सार
Subtrochanteric ऊरु फ्रैक्चर आमतौर पर बहुत अलग परिस्थितियों में दो अलग-अलग आबादी में मौजूद होते हैं। बुजुर्ग आमतौर पर कम-ऊर्जा की घटनाओं से प्रभावित होते हैं, जैसे कि फर्श पर एक साधारण गिरावट, जबकि युवा आबादी में मोटर वाहन दुर्घटनाओं जैसे उच्च-ऊर्जा घटनाओं में शामिल होने की अधिक संभावना है। अस्थि घनत्व के नुकसान के कारण अधिकांश बुजुर्ग चोटों को नाजुकता के फ्रैक्चर के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, लेकिन एक असामान्य फ्रैक्चर पैटर्न को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है जो उन लोगों में मौजूद है जो बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स ले रहे हैं। यह वीडियो पार्श्व स्थिति में एक रिवर्स ओब्लिक ट्रोकेनटेरिक फेमोरल फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलरी निर्धारण को दर्शाता है। इस क्षेत्र में मजबूत मांसपेशियों के जुड़ाव के कारण सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर में एक क्लासिक विकृति देखी जाती है। इस वीडियो में, हम दिखाते हैं कि एक्स-रे प्राप्त करने के लिए पार्श्व स्थिति अधिक कठिन हो सकती है, लेकिन यह प्राकृतिक बाहरी बल प्रदान करती है जो कमी और निर्धारण को आसान बनाती है।
केस अवलोकन
पार्श्वभूमि
फीमर के सबट्रोकैनेटरिक क्षेत्र को कम ट्रोकेन्टर से पहले 5 सेमी डिस्टल के रूप में परिभाषित किया गया है। 1 इस क्षेत्र के फ्रैक्चर फीमर के समीपस्थ फ्रैक्चर के 25% के लिए खाते हैं। 2 ऐसे कई कारण हैं जिनसे इस क्षेत्र में एक फ्रैक्चर को ठीक करने में कठिनाई हो सकती है और जटिलताएं हो सकती हैं। सबसे बड़ा योगदान कारक उस क्षेत्र में मांसपेशियों के जुड़ाव से विकृत ताकतें हैं जो एक कठिन कमी की ओर ले जाती हैं। 2
कई फ्रैक्चर वर्गीकरण प्रणालियां हैं जिनका उपयोग सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर का वर्णन करने के लिए किया गया है। 1,2
रसेल-टेलर वर्गीकरण 3
टाइप IA - पिरिफोर्मिस फोसा में कोई विस्तार नहीं
टाइप आईबी- पिरिफोर्मिस फोसा में कोई विस्तार नहीं बल्कि कम ट्रोकेन्टर की भागीदारी
टाइप IIA- कम ट्रोकेंटर की भागीदारी के बिना पिरिफोर्मिस फोसा में विस्तार
टाइप IIB- कम ट्रोकेंटर की भागीदारी के साथ पिरिफोर्मिस फोसा में विस्तार
एओ/ओटीए वर्गीकरण 1
32-ए 3.1 सरल (ए) अनुप्रस्थ (3), सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर (0.1)
32-बी3.1 वेज (बी) फ्रैगमेंटेड (3), सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर (0.1)
32-C1.1 कॉम्प्लेक्स (C) स्पाइरल (1), सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर (0.1)
केंद्रित इतिहास
चोट के तंत्र को निर्धारित करना और बिसफ़ॉस्फ़ोनेट उपयोग के लिए निर्धारित दवाओं की समीक्षा करना महत्वपूर्ण है। रोगी वजन सहन करने में असमर्थता की रिपोर्ट करेगा और प्रभावित पक्ष पर महत्वपूर्ण सूजन की संभावना होगी। छोटे रोगियों में पॉलीट्रामा होने की संभावना अधिक होती है और कार्रवाई के सर्वोत्तम पाठ्यक्रम को निर्धारित करने के लिए अक्सर एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।
शारीरिक परीक्षा
प्रभावित पक्ष पर एक छोटा छोर नोट किया जाएगा। समीपस्थ टुकड़े के लिए देखा जाने वाला सामान्य विकृति पैटर्न इलियोपोसा से फ्लेक्सन, ग्लूटस मेडियस से अपहरण और बाहरी रोटेटर से बाहरी रोटेशन है। हिप एडिक्टर्स द्वारा डिस्टल के टुकड़े को वेरस में खींचा जाता है। 2 स्थानीय रक्तस्राव से व्यापक नरम ऊतक सूजन मौजूद हो सकती है। सदमे के लिए रोगी की हेमोडायनामिक स्थिति की निगरानी की जानी चाहिए, और पीड़ित क्षेत्र की निगरानी कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के लिए की जानी चाहिए। 4 यदि रोगी उच्च-ऊर्जा आघात से पेश हो रहा है, तो वक्ष, पेट, और contralateral कपाल की चोटों के लिए पूरी तरह से जांच की जानी चाहिए। इन क्षेत्रों में एक साथ चोट लगने को वाडेल ट्रायड के रूप में जाना जाता है और मोटर वाहनों द्वारा मारा गया बाल रोगियों में आम है। 5
इमेजिंग
संपूर्ण फीमर, घुटने और कूल्हे की ओर्थोगोनल इमेजिंग प्राप्त की जानी चाहिए। ये विचार सर्जन को यह देखने की अनुमति देंगे कि क्या फ्रैक्चर का इंटरट्रोकैनेटरिक विस्तार हुआ है, जो नाखून के शुरुआती बिंदु को प्रभावित कर सकता है। एक कर्षण सीटी भी टुकड़ों का मूल्यांकन करने में मदद कर सकता है और यह निर्धारित कर सकता है कि एक खुली कमी आवश्यक हो सकती है या नहीं। 1
उपचार के विकल्प
सर्जिकल प्रबंधन उपचार के लिए निश्चित दृष्टिकोण है। अपवाद एक रोगी में होगा जिसमें कई सहवर्ती रोग हैं जो सर्जरी को बाधित करते हैं। 6 इस क्षेत्र में मजबूत पेशीय बल हैं जो फ्रैक्चर को विस्थापित कर देंगे, पैर की लंबाई को छोटा कर देंगे, और यदि सर्जिकल हस्तक्षेप नहीं किया जाता है तो रोगी को ठीक से चलने की अनुमति नहीं देता है। जैसा कि वीडियो में देखा जा सकता है, दो सामान्य सर्जिकल दृष्टिकोण सेफेलोमेडुलरी नेलिंग और सबमस्क्युलर फिक्स्ड-एंगल प्लेटिंग हैं। 1 सेफलोमेडुलरी नेलिंग को ज्यादातर परिदृश्यों में पसंद किया जाता है, सिवाय इसके कि जब फ्रैक्चर कम ट्रोकेन्टर या पिरिफोर्मिस फोसा के माध्यम से फैलता है, जो नाखून के प्रवेश बिंदु में हस्तक्षेप करता है। 1
उपचार के लिए तर्क
सेफलोमेडुलरी नेलिंग का लक्ष्य संघ को बढ़ावा देना, घूर्णी मल-संरेखण से बचना और संवहनी को संरक्षित करते हुए संरचनात्मक सहायता प्रदान करना है। 7 सेफलोमेडुलरी नेलिंग रोगियों को सहनशील के रूप में भार वहन शुरू करने की अनुमति देता है। साक्ष्य इस बात का समर्थन करते हैं कि प्रारंभिक भारोत्तोलन संघ के लिए अधिक तेजी से समय को बढ़ावा देता है जबकि भौतिक चिकित्सा की शुरुआत की अनुमति देता है, जिससे समग्र रूप से तेजी से वसूली होती है। 8
विशेष ध्यान
अध्ययनों से पता चला है कि चोट के सापेक्ष सर्जरी का समय परिणामों को बेहतर बनाने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। डेटा बताता है कि 48 घंटों के भीतर किए गए ऑपरेशनों में जटिलता दर कम थी। 9
विचार-विमर्श
यह मामला पार्श्व स्थिति में एक इंट्रामेडुलरी (आईएम) नाखून का उपयोग करके एक रिवर्स ओब्लिक सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर की मरम्मत को दर्शाता है। आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली वैकल्पिक स्थिति फ्रैक्चर टेबल पर लापरवाह होती है। सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर की मरम्मत में आईएम नाखूनों को सबमस्क्यूलर फिक्स्ड-एंगल प्लेट्स से बेहतर दिखाया गया है। 10 IM नाखून अधिक सहायता प्रदान करते हैं, छोटे चीरों के माध्यम से डाले जा सकते हैं जिसके परिणामस्वरूप कम रक्त की हानि होती है, ऑपरेटिव समय कम होता है, और अन्य तरीकों की तुलना में अस्पताल में रहने की अवधि कम हो जाती है। 1,2,10 IM नाखूनों के साथ चुनौती यह है कि नाखून डालने से पहले फ्रैक्चर को ठीक से कम किया जाना चाहिए। इस मामले में, यह मैनुअल ट्रैक्शन के माध्यम से पूरा किया जाता है और सेरक्लेज तारों द्वारा आयोजित किया जाता है। प्रक्रिया के सामान्य चरण हैं जोखिम और कमी, नाखून को सम्मिलित करने के लिए मेडुलरी कैनाल तैयार करना, कील को सम्मिलित करना और समीपस्थ टुकड़े को लॉक करना, इसके बाद नाखून के बाहर के हिस्से को शिकंजा के साथ लॉक करना जो नाखून के भीतर के रोटेशन को रोकता है। नहर
ऑपरेशन का समय आमतौर पर 40-120 मिनट के बीच होता है और अंतर्गर्भाशयी रक्त की हानि 250-1300 मिलीलीटर की सीमा के भीतर होती है। 11 अस्पताल में रहने की औसत अवधि लगभग 15 दिन है, लेकिन यह अन्य सह-रुग्णताओं के आधार पर अत्यधिक परिवर्तनशील हो सकता है। 12 फेमोरल फ्रैक्चर से बुजुर्ग आबादी में मृत्यु दर का एक उच्च जोखिम है, जिसमें पांच साल की मृत्यु दर 25% है। 2 सबसे आम जटिलताओं में संक्रमण, स्यूडोआर्थ्रोसिस, शातिर समेकन और कमी का नुकसान है। 2 पार्श्व स्थिति का उपयोग करते समय विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए क्योंकि गुरुत्वाकर्षण बल, बाहर के खंड से जुड़ी मांसपेशियों के साथ मिलकर, एक वरस विकृति को बढ़ावा देता है।
फ्लोरोस्कोपी का उपयोग पूरी प्रक्रिया में हार्डवेयर के उचित स्थान का मार्गदर्शन करने और पुष्टि करने के लिए किया जाता है और यह पुष्टि करने के लिए कि उचित कमी और निर्धारण किया गया है। इन एक्स-रे को पार्श्व स्थिति में प्राप्त करना अधिक कठिन होता है, लेकिन यह स्थिति ऑपरेटिव साइट तक बेहतर पहुंच की अनुमति देती है, जिसके परिणामस्वरूप बेहतर कमी होती है। प्रारंभिक कमी cerclage तारों के उपयोग के माध्यम से की जाती है। इस मामले में फ्रैक्चर की जटिलता के कारण, नाखून की स्थिति और सुरक्षित होने के दौरान उचित कमी को प्राप्त करने और धारण करने के लिए अंततः दो सेरक्लेज तारों का उपयोग किया गया था। इन तारों को जगह पर छोड़ा जा सकता है या प्रक्रिया के अंत में हटाया जा सकता है। यह माना गया है कि सेरक्लेज तारों के लंबे समय तक उपयोग से हड्डी के विचलन का खतरा हो सकता है। 2,13 इसलिए, सर्जन को केस-दर-मामला आधार पर मूल्यांकन करना चाहिए कि क्या यह रोगी के लिए बेहतर परिणाम को बढ़ावा देगा यदि उन्हें जगह पर छोड़ दिया जाए।
टिप एपेक्स डिस्टेंस (TAD) स्क्रू की नोक से ऊरु सिर के शीर्ष तक की दूरी का प्रतिनिधित्व करता है जिसे ऐन्टेरोपोस्टीरियर और लेटरल एक्स-रे के माध्यम से मापा जाता है। गेलर एट अल। 25 मिमी या उससे कम के टीएडी की सिफारिश करें। 14 अपने अध्ययन में, स्क्रू विफलता का अनुभव करने वालों का औसत टीएडी 38 मिमी था, जबकि 18 मिमी की तुलना में नहीं था। 14 इस रोगी में टीएडी का लक्ष्य 15 मिमी है। फिक्सिंग के लिए छोटे और लंबे नाखूनों का इस्तेमाल किया जा सकता है। छोटे नाखूनों के अधिवक्ताओं का मानना है कि वे अधिक लागत प्रभावी हैं, उनके ऑपरेशन का समय कम है, और परिणामस्वरूप रक्त की हानि कम होती है। हालांकि, लंबे नाखून पूरे फीमर में अधिक स्थिरता प्रदान करते हैं और डिस्टल फीमर शाफ्ट फ्रैक्चर की जटिलता को रोकते हैं जो छोटे नाखूनों से जुड़ा होता है। 15,16
पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी सहनशीलता के रूप में वजन वहन करना शुरू कर सकते हैं। 1 यह प्लेट निर्धारण पर IM कील के लाभों में से एक है।
आईएम नेलिंग का भविष्य संभवतः नाखून प्रौद्योगिकी को फ्रैक्चर हीलिंग बायोलॉजी के अध्ययन के साथ जोड़ देगा, जिसके परिणामस्वरूप नाखून के सतही घटक होंगे जो फ्रैक्चर हीलिंग के प्रत्येक चरण के लिए इष्टतम हड्डी यांत्रिकी वातावरण प्रदान करते हैं। 17
उपकरण
- बॉल-टिप्ड गाइडवायर और रीमर
- पोर्टेबल फ्लोरोस्कोपी प्रणाली
- सेफलोमेडुलरी कील
- इंटरलॉकिंग स्क्रू
खुलासे
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।
सहमति का बयान
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
टिप्पणी
लेख रॉबर्ट डब्ल्यू बर्क IV, एमएस द्वारा लिखा गया है और डॉ माइकल जे वीवर द्वारा समीक्षा के अधीन है।
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