Sign Up

PREPRINT

  • 소개
  • 1. 노출 및 감소
  • 2. 근위 고정
  • 3. 원위 고정
cover-image
jkl keys enabled

폐쇄 된 두부 수질 고관절 골절의 못 박기

23404 views

Robert W. Burk IV, MS1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

OrthopaedicsOrthopaedic Trauma
Main TextProcedure OutlineTranscript

Main Text

Table of Contents

  1. 추상적인
  2. 사례 개요
    1. 배경
    2. 집중된 역사
    3. 신체 검사
    4. 이미징
    5. 치료 옵션
    6. 치료의 근거
    7. 특별 고려 사항
  3. 토론
  4. 설비
  5. 공개
  6. 동의서
  7. 메모
  8. Citations

대퇴골 골절은 일반적으로 매우 다른 상황에서 두 개의 다른 집단에 나타납니다. 노인들은 일반적으로 바닥에 떨어지는 것과 같은 저에너지 사건의 영향을받는 반면, 젊은 인구는 자동차 사고와 같은 고 에너지 사건에 더 많이 관여 할 가능성이 높습니다. 노인 부상의 대부분은 골밀도 손실로 인한 취약성 골절에 기인 할 수 있지만 비스포스포네이트를 복용 한 사람들에게 나타나는 비정형 골절 패턴에 주목하는 것이 중요합니다. 이 비디오는 측면 위치에서 역 경사 대퇴 골절의 골수 내 고정을 보여줍니다. 이 부위의 강한 근육 부착으로 인한 subtrochanteric 골절에서 볼 수있는 고전적인 기형이 있습니다. 이 비디오에서 우리는 측면 위치가 엑스레이를 얻는 데 더 어려울 수 있지만 감소와 고정을 더 쉽게 만드는 자연스러운 외력을 제공한다는 것을 보여줍니다.

대퇴골의 subtrochanteric 영역은 더 작은 trochanter에 대한 처음 5cm 원위부로 정의됩니다. 1 이 부위의 골절은 대퇴골 근위 골절의 25%를 차지합니다.2 이 부위의 골절이 치유에 어려움을 겪고 합병증을 유발할 수 있는 데에는 여러 가지 이유가 있습니다. 가장 큰 기여 요인은 어려운 감소로 이어지는 부위의 근육 부착물로 인한 변형력입니다. 2 

subtrochanteric 골절을 설명하는 데 사용 된 몇 가지 골절 분류 시스템이있었습니다. 1,2

러셀-테일러 분류3

유형 IA - 이상근와로 확장 없음
유형 IB- 이상근으로 확장되지 않지만 더 작은 트로챈터의 관여
유형 IIA- 더 적은 트로챈터의 개입 없이 이상근와로 확장
유형 IIB- 더 적은 트로 챈터의 참여로 이상근와로 확장

AO/OTA 분류1

32-A3.1 단순 (A) 가로 (3), 외상하 골절 (0.1)
32-B3.1 쐐기 (B) 파편 (3), 외상 골절 (0.1)
32-C1.1 복합체 (C) 나선형 (1), 외상하 골절 (0.1)

부상의 메커니즘을 결정하고 비스포스포네이트 사용을 위해 처방 된 약물을 검토하는 것이 중요합니다. 환자는 체중을 견딜 수 없다고보고하고 영향을받는 쪽에 상당한 부종이있을 수 있습니다. 젊은 환자는 다발성 외상을 나타낼 가능성이 더 높으며 종종 최선의 행동 방침을 결정하기 위해 다학문적 접근이 필요합니다.

영향을받은 쪽에서 짧아 진 사지가 나타날 수 있습니다. 근위 단편에서 볼 수 있는 일반적인 기형 패턴은 장요근의 굴곡, 대둔근의 외전, 외부 회전근의 외부 회전입니다. 원위 조각은 고관절 내전근에 의해 내반으로 당겨집니다. 2 국소 출혈로 인해 광범위한 연조직 부종이 나타날 수 있습니다. 환자의 혈역학 적 상태는 쇼크에 대해 모니터링되어야하며, 감염된 부위는 구획 증후군에 대해 모니터링되어야합니다. 4 환자가 고 에너지 외상으로 나타나는 경우 흉부, 복부 및 반대쪽 두개골 손상에 대한 철저한 검사를 수행해야합니다. 이 부위의 부상은 Waddell의 트라이어드로 알려져 있으며 자동차에 치인 소아 환자에서 흔합니다. 5

전체 대퇴골, 무릎 및 엉덩이의 직교 영상을 얻어야합니다. 이러한 견해를 통해 외과의는 손톱의 시작점에 영향을 줄 수있는 골절의 간질 확장이 있었는지 확인할 수 있습니다. 견인 CT는 또한 단편을 평가하고 개방 감소가 필요한지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 1 

외과 적 관리는 치료에 대한 결정적인 접근법입니다. 예외는 수술을 금하는 많은 동반 질환이있는 환자의 경우입니다. 6 골절을 대체하고 다리 길이를 단축하며 외과 적 개입을하지 않으면 환자가 제대로 걸을 수 없도록하는 강한 근육의 힘이 있습니다. 두 가지 일반적인 수술 방법은 비디오에서 볼 수 있듯이 두부 수질 못 박기와 근육 하 고정각 도금입니다. 1 골절이 손톱의 진입 점을 방해하는 더 작은 trochanter 또는 piriformis fossa를 통해 확장되는 경우를 제외하고는 대부분의 시나리오에서 두부 수질 못이 선호됩니다. 1 

두부 못 박기의 목표는 결합을 촉진하고 회전 정렬 불량을 피하며 혈관을 보존하면서 구조적 지원을 제공하는 것입니다. 7 두부 못 박기는 환자가 허용되는 대로 체중 부하를 시작할 수 있도록 합니다. 증거는 조기 체중 부하가 노조에 더 빠른 시간을 촉진하는 동시에 물리 치료의 조기 시작을 허용하여 전반적으로 더 빠른 회복으로 이어진다는 것을 뒷받침합니다. 8

연구에 따르면 부상과 관련된 수술 시기가 결과 개선에 중요한 역할을 합니다. 데이터에 따르면 48시간 이내에 수행된 수술은 합병증 발생률이 더 낮았습니다. 9

이 경우는 측면 위치에서 골수 내 (IM) 못을 사용하여 역 경사 하 골절의 수리를 보여줍니다. 일반적으로 사용되는 대체 위치는 골절 테이블의 앙와위입니다. IM 손톱은 혈전하 골절의 복구에서 근육하 고정각 플레이트보다 우수한 것으로 나타났습니다. 10 개의 IM 손톱은 더 많은 지지력을 제공하고 더 작은 절개를 통해 삽입할 수 있어 다른 방법에 비해 혈액 손실이 적고 수술 시간이 단축되며 입원 기간이 단축됩니다. 1,2,10 IM 손톱의 문제는 손톱을 삽입하기 전에 골절을 적절하게 줄여야 한다는 것입니다. 이 경우 수동 견인을 통해 이루어지며 cerclage 와이어로 고정됩니다. 절차의 일반적인 단계는 노출 및 감소, 손톱 삽입을 위한 수질 관 준비, 손톱 삽입 및 근위 조각 잠금, 운하 내 손톱의 회전을 방지하는 나사로 손톱의 말단 부분을 잠그는 것입니다.

수술 시간은 일반적으로 40-120분이며 수술 중 출혈량은 250-1300ml 범위 내에 있습니다.11 평균 입원 기간은 약 15 일이지만 다른 동반 질환에 따라 매우 다양할 수 있습니다. 12 대퇴골 골절은 5 년 사망률이 25 %로 노인 인구에서 사망 위험이 높습니다. 2 가장 흔한 합병증은 감염, 가관절증, 악의적 인 통합 및 축소 손실입니다. 2 측면 위치를 사용할 때는 중력이 원위 부분에 부착된 근육과 결합되어 내반 변형을 촉진하기 때문에 특별한 고려가 필요합니다.

형광 투시법은 절차 전반에 걸쳐 하드웨어의 적절한 배치를 안내 및 확인하고 적절한 감소 및 고정이 수행되었는지 확인하는 데 사용됩니다. 이러한 X- 레이는 측면 위치에서 얻기가 더 어렵지만이 위치는 수술 부위에 더 잘 접근 할 수있게하여 더 나은 감소를 가져옵니다. 초기 감소는 cerclage 와이어의 사용을 통해 수행됩니다. 이 경우 골절의 복잡성으로 인해 궁극적으로 두 개의 자궁 경부 와이어를 사용하여 손톱을 배치하고 고정하는 동안 적절한 감소를 달성하고 유지했습니다. 이 전선은 제자리에 두거나 절차가 끝날 때 제거 할 수 있습니다. cerclage 와이어의 장기간 사용은 뼈 파괴의 위험을 초래할 수 있다고 가정되었습니다. 2,13 따라서 외과의는 환자를 그대로 두면 환자에게 더 나은 결과를 제공할 수 있는지 여부를 사례별로 평가해야 합니다.

팁 정점 거리(TAD)는 나사 끝에서 전후방 및 측면 X선을 통해 측정된 대퇴골 두의 정점까지의 거리를 나타냅니다. Geller et al . 25mm 이하의 TAD를 권장합니다. 14 그들의 연구에서 나사 고장을 경험한 사람들의 평균 TAD는 38mm인 반면 그렇지 않은 사람들의 평균 TAD는 18mm였습니다.14 이 환자의 TAD 목표는 15mm입니다. 짧고 긴 손톱을 고정에 사용할 수 있습니다. 짧은 손톱을 옹호하는 사람들은 손톱이 더 비용 효율적이고 수술 시간이 짧으며 출혈이 적다고 믿습니다. 그러나 긴 손톱은 대퇴골 전체에 걸쳐 더 큰 안정성을 제공하고 짧은 손톱과 관련된 원위 대퇴골 축 골절의 합병증을 예방합니다. 15,16

수술 후 환자는 허용되는 대로 체중 부하를 시작할 수 있습니다. 1 이것은 플레이트 고정에 비해 IM 못의 장점 중 하나입니다.

IM 못 박기의 미래는 손톱 기술과 골절 치유 생물학 연구를 결합하여 골절 치유의 각 단계에 최적의 뼈 기계 생물학적 환경을 제공하는 손톱의 표면 구성 요소를 만들 것입니다. 17

  • 볼 팁 가이드와이어 및 리머
  • 휴대용 형광투시 시스템
  • 두부 수질 손톱
  • 연동 나사

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 기사는 Robert W. Burk IV, MS가 작성하고 Michael J. Weaver 박사가 검토 중입니다.

Citations

  1. Medda S, Reeves RA, Pilson H. subtrochanteric 대퇴골 골절. 트레저 아일랜드, 플로리다 : 스탯 펄스; 2020.
  2. 바르보사 데 톨레도 로렌소 PR, 피레스 RE. 대퇴골의 혈전 골절 : 업데이트. 브래지어 오르탑 목사. 2016;51(3):246-253.  https://doi.org/10.1016/j.rboe.2016.03.001
  3. 리즈칼라, 제임스 M. MD; 니몬스, 스콧 JB MD; Jones, Alan L. MD 분류 요약 : 러셀-테일러 분류 하 고관절 골절. 임상 정형 외과 및 관련 연구 : 2019 년 1 월-볼륨 477-1 호-p 257-261. https://doi.org/10.1097/CORR.0000000000000505
  4. Bhandari M, Swiontkowski M. 급성 고관절 골절 관리. N Engl J Med. 2017;377(21):2053-2062. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1611090
  5. 누녜스-페르나데스 AI, 나바-크루즈 J, 세스마-줄리안 F, 에레라-테노리오 JG. Evaluación clínica del paciente pediátrico con tríada de Waddell [Waddel의 트라이어드를 가진 소아 환자의 임상 평가]. 악타 오르탑 멕스. 2010;24(6):404-408. PMID: 21400764
  6. Qiu C, Chan PH, Zohman GL, et al. 응급 고관절 골절 수술 후 노인 환자의 병원 사망률 및 이환율에 대한 마취의 영향. 정형 외과 외상 저널. 2018;32(3):116-123. https://doi.org/10.1097/bot.0000000000001035
  7. 알호 A, 에켈란드 A, 그로고르 B, 도케 주니어 대퇴골의 골절과 결합 된 대퇴골의 근위 부분의 골절을 치료하기위한 잠긴 고관절 나사 - 골수 내 손톱 (cephalomedullary nail). 외상 저널 : 부상, 감염 및 중환자 치료. 1996;40(1):10-16.  https://doi.org/10.1097/00005373-199601000-00003
  8. 파테르노, 마크 V PT, MS, SCS, ATC; Archdeacon, Michael T MD, MSE 대퇴골 골수 내 못 박기 후 표준 재활 프로토콜이 있습니까?. 정형 외과 외상 저널 : 2009 년 5 월 -6 월 - 볼륨 23 - 문제 - p S39-S46. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e31819f27c2
  9. Sircar P, Godkar D, Mahgerefteh S, Chambers K, Niranjan S, Cucco R. 48 시간 이내에 외과 적으로 수리 된 고관절 골절 환자의 이환율 및 사망률. 미국 치료 저널. 2007;14(6):508-513. https://doi.org/10.1097/01.pap.0000249906.08602.a6
  10. 런디 DW. 대퇴골 골절. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(11):663-671.  https://doi.org/10.5435/00124635-200711000-00005
  11. Pahlavanhosseini H, Valizadeh S, Banadaky SH, Karbasi MH, Abrisham SM, Fallahzadeh H. 골절 테이블이없는 측면 위치에서 고관절 골절 관리. 아치 뼈 Jt 서지. 2014;2(3):168-173. PMID: 25386577
  12. Tan ST, Tan WP, Jaipaul J, Chan SP, Sathappan SS. 고관절 골절이있는 2,756 명의 노인 환자의 임상 결과 및 입원 기간 : 수술 및 비 수술 관리의 비교. 싱가포르 메드 J. 2017;58(5):253-257. https://doi.org/10.11622/smedj.2016045
  13. Agarwala S, Menon A, Chaudhari S. 대퇴골 골절 치료를위한 보조제로서의 Cerclage 배선 : 일련의 11 건. J 정형검사 대표 2017;7(4):39-43.  https://doi.org/10.13107/jocr.2250-0685.842
  14. Geller JA, Saifi C, Morrison TA, Macaulay W. 골수 주위 노인 고관절 골절의 치료에서 컷 아웃 실패의 예측 인자로서의 골수 내 장치의 팁 정점 거리. 정형외과 정문. 2010;34(5):719-722. https://doi.org/10.1007/s00264-009-0837-7
  15. Li Z, Liu Y, Liang Y, Zhao C, Zhang Y. 65 세 이상의 환자에서 간질 고관절 골절 치료를위한 짧은 골수 내 손톱과 긴 손톱. Int J Clin Exp Med. 2015;8( 4):6299-6302. 게시 2015 4 월 15. PMID: 26131244
  16. 던 J, 쿠스 네조프 N, 베이더 J, 워터맨 BR, 오르 J, 벨몬트 PJ. 대퇴골 골절에 대한 긴 대 짧은 두부 수질 손톱 (OTA 31-A1, A2 및 A3) : 체계적인 검토. J 정형 외상. 2016;17(4):361-367.  https://doi.org/10.1007/s10195-016-0405-z
  17. 로사 N, 마르타 M, 바즈 M, 외. 골수 내 못 박기에 대한 최근 개발 : 생체 역학적 관점. 앤 앤 와이 아카드 과학. 2017;1408(1):20-31.
    https://doi.org/10.1111/nyas.13524