Osteotomias pélvicas para extrofia cloacal

CAPÍTULO 1

Eu sou Puru Gholve. Eu sou um dos cirurgiões ortopédicos pediátricos. Hoje estou ajudando a equipe urológica a fechar uma extrofia cloacal. Minha parte é a osteotomia pélvica que ajudará no fechamento da extrofia cloacal. Existem vários e diferentes tipos de osteotomias pélvicas que são descritas para auxiliar a equipe urológica a fechar a extrofia cloacal. Existe a osteotomia ilíaca oblíqua anterior e essa é a osteotomia que será feita hoje. A abordagem utilizada para a osteotomia é a incisão de Salter, que se estende por um dedo ao longo da crista ilíaca e percorrendo cerca de 1 a 2 centímetros proximal à espinha ilíaca ântero-superior. A incisão se aprofunda nos tecidos subjacentes. O retalho cutâneo superior é retraído medialmente e a inserção do músculo oblíquo externo na apófise da crista ilíaca é elevada e a crista ilíaca é exposta diretamente da espinha ilíaca ântero-superior, indo quase 1/2 a 3/4 da crista. Anteriormente, o plano é desenvolvido entre o Sartorius e o tensor da fáscia lata. A fáscia entre o sartório e a fáscia tensorial é dissecada. O laço do nervo cutâneo femoral lateral é protegido e mantido com o sartório medialmente. Este intervalo é aprofundado. A parte profunda do reto femoral é identificada, e neste garoto - e em geral para a extrofia da bexiga não precisamos de mais dissecção para expor o quadril, mas a proa - PROW - a proa do ílio que é a área entre a espinha ilíaca ântero-superior e a espinha ilíaca ântero-inferior será exposta. Portanto, a dissecção está logo abaixo da espinha ilíaca ântero-superior, subindo até a espinha ilíaca ântero-inferior, dissecando o músculo. A apófise da crista ilíaca é dividida ao longo de seu comprimento com a lâmina número 15. Quando a divisão é feita, é feita com o movimento de serragem. Uma vez que a apófise da crista ilíaca é dividida, com um polegar essa apófise dividida pode ser empurrada medial e lateralmente. A metade medial vai medialmente, a metade lateral vem lateralmente e, em seguida, uma dissecção subperiosteal é realizada até a incisura ciática. Isso expõe a mesa interna e externa do ílio. Feito isso, em crianças pequenas, ajustamos com uma tesoura, cerca de um a dois centímetros atrás da espinha ilíaca ântero-superior, a pelve pode ser cortada para a direita, começando pela crista ilíaca indo em direção ao entalhe. O osso deve ser cortado até o entalhe ciático. Além disso, uma pequena quantidade de tração da pele ou tração de Buck é colocada para que o fragmento da osteotomia não migre proximalmente. Hoje, este será o procedimento que será feito neste garoto, e falaremos sobre as etapas assim que o procedimento estiver sendo feito. Essas crianças tendem a ter ramos púbicos amplamente espaçados. Esse é o anel da pélvis. Você pode realmente senti-los aqui onde estão meus dois polegares, e o que faremos é criar osteotomias pélvicas para permitir uma espécie de articulação interna da - da pelve para que possamos fechar o anel pélvico. Essa é uma etapa crucial nesta operação, porque se você não fechar o anel pélvico sem tensão, isso aumenta as chances de deiscência da ferida e extrusão da bexiga.

CAPÍTULO 2

Ok, seu dedo está lá. Essa é a sua ASIS. Sim, essa é a crista bem ali. Algo assim. Então, eles estão fazendo incisão ao longo da crista ilíaca, começando apenas medial à ASIS. Então, os aviões serão muito, muito pequenos aqui. Eu quero ir apenas um pouco mais medial com a incisão e depois posterior também. Sim. Essa é a sua ASIS, então... Faca, por favor. E depois volte também. Sim. Sim. ASIS está bem aqui. Aumentando lentamente a incisão. Senn, por favor, Senn. Essa é a camada ali. Oh, isso... Vamos mover um pouco o Senn para trás. Você também... Bom. Então você pode ver agora que há alguma mudança muscular aqui. Deixe-me ver. Então, isso deve ser sartório para começar imediatamente porque é a coluna girada externamente. Seu tensor ficará mais deste lado assim. Então, vou confirmar que este é sartorius - TFL. Longe disso. Ok, concordo - esse é o seu TFL. Sartorius está mais na frente. Então, isso é ASIS aqui. Sim, sim. Eu só quero ter pouca exposição aqui assim. Então você pode vir por aqui e segurá-lo assim. Então, vou elevar um pouco dessas coisas aqui. Sim. Okey. Vai parecer, uma vez que você - isso é sartório daquele lado. Isso é sartório bem ali. Vamos elevar a fáscia oblíqua externa antes de entrarmos lá. Ainda preciso chegar aqui. Então, uma vez que encontramos esse lugar, não é difícil. Vamos fazer uma pequena dissecção do lado posterior aqui. Estamos gravando isso, certo? Então, fizemos nossa incisão ao longo do - logo abaixo da crista ilíaca. No momento, estou elevando os músculos oblíquos externos - músculos do topo da crista ilíaca. Então eu - esta é a espinha ilíaca ântero-superior e a crista está voltando até aqui, então estou no topo da crista aqui. Importante saber, os músculos TFL e sartório. Então, este é o músculo sartório vai medialmente - este músculo e daqui para trás, este é o tensor da fáscia lata. Então, vamos passar pela fáscia lata do tensor no início desse intervalo TFL. No momento, queremos inicialmente fazer um pouco mais de exposição da crista ilíaca. Apenas tentando voltar o mais possível aqui. Vá em frente. Obrigado. Se você quiser aumentar o zoom, eu posso te mostrar. Esta é a crista ilíaca exposta. Vou deixar... Portanto, este é o topo da crista ilíaca, a apófise que está exposta e esta é a espinha ilíaca ântero-superior e a crista está exposta até aqui. Estou feliz com a exposição aqui, certo? Até agora sim. Vamos para o lado TFL agora. Sartorius está na sua frente, esse é Satorius. Você pode segurar este afastador por um minuto? Bom, então estamos abrindo daqui agora. Então eu posso ver as fibras do TFL aqui. Estou apenas empurrando essas fibras lateralmente. Quero ter certeza de que não... Este é o intervalo aqui. Então, expusemos o intervalo TFL sartório e podemos ver o reto femoral nas profundezas dele. Nosso próximo passo é cortar a crista ilíaca. Você quer manter o dedo na crista. Procurando o brasão. Tudo bem. Portanto, a crista foi cortada um pouco por dentro, o que não deve fazer nenhuma diferença. Portanto, estamos elevando a crista ilíaca. Pode querer apenas embalar um Ray-Tec aqui. A dissecação superior continuará escorrendo sobre você de outra forma. Normalmente, eu sou capaz de simplesmente enfiá-lo em Ray-Tecs completos aqui. Você pode ver o quanto está acontecendo aqui. Vamos fazer a dissecação anterior aqui agora. Onde estão as ASIS? Esta é a ASIS aqui - vamos conectar esse ponto aqui. Você é bom. Você não está indo para o nervo cutâneo lateral, que é mais medial. Você pode segurar este por um minuto?

CAPÍTULO 3

Eu sou - você não está sendo capaz de posicioná-lo, essa é a parte mais difícil. Difícil de entrar, é muito grande - o bebê é muito pequeno. Tenho certeza de que está aqui. Vamos ver se podemos vê-lo deste lado. É um pouco mais difícil de fora para dentro. De dentro para fora é a maneira como você faz isso. Mostre-me aqui um pouco. Posso pegar a sucção na minha mão por um minuto. Então, desde que você possa espiar, o encaixe em ângulo reto está passando por baixo do entalhe ciático. Você pode ver começando de dentro do entalhe ciático e saindo no ílio externo. Agora vamos fazer a osteotomia. A osteotomia está cerca de um centímetro atrás da ASIS. Agora, a última parte da osteotomia eu faço com o - intuitivamente. Você está segurando, certo? Você pode ver aquela estrutura resistente que precisa ser liberada. Há o periósteo profundo. Então, vou cortar, em última análise. Mas eu não quero que saia - eu quero que saia direto, então tudo deve ser cortado lá. Sim. Ele está realmente se movendo agora. Sim. Não há nada que possa segurar isso. Acho que o buraco é tão pequeno que é impossível colocar um alfinete lá. Irrigação, por favor.

CAPÍTULO 4

Então, a descrição, apenas tentando cortar isso, caso contrário, é difícil fechar. O primeiro contorna, o segundo pode passar pela apófise. Tudo bem, o fechamento parece bom. Eu não faria nenhum nylon nisso - é bom.

CAPÍTULO 5

Provavelmente mais parecido aqui, hein? Você se importa de ter algum problema deste lado? O saco está chegando até a incisão. Vou tentar evitá-lo o máximo possível. Sim. Acho que é como aqui. É uma janela móvel. O brasão está aqui. Este é o topo. Você verá por dentro. Você pode ver que este é o topo da crista. Esse é o interior. Sim, essa é a ASIS aqui, você não pode ir além disso. Esse é Satorius, certo? Sim. Apenas vá devagar e com firmeza, só tenho medo do - posso puxar, por favor? Traga-me uma faca de pele primeiro. Tenho que ir um pouco mais atrás. Você está muito perto da bolsa. Sim. Isso é - isso pode ser saco. Sim - isso pode ser SAC lá. Serei capaz de dissecar em torno dele de qualquer maneira. Isso deve ficar bem, certo? Agora quero dividir aqui. Exponha o... Eu não acho que deveríamos ir mais do que isso, certo? Isso é ASIS, uma pequena elevação aqui. Isso é bom. Isso é ASIS, ok. Vamos para o TFL agora. Eu poderia ter assumido um pouco de sartório lá, certo? Sim, parece que sim. Você pode colocar o outro lado do seu afastador lá? Sim, isso é bom. Vou desenvolver o avião agora. Mostre-me as costas. Tudo bem - esse é o ASIS. Isso é - não vou expor muito da crista desta vez. Estamos começando a fazer o mínimo sempre que possível, certo? Estou um pouco fora - é por isso que sangrou. Vamos desenvolver este avião aqui para TFL. Posso obter um Freer, por favor? Pickup, por favor. Aí está o TFL, ok, esse é o seu intervalo, ok? Sim, temos que tirar a gordura. Sim. Isso é bom. Por favor, só para mim aqui. Venha aqui e traga o dobro. Venha lá e dobre. Posso deixar ir? Este - este - este. Venha lá em dobro. Isso é bom. Muito bom. Ray-Tecs, por favor - apenas mergulhe. Sim, basta embalá-lo lá. Então, deixe-me fazer um corte um pouco posterior aqui. Caso contrário, não poderemos ver nada. Você pode manter a cera óssea longe dela, eu só vou usar o Freer. Você não vai lá - você realmente não pode retratar coisas. Mais livre de volta, por favor. Um pouco apertado deste lado, mas eu tinha antecipado isso. Vamos ver o que podemos fazer deste lado aqui. Vamos ver se conseguimos chegar a isso deste lado. Apenas deixe assim aqui para... Isso não é subperiosteal - não é subperiosteal. Okey. Começar por aí? Veja, é um plano subperiosteal. Um único passo em falso e causará sangramento. Com a criança novamente caindo muito na supinação - esse é o problema. Você quer segurar a pélvis que é a coisa certa que você está fazendo, segurando a pélvis. O que aconteceu com o entalhe ciático aqui todo o caminho. Boa frente. Então você pode segurar este aqui. Deixe-me chegar ao lado agora - eu preciso de um snap em ângulo reto. Vou segurar este - você pode segurar a pélvis por um minuto. Eu ainda não fui deste lado. Chegamos lá. Não, eu não fiz. Ok, assim assim. Mantenha a perna assim para baixo. Então, o que está acontecendo é que parte desse periósteo ainda está ligado aqui, não há dissecção subperiosteal. Esta é a mesa externa - veja aqui? Se você derrubar essa coisa, isso ajudará. Mas esse tecido estava nos bloqueando. Okey. Acho que devo ser capaz de ver aqui agora - então pode ajudar se você recuar um pouco. Posso tirar outra foto em ângulo reto, por favor? Acho que estamos lá - é só ... Estamos caindo na crista aqui. É isso - esse é o entalhe ciático. Melhor começar a ver um pouco melhor agora. Pare - você - você está lá. Sim. Então, recue um pouco. Vire-se para mim. Não, ao contrário. Sim - agora você ... Ele apenas gruda nos tecidos moles. Nós não - não queremos que a osteotomia fique muito na frente. Então podemos obter nossa exposição, certo? Sim. Como fazemos isso... Okey. Sim - você está bem. Sim, essa é a parte. Ele está lá agora. Apenas segure. Isso é bom. Isso é articulado. Isso é articulado. Podemos simplesmente começar a osteotomia - posso ver aqui. Sim, lá estou eu. Onde? Basta tocar na sua dica. Eu não sei - eu não vejo você. Segure isso lá por um minuto - não empurre - volte para mim. Agora você pode sair com o Freer. Apenas a ponta do periósteo, que não permite que você se mova. Captar. Você - soltou esse fragmento. deixe-me segurá-lo. Sim. Não tome muito disso - apenas uma parte justa. Vou tirar um pouco mais daqui - sim, essa parte. Mais? Você pode fechá-lo, mais.