Clavo cefalomedular cerrado de fractura de cadera subtrocantérica
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Las fracturas femorales subtrocantéricas se presentan comúnmente en dos poblaciones diferentes en circunstancias muy diferentes. Los ancianos se ven comúnmente afectados por eventos de baja energía, como una simple caída al suelo, mientras que las poblaciones más jóvenes tienen más probabilidades de estar involucradas en eventos de alta energía, como accidentes automovilísticos. La mayoría de las lesiones de ancianos se pueden atribuir a fracturas por fragilidad debido a la pérdida de densidad ósea, pero es importante tener en cuenta un patrón de fractura atípico que está presente en aquellos que han estado tomando bifosfonatos. Este video demuestra una fijación intramedular de una fractura femoral trocantérica oblicua inversa en la posición lateral. Hay una deformidad clásica observada en las fracturas subtrocantéricas debido a fuertes uniones musculares en la región. En este video, mostramos que si bien la posición lateral puede ser más difícil para obtener radiografías, proporciona fuerzas externas naturales que facilitan la reducción y la fijación.
La región subtrocantérica del fémur se define como el primer distal de 5 cm al trocánter menor. 1 Las fracturas de esta región representan el 25% de las fracturas proximales del fémur.2 Existen numerosas razones por las que una fractura en esta área puede tener dificultades para sanar y provocar complicaciones. El mayor factor contribuyente son las fuerzas deformantes de las uniones musculares en el área que conducen a una reducción difícil. número arábigo
Ha habido varios sistemas de clasificación de fracturas que se han utilizado para describir fracturas subtrocantéricas. 1,2
Clasificación Russel-Taylor3
Tipo IA - Sin extensión en la fosa piriforme
Tipo IB- No hay extensión en la fosa piriforme sino la participación del trocánter menor
Tipo IIA- Extensión a la fosa piriforme sin la participación del trocánter menor
Tipo IIB- Extensión a la fosa piriforme con la participación del trocánter menor
Clasificación AO/OTA1
32-A3.1 Simple (A) Transversal (3), Fractura subtrocantérica (0.1)
32-B3.1 Cuña (B) Fragmentada (3), Fractura subtrocantérica (0.1)
Complejo 32-C1.1 Espiral (C) (1), Fractura subtrocantérica (0.1)
Es importante determinar el mecanismo de lesión y revisar los medicamentos recetados para el uso de bifosfonatos. El paciente reportará una incapacidad para soportar peso y probablemente tendrá una hinchazón significativa en el lado afectado. Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar politraumatismos y, a menudo, requerirán un enfoque multidisciplinario para determinar el mejor curso de acción.
Es probable que se observe una extremidad acortada en el lado afectado. El patrón de deformidad común que se observa para el fragmento proximal es la flexión de los iliopsoas, la abducción del glúteo medio y la rotación externa de los rotadores externos. El fragmento distal es arrastrado hacia el varo por los aductores de la cadera. 2 La hinchazón extensa de los tejidos blandos puede estar presente por hemorragia local. El estado hemodinámico del paciente debe ser monitoreado para detectar shock, y el área afectada debe monitorearse para detectar el síndrome compartimental. 4 Si el paciente se presenta por un traumatismo de alta energía, se debe realizar un examen completo para detectar lesiones en el tórax, el abdomen y el cráneo contralateral. La lesión en estas áreas juntas se conoce como tríada de Waddell y es común en pacientes pediátricos golpeados por vehículos motorizados. 5
Se deben obtener imágenes ortogonales de todo el fémur, la rodilla y la cadera. Estas vistas permitirán al cirujano ver si ha habido una extensión intertrocantérica de la fractura, lo que puede influir en el punto de partida de la uña. Una tomografía computarizada de tracción también puede ayudar a evaluar los fragmentos y determinar si puede ser necesaria una reducción abierta. 1
El manejo quirúrgico es el enfoque definitivo del tratamiento. La excepción sería en un paciente que tiene muchas comorbilidades que contraindican la cirugía. 6 Hay fuertes fuerzas musculares en el área que desplazarán la fractura, acortarán la longitud de la pierna y no permitirán que el pacienteambule adecuadamente si no se realiza una intervención quirúrgica. Los dos enfoques quirúrgicos comunes son el clavo cefalomedular, como se ve en el video, y el recubrimiento submuscular de ángulo fijo. 1 El clavo cefalomedular es preferido en la mayoría de los escenarios, excepto cuando la fractura se extiende a través del trocánter menor o fosa piriforme, que interfiere con el punto de entrada de la uña. 1
El objetivo del clavado cefalomedular es promover la unión, evitar la mala alineación rotacional y proporcionar soporte estructural al tiempo que se preserva la vascularización. 7 El clavo cefalomedular permite a los pacientes comenzar a soportar peso según lo tolerado. La evidencia apoya que la carga de peso temprana promueve un tiempo más rápido para la unión al tiempo que permite un inicio más temprano de la fisioterapia, lo que lleva a una recuperación general más rápida. 8
Los estudios han demostrado que el momento de la cirugía en relación con la lesión juega un papel importante en la mejora de los resultados. Los datos sugieren que las operaciones realizadas dentro de las 48 horas tuvieron una menor tasa de complicaciones. 9
Este caso ilustra una reparación de una fractura subtrocantérica oblicua inversa utilizando una uña intramedular (IM) en posición lateral. La posición alternativa que se usa comúnmente es la supina en una mesa de fractura. Se ha demostrado que las uñas IM son superiores a las placas submusculares de ángulo fijo en la reparación de fracturas subtrocantéricas. 10 uñas IM proporcionan más soporte, se pueden insertar a través de incisiones más pequeñas que resultan en menos pérdida de sangre, disminuyen el tiempo quirúrgico y disminuyen la duración de la estancia hospitalaria en comparación con otros métodos. 1,2,10 El desafío con las uñas IM es que la fractura debe reducirse adecuadamente antes de que se pueda insertar la uña. En este caso, se logra a través de la tracción manual y se sujeta mediante cables de cerclaje. Los pasos generales del procedimiento son la exposición y la reducción, la preparación del canal medular para la inserción de la uña, la inserción de la uña y el bloqueo del fragmento proximal, seguido de bloqueo de la porción distal de la uña con tornillos que evitan la rotación de la uña dentro del canal.
El tiempo quirúrgico suele estar entre 40-120 minutos y la pérdida de sangre intraoperatoria está dentro del rango de 250-1300 ml.11 La duración promedio de la estancia hospitalaria es de alrededor de 15 días, pero esto puede ser muy variable dependiendo de otras comorbilidades. 12 Las fracturas femorales suponen un alto riesgo de mortalidad en la población anciana con una tasa de mortalidad a cinco años del 25%. 2 Las complicaciones más comunes son la infección, la pseudoartrosis, la consolidación viciosa y la pérdida de la reducción. 2 Se debe tener especial consideración al usar la posición lateral porque la fuerza de la gravedad, combinada con los músculos unidos al segmento distal, promueve una deformidad varo.
La fluoroscopia se utiliza durante todo el procedimiento para guiar y confirmar la colocación adecuada del hardware y para confirmar que se ha realizado una reducción y fijación adecuadas. Estas radiografías son más difíciles de obtener en la posición lateral, pero esta posición permite un mejor acceso al sitio operatorio, lo que resulta en una mejor reducción. La reducción inicial se realiza mediante el uso de alambres de cerclaje. Debido a la complejidad de la fractura en este caso, finalmente se utilizaron dos cables de cerclaje para lograr y mantener la reducción adecuada mientras el clavo estaba colocado y asegurado. Estos cables se pueden dejar en su lugar o quitar al final del procedimiento. Se ha postulado que el uso a largo plazo de alambres de cerclaje puede representar un riesgo de desvascularización ósea. 2,13 Por lo tanto, el cirujano debe evaluar caso por caso si promoverá un mejor resultado para el paciente si se deja en su lugar.
La distancia del ápice de la punta (TAD) representa la distancia desde la punta del tornillo hasta el ápice de la cabeza femoral medida a través de rayos X anteroposteriores y laterales. Geller et al. recomiendan un TAD de 25 mm o menos. 14 En su estudio, el TAD medio de aquellos que experimentaron una falla de tornillo fue de 38 mm en comparación con 18 mm en aquellos que no lo hicieron.14 El objetivo para el TAD en este paciente es de 15 mm. Las uñas cortas y largas se pueden usar para la fijación. Los defensores de las uñas cortas creen que son más rentables, tienen un tiempo quirúrgico más corto y resultan en menos pérdida de sangre. Las uñas largas, sin embargo, proporcionan una mayor estabilidad en todo el fémur y previenen la complicación de la fractura del eje distal del fémur que se asocia con las uñas cortas. 15,16
Después de la operación, los pacientes pueden comenzar a soportar peso según lo tolerado. 1 Esta es una de las ventajas de la fijación im de clavos sobre placas.
El futuro de la clavada IM probablemente combinará la tecnología de uñas con el estudio de la biología de la curación de fracturas, lo que dará como resultado componentes superficiales de la uña que proporcionan el entorno mecanobiológico óseo óptimo para cada etapa de la curación de fracturas. 17
- Alambre guía con punta de bola y escariador
- Sistema de fluoroscopia portátil
- Uña cefalomedular
- Tornillos de enclavamiento
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
El artículo está escrito por Robert W. Burk IV, MS y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.
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Procedure Outline
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- Incisión lateral sobre trocánter
- Fijación provisional de alambre
- Insertar alambre guía para taladro
- Perforar a través de la corteza proximal
- Canal Medular Ream
- Insertar uña
- Sujetar el brazo de puntería
- Inserte el alambre guía lateral para taladro
- Perforar a través de la corteza lateral
- Insertar hoja en espiral
- Activar mecanismo de bloqueo
- Ajuste según sea necesario
- Alinear taladro con uña distal
- Perforar a través de la corteza
- Inserte el tornillo distal
- Repetir para el 2º tornillo
Transcription
CAPÍTULO 1
Pasa por la banda iliotibial, solo pasa por allí. Cortar. Bueno, ¿entonces ves esa banda? Sí. Esa es una pequeña pieza allí. ¿Proximally? Sí, así que tienes que ir un poco más proximalmente. ¿Tienes un Weit-y? Sí, claro. Bien. En realidad, ¿tienes un Gelpi? Gracias. Muy bien, así que la banda iliotibial está abierta, y hay vastus lateralis, ¿verdad? ¿Ahora tienes tu Schnidt? Así que estás justo en ese pedazo de hueso, así que lo que quiero que hagas ahora es simplemente tomar esto y ponerte detrás de esto, ya sabes, extiéndelo para que estés un poco detrás de vastus lateralis, ¿de acuerdo? Allá atrás, sí. ¿Quieres volver aquí? Sí. ¿Sabes qué? Bien. Bien. Muy bien, estamos un poco cruzados, déjame ver. Muy bien, así que creo que sí, ¿ahí es donde está nuestro fragmento? Sí, tienes razón, así que eso es perfecto. Y ahí está la pieza distal.
Muy bien, así que ahora obtenga su cable, obtenga su pasador de cable. Radiografía allí. Radiografía. Por lo general, es rotación interna. Radiografía. Así que eso será bueno. Entonces, ¿esto, así que la forma en que funciona esto, entonces esto está por encima? Sí. Así que simplemente pones eso junto. ¿Armar eso y luego separarlo? Está bien, así que solo lo vas a poner y seguir y de esa manera. Radiografía. Así que solo estás cerca, solo alrededor de eso. Bueno, tienes que moverte por el otro lado. Así que estás haciendo esto, solo vas a hacerlo, solo estoy golpeando algunos tejidos blandos nuevamente, sí. Radiografía. Bien, así que ahora estamos por ahí. Así que ahora, toma este, y supera la cima, y simplemente lo vas a repetir de esa manera. Radiografía. Bueno, eso lo hará.
Bien, así que ahora, ahora pop eso. Bien. Y ahora quítate eso. Deja este. Sí, ¿sacar este? Saca esa. Ahora con los cables, siempre hago esto. Lo trato como un tornillo, está bien, y así voy en el sentido de las agujas del reloj, de esa manera siempre puedo volver a él y apretarlo si quiero. Así que dale a eso un tirón bastante bueno. Radiografía. Bueno, a medida que aprietas, bueno, tira. Ven al sur un poco. Radiografía. Radiografía. Puede que tengamos que ajustarnos un poco, pero creo que es un buen comienzo. Necesitamos tener una mejor reducción cuando hayamos terminado, pero este es un buen comienzo. A menudo, la uña lo terminará por ti.
CAPÍTULO 2
Muy bien, guidewire. No, eso se ve bien. Radiografía. Está bien. Ahí lo tienes, sí. Conduzca eso, por favor. Bien. Radiografía. Bien, ahora intenta tocar eso con un mazo solo un poco. Ahí es cuando uso el mazo, es una vez que está caído. ¿Rebotar en la corteza? Sí, exactamente. Radiografía. Sí, y ahora puedes decir que estás abajo cuz se está quedando dentro del canal. Sí, bien. Radiografía allí. Bueno, y ya viste las otras vistas, así que sabes que eso es bueno. Bien. Dejar caer la mano apunta lateralmente, ¿de acuerdo? Y ese es el último lugar en el que quieres estar con esto, ¿de acuerdo? No debes estar apretado por el espacio con esto. Sí, lo tengo. Bien. Bien. Tienes que tener mucho cuidado al ir lateral, ¿de acuerdo? Porque si se va, ese es el hueso blando. Va a querer ir lateral, y luego te inclinará hacia el varo cuz tu - tu bl - tu cuchilla te empujará - o lo siento, tu uña te empujará. Radiografía.
Está bien. Sigue. Bien. ¿Estás - estás todo el camino? Céntrelo. Céntrelo. Céntrelo. Y fuera. Bien. ¿Es eso por el ser - por la tubería? Está bien. Bajen a la rodilla, por favor. Radiografía allí. Siempre se mide antes de resmar. Aquí tienes. Radiografía. ¿Qué mide eso? Si mide exactamente 360 y esta es tu radiografía a la derecha, ¿qué quieres? 8-5? Radiografía. De acuerdo. Bien. 12 por favor. Eso es todo. Eres bueno. ¿12 en él? Sí, 12 es todo. 12 y luego la uña. Cuz no hay charla, es un canal amplio y espacioso, no hay necesidad de escariar, pero siempre me gusta pasar ese 12, el - el escariador final, solo para asegurarme absolutamente. Ahora, si golpeas mucha charla aquí, yo diría: "Oh, retrocedamos y comencemos a escariarla", pero no vas a golpear ninguna charla.
Muy bien, estamos listos para el clavo. Puede ver como el escariador y el cable guía se han caído, ayuda con su reducción. Simplemente entra como un sacacorchos. Y solo recuerda que somos laterales, así que esto va a comenzar en la parte delantera y luego lo sacacorchos de esa manera. Aquí tienes. Sí. Bien. Radiografía. Mazo. Radiografía. Muy bien, ¿por qué no llegas a la rodilla? Solo asegúrate de que esté bien. Bien. Radiografía allí. Sí, eso es perfecto. Bien, vuelve a la cima. Un poco menos así, probablemente. Bueno, rayos X allí. Eso se ve bastante bien allí. Radiografía. De acuerdo.
Solo ten cuidado con esos cables, ¿de acuerdo? ¿Qué es eso? Así que ten cuidado con esos cables. Así que si vas así, mira, simplemente sigue tirando de eso hacia atrás. Si vas por el otro lado, entonces se aprieta. ¿Después de que se bloquea? Sí. Sí. Radiografía allí. Está bien. Radiografía. Deténgase allí. Así que la próxima vez, quiero que tengas mucho cuidado. Eso es más probable en la articulación de la cadera. Usted: la próxima vez, antes de conducirlo más allá de la mitad del camino, realmente necesita revisar su lateral. Sube a un lateral. Radiografía allí. Muy bien, eso es justo en la articulación. Muy bien, así que retrocede eso. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bien. Radiografía. Sigue impulsándolo hacia adelante. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía allí. Conduzca hacia adelante un poco más. Bien. Radiografía. Bien. Vayamos a un AP. Así que eso se ve bastante bien. Así que puedes seguir adelante y conducir eso un poco más. Radiografía. Radiografía. Así que quieres ir un poco más allá de eso. Así que si - así que retrocede cuando perfores. Radiografía. Bien. Guarda eso. ¿Puedes simplemente subir a un AP? Radiografía allí. Radiografía allí. ¿Puedo tener el controlador ancho? Así que eso es solo un pequeño, un poco posterior. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Eso me parece bastante centrado.
Muy bien, pásate a una radiografía AP. allí. Vea si puede apretar ese cable un poco más. Tengo la sensación de que lo es, que seguimos perdiendo nuestra reducción tan ligeramente. Creo que probablemente sacaremos ese cable al final. Sabes, a menudo, lo dejaré si es una reducción realmente agradable. Sabes, en este caso, nosotros, no pudimos capturar esa pieza, así que no creo que valga la pena mantenerla, pero nos está ayudando, ayudándonos a sostenerla. ¿Estás tirando? Estoy tirando. Bien. Radiografía. Radiografía. Está bien, está bien. Así que vamos a hacer la cuchilla.
Entonces, antes de medir, tienes que bajar esto, ¿de acuerdo? ¿Ves cómo aún no está en el hueso? Está fuera del hueso allí. Debido a que la cuchilla está detenida por esta cánula, si no estás en el hueso, la cuchilla va a sobresalir por el lado del fémur, y es realmente prominente y puede molestar a las personas. Bien. Radiografía allí. Así que incluso eso no está abajo. ¿Tienes un Tommy Bar? Creo que podría estar golpeando en el - sí, estoy de acuerdo. Está golpeando un poco el cable. ¿Puedes apestar?
¿Tienes un gordito, por favor? Tamp de hueso y un mazo. Muy a menudo, puedes simplemente tocar ese cable en un círculo. Incluso cuando está apretado, se moverá de esa manera. Radiografía. Ahora eso ha bajado. Radiografía. Creo que eso es bastante bueno. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Sí, eso se ve bien. Bien. Sí. Primero tomaré el controlador de cable, ¿por favor? Sí, claro. Ahora, si mides hasta 90 y pones un 90 allí, no vas a poder mantener ese cable guía porque simplemente va a salir directamente. Así que siempre, por eso lo puse antes, pero luego lo cambiamos, pero me gustaría ponerlo más a fondo para que tenga un bocado fresco en la cabeza. ¿Así que lo conduces solo para tocar? Normalmente, yo - tengo que tocar el hueso subcondílar porque entonces en realidad estás midiendo la distancia del ápice de tu punta, ¿verdad? Y la distancia del vértice de la punta es probablemente la segunda cosa más importante. Radiografía. En cuanto a evitar que pierda su reducción. Radiografía. Así que ahora, ya sabes, puedes verificarlo, pero sí, así que creo que 90 está bien. Eso mide 97 o algo así, por lo que la distancia del vértice de la punta sería de aproximadamente 15. Entonces, ¿qué quieres? 90. 9-0. Radiografía. Tienes que revisar las radiografías para asegurarte de que no clavas el pasador en la cabeza. Radiografía. Radiografía. No lo hagas, no confíes en tu parada. Bien. Radiografía. Todavía tenemos uno. Radiografía. Así que sí, un poco más. Radiografía. Eso ha bajado.
Bien. Por lo tanto, es importante saber que esta cuchilla es más larga que el taladro. No puedes sostener eso. Está fusilado. Si mantienes esto, no entrará. Sí. Tienes que sostenerlo aquí cuz está ametrallado, así que se está agarrando en el cañón. Aquí vamos. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bajar. Déjame ver. Bien. ¿Flexible? De acuerdo.
De acuerdo. Controlador de cable. Gracias. De acuerdo. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Retrocede un segundo. ¿Tienes un cortador de alambre para mí? Así que en algún momento, perdimos nuestra reducción allí. Fue como muy bueno hasta que nuestra cuchilla entró. Tenemos que sacar este cable. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Solo un poco. De acuerdo. Voy a ir a sacar esto. Necesito el destornillador flexible. Arrepentido. ¿Pueden conseguirme el mango extractor para la cuchilla? Sí. No sé dónde me equivoqué allí. Tuvimos una reducción muy agradable, fue genial, con el cable, y luego, cuando pusimos la cuchilla, no lo hizo, de alguna manera, se desplazó. De vuelta al eje, así. Radiografía. Bien.
Radiografía allí. Ahora tenemos esa pieza posterior como parte de ella. Radiografía. Ven al sur por mí un poco. Dale un tirón realmente bueno y una ligera rotación interna allí. Radiografía allí. Está bien, ¿puedes tirar con fuerza? Como realmente duro. Radiografía. De acuerdo. Es hora de hacer que la magia suceda. Aquí vamos. Radiografía. Esto va a ser un tirón hercúleo, ¿de acuerdo? Radiografía. Y luego interno, ¿o externo tal vez? Arrancar. Radiografía. Aquí vamos. Está empezando a entrar. Radiografía. Ahora interno. Radiografía. Radiografía. Cuidado con un segundo. Solo quiero ver qué pasa cuando tiro. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Solo mantén eso allí. Creo que esa pieza está rotada todavía. ¿Puedo ver la uña, por favor? Radiografía. Radiografía. Mazo.
Radiografía. Entonces, a veces, cuando se acerca, la uña ayudará a llenar el canal. Así que ahora tenemos esa reducción mucho mejor. Todavía no es perfecto, pero estamos mucho mejor. Creo que somos incluso mejores que cuando estábamos al principio cuz, a menos que haya una pieza libre, pero ahora esa otra pieza es: rayos X. Muy bien, así que eso es bueno allí. Muy bien, Gelpi. Ahora vuelvo a ser feliz. Como, creo que es una reducción aceptable. Sería bueno si pudiéramos introducir eso un poco más. ¿Tienes el 1x1? Radiografía. Ahora suéltalo - suéltalo. Bien. Radiografía. Solo un poco más. Radiografía. Puedes ver que, ese cable, si fuera un poco más distal, probablemente nos estaría ayudando un poco mejor. Definitivamente no quiero poner un tercer cable, ya sabes, creo que tenemos mucho.
Bien. Guiar. Y cosas de guidewire. Tomaré el cable a mano alzada. Mazo por favor. Sí. Radiografía allí. Radiografía. Controlador de cable. Radiografía. Radiografía. Eso se ve bastante centrado. Radiografía. Muy bien, vayamos a un AP. Sí. Radiografía allí. Poder. Radiografía. Creo que ese es el mismo agujero. Eso no se sentía como mucho, nada. Parece que nos vamos a quedar con un 90. Tengo - Voy a usar el que dije que no usaría ahora. Mismo. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Hoja. Así que esto gira, y luego, una vez que se bloquea, simplemente lo empujas. Si te mantienes aquí, evita que gire, por lo que no puede entrar. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bloquea eso para mí. Sin embargo, me alegro de haberlo cambiado. Cada vez que lo ves como si se desmoronara, es como, "Eeehhh". Sí, vino todo el camino aparte.
Pero, ya sabes, la distancia del vértice de la punta es lo que se escribe como lo más importante, pero creo que eso es secundario a la reducción. Tienes una buena reducción, no vas a fallar. Radiografía. De acuerdo, y bellota.
CAPÍTULO 3
Está bien. Vayamos a un AP ahora, por favor, y luego inclinémonos un poco más. Radiografía allí. Cuchillo por favor. Sí. Próximamente. Cuchillo por favor. Radiografía. ¿Hasta dónde quieres difundirlo? No sé. Voy a extender con el taladro. Radiografía. Radiografía. Bullseye. Medidor de profundidad. 50. Radiografía. Radiografía. Si hubiéramos revisado en este lateral, ¿todavía habría abierto? Para este, probablemente. Radiografía. Hubiera sido más difícil. Hubiera sido más difícil obtener una buena reducción. Creo que seríamos, creo, supinos, ¿quieres decir? Sí. Radiografía. Creo que lo hubiéramos hecho, no habríamos terminado tan bien. Cuida tu mano. Gracias. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Así que eso es id, el ideal, como cuando se cae. 46. 46. Radiografía. Radiografía. ¿Quieres que uno se cierre? Sí, definitivamente. Sí, por favor. ¿Puedes cuadrar para mí, agradable y directo? Radiografía. Guarda eso. Sube proximal. Deje caer su máquina hasta donde llegue. Mesa arriba por favor. Lo tienes. Radiografía allí. Radiografía allí. Puedes ver que la pieza está doblada alrededor de la parte posterior. Eso era lo que estaba tratando de deshacer. Radiografía. Guarda eso. Sube proximal solo un poco más. Radiografía allí. Guarda eso.
Pásate a un AP, por favor. Radiografía. Guarda eso. Bajen a la rodilla, por favor. Radiografía. Guarda eso. Estos tornillos se están agregando, apuntando ligeramente hacia atrás de la parte anterior, que es algo así como lo que quieres cuz eso, eso significa que tu versión es correcta. Esa es otra comprobación de la versión, ¿verdad? Gracias.
Así que eso fue un desafío, pero las cosas salieron bien al final. Así que realizamos una fijación intramedular de una oblicuidad inversa en la posición lateral. Este posicionamiento es útil porque permite que el tejido blando se caiga y hace que una reducción directa sea un poco más fácil que si estás en una mesa de fracturas. Y también, neutraliza las fuerzas deformantes del fémur proximal cuando estás en esa posición lateral, pero los rayos X son un poco más desafiantes. Y es algo a lo que tienes que acostumbrarte, pero funciona bastante bien. Creo que, cuando los necesites, los cables de cerclaje alrededor del fémur proximal son bastante útiles, pero debes asegurarte de tener una buena reducción. Si deja un gran espacio de fractura, puede tener problemas con la curación, y debe tener cuidado de no hacer demasiadas pasadas cuz que pueden conducir a la extracción de los fragmentos de hueso, lo que puede conducir a una no unión.