar y que evierte la... que evierte la mucosa. Pero yo, pero su c, su preocupación es correcta porque parece que nuestro defecto es en realidad a través de los cuerpos alrededor, o a través de la fascia de Buck en lugar de a través de, es como si hubiéramos pasado por la parte dorsal de la derecha. exactamente, entonces - o el aspecto ventral de la uretra. Sí, aquí mismo está el defecto. Entonces, puedes cerrar eso. Si, si, si.
¿O es como una lesión intraperitoneal, por lo que solo necesita cerrarla sin apretar y luego sanará por sí sola? ¿Este? Sí. Esta lesión no es gran cosa en absoluto. Esto es en realidad solo mucosa que cualquier otra cosa. Nosotros, de hecho acabamos de socavar la mucosa aquí ahora que lo estoy viendo. Ahora la pregunta es ¿puedo hacer otra, o? No, debería estar bien, pero en lo que estoy pensando es en cómo... ¿podemos excavar en esto y atravesar la luz de esa manera? Parece como si eso es... ya he terminado... todo fibrótico... Esto no es... esto no es... estás hablando de dónde... estoy... no estoy viendo nuestro lumen aquí. Derecha. ¿O solo estás pensando eso, ese mismo consejo allí? Bueno, pero no voy a hacer nada más con esto. Sí. Voy a cerrar la vejiga, colocar un tubo SP y eso será todo. Y yo... y sacaré esto a través de una incisión punzante separada o algo por el estilo, así que. Porque en este punto, me temo que solo voy a... voy a... ya sabes, él ya ha estado sobre la mesa durante mucho tiempo y no quiero seguir intentando que esto suceda. Siempre podemos volver otro día y hacerlo.
Cierra esta vejiga muy rápido. No cerraremos todo. Lo pondremos en marcha, pero... pero ustedes no quieren que coloque el tubo SP, ¿verdad? Correcto, porque haremos nuestra ostomía. ¿Deberíamos hacer nuestra ostomía ahora? Por supuesto. ¿O quieres cerrar algo de eso? ¿No importa? No importa. No importa. Bueno. Ustedes sigan adelante. Y luego, ¿podemos sacarlo de ahí? Entonces puedes hacer lo que necesites ahí abajo. Correcto, exactamente. Voy a hacer, haré un poco más en el pene, haré un SP, y como que, correcto, está en nuestra incisión. Bueno, lo que tengo que hacer es... tengo que cubrir el pene, tengo que cerrar la vejiga, poner un tubo SP, y eso es... y luego traer el... y luego juntar la pelvis. Mosquito.
Así que lo que hice es traer el extremo de los cuerpos corporales, que son el tejido eréctil, para que pueda, ya sabes, ser estimulado potencialmente en el futuro cuando envejezca para que pueda potencialmente alcanzar el orgasmo, pero el problema es que está tapado, obviamente se ve muy crudo y mi preocupación es dejarlo así. ¿Va a dejar una cicatriz de alguna manera que, ya sabes, lo hará infeliz o, peor aún, reducirá la sensación? Vamos a ver. Eso fue tal vez una puntada de más, una puntada de más. Sí, probablemente sí. Tijeras, por favor. Sólo... tenemos que mantener eso abierto hasta... hasta que coloquemos el punto de la sínfisis púbica. Bien.
Entonces, tengamos una abrazadera de ángulo recto. Bueno. El problema con eso es que este es el lado de la vejiga que es más problemático, pero aún podemos traerlo de esta manera. Veamos aquí. Bovie. No hay mucho espacio allí para esa vejiga. Haz que salga así. Así que haremos eso. ¿Y quieres esto? Y luego vamos a pasar esto a través de una incisión punzante separada también. Desafortunadamente, voy a, tengo que dibujar esto, tengo este intraperitoneal viniendo hacia aquí. Bueno. Quiero decir, no es el trato más grande del mundo. Obviamente, me gustaría mantenerlo extraperitoneal si puedes, pero sí. Quiero decir, sacamos drenajes por vía intraperitoneal todo el tiempo, pero, para que lo sepas. Si no es necesario, está bien. Derecha. Bien, ahí está eso. ¿Así que no vas a sacar eso a relucir a través de tu ombligoplastía? ¿Este? Sí. No, porque como dije, quiero mantener esto por un período de tiempo, está bien, y si pasamos por el ombligo, será difícil, está bien, deja que sane, sí, exactamente.
Exacto, así que hagamos esto. Tenemos que llevar esto a cabo también. Déjame recuperar el ángulo recto. ¿Tienes que cortar el extremo de ese entonces? Sí. Bovie. Bueno. En realidad, detente, hagámoslo de esta manera. Bueno. Creo que debería ser capaz de conseguir eso. 5-0 Vicryl, por favor? Malecot lo coseremos de manera estándar. ¿Tienes el - el Malecot cosido allí también? Sí, tengo un cordón en la cartera ahora mismo, así que sí. De acuerdo, no estaba seguro de si tenías algo interno, también interno. Ay, no, no, no. No lo he cosido en la vejiga. Seguro que no quiero sacrificar más vejiga de la necesaria. Por supuesto. Veamos si podemos hacer que esto funcione así. Bueno.
¿Puedo conseguir una jeringa? Solo quiero limpiar esto muy rápido, asegurarme de que no haya fugas gigantes aquí. Por supuesto. ¿Si, Por qué no? ¿Estás tratando de tirar esto? Sí. Muy bien, aquí hay un contundente. Puedes darle la vuelta. Acabo de probarlo en el otro. Excelente. Avanzar. No lo cortes todavía, pero quiero que lo riegues. Esa es la razón por la que lo haces. Un poco de chimenea aquí. Tratando de preservar la mayor cantidad de vejiga posible. Esta es una vejiga de tamaño decente, especialmente para un paciente con extrofia cloacal, y a pesar de todo lo que hicimos. Derecha. Sólo suavemente, suavemente, no lo dobles. Sí. Una fuga en alguna parte, hay una pequeña fuga en el fondo. Está justo aquí. Muy bien - aquí, está bien. Entonces esos pequeños no lo son, riega de nuevo. Va a tener un mielomeningocele bastante grave y una malformación de ki-chiari, entonces. Algo se está filtrando bajo. ¿Puedes llenar esto de nuevo? ¿Es eso una hora sexta? Básicamente. No es de cuerpo entero, ¿de acuerdo? Está bien. Una vez más, gen, suavemente. camionetas. Eso parece bastante seco.
Así que aquí es donde vamos a colocar la puntada y luego vamos a abducir sus piernas, o aducir sus piernas, disculpe. ¿Necesitamos quitar la - la banda IO? Sí, lo hacemos. Muy bien, vamos a, y de hecho, también podemos echar un vistazo rápido al mielomeningocele, o al lateral, ¿se ve todo bien? Ha estado mintiendo en eso. Se ve un poco de lodo allí. Bueno. Entonces, ¿puedes retirarte aquí por mí? Tengo el retractor. Ahora, en realidad, si mantienes el...
Eso no es pasar por corpus, ¿verdad? No, creo que estamos... el corpora está por aquí. estamos bien Bueno. Hay uno. Probemos el otro lado ahora. Y esos son algunos bocados bastante buenos allí, así que. Así que voy a empezar a atar, y tú solo enciendes eso primero. Es hora de ver esa sutura. Está. Este es el punto de la sínfisis púbica. Es - este es un 2 - este es un número 2 - lo que llamamos un número 2. ¿Quieres que quite eso? Sí, adelante. Está bien, tira eso. Así que lentamente junte las caderas un poco más. Está bien, no tanto, no tanto. Aquí vamos. ¿Y puedes romper ese nudo? Mosquito. Somos - otro cercano. Está bien, estamos bien. Si podemos lograr que esto se sostenga, creo que estaremos listos. Bien, uno más. Bien. Bueno. En realidad, lo que podemos hacer es cubrirlo con xeroformo. Bien, ¿dentro de un rato? Sí. Bueno. Así, y lo hago, probablemente hago un montón de puntadas porque se desliza. ¿Un montón de nudos, quieres decir? Sí, normalmente hago como 6. ¿Funcionó? Ya veremos. Adelante, déjate llevar. No está perfectamente opuesto, ¿pero evitará que se dehiste? Sí, creo que sí, están uno al lado del otro, así que creo que estamos bien. Creo que estamos bien. Lo siento, creo que esto nos lastimó. ¿Estás haciendo uno más? No, nos quedaremos con eso ahora. Sigamos adelante y cerremos esto. Sí, eso, puedes sentir que las puntas están una al lado de la otra allí.
CAPÍTULO 4
Ganchos de piel, y tomaré un Adson con... Así que hay un juego, y te devolví algunos juguetes. Sí. Otro gancho de piel. Con un Bovie. Así que esto es... lo que estamos... lo que estamos haciendo aquí es separar la piel de la fascia para que podamos lograr un buen cierre muscular. Nada importante allí, ¿verdad? Sí, eres bueno. Creo que en todos los sentidos estarás bien porque ahora la vejiga está muy adentro de la pelvis, así que. Eso es bastante bueno allí. Vamos a dar la vuelta. Aquí está…
Veamos cómo lo estamos haciendo porque yo... creo que en cuanto al cierre muscular, tratando de ver dónde, y ahí está la fascia, y aquí abajo estamos un poco debajo y, claro, eso es la vejiga. Justo aquí y debajo está el cuello de la vejiga, entonces. Y ese es un hueso púbico ahí mismo, así que no creo que vayas a... quiero decir, podemos cerrar la fascia aquí pero... lo que estoy pensando es, ya sabes, lo conseguiremos... lo conseguiremos. haz algunas interrupciones, y puedes ver cómo esto se une. Estamos cerrando el - estamos cerrando el - la fascia ahora. Con suerte, se mantiene unido. Creo que las osteotomías pélvicas fueron definitivamente clave. Y, de hecho, Ethibond es un... parece ser una buena puntada para eso. Sí.
Entonces, a medida que bajemos un poco, tendremos que ver qué es músculo y qué hay aquí. La vejiga está bastante abajo, así que... esa... esa... esa es la vejiga justo ahí, así que estás... estás... estás bien. Entonces, si eso es, esa es la vejiga allí, debajo, pero estás bien allí. Bueno. Si solo quieres estar ahí, está bien. Eso está bien allí, ¿verdad? Aguja hacia atrás - otra puntada. ¿Tenemos más Vicryl 5-0 porque voy a tener que hacer un par de cosas más abajo? Entonces, aquí es donde entramos en esto, y aquí es donde, en realidad, puedo, lo que puedo hacer es definir esto para ustedes ahora mismo. Déjame ver ese 5-0. Estoy... supongo que, en realidad, estoy viniendo esto para allá. Correcto, y esto baja, de hecho, necesito que me devuelvan la aguja, esto puede, esto puede pasar. Todo esto puede venir como aquí. Esa es la vejiga, ¿verdad? Bueno, pero estás al tanto, no realmente porque esto está bien y creo que puedes, puedo pensar, creo que puedes llevar eso allí. Bovie. Solo quiero liberarme un poco allí porque creo que cuando saques eso, mostrémosles. Y luego estas cosas que puedes traer.
Entonces, en cuanto a los músculos, solo estoy tratando de ver qué tenemos en cuanto a los músculos porque eso es, tienes eso, entonces eso es, no quiero que él... Justo ahí, sí, lo tienes claro ahí mismo. . Tienes claro todo el camino hasta aquí básicamente. Está bien, en realidad, pero yo, pero necesito usar esta máscara para reaparecer allí abajo. Está bien, entonces no quieres que tome eso, entonces puedo tomar - ¿y qué es esto aquí? Debajo de eso? Oh, esa es la arteria umbilical. Bueno. Sí. Así es. Entonces puedo venir, si vengo, a ver. No queremos ponernos así. Entonces esa es la vejiga allí. No está incorporando vejiga pero, pero creo que lo que me gustaría hacer es ver si puedo obtener, ¿esas cosas? Sí. Sí, creo que tiene sentido. Entonces puedo traer esto. Creo que tomas todo eso. Sí. Sí.
Tijeras a presión. Eso se ve bastante bien. No sé si necesito hacer otra más allá de eso porque, porque no quiero que se le haga una hernia en la parte baja, pero supongo que en el peor de los casos, ya sabes, su vejiga está ahí, ¿verdad? Entonces, creo que, ya sabes, este músculo está cerrado. La vejiga está aquí. Sí, no creo que vaya a herniarse de esa manera. Creo que, está bien, lo que puedo hacer, va a ser bastante difícil de hacer. Como este siguiente. Bien. Ese siguiente. Bien. Entonces, ¿tiene una espalda o el, solo el, tiene este DeBakey? Está bien, entonces puedes tirar de esa manera y de esa manera. Bien. Y luego, se ve bastante bien, considerando todas las cosas.
CAPÍTULO 5
[Sin narración.]
