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  • परिचय
  • 1. एक्सपोजर और कमी
  • 2. समीपस्थ निर्धारण
  • 3. डिस्टल फिक्सेशन
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सबट्रोचैंटरिक हिप फ्रैक्चर के बंद सेफेलोमेडुलरी नेलिंग

Robert W. Burk IV, MS1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

सबट्रोचैन्टेरिक ऊरु फ्रैक्चर आमतौर पर बहुत अलग-अलग परिस्थितियों में दो अलग-अलग आबादी में मौजूद होते हैं। बुजुर्ग आमतौर पर कम ऊर्जा की घटनाओं से प्रभावित होते हैं, जैसे कि फर्श पर एक साधारण गिरावट, जबकि युवा आबादी मोटर वाहन दुर्घटनाओं जैसी उच्च ऊर्जा वाली घटनाओं में शामिल होने की अधिक संभावना है। अधिकांश बुजुर्ग चोटों को हड्डी के घनत्व के नुकसान के कारण नाजुकता फ्रैक्चर के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, लेकिन एक एटिपिकल फ्रैक्चर पैटर्न को नोट करना महत्वपूर्ण है जो उन लोगों में मौजूद है जो बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स ले रहे हैं। यह वीडियो पार्श्व स्थिति में एक रिवर्स तिरछे trochanteric ऊरु फ्रैक्चर के एक intramedullary निर्धारण को दर्शाता है। इस क्षेत्र में मजबूत मांसपेशियों के अनुलग्नकों के कारण सबट्रोचेंटेरिक फ्रैक्चर में एक क्लासिक विकृति देखी गई है। इस वीडियो में, हम दिखाते हैं कि जबकि एक्स-रे प्राप्त करने के लिए पार्श्व स्थिति अधिक कठिन हो सकती है, यह प्राकृतिक बाहरी बल प्रदान करता है जो कमी और निर्धारण को आसान बनाते हैं।

फीमर के सबट्रोचैंटेरिक क्षेत्र को पहले 5 सेमी डिस्टल से कम ट्रोचेंटर के रूप में परिभाषित किया गया है। 1 इस क्षेत्र के फ्रैक्चर फीमर के समीपस्थ फ्रैक्चर के 25% के लिए जिम्मेदार हैं.2 ऐसे कई कारण हैं कि इस क्षेत्र में फ्रैक्चर को ठीक करने में कठिनाई हो सकती है और जटिलताओं का कारण बन सकता है। सबसे बड़ा योगदान कारक क्षेत्र में मांसपेशियों के अनुलग्नकों से डिफॉर्मिंग बल है जो एक कठिन कमी का कारण बनता है। 2 

कई फ्रैक्चर वर्गीकरण प्रणालियां हैं जिनका उपयोग सबट्रोचेंटेरिक फ्रैक्चर का वर्णन करने के लिए किया गया है। 1,2

रसेल-टेलर वर्गीकरण3

प्रकार IA - piriformis खात में कोई विस्तार
टाइप आईबी - पिरिफॉर्मिस खात में कोई विस्तार नहीं है, लेकिन कम trochanter की भागीदारी
प्रकार IIA- कम trochanter की भागीदारी के बिना piriformis खात में विस्तार
टाइप IIB- कम trochanter की भागीदारी के साथ piriformis खात में विस्तार

AO/OTA वर्गीकरण1

32-A3.1 सरल (A) अनुप्रस्थ (3), Subtrochanteric फ्रैक्चर (0.1)
32-B3.1 वेज (B) खंडित (3), सबट्रोचैंटरिक फ्रैक्चर (0.1)
32-C1.1 कॉम्प्लेक्स (C) सर्पिल (1), Subtrochanteric फ्रैक्चर (0.1)

चोट के तंत्र को निर्धारित करना और बिसफ़ॉस्फ़ोनेट उपयोग के लिए निर्धारित दवाओं की समीक्षा करना महत्वपूर्ण है। रोगी वजन सहन करने में असमर्थता की रिपोर्ट करेगा और संभवतः प्रभावित पक्ष पर महत्वपूर्ण सूजन होगी। युवा रोगियों को पॉलीट्रॉमा के साथ पेश करने की अधिक संभावना होती है और अक्सर कार्रवाई के सर्वोत्तम पाठ्यक्रम को निर्धारित करने के लिए एक बहुआयामी दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।

एक छोटा चरम संभवतः प्रभावित पक्ष पर नोट किया जाएगा। समीपस्थ टुकड़े के लिए देखा जाने वाला सामान्य विकृति पैटर्न इलिओप्सोस से लचीलापन, ग्लूटियस मेडियस से अपहरण और बाहरी रोटेटर्स से बाहरी रोटेशन है। डिस्टल टुकड़ा कूल्हे adductors द्वारा varus में खींच लिया जाता है। 2 स्थानीय रक्तस्राव से व्यापक नरम ऊतक सूजन मौजूद हो सकती है। रोगी की हेमोडायनामिक स्थिति को सदमे के लिए निगरानी की जानी चाहिए, और कंपार्टमेंट सिंड्रोम के लिए पीड़ित क्षेत्र की निगरानी की जानी चाहिए। 4 यदि रोगी उच्च-ऊर्जा आघात से पेश कर रहा है, तो वक्ष, पेट और contralateral cranium को चोटों के लिए एक पूरी तरह से परीक्षा की जानी चाहिए। इन क्षेत्रों में एक साथ चोट को वाडेल के त्रिकोण के रूप में जाना जाता है और मोटर वाहनों द्वारा मारे गए बाल रोगियों में आम है। 5

पूरे फीमर, घुटने और कूल्हे की ऑर्थोगोनल इमेजिंग प्राप्त की जानी चाहिए। ये विचार सर्जन को यह देखने की अनुमति देंगे कि क्या फ्रैक्चर का एक इंटरट्रोचैन्टेरिक विस्तार हुआ है, जो नाखून के लिए शुरुआती बिंदु को प्रभावित कर सकता है। एक कर्षण सीटी भी टुकड़ों का मूल्यांकन करने में मदद कर सकता है और यह निर्धारित कर सकता है कि क्या एक खुली कमी आवश्यक हो सकती है। 1 

शल्य चिकित्सा प्रबंधन उपचार के लिए निश्चित दृष्टिकोण है। अपवाद एक ऐसे रोगी में होगा जिसमें कई कोमोर्बिडिटीज हैं जो सर्जरी का उल्लंघन करती हैं। 6 क्षेत्र में मजबूत मांसपेशियों की ताकतें हैं जो फ्रैक्चर को विस्थापित कर देंगी, पैर की लंबाई को कम कर देंगी, और यदि सर्जिकल हस्तक्षेप नहीं किया जाता है तो रोगी को ठीक से एम्बुलेट करने की अनुमति नहीं दी जाएगी। दो आम सर्जिकल दृष्टिकोण सेफलोमेडुलरी नेलिंग हैं, जैसा कि वीडियो में देखा गया है, और सबमस्क्युलर फिक्स्ड-एंगल चढ़ाना। 1 सेफालोमेडुलरी नेलिंग को अधिकांश परिदृश्यों में पसंद किया जाता है, सिवाय इसके कि फ्रैक्चर कम ट्रोचेंटर या पिरिफॉर्मिस फोसा के माध्यम से फैलता है, जो नाखून के लिए प्रवेश बिंदु के साथ हस्तक्षेप करता है। 1 

सेफेलोमेडुलरी नेलिंग का लक्ष्य संघ को बढ़ावा देना, घूर्णी माल-संरेखण से बचना, और संवहनी को संरक्षित करते हुए संरचनात्मक समर्थन प्रदान करना है। 7 सेफेलोमेडुलरी नेलिंग रोगियों को सहन के रूप में वजन-असर शुरू करने की अनुमति देता है। साक्ष्य का समर्थन करता है कि प्रारंभिक वजन-असर संघ के लिए अधिक तेजी से समय को बढ़ावा देता है, जबकि भौतिक चिकित्सा की पहले दीक्षा की अनुमति देता है, जिससे समग्र तेजी से वसूली होती है। 8

अध्ययनों से पता चला है कि चोट के सापेक्ष सर्जरी का समय परिणामों में सुधार करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। डेटा से पता चलता है कि 48 घंटों के भीतर किए गए ऑपरेशन में कम जटिलता दर थी। 9

यह मामला पार्श्व स्थिति में एक इंट्रामेडुलरी (आईएम) नाखून का उपयोग करके एक रिवर्स तिरछी सबट्रोचेंटेरिक फ्रैक्चर की मरम्मत को दर्शाता है। वैकल्पिक स्थिति जो आमतौर पर उपयोग की जाती है वह फ्रैक्चर टेबल पर सुपाइन है। आईएम नाखूनों को सबट्रोचैंटरिक फ्रैक्चर की मरम्मत में सबमस्कुलर फिक्स्ड-एंगल प्लेटों से बेहतर दिखाया गया है। 10 आईएम नाखून अधिक समर्थन प्रदान करते हैं, छोटे चीरों के माध्यम से डाला जा सकता है जिसके परिणामस्वरूप कम रक्त की हानि होती है, ऑपरेटिव समय में कमी आती है, और अन्य तरीकों की तुलना में अस्पताल में रहने की लंबाई कम हो जाती है। 1,2,10 आईएम नाखूनों के साथ चुनौती यह है कि नाखून डालने से पहले फ्रैक्चर को ठीक से कम किया जाना चाहिए। इस मामले में, यह मैनुअल कर्षण के माध्यम से पूरा किया जाता है और सर्क्लेज तारों द्वारा आयोजित किया जाता है। प्रक्रिया के सामान्य चरण एक्सपोजर और कमी हैं, नाखून के सम्मिलन के लिए मज्जा नहर तैयार करना, नाखून डालना, और समीपस्थ टुकड़े को लॉक करना, इसके बाद नाखून के डिस्टल हिस्से को स्क्रू के साथ लॉक करना जो नहर के भीतर नाखून के रोटेशन को रोकता है।

ऑपरेटिव समय आमतौर पर 40-120 मिनट के बीच होता है और इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि 250-1300 मिलीलीटर की सीमा के भीतर होती है। 12 ऊरु फ्रैक्चर 25% की पांच साल की मृत्यु दर के साथ बुजुर्ग आबादी में मृत्यु दर का एक उच्च जोखिम पैदा करते हैं। 2 सबसे आम जटिलताएं संक्रमण, स्यूडोआर्थ्रोसिस, शातिर समेकन और कमी की हानि हैं। 2 पार्श्व स्थिति का उपयोग करते समय विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए क्योंकि गुरुत्वाकर्षण का बल, डिस्टल सेगमेंट से जुड़ी मांसपेशियों के साथ संयुक्त, एक वैरस विकृति को बढ़ावा देता है।

फ्लोरोस्कोपी का उपयोग हार्डवेयर के उचित प्लेसमेंट का मार्गदर्शन और पुष्टि करने के लिए और उचित कमी और निर्धारण की पुष्टि करने के लिए पूरी प्रक्रिया में किया जाता है। इन एक्स-रे को पार्श्व स्थिति में प्राप्त करना अधिक कठिन होता है, लेकिन यह स्थिति ऑपरेटिव साइट तक बेहतर पहुंच की अनुमति देती है, जिसके परिणामस्वरूप बेहतर कमी होती है। प्रारंभिक कमी cerclage तारों के उपयोग के माध्यम से किया जाता है। इस मामले में फ्रैक्चर की जटिलता के कारण, दो सर्क्लेज तारों का उपयोग अंततः उचित कमी को प्राप्त करने और पकड़ने के लिए किया गया था, जबकि नाखून को तैनात और सुरक्षित किया गया था। इन तारों को जगह में छोड़ दिया जा सकता है या प्रक्रिया के अंत में हटाया जा सकता है। यह अनुमान लगाया गया है कि सर्क्लेज तारों के दीर्घकालिक उपयोग से हड्डी के डीवैस्कुलराइजेशन का खतरा हो सकता है। 2,13 इसलिए, सर्जन को मामले-दर-मामले के आधार पर मूल्यांकन करना चाहिए कि क्या यह रोगी के लिए एक बेहतर परिणाम को बढ़ावा देगा यदि उन्हें जगह में छोड़ दिया जाता है।

टिप शीर्ष दूरी (टीएडी) पेंच की नोक से ऊरु सिर के शीर्ष तक की दूरी का प्रतिनिधित्व करती है जिसे एंटेरोपोस्टेरियर और पार्श्व एक्स-रे के माध्यम से मापा जाता है। गेलर एट अल. 25 मिमी या उससे कम के टीएडी की सलाह देते हैं। 14 अपने अध्ययन में, उन लोगों का औसत टीएडी जो पेंच विफलता का अनुभव करते थे, उन लोगों में 18 मिमी की तुलना में 38 मिमी था, जिन्होंने नहीं किया था।14 इस रोगी में टीएडी के लिए लक्ष्य 15 मिमी है। छोटे और लंबे नाखूनों का उपयोग निर्धारण के लिए किया जा सकता है। छोटे नाखूनों के लिए अधिवक्ताओं का मानना है कि वे अधिक लागत प्रभावी हैं, एक कम ऑपरेटिव समय है, और परिणामस्वरूप कम रक्त की हानि होती है। लंबे नाखून, हालांकि, पूरे फीमर में अधिक स्थिरता प्रदान करते हैं और डिस्टल फीमर शाफ्ट फ्रैक्चर की जटिलता को रोकते हैं जो छोटे नाखूनों से जुड़ा होता है। 15,16

पश्चात, रोगियों को सहन के रूप में वजन असर शुरू कर सकते हैं। 1 यह प्लेट निर्धारण पर आईएम नाखून के फायदों में से एक है।

आईएम नाखून का भविष्य संभवतः फ्रैक्चर हीलिंग जीव विज्ञान के अध्ययन के साथ नाखून प्रौद्योगिकी को जोड़ देगा, जिसके परिणामस्वरूप नाखून की सतह के घटक होंगे जो फ्रैक्चर उपचार के प्रत्येक चरण के लिए इष्टतम हड्डी मेचानोबायोलॉजिकल वातावरण प्रदान करते हैं। 17

  • गेंद इत्तला दी गाइडवायर और reamer
  • पोर्टेबल फ्लोरोस्कोपी प्रणाली
  • सेफेलोमेडुलरी कील
  • इंटरलॉकिंग शिकंजा

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

लेख रॉबर्ट डब्ल्यू बर्क IV, एमएस द्वारा लिखा गया है और डॉ माइकल जे वीवर द्वारा समीक्षा के तहत है।

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