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  • Einleitung
  • 1. Exposition und Reduzierung
  • 2. Proximale Fixierung
  • 3. Distale Fixierung
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Geschlossene cephalomedulläre Nagelung der subtrochantären Hüftfraktur

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Robert W. Burk IV, MS1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Kommen Sie direkt durch das iliotibiale Band - kommen Sie einfach dort durch. Schneiden. Gut, also siehst du diese Band? ja. Das ist ein kleines Stück da. In der Nähe? Ja, also musst du nur ein bisschen näher gehen. Haben Sie einen Weit-y? Ja, klar. Gut. Haben Sie eigentlich ein Gelpi? Vielen Dank. Okay, das iliotibiale Band ist also offen, und es gibt vastus lateralis, oder? Haben Sie jetzt Ihre Schnidt? Sie haben also Recht mit diesem Stück Knochen, also was ich möchte, ist, dass Sie jetzt einfach das nehmen und dahinter kommen - wissen Sie, breiten Sie es auf, so dass Sie irgendwie hinter dem Vastus lateralis sind, okay? Zurück da, ja. Du willst zurück hierher? Ja. Weißt du was? Gut. Gut. Okay, wir sind ein bisschen verärgert - lass mich sehen. Okay, also ich denke, du bist - das ist genau dort, wo unser Fragment ist? Ja, du hast Recht, also ist das perfekt. Und da ist das distale Stück dort.

In Ordnung, also holen Sie sich jetzt Ihren Draht - holen Sie sich Ihren Drahtpasser. Röntgen dort. Röntgen. Normalerweise ist es eine interne Rotation. Röntgen. Das wird also gut sein. Also das - also die Art und Weise, wie das funktioniert - also ist das oben? ja. Also hast du das einfach zusammengefügt. Das zusammensetzen und dann auseinander drehen? Okay, also wirst du es einfach hinlegen und weitermachen und so. Röntgen. Du bist also nur in der Nähe - nur um das herum. Nun, man muss sich in die andere Richtung bewegen. Also machst du das - du gehst einfach - ich treffe gerade wieder etwas Weichgewebe - ja. Röntgen. Gut, jetzt sind wir also dabei. Also nehmen Sie jetzt dieses - und übertreiben Sie es - und Sie werden es einfach so schleifen. Röntgen. Gut, das wird es tun.

Okay, also jetzt - jetzt knall das. Gut. Und jetzt nimm das ab. Lass diesen. Ja, nimm das hier raus? Nimm das heraus. Jetzt mit den Drähten, ich mache das immer irgendwie. Ich behandle es irgendwie wie eine Schraube - okay - und so gehe ich im Uhrzeigersinn, so dass ich immer zu ihm zurückkehren und es anziehen kann, wenn ich will. Also gib dem einen ziemlich guten Klimmzug. Röntgen. Gut, wie Sie anziehen - gut, ziehen. Komm ein bisschen nach Süden. Röntgen. Röntgen. Wir müssen uns vielleicht ein wenig anpassen, aber ich denke, das ist ein ziemlich guter Anfang. Wir brauchen eine bessere Reduzierung, wenn wir fertig sind, aber das ist ein ziemlich guter Anfang. Oft wird der Nagel es für Sie beenden.

KAPITEL 2

In Ordnung, Führungsdraht. Nein, das sieht gut aus. Röntgen. Das ist in Ordnung. Da gehst du hin, ja. Fahren Sie das bitte ein. Gut. Röntgen. Gut, jetzt versuchen Sie, das mit einem Schlägel ein wenig zu klopfen. Das ist, wenn ich den Schlägel benutze - es ist, sobald es unten ist. Um vom Kortex abzuprallen? Ja, genau. Röntgen. Ja, und jetzt können Sie sagen, dass Sie unten sind, weil es im Kanal bleibt. Ja, gut. Röntgen dort. Gut, und Sie haben bereits die anderen Ansichten gesehen, also wissen Sie, dass das gut ist. Gut. Wenn Sie Ihre Hand fallen lassen, zielen Sie seitlich, okay? Und das ist der - der letzte Ort, an dem du damit sein willst, okay? Sie sollten damit nicht beengt sein. Ja, ich habe es verstanden. Gut. Gut. Du musst wirklich vorsichtig sein, wenn du seitwärts gehst, okay? Denn wenn es geht - das ist der weiche Knochen. Es wird seitlich gehen wollen, und dann wird es dich in Varus kippen, weil dein - dein bl - deine Klinge dich umstoßen wird - oder sorry, dein Nagel wird dich umstoßen. Röntgen.

Das ist gut. Mach weiter. Gut. Bist du - bist du den ganzen Weg hinein? Hub es. Hub es. Hub es. Und raus. Gut. Ist das unten in der Be - Down Pipe? Es ist gut. Komm bitte bis zum Knie. Röntgen dort. Man misst immer, bevor man reibt. Bitte schön. Röntgen. Was misst das? Wenn es genau 360 misst und dies Ihre Röntgenaufnahme auf der rechten Seite ist, was wollen Sie? 8-5? Röntgen. In Ordnung. Gut. 12 bitte. Das wars. Du bist gut. 12 drin? Ja, 12 ist es. 12 und dann der Nagel. Weil es kein Geschnatter gibt - es ist ein breiter, geräumiger Kanal - keine Notwendigkeit, hochzureiben, aber ich gebe immer gerne diese 12, die - die letzte Reibahle, nur um absolut sicher zu gehen. Nun, wenn Sie hier viel Geschwätz machen, würde ich sagen: "Oh, lass uns zurückgehen und anfangen, es auszureiben", aber du wirst kein Geschwätz treffen.

Okay, wir sind bereit für den Nagel. Sie können sehen, wie die Reibahle und der Führungsdraht nach unten gegangen sind, es hilft bei Ihrer Reduzierung. Es geht einfach hinein wie ein Korkenzieher. Und denken Sie daran, wir sind seitlich, also wird das vorne beginnen und es dann auf diese Weise korkenziehern. Bitte schön. Ja. Gut. Röntgen. Holzhammer. Röntgen. Okay, warum kommst du nicht bis zum Knie? Stellen Sie einfach sicher, dass das in Ordnung ist. Gut. Röntgen dort. Ja, das ist perfekt. Gut, komm wieder an die Spitze. Etwas weniger so, wahrscheinlich. Gut, Röntgen da. Das sieht dort ziemlich gut aus. Röntgen. In Ordnung.

Achten Sie einfach auf diese Drähte, okay? Was ist das? Seien Sie also vorsichtig mit diesen Drähten. Also, wenn Sie so gehen, sehen Sie, es zieht das einfach immer wieder zurück. Wenn du in die andere Richtung gehst, dann wird es enger. Nachdem es gesperrt wurde? Ja. Ja. Röntgen dort. Das ist gut. Röntgen. Hören Sie dort auf. Also beim nächsten Mal möchte ich, dass du wirklich vorsichtig bist. Das ist höchstwahrscheinlich im Hüftgelenk. Sie - das nächste Mal, bevor Sie es über die Hälfte fahren, müssen Sie wirklich Ihre laterale überprüfen. Kommen Sie bis zu einem lateralen. Röntgen dort. Okay, das ist richtig im Gelenk. Okay, also unterstütze das. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Okay. Röntgen. Treiben Sie es weiter voran. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen dort. Bringen Sie es nur ein kleines bisschen mehr voran. Gut. Röntgen. Gut. Lassen Sie uns zu einem AP schwingen. Das sieht also ziemlich gut aus. Sie können also weitermachen und das ein bisschen mehr fahren. Röntgen. Röntgen. Du willst also ein bisschen mehr als das machen. Also wenn - also wieder raus, wenn man bohrt. Röntgen. Okay. Sparen Sie sich das. Können Sie einfach zu einem AP schwingen? Röntgen dort. Röntgen dort. Kann ich den breiten Treiber haben? Das ist also nur ein winziges, winziges bisschen hinterher. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Das sieht für mich ziemlich zentriert aus.

Okay, schwingen Sie zu einem AP herum. Röntgen dort. Sehen Sie, ob Sie diesen Draht ein wenig mehr anziehen können. Ich habe das Gefühl, dass es so ist - dass wir unsere Reduktion immer wieder leicht verlieren. Ich denke, wir werden diesen Draht wahrscheinlich am Ende herausnehmen. Weißt du, oft lasse ich es, wenn es eine wirklich schöne Reduktion ist. Wissen Sie, in diesem Fall konnten wir - wir konnten dieses Stück nicht einfangen, also denke ich nicht, dass es sich lohnt, es zu behalten - aber es hilft uns - hilft uns, es zu halten. Ziehen Sie? Ich ziehe. Gut. Röntgen. Röntgen. Okay, in Ordnung. Also lass uns die Klinge machen.

Bevor Sie also messen, müssen Sie dieses Ding runterholen, okay? Sehen Sie, wie es noch nicht auf dem Knochen ist? Es ist von den Knochen dort. Weil die Klinge von dieser Kanüle gestoppt wird, wenn Sie also nicht auf dem Knochen sind, wird die Klinge die Seite des Femurs herausragen, und sie ist nur wirklich prominent und kann die Leute stören. Gut. Röntgen dort. Also auch das ist nicht down. Haben Sie eine Tommy Bar? Ich denke, es könnte auf die - ja, ich stimme zu. Es schlägt ein wenig auf den Draht. Kannst du saugen?

Haben Sie bitte einen Pummel? Knochenstampfer und ein Hammer. So oft können Sie einfach diesen Draht in einem Kreis herumtippen. Selbst wenn es eng ist, wird es sich so bewegen. Röntgen. Jetzt ist das runter. Röntgen. Das finde ich ziemlich gut. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Ja, das sieht gut aus. Okay. Ja. Ich nehme bitte zuerst den Drahttreiber? Ja, klar. Nun, wenn Sie - wenn Sie bis 90 messen und dort eine 90 einsetzen, werden Sie nicht in der Lage sein, diesen Führungsdraht zu halten, weil er einfach herauskommen wird. Also habe ich es immer - deshalb habe ich es vorher eingefügt, aber dann haben wir es geändert - aber ich würde es gerne weiter einfügen, damit es frischen Biss im Kopf hat. Also fährst du es rein, nur um es zu berühren? Normalerweise habe ich - ich lasse es den subkondylären Knochen berühren, weil Sie dann tatsächlich Ihren Spitzenabstand messen, oder? Und der Spitzenabstand der Spitze ist wahrscheinlich das zweitwichtigste. Röntgen. Soweit es darum geht, es davon abzuhalten, seine Reduzierung zu verlieren. Röntgen. Also jetzt, weißt du, kannst du es noch einmal überprüfen, aber - ja, also denke ich, dass 90 in Ordnung ist. Das misst 97 oder so ähnlich, also wäre der Spitzenabstand etwa 15. Also, was willst du? 90. 9-0. Röntgen. Sie müssen Röntgenaufnahmen überprüfen, um sicherzustellen, dass Sie den Stift nicht in den Kopf treiben. Röntgen. Röntgen. Tun Sie es nicht - vertrauen Sie nicht Ihrem Stopp. Okay. Röntgen. Wir haben immer noch eine. Röntgen. Also ja, ein bisschen mehr. Röntgen. Das ist runter.

Okay. Daher ist es wichtig zu wissen, dass diese Klinge länger ist als der Bohrer. Das kann man nicht halten. Es ist gezogen. Wenn Sie dies halten, wird es nicht hineingehen. Ja. Sie müssen es hier halten, weil es gezogen ist - also greift es in den Lauf. Na bitte. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Untergehen. Mal sehen. Gut. Flexibel? In Ordnung.

In Ordnung. Drahttreiber. Vielen Dank. In Ordnung. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Ziehen Sie sich für eine Sekunde zurück. Haben Sie einen Drahtschneider für mich? Also haben wir dort irgendwann unsere Reduktion verloren. Es war wirklich gut, bis unsere Klinge hineinging. Wir müssen diesen Draht herausnehmen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Nur ein bisschen. In Ordnung. Ich werde das rausnehmen. Ich brauche den flexiblen Schraubendreher. Tut mir Leid. Können Sie mir den Extraktorgriff für die Klinge besorgen? Ja. Ich weiß nicht, was ich da falsch gemacht habe. Wir hatten eine wirklich schöne Reduzierung - es war großartig - mit dem Draht, und als wir dann die Klinge setzten, tat sie es nicht - irgendwie verschob sie sich. Zurück zum Schacht - so. Röntgen. Okay.

Röntgen dort. Jetzt haben wir dieses hintere Stück als Teil davon. Röntgen. Komm für mich ein bisschen nach Süden. Geben Sie ihm dort einen wirklich guten Zug und eine leichte interne Rotation. Röntgen dort. Okay, kannst du hart ziehen? Wie echt hart. Röntgen. In Ordnung. Zeit, die Magie geschehen zu lassen. Los geht es. Röntgen. Das wird ein Herkuleszug sein, okay? Röntgen. Und dann intern - oder extern vielleicht? Wegziehen. Röntgen. Na bitte. Es fängt an, hinein zu gehen. Röntgen. Jetzt intern. Röntgen. Röntgen. Passen Sie für eine Sekunde auf. Ich möchte nur sehen, was passiert, wenn ich ziehe. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Halten Sie das einfach dort. Ich denke, dieses Stück ist immer noch gedreht. Kann ich bitte den Nagel sehen? Röntgen. Röntgen. Holzhammer.

Röntgen. Manchmal, wenn Sie es in die Nähe bekommen, wird der Nagel helfen, den Kanal zu füllen. Jetzt haben wir diese Reduzierung viel besser. Es ist noch nicht perfekt, aber wir sind viel besser. Ich denke, wir sind noch besser als am Anfang - es sei denn, es gibt ein freies Stück, aber jetzt ist dieses andere Stück - Röntgen. Okay, das ist also gut dort. In Ordnung, Gelpi. Jetzt bin ich wieder glücklich. Ich denke, das ist eine akzeptable Reduzierung. Es wäre schön, wenn wir das ein bisschen mehr einbringen könnten. Haben Sie das 1x1? Röntgen. Jetzt veröffentlichen - veröffentlichen Sie es. Gut. Röntgen. Nur ein bisschen mehr. Röntgen. Sie können sehen, dass - dieser Draht - wenn er ein kleines bisschen distaler wäre, uns wahrscheinlich ein bisschen besser helfen würde. Ich möchte definitiv keinen dritten Draht setzen - wissen Sie, ich denke, wir haben viele.

Okay. Anleitung. Und Führungsdraht-Zeug. Ich nehme den Draht freihändig. Schlägel bitte. Ja. Röntgen dort. Röntgen. Drahttreiber. Röntgen. Röntgen. Das sieht ziemlich zentriert aus. Röntgen. Okay, kommen wir zu einem AP. Genau. Röntgen dort. Macht. Röntgen. Ich denke, das ist das gleiche Loch. Das fühlte sich nicht nach viel an - irgendetwas. Sieht so aus, als würden wir bei einer 90 bleiben. Habe - ich werde diejenige verwenden, von der ich gesagt habe, dass ich sie jetzt nicht benutzen würde. Dasselbe. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Klinge. Also dreht sich das, und dann, sobald es einrastet, drücken Sie es einfach. Wenn Sie hier halten, hindert es es daran, sich zu drehen, also kann es nicht hineingehen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Sperren Sie das für mich. Ich bin froh, dass wir es geändert haben. Jedes Mal, wenn du siehst, dass es irgendwie auseinanderfällt, ist es wie: "Eeehhh". Ja, es kam den ganzen Weg auseinander.

Aber, wissen Sie, die - die Spitze Apex-Entfernung ist das, worüber als das Wichtigste geschrieben wird, aber ich denke, das ist sekundär zur Reduktion. Sie haben eine gute Reduzierung, Sie werden nicht scheitern. Röntgen. Okay, und Eichel.

KAPITEL 3

Das ist gut. Kommen wir jetzt bitte zu einem AP und kippen dann ein bisschen mehr. Röntgen dort. Messer bitte. Ja. Heraufkommend. Messer bitte. Röntgen. Wie weit wollen Sie es verbreiten? Ich weiß es nicht. Ich werde mich mit dem Bohrer ausbreiten. Röntgen. Röntgen. Volltreffer. Tiefenmesser. 50. Röntgen. Röntgen. Wenn wir diese Seite überprüft hätten, hätten Sie immer noch geöffnet? Für diesen wahrscheinlich. Röntgen. Es wäre schwieriger geworden. Es wäre schwieriger gewesen, eine gute Reduzierung zu bekommen. Ich denke, wir würden - denke ich - supine, meinst du? Ja. Röntgen. Ich denke, wir hätten es getan - wir wären nicht ganz so gut gelandet. Achten Sie auf Ihre Hand. Vielen Dank. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Das ist also id - das Ideal - wie wenn es direkt durchfällt. 46. 46. Röntgen. Röntgen. Möchten Sie, dass einer abschließt? Ja, auf jeden Fall. Ja bitte. Können Sie sich für mich aufstellen - schön und geradeaus? Röntgen. Sparen Sie sich das. Kommen Sie proximal. Lassen Sie Ihre Maschine so weit fallen, wie es nur geht. Bitte Tisch auftischen. Du hast es. Röntgen dort. Röntgen dort. Sie können sehen, dass das Stück um die Rückseite gefaltet ist. Das war es, was ich rückgängig machen wollte. Röntgen. Sparen Sie sich das. Kommen Sie proximal nur ein bisschen mehr. Röntgen dort. Sparen Sie sich das.

Schwingen Sie bitte zu einem AP herum. Röntgen. Sparen Sie sich das. Komm bitte bis zum Knie. Röntgen. Sparen Sie sich das. Diese Schrauben fügen hinzu - zielen leicht posterior nach vorne, was irgendwie das ist, was Sie wollen, weil - das bedeutet, dass Ihre Version ungefähr richtig ist. Das ist eine weitere Überprüfung der Version, oder? Vielen Dank.

Das war eine Herausforderung, aber am Ende lief es gut. Also führten wir eine intramedulläre Fixierung einer umgekehrten Schräglage in der lateralen Position durch. Diese Positionierung ist nützlich, da sie das Weichgewebe abfallen lässt und eine direkte Reduzierung etwas einfacher macht, als wenn Sie sich auf einem Frakturtisch befinden. Und es neutralisiert auch die deformierenden Kräfte des proximalen Femurs, wenn Sie sich in dieser lateralen Position befinden, aber die Röntgenstrahlen sind ein bisschen schwieriger. Und es ist etwas, an das man sich gewöhnen muss, aber es funktioniert ziemlich gut. Ich denke, wenn Sie sie brauchen, sind Cerclage-Drähte um den proximalen Femur ziemlich nützlich, aber Sie müssen sicherstellen, dass Sie eine gute Reduzierung haben. Wenn Sie eine große Frakturlücke hinterlassen, können Sie Probleme mit der Heilung haben, und Sie sollten vorsichtig sein, nicht zu viele Pässe zu machen, die zum Abstreifen der Knochenfragmente führen können, was zu einer Nichtvereinigung führen kann.