Ostéotomies pelviennes pour l’exstrophie cloacale

CHAPITRE 1

Je m’appelle Puru Gholve. Je suis l’un des chirurgiens orthopédistes pédiatriques. Aujourd’hui, j’aide l’équipe urologique à fermer une exstrophie cloacale. Ma partie est l’ostéotomie pelvienne qui aidera à la fermeture de l’exstrophie cloacale. Il existe plusieurs types d’ostéotomies pelviennes qui sont décrits pour aider l’équipe urologique à fermer l’exstrophie cloacale. Il y a l’ostéotomie iliaque oblique antérieure et c’est l’ostéotomie qui sera faite aujourd’hui. L’approche utilisée pour l’ostéotomie est l’incision de Salter, qui s’étend sur une largeur de doigt le long de la crête iliaque et va environ 1 à 2 centimètres à proximité de la colonne iliaque antéro-supérieure. L’incision s’approfondit jusqu’aux tissus sous-jacents. Le lambeau cutané supérieur est rétracté médialement et l’insertion du muscle oblique externe sur l’apophyse de la crête iliaque est élevée et la crête iliaque est exposée à droite de l’épine iliaque antérieure supérieure, allant presque 1/2 à 3/4 de la crête. Vers l’avant, le plan se développe entre le Sartorius et le tenseur du fascia lata. Le fascia situé entre le sartorius et le fascia tenseur est disséqué. Le lien nerveux cutané fémoral latéral est protégé, et il est maintenu avec le sartorius médialement. Cet intervalle est approfondi. La partie profonde du droit fémoral est identifiée, et chez cet enfant - et en général pour l’exstrophie de la vessie, nous n’avons pas besoin d’une dissection supplémentaire pour exposer la hanche, mais la proue - PROW - la proue de l’ilium qui est la zone entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine iliaque antéro-inférieure sera exposée. La dissection se trouve donc juste en dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure et remonte jusqu’à l’épine iliaque antéro-inférieure, disséquant le muscle. L’apophyse de la crête iliaque est fendue sur sa longueur avec la lame numéro 15. Lorsque le fendage est terminé, il se fait avec le mouvement de sciage. Une fois que l’apophyse de la crête iliaque est divisée, avec un pouce, cette apophyse divisée peut être poussée médialement et latéralement. La moitié médiale va médialement, la moitié latérale vient latéralement, puis une dissection sous-périostée est effectuée jusqu’à l’encoche sciatique. Cela expose les tables intérieure et extérieure de l’ilium. Une fois cela fait, chez les petits enfants, nous ajustons avec des ciseaux, environ un à deux centimètres derrière l’épine iliaque antérieure supérieure, le bassin peut être coupé à droite, en partant de la crête iliaque en allant vers l’encoche. L’os doit être coupé jusqu’à l’encoche sciatique. De plus, une légère quantité de traction cutanée ou de traction de Buck est placée de manière à ce que le fragment d’ostéotomie ne migre pas vers la proximale. Aujourd’hui, ce sera la procédure qui sera faite sur cet enfant, et nous parlerons des étapes une fois que la procédure sera terminée. Ces enfants ont tendance à avoir des rameaux pubiens très largement espacés. C’est l’anneau du bassin. Vous pouvez en fait les sentir ici où se trouvent mes deux pouces, et ce que nous allons faire, c’est créer des ostéotomies pelviennes pour permettre une sorte de flexion vers l’intérieur du bassin afin que nous puissions fermer l’anneau pelvien. C’est une étape cruciale dans cette opération car si vous ne fermez pas l’anneau pelvien sans tension, cela augmente les risques de déhiscence de la plaie et d’extrusion de la vessie.

CHAPITRE 2

D’accord, votre doigt est là. C’est votre ASIS. Oui, c’est l’écusson juste là. Quelque chose comme ça. Ils font donc une incision le long de la crête iliaque, en commençant juste au milieu de l’ASIS. Les avions vont donc être très, très petits ici. Je veux aller juste un peu plus médial avec l’incision et ensuite postérieur aussi. oui. C’est votre ASIS, donc... Couteau, s’il vous plaît. Et puis revenez aussi. Oui. Oui. ASIS est juste ici. Augmenter lentement l’incision. Senn, s’il vous plaît, Senn. C’est la couche juste là. Oh, ça... Déplaçons un peu le Senn vers l’arrière. Vous aussi... Bon. Vous pouvez donc voir maintenant qu’il y a un changement musculaire ici. Alors. Donc, cela devrait être sartorius de commencer immédiatement parce qu’il s’agit d’une colonne vertébrale tournée vers l’extérieur. Votre tenseur va être plus de ce côté comme ça. Je vais donc confirmer qu’il s’agit de sartorius - TFL. Loin de là. D’accord, d’accord - c’est votre TFL. Sartorius est plus à l’avant. C’est donc ASIS ici. Oui, oui. Je veux juste avoir une petite exposition ici comme ça. Vous pouvez donc venir de cette façon et le tenir ainsi. Je vais donc élever un peu ce genre de choses ici. oui. D’accord. Cela se sentira, une fois que vous - c’est sartorius de ce côté-là. C’est sartorius juste là. Élevons le fascia oblique externe avant d’entrer dans le vif du sujet. Il faut encore arriver ici. Donc, une fois que nous avons trouvé cet endroit, ce n’est pas difficile. Faisons une petite dissection du côté postérieur ici. Nous enregistrons ça, n’est-ce pas ? Nous avons donc fait notre incision le long de la crête iliaque. En ce moment, j’élève les muscles obliques externes - muscle du haut de la crête iliaque. Donc, je - c’est l’épine iliaque antéro-supérieure et la crête va jusqu’ici, donc je suis au sommet de la crête ici. Important à connaître, les muscles TFL et sartorius. C’est donc le muscle sartorius qui va médialement - ce muscle et de là à l’envers, c’est le tenseur du fascia lata. Nous allons donc passer par le tenseur fascia lata au début de cet intervalle TFL. À l’heure actuelle, nous voulons d’abord exposer un peu plus la crête iliaque. J’essaie juste de revenir le plus possible ici. Allez-y. Merci. Si vous voulez zoomer, je peux vous montrer. Il s’agit de la crête iliaque exposée. Je vais juste laisser... C’est donc le haut de la crête iliaque, l’apophyse qui est exposée et c’est l’épine iliaque antéro-supérieure et la crête est exposée jusqu’ici. Je suis content de l’exposition ici, n’est-ce pas ? Jusqu’à présent, oui. Passons maintenant du côté de la TFL. Sartorius est devant vous, c’est Satorius. Pouvez-vous tenir cet écarteur pendant une minute ? Bien, donc nous ouvrons à partir d’ici maintenant. Je peux donc voir les fibres de TFL ici. Je ne fais que pousser ces fibres latéralement. Je veux être sûr que je ne... C’est l’intervalle ici. Nous avons donc exposé l’intervalle TFL de Sartorius, et nous pouvons voir le droit fémoral dans la profondeur de celui-ci. Notre prochaine étape consiste à couper la crête iliaque. Vous voulez garder le doigt sur l’écusson. À la recherche de l’écusson. Ce n’est pas grave. L’écusson a donc été un peu coupé à l’intérieur, ce qui ne devrait pas faire de différence. Nous élevons donc la crête iliaque. Peut-être voudriez-vous simplement emporter un Ray-Tec ici. La dissection supérieure continuera à suinter sur vous sinon. Normalement, je peux simplement le mettre dans des Ray-Tec complets ici. Vous pouvez voir combien il y a à faire ici. Faisons la dissection antérieure ici maintenant. Où se trouvent les ASIS ? C’est l’ASIS ici - nous allons relier ce point ici. Vous êtes bon. Vous n’allez pas au nerf cutané latéral, qui est plus médial. Pouvez-vous maintenir celui-ci pendant une minute ?

CHAPITRE 3

Je suis - vous n’êtes pas capable de le positionner, c’est la partie la plus difficile. D’accord. Difficile d’y entrer, c’est trop grand, le bébé est trop petit. Je suis tout à fait sûr que c’est ici. Voyons si nous pouvons le voir de ce côté-ci. C’est un peu plus difficile de l’extérieur vers l’intérieur. De l’intérieur vers l’extérieur, c’est la façon dont vous le faites. Montrez-moi un peu ici. Je peux prendre la succion dans ma main pendant une minute. Donc, si vous pouvez jeter un coup d’œil à l’intérieur, le bouton-pression à angle droit passe sous l’encoche sciatique. Vous pouvez voir commencer à l’intérieur de l’encoche sciatique et sortir sur l’ilium externe. Maintenant, nous allons faire l’ostéotomie. L’ostéotomie se situe à environ un centimètre derrière l’ASIS. Maintenant, la dernière partie de l’ostéotomie, je la fais avec le - intuitivement. Vous le tenez, n’est-ce pas ? Vous pouvez voir cette structure solide qui doit être libérée. Il y a le périoste profond. Je vais donc couper le sujet, en fin de compte. Mais je ne veux pas qu’il sorte - je veux qu’il sorte tout droit, donc tout devrait être coupé là-bas. Oui. Il bouge vraiment maintenant. Oui. Il n’y a rien qui puisse retenir cela. Je pense que le trou est si petit qu’il est impossible d’y mettre une épingle. L’irrigation, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Donc, la description, j’essaie juste de couper ça, sinon c’est difficile à fermer. Le premier en fait le tour, le second peut passer par l’apophyse. D’accord, la fermeture a l’air bonne. Je ne ferais pas de nylon dessus - c’est bien.

CHAPITRE 5

Probablement plus comme ici, hein ? Cela vous dérange-t-il de rencontrer un problème de ce côté-ci ? Le sac vient tout juste jusqu’à l’incision. Je vais essayer de l’éviter autant que possible. oui. Je pense que ça se passe comme ici. C’est une fenêtre mobile cependant. L’écusson est ici. C’est le haut. Vous verrez à l’intérieur. Vous pouvez voir que c’est le sommet de la crête. C’est l’intérieur. Oui, c’est l’ASIS ici, vous ne pouvez pas aller au-delà. C’est Satorius, non ? oui. Allez-y lentement et régulièrement, j’ai juste peur pour le - puis-je être tiré, s’il vous plaît ? Apportez-moi d’abord un couteau en peau. Il faut aller un peu en arrière. Vous êtes vraiment proche du sac. oui. C’est - ça pourrait être sac. Oui - c’est peut-être un sac là-bas. Je serai capable de disséquer autour de cela de toute façon. Ça devrait aller, non ? Maintenant, je veux diviser ici. Je ne pense pas que nous devrions aller plus loin que cela, n’est-ce pas ? C’est ASIS, un peu d’élévation ici. Bien. C’est ASIS, d’accord. Passons maintenant à la TFL. J’aurais peut-être pris un peu de sartorius là-bas, n’est-ce pas ? Oui, on dirait que c’est le cas. Pouvez-vous y mettre l’autre côté de votre écarteur ? Oui, c’est bien. Je vais dévoiler l’avion tout de suite. Montrez-moi par l’arrière. C’est très bien, c’est l’ASIS. C’est - je ne vais pas trop exposer l’écusson cette fois-ci. Nous commençons à faire un minimum dans la mesure du possible, n’est-ce pas ? Je suis un peu dehors - c’est pourquoi il a saigné. Développons cet avion ici pour TFL. Puis-je obtenir un Freer, s’il vous plaît ? Ramassage, s’il vous plaît. Il y a le TFL d’accord, c’est votre intervalle là-bas, d’accord ? Ouais, nous devons enlever le gras. Ouais. Bien. S’il vous plaît, juste à moi ici. Entrez ici et apportez le double. Entrez et doublez. Puis-je lâcher prise ? Celui-ci - celui-ci - celui-là. Entrez là-bas en double. Bien. Très bien. Ray-Tecs, s’il vous plaît - plongez-le simplement. Oui, il suffit de l’emballer là-bas. Permettez-moi donc de faire une coupure un peu en arrière ici. Sinon, nous ne pourrons rien voir. Vous pouvez garder la cire d’os à l’écart, je vais juste utiliser le Freer. Vous n’y allez pas, vous ne pouvez vraiment pas retirer des choses. Plus libre, s’il vous plaît. Un peu serré de ce côté-ci, mais je l’avais anticipé. Voyons ce que nous pouvons faire de ce côté-ci ici. Voyons si nous pouvons y arriver de ce côté-ci. Laissez-le comme ça ici pour... Ce n’est pas subpériosté - ce n’est pas subpériosté. D’accord. Commencer tout de suite ? Vous voyez, c’est un plan subpériosté. Un seul faux pas, et cela provoquera des saignements. Avec l’enfant qui tombe à nouveau trop dans la supination - c’est le problème. Vous voulez tenir le bassin, c’est la bonne chose que vous faites, tenir le bassin. Qu’est-il arrivé à l’encoche sciatique ici tout le long. Bon en avant. Vous pouvez donc tenir celui-ci ici. Permettez-moi de venir à côté maintenant - j’ai besoin d’un cliché à angle droit. Je vais tenir celui-ci - vous pouvez tenir le bassin pendant une minute. Je ne suis pas encore allé de ce côté-ci. Nous y sommes arrivés. Non, je ne l’ai pas fait. D’accord, comme ça. Gardez la jambe comme ça vers le bas. Donc, ce qui se passe, c’est qu’une partie de ce périoste est toujours articulée ici, il n’y a pas de dissection sous-périostée. C’est la table extérieure - vous voyez ici ? Si vous démontez cette chose, cela vous aidera. Mais ce tissu nous bloquait. D’accord. Je pense que je devrais être en mesure de voir ici maintenant - donc cela pourrait aider si vous prenez un peu de recul. Puis-je obtenir une autre photo à angle droit, s’il vous plaît ? Je pense que nous y sommes - c’est juste... Nous tombons dans la crête ici. C’est ça - c’est l’encoche sciatique. Le mieux est de commencer à voir un peu mieux maintenant. Arrêtez-vous - vous - vous y êtes. Oui. Alors, reculez un peu. Tournez-vous vers moi. Non, c’est l’inverse. Oui - maintenant vous... Il se colle simplement dans les tissus mous. Nous ne voulons pas - nous ne voulons pas que l’ostéotomie soit trop à l’avant. Ensuite, nous pouvons obtenir notre exposition, n’est-ce pas ? oui. Comment faisons-nous cela... D’accord. Oui, tout va bien. Oui, c’est la partie. Il est là maintenant. Tenez-le. Bien. C’est articulé. C’est articulé. Nous pouvons simplement commencer l’ostéotomie - je peux voir ici. Oui, j’y suis. Où? Il suffit de toucher votre pointe. Je ne sais pas, je ne vous vois pas. Maintenez cela là pendant une minute - ne le poussez pas - revenez à moi. Maintenant, vous pouvez sortir avec le Freer. Juste la pointe du périoste, qui ne vous permet pas de bouger. Décroche. Vous - débloqué ce fragment. Laissez-moi le tenir. Oui. N’en prenez pas trop, juste une bonne partie. Je vais prendre un peu plus d’ici - oui, cette partie. Plus ? Vous pouvez le fermer, c’est fini.