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  • 소개
  • 1. 노출 및 감소
  • 2. 근위 고정
  • 3. 원위 고정
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폐쇄 된 두부 수질 고관절 골절의 못 박기

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Robert W. Burk IV, MS1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

대퇴골 골절은 일반적으로 매우 다른 상황에서 두 개의 다른 집단에 나타납니다. 노인들은 일반적으로 바닥에 떨어지는 것과 같은 저에너지 사건의 영향을받는 반면, 젊은 인구는 자동차 사고와 같은 고 에너지 사건에 더 많이 관여 할 가능성이 높습니다. 노인 부상의 대부분은 골밀도 손실로 인한 취약성 골절에 기인 할 수 있지만 비스포스포네이트를 복용 한 사람들에게 나타나는 비정형 골절 패턴에 주목하는 것이 중요합니다. 이 비디오는 측면 위치에서 역 경사 대퇴 골절의 골수 내 고정을 보여줍니다. 이 부위의 강한 근육 부착으로 인한 subtrochanteric 골절에서 볼 수있는 고전적인 기형이 있습니다. 이 비디오에서 우리는 측면 위치가 엑스레이를 얻는 데 더 어려울 수 있지만 감소와 고정을 더 쉽게 만드는 자연스러운 외력을 제공한다는 것을 보여줍니다.

대퇴골의 subtrochanteric 영역은 더 작은 trochanter에 대한 처음 5cm 원위부로 정의됩니다. 1 이 부위의 골절은 대퇴골 근위 골절의 25%를 차지합니다.2 이 부위의 골절이 치유에 어려움을 겪고 합병증을 유발할 수 있는 데에는 여러 가지 이유가 있습니다. 가장 큰 기여 요인은 어려운 감소로 이어지는 부위의 근육 부착물로 인한 변형력입니다. 2 

subtrochanteric 골절을 설명하는 데 사용 된 몇 가지 골절 분류 시스템이있었습니다. 1,2

러셀-테일러 분류3

유형 IA - 이상근와로 확장 없음
유형 IB- 이상근으로 확장되지 않지만 더 작은 트로챈터의 관여
유형 IIA- 더 적은 트로챈터의 개입 없이 이상근와로 확장
유형 IIB- 더 적은 트로 챈터의 참여로 이상근와로 확장

AO/OTA 분류1

32-A3.1 단순 (A) 가로 (3), 외상하 골절 (0.1)
32-B3.1 쐐기 (B) 파편 (3), 외상 골절 (0.1)
32-C1.1 복합체 (C) 나선형 (1), 외상하 골절 (0.1)

부상의 메커니즘을 결정하고 비스포스포네이트 사용을 위해 처방 된 약물을 검토하는 것이 중요합니다. 환자는 체중을 견딜 수 없다고보고하고 영향을받는 쪽에 상당한 부종이있을 수 있습니다. 젊은 환자는 다발성 외상을 나타낼 가능성이 더 높으며 종종 최선의 행동 방침을 결정하기 위해 다학문적 접근이 필요합니다.

영향을받은 쪽에서 짧아 진 사지가 나타날 수 있습니다. 근위 단편에서 볼 수 있는 일반적인 기형 패턴은 장요근의 굴곡, 대둔근의 외전, 외부 회전근의 외부 회전입니다. 원위 조각은 고관절 내전근에 의해 내반으로 당겨집니다. 2 국소 출혈로 인해 광범위한 연조직 부종이 나타날 수 있습니다. 환자의 혈역학 적 상태는 쇼크에 대해 모니터링되어야하며, 감염된 부위는 구획 증후군에 대해 모니터링되어야합니다. 4 환자가 고 에너지 외상으로 나타나는 경우 흉부, 복부 및 반대쪽 두개골 손상에 대한 철저한 검사를 수행해야합니다. 이 부위의 부상은 Waddell의 트라이어드로 알려져 있으며 자동차에 치인 소아 환자에서 흔합니다. 5

전체 대퇴골, 무릎 및 엉덩이의 직교 영상을 얻어야합니다. 이러한 견해를 통해 외과의는 손톱의 시작점에 영향을 줄 수있는 골절의 간질 확장이 있었는지 확인할 수 있습니다. 견인 CT는 또한 단편을 평가하고 개방 감소가 필요한지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 1 

외과 적 관리는 치료에 대한 결정적인 접근법입니다. 예외는 수술을 금하는 많은 동반 질환이있는 환자의 경우입니다. 6 골절을 대체하고 다리 길이를 단축하며 외과 적 개입을하지 않으면 환자가 제대로 걸을 수 없도록하는 강한 근육의 힘이 있습니다. 두 가지 일반적인 수술 방법은 비디오에서 볼 수 있듯이 두부 수질 못 박기와 근육 하 고정각 도금입니다. 1 골절이 손톱의 진입 점을 방해하는 더 작은 trochanter 또는 piriformis fossa를 통해 확장되는 경우를 제외하고는 대부분의 시나리오에서 두부 수질 못이 선호됩니다. 1 

두부 못 박기의 목표는 결합을 촉진하고 회전 정렬 불량을 피하며 혈관을 보존하면서 구조적 지원을 제공하는 것입니다. 7 두부 못 박기는 환자가 허용되는 대로 체중 부하를 시작할 수 있도록 합니다. 증거는 조기 체중 부하가 노조에 더 빠른 시간을 촉진하는 동시에 물리 치료의 조기 시작을 허용하여 전반적으로 더 빠른 회복으로 이어진다는 것을 뒷받침합니다. 8

연구에 따르면 부상과 관련된 수술 시기가 결과 개선에 중요한 역할을 합니다. 데이터에 따르면 48시간 이내에 수행된 수술은 합병증 발생률이 더 낮았습니다. 9

이 경우는 측면 위치에서 골수 내 (IM) 못을 사용하여 역 경사 하 골절의 수리를 보여줍니다. 일반적으로 사용되는 대체 위치는 골절 테이블의 앙와위입니다. IM 손톱은 혈전하 골절의 복구에서 근육하 고정각 플레이트보다 우수한 것으로 나타났습니다. 10 개의 IM 손톱은 더 많은 지지력을 제공하고 더 작은 절개를 통해 삽입할 수 있어 다른 방법에 비해 혈액 손실이 적고 수술 시간이 단축되며 입원 기간이 단축됩니다. 1,2,10 IM 손톱의 문제는 손톱을 삽입하기 전에 골절을 적절하게 줄여야 한다는 것입니다. 이 경우 수동 견인을 통해 이루어지며 cerclage 와이어로 고정됩니다. 절차의 일반적인 단계는 노출 및 감소, 손톱 삽입을 위한 수질 관 준비, 손톱 삽입 및 근위 조각 잠금, 운하 내 손톱의 회전을 방지하는 나사로 손톱의 말단 부분을 잠그는 것입니다.

수술 시간은 일반적으로 40-120분이며 수술 중 출혈량은 250-1300ml 범위 내에 있습니다.11 평균 입원 기간은 약 15 일이지만 다른 동반 질환에 따라 매우 다양할 수 있습니다. 12 대퇴골 골절은 5 년 사망률이 25 %로 노인 인구에서 사망 위험이 높습니다. 2 가장 흔한 합병증은 감염, 가관절증, 악의적 인 통합 및 축소 손실입니다. 2 측면 위치를 사용할 때는 중력이 원위 부분에 부착된 근육과 결합되어 내반 변형을 촉진하기 때문에 특별한 고려가 필요합니다.

형광 투시법은 절차 전반에 걸쳐 하드웨어의 적절한 배치를 안내 및 확인하고 적절한 감소 및 고정이 수행되었는지 확인하는 데 사용됩니다. 이러한 X- 레이는 측면 위치에서 얻기가 더 어렵지만이 위치는 수술 부위에 더 잘 접근 할 수있게하여 더 나은 감소를 가져옵니다. 초기 감소는 cerclage 와이어의 사용을 통해 수행됩니다. 이 경우 골절의 복잡성으로 인해 궁극적으로 두 개의 자궁 경부 와이어를 사용하여 손톱을 배치하고 고정하는 동안 적절한 감소를 달성하고 유지했습니다. 이 전선은 제자리에 두거나 절차가 끝날 때 제거 할 수 있습니다. cerclage 와이어의 장기간 사용은 뼈 파괴의 위험을 초래할 수 있다고 가정되었습니다. 2,13 따라서 외과의는 환자를 그대로 두면 환자에게 더 나은 결과를 제공할 수 있는지 여부를 사례별로 평가해야 합니다.

팁 정점 거리(TAD)는 나사 끝에서 전후방 및 측면 X선을 통해 측정된 대퇴골 두의 정점까지의 거리를 나타냅니다. Geller et al . 25mm 이하의 TAD를 권장합니다. 14 그들의 연구에서 나사 고장을 경험한 사람들의 평균 TAD는 38mm인 반면 그렇지 않은 사람들의 평균 TAD는 18mm였습니다.14 이 환자의 TAD 목표는 15mm입니다. 짧고 긴 손톱을 고정에 사용할 수 있습니다. 짧은 손톱을 옹호하는 사람들은 손톱이 더 비용 효율적이고 수술 시간이 짧으며 출혈이 적다고 믿습니다. 그러나 긴 손톱은 대퇴골 전체에 걸쳐 더 큰 안정성을 제공하고 짧은 손톱과 관련된 원위 대퇴골 축 골절의 합병증을 예방합니다. 15,16

수술 후 환자는 허용되는 대로 체중 부하를 시작할 수 있습니다. 1 이것은 플레이트 고정에 비해 IM 못의 장점 중 하나입니다.

IM 못 박기의 미래는 손톱 기술과 골절 치유 생물학 연구를 결합하여 골절 치유의 각 단계에 최적의 뼈 기계 생물학적 환경을 제공하는 손톱의 표면 구성 요소를 만들 것입니다. 17

  • 볼 팁 가이드와이어 및 리머
  • 휴대용 형광투시 시스템
  • 두부 수질 손톱
  • 연동 나사

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 기사는 Robert W. Burk IV, MS가 작성하고 Michael J. Weaver 박사가 검토 중입니다.

Citations

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