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  • Introducción
  • 1. Exposición y Reducción
  • 2. Fijación proximal
  • 3. Fijación distal
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Enclavado cefalomedular cerrado de fractura subtrocantérica de cadera

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Robert W. Burk IV, MS1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Resumen

Las fracturas femorales subtrocantéreas comúnmente se presentan en dos poblaciones diferentes bajo circunstancias muy diferentes. Los ancianos suelen verse afectados por eventos de baja energía, como una simple caída al suelo, mientras que las poblaciones más jóvenes tienen más probabilidades de verse involucradas en eventos de alta energía, como accidentes automovilísticos. La mayoría de las lesiones de los ancianos pueden atribuirse a fracturas por fragilidad debidas a la pérdida de densidad ósea, pero es importante señalar un patrón de fractura atípico que está presente en quienes han estado tomando bisfosfonatos. Este video muestra una fijación intramedular de una fractura femoral trocantérea oblicua inversa en posición lateral. Existe una deformidad clásica que se observa en las fracturas subtrocantéricas debido a las fuertes inserciones musculares en la región. En este video, mostramos que si bien la posición lateral puede ser más difícil para obtener radiografías, proporciona fuerzas externas naturales que facilitan la reducción y la fijación.

Descripción general del caso

Fondo

La región subtrocantérea del fémur se define como los primeros 5 cm distales al trocánter menor. 1 Las fracturas de esta región representan el 25 % de las fracturas proximales del fémur.2 Hay numerosas razones por las que una fractura en esta área puede tener dificultades para curar y provocar complicaciones. El mayor factor contribuyente son las fuerzas deformantes de las inserciones musculares en el área que conducen a una reducción difícil. 2

Se han utilizado varios sistemas de clasificación de fracturas para describir las fracturas subtrocantéricas. 1,2

Clasificación Russel-Taylor 3

Tipo IA: sin extensión a la fosa piriforme
Tipo IB: sin extensión a la fosa piriforme pero con compromiso del trocánter menor
Tipo IIA: extensión a la fosa piriforme sin afectación del trocánter menor.
Tipo IIB: extensión a la fosa piriforme con afectación del trocánter menor

Clasificación AO/OTA 1

32-A3.1 Simple (A) Transversa (3), Fractura subtrocantérea (0.1)
32-B3.1 Cuña (B) Fragmentada (3), Fractura subtrocantérica (0,1)
32-C1.1 Complejo (C) Espiral (1), Fractura subtrocantérica (0.1)

Historia enfocada

Es importante determinar el mecanismo de la lesión y revisar los medicamentos recetados para el uso de bisfosfonatos. El paciente informará una incapacidad para soportar peso y probablemente tendrá una hinchazón significativa en el lado afectado. Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar politraumatismos y, a menudo, requerirán un enfoque multidisciplinario para determinar el mejor curso de acción.

Examen físico

Es probable que se observe una extremidad acortada en el lado afectado. El patrón de deformidad común que se observa en el fragmento proximal es la flexión del iliopsoas, la abducción del glúteo medio y la rotación externa de los rotadores externos. El fragmento distal es tirado en varo por los aductores de la cadera. 2 Puede haber una inflamación extensa de los tejidos blandos debido a una hemorragia local. El estado hemodinámico del paciente debe ser monitoreado para shock, y el área afectada monitoreada para síndrome compartimental. 4 Si el paciente presenta un traumatismo de alta energía, se debe realizar un examen completo para detectar lesiones en el tórax, el abdomen y el cráneo contralateral. La lesión de estas áreas juntas se conoce como tríada de Waddell y es común en pacientes pediátricos atropellados por vehículos motorizados. 5

Imágenes

Se deben obtener imágenes ortogonales de todo el fémur, la rodilla y la cadera. Estas vistas permitirán al cirujano ver si ha habido una extensión intertrocantérea de la fractura, lo que puede influir en el punto de partida del clavo. Una TC de tracción también puede ayudar a evaluar los fragmentos y determinar si es necesaria una reducción abierta. 1

Opciones de tratamiento

El manejo quirúrgico es el abordaje definitivo del tratamiento. La excepción sería en un paciente que tiene muchas comorbilidades que contraindican la cirugía. 6 Hay fuertes fuerzas musculares en el área que desplazarán la fractura, acortarán la longitud de la pierna y no permitirán que el paciente deambule correctamente si no se realiza una intervención quirúrgica. Los dos enfoques quirúrgicos comunes son el enclavado cefalomedular, como se ve en el video, y la placa submuscular de ángulo fijo. 1 Se prefiere el enclavado cefalomedular en la mayoría de los escenarios, excepto cuando la fractura se extiende a través del trocánter menor o la fosa piriforme, lo que interfiere con el punto de entrada del clavo. 1

Justificación del tratamiento

El objetivo del enclavado cefalomedular es promover la unión, evitar la mala alineación rotacional y brindar soporte estructural al mismo tiempo que se preserva la vascularización. 7 El enclavado cefalomedular permite que los pacientes comiencen a cargar peso según lo toleren. La evidencia respalda que el soporte de peso temprano promueve un tiempo más rápido para la consolidación al tiempo que permite un inicio más temprano de la fisioterapia, lo que lleva a una recuperación general más rápida. 8

Consideraciones Especiales

Los estudios han demostrado que el momento de la cirugía en relación con la lesión juega un papel importante en la mejora de los resultados. Los datos sugieren que las operaciones realizadas dentro de las 48 horas tuvieron una tasa de complicaciones más baja. 9

Discusión

Este caso ilustra una reparación de una fractura subtrocantérica oblicua inversa utilizando un clavo intramedular (IM) en posición lateral. La posición alternativa que se usa comúnmente es en decúbito supino sobre una mesa de fracturas. Se ha demostrado que los clavos IM son superiores a las placas submusculares de ángulo fijo en la reparación de fracturas subtrocantéricas. Los clavos 10 IM brindan más soporte, se pueden insertar a través de incisiones más pequeñas, lo que reduce la pérdida de sangre, reduce el tiempo operatorio y reduce la duración de la estadía en el hospital en comparación con otros métodos. 1,2,10 El desafío con los clavos IM es que la fractura debe reducirse adecuadamente antes de poder insertar el clavo. En este caso, se realiza mediante tracción manual y sujeta con alambres de cerclaje. Los pasos generales del procedimiento son exposición y reducción, preparación del canal medular para la inserción del clavo, inserción del clavo y bloqueo del fragmento proximal, seguido de bloqueo de la porción distal del clavo con tornillos que evitan la rotación del clavo dentro del canal.

El tiempo operatorio suele ser de 40 a 120 minutos y la pérdida de sangre intraoperatoria está dentro del rango de 250 a 1300 ml. 11 La duración media de la estancia hospitalaria es de unos 15 días, pero puede ser muy variable en función de otras comorbilidades. 12 Las fracturas femorales presentan un alto riesgo de mortalidad en la población anciana con una tasa de mortalidad a cinco años del 25%. 2 Las complicaciones más frecuentes son la infección, la seudoartrosis, la consolidación viciosa y la pérdida de la reducción. 2 Se debe tener especial consideración cuando se utiliza la posición lateral porque la fuerza de la gravedad, combinada con los músculos adheridos al segmento distal, promueve una deformidad en varo.

La fluoroscopia se utiliza durante todo el procedimiento para guiar y confirmar la colocación adecuada del hardware y para confirmar que se ha realizado una reducción y fijación adecuadas. Estas radiografías son más difíciles de obtener en posición lateral, pero esta posición permite un mejor acceso al sitio operatorio, lo que resulta en una mejor reducción. La reducción inicial se realiza mediante el uso de alambres de cerclaje. Debido a la complejidad de la fractura en este caso, finalmente se usaron dos alambres de cerclaje para lograr y mantener la reducción adecuada mientras se colocaba y aseguraba el clavo. Estos cables pueden dejarse en su lugar o retirarse al final del procedimiento. Se ha postulado que el uso a largo plazo de alambres de cerclaje puede suponer un riesgo de desvascularización ósea. 2,13 Por lo tanto, el cirujano debe evaluar caso por caso si promoverá un mejor resultado para el paciente si se dejan colocados.

La distancia entre la punta y el vértice (TAD) representa la distancia desde la punta del tornillo hasta el vértice de la cabeza femoral medida mediante radiografías anteroposterior y lateral. Geller et al. recomendamos un TAD de 25 mm o menos. 14 En su estudio, el promedio de TAD de aquellos que experimentaron una falla del tornillo fue de 38 mm en comparación con 18 mm en aquellos que no lo hicieron. 14 El objetivo para el TAD en este paciente es de 15 mm. Se pueden usar clavos cortos y largos para la fijación. Los defensores de las uñas cortas creen que son más rentables, tienen un tiempo operatorio más corto y dan como resultado una menor pérdida de sangre. Sin embargo, los clavos largos brindan una mayor estabilidad en todo el fémur y evitan la complicación de la fractura de la diáfisis del fémur distal que se asocia con los clavos cortos. 15,16

Después de la operación, los pacientes pueden comenzar a cargar peso según lo toleren. 1 Esta es una de las ventajas del clavo intramedular sobre la fijación con placa.

El futuro del enclavado intramuscular probablemente combinará la tecnología de los clavos con el estudio de la biología de la curación de las fracturas, lo que dará como resultado componentes de la superficie del clavo que proporcionen el entorno mecanobiológico óseo óptimo para cada etapa de la curación de las fracturas. 17

Equipo

  • Guía y escariador con punta de bola
  • Sistema de fluoroscopia portátil
  • Clavo cefalomedular
  • tornillos de enclavamiento

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nota

El artículo está escrito por Robert W. Burk IV, MS y bajo revisión por el Dr. Michael J. Weaver.

Citations

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID100
Production ID0100
VolumeN/A
Issue100
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/100