Osteotomías pélvicas para la extrofia cloacal
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El Dr. Gholve ayuda al equipo de urología pediátrica de Tufts en el tratamiento de una extrofia cloacal cerrando secuencialmente el anillo pélvico con osteotomías controladas.
Texto principal próximamente...
Procedure Outline
Table of Contents
- Incisión del salador: Un dedo de ancho por debajo de la cresta ilíaca, 1-2 cm proximal a ASIS
- Elevar el músculo oblicuo externo: cresta ilíaca expuesta de ASIS a 1/2-3/4 de la longitud
- Diseccionar Sartorius/Tensor Fascia Lata Intervalo: Proteger y reflejar medialmente el nervio cutáneo femoral lateral
- Apófisis de cresta ilíaca dividida
- Exponer la mesa interna y externa de ilium: disección subperiosteal en la superficie medial y lateral
- Exponer muesca ciática
- Corte de cresta a muesca ciática
Transcription
INTRODUCCIÓN
Buenos días. Soy Puru Gholve. Soy uno de los cirujanos ortopédicos pediátricos. Hoy estoy ayudando al equipo urológico a cerrar la extrofia cloacal. Mi parte es la osteotomía pélvica que ayudará en el cierre de la osteotomía cloacal - extrofia cloacal lo siento. Hay múltiples y diferentes tipos de osteotomías pélvicas que se describen para ayudar al equipo urológico a cerrar la extrofia cloacal. Existe la osteotomía ilíaca oblicua anterior y esa es la osteotomía que se hará hoy.
El enfoque utilizado para la osteotomía es la incisión de aserrín que se extiende a lo largo de la cresta ilíaca a lo largo de la cresta ilíaca y va de aproximadamente 1 a 2 centímetros proximal a la columna ilíaca superior anterior. La incisión se profundiza en los tejidos subyacentes. El colgajo cutáneo superior se retrae medialmente y la inserción del músculo oblicuo externo en la apófisis de la cresta ilíaca se eleva y la cresta ilíaca se expone directamente desde la columna ilíaca superior anterior pasando casi 1/2 a 3/4 de la cresta. Anteriormente, el plano se desarrolla entre el Sartorius y el tensor fascia lata. La fascia entre el Sartorius y la fascia tensorial se disecciona. La unión nerviosa cutánea femoral lateral está protegida, y eso se mantiene con el Sartorius medialmente. Este intervalo se profundiza. Se identifica la parte profunda del recto femoral, y en este niño, y en general para la extrofia vesical, no necesitamos ninguna disección adicional para exponer la cadera, pero la proa - PROW - la proa del ilion que es el área entre la columna ilíaca superior anterior y la columna ilíaca inferior anterior estará expuesta. Por lo tanto, la disección está justo debajo de la columna ilíaca superior anterior que sube a la columna ilíaca inferior anterior, diseccionando el músculo. La apófisis de la cresta ilíaca se divide a lo largo de su longitud con la hoja número 15. Cuando se realiza la división, se hace con el movimiento de aserrado. Una vez que la cresta ilíaca apófisis, con un pulgar esta apófisis dividida se puede empujar medial y lateralmente. La mitad medial va medial, la mitad lateral viene lateralmente, y luego se lleva a cabo una disección subperióstica hasta la muesca ciática. Esto expone la mesa interna y externa del ilion. Una vez hecho esto, en niños pequeños, ajustamos con una tijera, aproximadamente uno o dos centímetros detrás de la columna ilíaca superior anterior. La pelvis se puede cortar a la derecha, comenzando desde la cresta ilíaca hacia la muesca. El hueso debe cortarse hasta la muesca ciática. Además, se coloca una ligera cantidad de tracción de la piel o tracción bucks para que el fragmento de osteotomía no se migre proximalmente.
Hoy, este será el procedimiento que se realizará en este niño, y hablaremos sobre los pasos una vez que se realice el procedimiento.
Estos niños tienden a tener un rami púbico muy espaciado. Ese es el anillo de la pelvis. De hecho, puedes sentirlos aquí donde están mis dos pulgares, y lo que haremos es crear osteotomía pélvica para permitir una especie de bisagra hacia adentro de la pelvis para que podamos cerrar el anillo pélvico. Ese es un paso crucial en esta operación porque si no cierra un anillo pélvico sin tensión, eso aumenta las posibilidades de dehiscencia de la herida y extrusión de la vejiga.
CAPÍTULO 1
Algo así. Así que están haciendo una incisión a lo largo de la cresta ilíaca, comenzando, solo medial a los ASI. Así que los aviones van a ser muy muy pequeños aquí. Quiero ir más medial con la incisión Cuchillo por favor. Y luego volver también. Aumentando lentamente la incisión. Sem, por favor, sem. Pon esto. Vamos a mover un poco el sem posterior. Tú también. Así que puedes ver que ahora hay algún cambio muscular aquí. Eso debería ser Sartorius para poner en marcha inmediatamente porque es la columna vertebral rotada externamente. Tu tensor va a estar más de este lado así. Así que confirmaré que esto es Sartorius - TFL. Ni mucho menos. De acuerdo, de acuerdo, ese es tu TFL. Sartorius está más al frente. Sí, sí. Solo quiero obtener poca exposición aquí como esta. Así que puedes venir de esta manera y sostenerlo así. Así que voy a elevar un poco de estas cosas aquí. Bien. Aparecerá, una vez que tú, ese es Sartorius de ese lado. Elevemos la fascia oblicua externa antes de entrar allí.
Así que una vez que encontramos ese lugar, no es difícil. Hagamos poca disección lateral posterior aquí. Estamos grabando esto, ¿verdad? Así que hemos terminado la incisión a lo largo de la - justo debajo de la cresta ilíaca. En este momento estoy elevando los músculos oblicuos externos , músculo - desde la parte superior de la cresta ilíaca. Así que yo, esta es la columna ilíaca superior anterior y la cresta va todo el camino de regreso aquí, así que estoy en la parte superior de la cresta aquí. Importante conocer, los músculos TFL y Sartorius. Así que este es el músculo Sartorius ir medialmente - este músculo - y de aquí hacia atrás, este es el tensor fascia lata. Así que vamos a pasar por el tensor fascia lata en el inicio del inicio de este intervalo TFL. En este momento, queremos hacer un poco más de exposición de la cresta ilíaca. Solo tratando de volver lo más atrás posible aquí. Gracias. Si quieres hacer zoom, puedo mostrártelo. Esta es la cresta ilíaca expuesta. Así que esta es la parte superior de la cresta ilíaca. Las apófisis están expuestas y esta es la columna ilíaca superior anterior y la cresta está expuesta hasta aquí.
Estoy contento con la exposición aquí, ¿verdad? Hasta aquí sí. Vayamos al lado de TFL ahora. Sartorius está frente a ti. Ese es Satorius. ¿Puedes sostener este retractor por un minuto? Bien, así que estamos abriendo desde aquí ahora. Así que puedo ver las fibras de TFL aquí. Solo estoy empujando estas fibras lateralmente. Quiero estar seguro de que no lo hago, este es el final aquí.
Así que hemos expuesto el intervalo Sartorius TFL, y podemos ver el recto femoral en la profundidad del mismo. Nuestro siguiente paso es cortar la cresta ilíaca. Quieres mantener el dedo en la cresta. Buscando el escudo... Así que la cresta se ha cortado un poco en el interior, eso no debería hacer ninguna diferencia. Así que estamos elevando la cresta ilíaca. Es posible que desee simplemente spackle Ray-Tec aquí. La disección superior seguirá rezumando sobre ti de lo contrario. Normalmente, puedo empujarlo en Ray-Tecs completos aquí. Puedes ver cuánto está pasando aquí. Hagamos la disección anterior aquí ahora. ¿Dónde están los ASI? Este es el ASI aquí, vamos a conectar este punto aquí. Eres bueno, no vas al nervio decúbito lateral, que es más medial. ¿Puedes sostener este por un minuto?
CAPÍTULO 2
Por lo general, no soy capaz de posicionarlo, esa es la parte más difícil. Está bien.
Difícil de conseguir... el bebé es demasiado pequeño. Estoy bastante seguro de que está aquí, veamos si podemos verlo desde este lado. Es más difícil de afuera hacia adentro, de adentro hacia afuera es la forma de hacerlo. Puedo tomar la succión en mi mano por un minuto.
Entonces, dado que puede echar un vistazo, el chasquido del ángulo recto está pasando por debajo de la muesca ciática. Se puede ver comenzando desde el interior de la muesca ciática y viniendo del ilion exterior. Ahora vamos a hacer la osteotomía. La osteotomía está aproximadamente un centímetro detrás de los ASI. Ahora la última parte de la osteotomía la hago con el - intuitivamente. Lo estás sosteniendo, ¿verdad? Puedes ver esa estructura resistente que necesita ser liberada. Está el periostio profundo. Así que voy a cortarlo en última instancia. Pero no quiero que salga, quiero que salga directamente, así que todo debería cortarse allí.
Realmente se está moviendo ahora. Sí. No hay nada que pueda sostener esto. Creo que el agujero es tan pequeño, es imposible meter un alfiler allí. Riego por favor.
CAPÍTULO 3
Así que para la descripción, sólo tienes que tratar de cortar esta vid. De lo contrario, es difícil cerrar. El primero lo rodea, así que ¿puedes pasar por la apófisis? Muy bien, el cierre se ve bien. No haría ningún nylon en eso, es bueno.
CAPÍTULO 4
Probablemente más como aquí, ¿eh? ¿Te importa tener algún problema en este lado? El saco llega hasta la incisión. Voy a tratar de evitarlo tanto como sea posible. Creo que va como aquí, sí. Sin embargo, es una ventana móvil. La cresta está aquí. Esta es la parte superior. Verás en el interior. Puedes ver que esta es la parte superior de la cresta, que es el interior. Cuchillo por favor.
Esos son los ASI, no se puede ir más allá de eso. Ese es Satorius, ¿verdad? Sí. Solo ve lento y constante, solo tengo miedo por el - ¿puedo tirar por favor? Consígueme un cuchillo de piel primero, tengo que ir un poco más atrás. Estás muy cerca de la bolsa, sí. Eso es, eso podría ser un saco. Sí, eso podría ser un saco allí. Podré diseccionarlo de todos modos.
Eso debería estar bien, ¿verdad? Ahora quiero dividir aquí - exponer el ... No creo que debamos ir más allá de esto, ¿verdad? Hay poca elevación aquí. Está bien. Vayamos ahora a la TFL. Podría haber tomado un pequeño Sartorius parece que, ¿verdad? Sí, lo parece.
¿Puedes poner el otro lado del retractor allí? Sí, eso es bueno. Voy a salir del avión ahora mismo. Eso está bien, ese es el ASI. Esto es- No voy a exponer demasiado de la cresta esta vez. Estamos empezando a hacer lo mínimo posible, ¿verdad? Estoy un poco afuera, por eso sangraba. Salgamos de este avión aquí para TFL. ¿Puedo conseguir un Freer por favor? Recogidas por favor. Está bien el TFL, eso aquí y ese allá, ¿de acuerdo? Tienes que quitarte la grasa. Eso es bueno. Por favor, solo a mí aquí. Entra aquí y trae el doble. Entra allí y duplica. ¿Puedo dejarlo ir? Este , este - este. Entra allí doble. Está bien. Muy bien. Ray-Tecs por favor, solo sumérgelo, sí, vuelve allí.
Así que permítanme hacer un corte un poco más atrás aquí, de lo contrario no podremos ver nada. Puedes mantener la cera ósea lejos de ella, solo voy a usar el Freer. No sales por ahí, realmente no puedes retractarte de las cosas. Más libre de vuelta por favor. Un poco apretado en este lado, pero lo había anticipado. Veamos qué podemos hacer de este lado aquí. A ver si podemos llegar a ella desde este lado. Solo déjalo así aquí. Esto no es subperióstico, no es subperióstico. Bien. ¿Empezar por ahí? Vea que es un plano subperióstico: un solo paso en falso y causará sangrado. Con el niño de nuevo cayendo demasiado en la supinación, ese es el problema. Quieres sostener la pelvis, eso es lo correcto que estás haciendo, sostener la pelvis. ¿Qué pasó con la muesca ciática aquí todo el camino? Bien por delante. Así que puedes sostener este aquí. Ven ahora: necesito un ajuste de ángulo recto. Sostendré este: puedes sostener la pelvis durante un minuto. Todavía no he ido de este lado, llegamos allí, no, no lo hice. Está bien tener esto así: mantenga la pierna así hacia abajo.
Entonces, lo que está sucediendo es que parte de este periostio todavía está articulado aquí, pero no hay disección subperiosteal. Esta es la mesa exterior - ver aquí? Si quitas esto, eso ayudará. Pero este tejido nos estaba bloqueando. Bien. Debería poder ver aquí ahora, así que podría ayudar si solo retrocedes un poco. ¿Puedo obtener otro ajuste de ángulo recto, por favor? Creo que estamos ahí, es solo ... estamos cayendo en la cresta aquí. Eso es todo, esa es la muesca ciática. Deberíamos empezar a ver un poco mejor ahora. Detente aquí - tú - estás allí. Así que retrocede un poco. Vuélvete hacia mí, no al revés. Sí, ahora, simplemente se adhiere a los tejidos blandos. Sin embargo, no queremos que la osteotomía sea demasiado en el frente. Sin embargo, entonces podemos obtener nuestra exposición, ¿verdad? Cuántas excusas... Sí, estás bien. Sí, esa es la parte. Él está allí ahora. Solo sostenlo. Eso es bueno, eso es bisagra, eso es bisagra.
Podemos comenzar la osteotomía, puedo ver aquí. Sí, ahí estoy. ¿Dónde? Solo toca tu punta. No lo sé, no te veo. Mantén esto allí por un minuto, no lo empujes, vuelve a mí. Ahora puedes salir con el Freer. Solo la punta del periostio no le permite moverse.
Recoger. Tú... ese fragmento, permítanme sostenerlo. Sí. No tomes demasiado de eso, solo una parte justa. Voy a tomar un poco más de aquí, esta parte. ¿Más? Puedes cerrarlo.