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  • Introducción
  • 1. Exposición y reducción
  • 2. Fijación proximal
  • 3. Fijación distal
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Clavo cefalomedular cerrado de fractura de cadera subtrocantérica

Robert W. Burk IV, MS1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Las fracturas femorales subtrocantéricas se presentan comúnmente en dos poblaciones diferentes en circunstancias muy diferentes. Los ancianos se ven comúnmente afectados por eventos de baja energía, como una simple caída al suelo, mientras que las poblaciones más jóvenes tienen más probabilidades de estar involucradas en eventos de alta energía, como accidentes automovilísticos. La mayoría de las lesiones de ancianos se pueden atribuir a fracturas por fragilidad debido a la pérdida de densidad ósea, pero es importante tener en cuenta un patrón de fractura atípico que está presente en aquellos que han estado tomando bifosfonatos. Este video demuestra una fijación intramedular de una fractura femoral trocantérica oblicua inversa en la posición lateral. Hay una deformidad clásica observada en las fracturas subtrocantéricas debido a fuertes uniones musculares en la región. En este video, mostramos que si bien la posición lateral puede ser más difícil para obtener radiografías, proporciona fuerzas externas naturales que facilitan la reducción y la fijación.

La región subtrocantérica del fémur se define como el primer distal de 5 cm al trocánter menor. 1 Las fracturas de esta región representan el 25% de las fracturas proximales del fémur.2 Existen numerosas razones por las que una fractura en esta área puede tener dificultades para sanar y provocar complicaciones. El mayor factor contribuyente son las fuerzas deformantes de las uniones musculares en el área que conducen a una reducción difícil. número arábigo 

Ha habido varios sistemas de clasificación de fracturas que se han utilizado para describir fracturas subtrocantéricas. 1,2

Clasificación Russel-Taylor3

Tipo IA - Sin extensión en la fosa piriforme
Tipo IB- No hay extensión en la fosa piriforme sino la participación del trocánter menor
Tipo IIA- Extensión a la fosa piriforme sin la participación del trocánter menor
Tipo IIB- Extensión a la fosa piriforme con la participación del trocánter menor

Clasificación AO/OTA1

32-A3.1 Simple (A) Transversal (3), Fractura subtrocantérica (0.1)
32-B3.1 Cuña (B) Fragmentada (3), Fractura subtrocantérica (0.1)
Complejo 32-C1.1 Espiral (C) (1), Fractura subtrocantérica (0.1)

Es importante determinar el mecanismo de lesión y revisar los medicamentos recetados para el uso de bifosfonatos. El paciente reportará una incapacidad para soportar peso y probablemente tendrá una hinchazón significativa en el lado afectado. Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar politraumatismos y, a menudo, requerirán un enfoque multidisciplinario para determinar el mejor curso de acción.

Es probable que se observe una extremidad acortada en el lado afectado. El patrón de deformidad común que se observa para el fragmento proximal es la flexión de los iliopsoas, la abducción del glúteo medio y la rotación externa de los rotadores externos. El fragmento distal es arrastrado hacia el varo por los aductores de la cadera. 2 La hinchazón extensa de los tejidos blandos puede estar presente por hemorragia local. El estado hemodinámico del paciente debe ser monitoreado para detectar shock, y el área afectada debe monitorearse para detectar el síndrome compartimental. 4 Si el paciente se presenta por un traumatismo de alta energía, se debe realizar un examen completo para detectar lesiones en el tórax, el abdomen y el cráneo contralateral. La lesión en estas áreas juntas se conoce como tríada de Waddell y es común en pacientes pediátricos golpeados por vehículos motorizados. 5

Se deben obtener imágenes ortogonales de todo el fémur, la rodilla y la cadera. Estas vistas permitirán al cirujano ver si ha habido una extensión intertrocantérica de la fractura, lo que puede influir en el punto de partida de la uña. Una tomografía computarizada de tracción también puede ayudar a evaluar los fragmentos y determinar si puede ser necesaria una reducción abierta. 1 

El manejo quirúrgico es el enfoque definitivo del tratamiento. La excepción sería en un paciente que tiene muchas comorbilidades que contraindican la cirugía. 6 Hay fuertes fuerzas musculares en el área que desplazarán la fractura, acortarán la longitud de la pierna y no permitirán que el pacienteambule adecuadamente si no se realiza una intervención quirúrgica. Los dos enfoques quirúrgicos comunes son el clavo cefalomedular, como se ve en el video, y el recubrimiento submuscular de ángulo fijo. 1 El clavo cefalomedular es preferido en la mayoría de los escenarios, excepto cuando la fractura se extiende a través del trocánter menor o fosa piriforme, que interfiere con el punto de entrada de la uña. 1 

El objetivo del clavado cefalomedular es promover la unión, evitar la mala alineación rotacional y proporcionar soporte estructural al tiempo que se preserva la vascularización. 7 El clavo cefalomedular permite a los pacientes comenzar a soportar peso según lo tolerado. La evidencia apoya que la carga de peso temprana promueve un tiempo más rápido para la unión al tiempo que permite un inicio más temprano de la fisioterapia, lo que lleva a una recuperación general más rápida. 8

Los estudios han demostrado que el momento de la cirugía en relación con la lesión juega un papel importante en la mejora de los resultados. Los datos sugieren que las operaciones realizadas dentro de las 48 horas tuvieron una menor tasa de complicaciones. 9

Este caso ilustra una reparación de una fractura subtrocantérica oblicua inversa utilizando una uña intramedular (IM) en posición lateral. La posición alternativa que se usa comúnmente es la supina en una mesa de fractura. Se ha demostrado que las uñas IM son superiores a las placas submusculares de ángulo fijo en la reparación de fracturas subtrocantéricas. 10 uñas IM proporcionan más soporte, se pueden insertar a través de incisiones más pequeñas que resultan en menos pérdida de sangre, disminuyen el tiempo quirúrgico y disminuyen la duración de la estancia hospitalaria en comparación con otros métodos. 1,2,10 El desafío con las uñas IM es que la fractura debe reducirse adecuadamente antes de que se pueda insertar la uña. En este caso, se logra a través de la tracción manual y se sujeta mediante cables de cerclaje. Los pasos generales del procedimiento son la exposición y la reducción, la preparación del canal medular para la inserción de la uña, la inserción de la uña y el bloqueo del fragmento proximal, seguido de bloqueo de la porción distal de la uña con tornillos que evitan la rotación de la uña dentro del canal.

El tiempo quirúrgico suele estar entre 40-120 minutos y la pérdida de sangre intraoperatoria está dentro del rango de 250-1300 ml.11 La duración promedio de la estancia hospitalaria es de alrededor de 15 días, pero esto puede ser muy variable dependiendo de otras comorbilidades. 12 Las fracturas femorales suponen un alto riesgo de mortalidad en la población anciana con una tasa de mortalidad a cinco años del 25%. 2 Las complicaciones más comunes son la infección, la pseudoartrosis, la consolidación viciosa y la pérdida de la reducción. 2 Se debe tener especial consideración al usar la posición lateral porque la fuerza de la gravedad, combinada con los músculos unidos al segmento distal, promueve una deformidad varo.

La fluoroscopia se utiliza durante todo el procedimiento para guiar y confirmar la colocación adecuada del hardware y para confirmar que se ha realizado una reducción y fijación adecuadas. Estas radiografías son más difíciles de obtener en la posición lateral, pero esta posición permite un mejor acceso al sitio operatorio, lo que resulta en una mejor reducción. La reducción inicial se realiza mediante el uso de alambres de cerclaje. Debido a la complejidad de la fractura en este caso, finalmente se utilizaron dos cables de cerclaje para lograr y mantener la reducción adecuada mientras el clavo estaba colocado y asegurado. Estos cables se pueden dejar en su lugar o quitar al final del procedimiento. Se ha postulado que el uso a largo plazo de alambres de cerclaje puede representar un riesgo de desvascularización ósea. 2,13 Por lo tanto, el cirujano debe evaluar caso por caso si promoverá un mejor resultado para el paciente si se deja en su lugar.

La distancia del ápice de la punta (TAD) representa la distancia desde la punta del tornillo hasta el ápice de la cabeza femoral medida a través de rayos X anteroposteriores y laterales. Geller et al. recomiendan un TAD de 25 mm o menos. 14 En su estudio, el TAD medio de aquellos que experimentaron una falla de tornillo fue de 38 mm en comparación con 18 mm en aquellos que no lo hicieron.14 El objetivo para el TAD en este paciente es de 15 mm. Las uñas cortas y largas se pueden usar para la fijación. Los defensores de las uñas cortas creen que son más rentables, tienen un tiempo quirúrgico más corto y resultan en menos pérdida de sangre. Las uñas largas, sin embargo, proporcionan una mayor estabilidad en todo el fémur y previenen la complicación de la fractura del eje distal del fémur que se asocia con las uñas cortas. 15,16

Después de la operación, los pacientes pueden comenzar a soportar peso según lo tolerado. 1 Esta es una de las ventajas de la fijación im de clavos sobre placas.

El futuro de la clavada IM probablemente combinará la tecnología de uñas con el estudio de la biología de la curación de fracturas, lo que dará como resultado componentes superficiales de la uña que proporcionan el entorno mecanobiológico óseo óptimo para cada etapa de la curación de fracturas. 17

  • Alambre guía con punta de bola y escariador
  • Sistema de fluoroscopia portátil
  • Uña cefalomedular
  • Tornillos de enclavamiento

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

El artículo está escrito por Robert W. Burk IV, MS y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

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  7. Alho A, Ekeland A, Grogaard B, Dokke JR. Un tornillo de cadera bloqueado-clavo intramedular (clavo cefalomedular) para el tratamiento de fracturas de la parte proximal del fémur combinado con fracturas del eje femoral. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1996;40(1):10-16.  https://doi.org/10.1097/00005373-199601000-00003
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