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  • Einleitung
  • 1. Exposition und Reduzierung
  • 2. Proximale Fixierung
  • 3. Distale Fixierung
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Geschlossene cephalomedulläre Nagelung der subtrochantären Hüftfraktur

Robert W. Burk IV, MS1; Michael Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

Subtrochanterische Femurbrüche treten häufig in zwei verschiedenen Populationen unter sehr unterschiedlichen Umständen auf. Ältere Menschen sind häufig von energiearmen Ereignissen wie einem einfachen Sturz auf den Boden betroffen, während jüngere Bevölkerungsgruppen eher an energiereichen Ereignissen wie Kraftfahrzeugunfällen beteiligt sind. Die Mehrheit der älteren Verletzungen kann auf Fragilitätsfrakturen aufgrund des Verlustes der Knochendichte zurückgeführt werden, aber es ist wichtig, ein atypisches Frakturmuster zu beachten, das bei denjenigen vorhanden ist, die Bisphosphonate eingenommen haben. Dieses Video zeigt eine intramedulläre Fixierung einer umgekehrten schrägen trochanterischen Femurfraktur in der lateralen Position. Es gibt eine klassische Deformität, die bei subtrochorerischen Frakturen aufgrund starker Muskelansätze in der Region beobachtet wird. In diesem Video zeigen wir, dass die seitliche Position zwar schwieriger für die Gewinnung von Röntgenstrahlen sein kann, aber natürliche äußere Kräfte liefert, die die Reduktion und Fixierung erleichtern.

Die subtrochanterische Region des Femurs ist definiert als die ersten 5 cm distal zum kleinen Trochanter. 1 Frakturen dieser Region machen 25% der proximalen Frakturen des Femurs aus.2 Es gibt zahlreiche Gründe, warum eine Fraktur in diesem Bereich Schwierigkeiten bei der Heilung haben und zu Komplikationen führen kann. Der größte beitragende Faktor sind die Deformationskräfte von Muskelansätzen im Bereich, die zu einer schwierigen Reduzierung führen. arabische Ziffer 

Es gab mehrere Frakturklassifikationssysteme, die verwendet wurden, um subtrochanterische Frakturen zu beschreiben. 1,2

Russel-Taylor-Klassifikation3

Typ IA - Keine Verlängerung in die Fossa piriformis
Typ IB- Keine Ausdehnung in die Fossa piriformis, sondern die Beteiligung des kleinen Trochanters
Typ IIA- Ausdehnung in die Fossa piriformis ohne Beteiligung des kleineren Trochanters
Typ IIB- Ausdehnung in die Fossa piriformis unter Beteiligung des kleinen Trochanters

AO/OTA-Klassifizierung1

32-A3.1 Einfach (A) Quer (3), Subtrochanterische Fraktur (0.1)
32-B3.1 Keil (B) Fragmentiert (3), subtrochanterische Fraktur (0.1)
32-C1.1 Komplex (C) Spirale (1), subtrochanterische Fraktur (0.1)

Es ist wichtig, den Verletzungsmechanismus zu bestimmen und verschriebene Medikamente für die Verwendung von Bisphosphonat zu überprüfen. Der Patient wird eine Unfähigkeit melden, Gewicht zu tragen, und wird wahrscheinlich eine signifikante Schwellung auf der betroffenen Seite haben. Jüngere Patienten zeigen häufiger ein Polytrauma und benötigen oft einen multidisziplinären Ansatz, um die beste Vorgehensweise zu bestimmen.

Eine verkürzte Extremität wird wahrscheinlich auf der betroffenen Seite festgestellt. Das übliche Deformitätsmuster, das für das proximale Fragment beobachtet wird, ist die Flexion vom Iliopsoas, die Abduktion vom Gluteus medius und die externe Rotation von den äußeren Rotatoren. Das distale Fragment wird von den Hüftadduktoren in den Varus gezogen. 2 Ausgedehnte Weichteilschwellungen können durch lokale Blutungen vorliegen. Der hämodynamische Status des Patienten muss auf Schock überwacht und der betroffene Bereich auf Kompartmentsyndrom überwacht werden. 4 Wenn der Patient ein hochenergetisches Trauma aufweist, sollte eine gründliche Untersuchung auf Verletzungen des Brustkorbs, des Abdomens und des kontralateralen Schädels durchgeführt werden. Verletzungen dieser Bereiche zusammen sind als Waddell-Triade bekannt und treten häufig bei pädiatrischen Patienten auf, die von Kraftfahrzeugen getroffen werden. 5

Eine orthogonale Bildgebung des gesamten Oberschenkelknochens, Knies und der Hüfte sollte erhalten werden. Diese Ansichten ermöglichen es dem Chirurgen zu sehen, ob es eine intertrochantäre Verlängerung der Fraktur gegeben hat, die den Ausgangspunkt für den Nagel beeinflussen kann. Ein Traktions-CT kann auch helfen, die Fragmente zu bewerten und festzustellen, ob eine offene Reduktion erforderlich sein kann. 1 

Chirurgisches Management ist der definitive Behandlungsansatz. Die Ausnahme wäre bei einem Patienten, der viele Komorbiditäten hat, die eine Operation kontraindizieren. 6 Es gibt starke Muskelkräfte in dem Bereich, die die Fraktur verdrängen, die Beinlänge verkürzen und es dem Patienten nicht erlauben, richtig zu gehen, wenn kein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird. Die beiden gängigen chirurgischen Ansätze sind das kephalomatte Nageln, wie im Video zu sehen, und die submuskuläre Festwinkelbeschichtung. 1 Cephalomedulläre Nagelung wird in den meisten Szenarien bevorzugt, außer wenn sich die Fraktur durch den unteren Trochanter oder die Piriformis-Fossa erstreckt, was den Eintrittspunkt für den Nagel stört. 1 

Das Ziel des cephalomedullären Nagelns ist es, die Vereinigung zu fördern, Rotationsfehler zu vermeiden und strukturelle Unterstützung bei gleichzeitiger Erhaltung der Vaskularität zu bieten. 7 Die Kopfschmerzfestnagelung ermöglicht es den Patienten, wie toleriert mit dem Tragen zu beginnen. Es gibt Hinweise darauf, dass eine frühzeitige Gewichtsbelastung eine schnellere Zeit bis zur Gewerkschaft fördert und gleichzeitig einen früheren Beginn der Physiotherapie ermöglicht, was zu einer insgesamt schnelleren Genesung führt. 8

Studien haben gezeigt, dass der Zeitpunkt der Operation in Bezug auf die Verletzung eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Ergebnisse spielt. Die Daten deuten darauf hin, dass Operationen, die innerhalb von 48 Stunden durchgeführt wurden, eine geringere Komplikationsrate aufwiesen. 9

Dieser Fall veranschaulicht eine Reparatur einer umgekehrten schrägen subtrochanterischen Fraktur unter Verwendung eines intramedullären (IM) Nagels in der lateralen Position. Die alternative Position, die üblicherweise verwendet wird, ist Rückenlage auf einem Frakturtisch. Es hat sich gezeigt, dass IM-Nägel submuskulären Festwinkelplatten bei der Reparatur von subtrochanterischen Frakturen überlegen sind. 10 IM-Nägel bieten mehr Unterstützung, können durch kleinere Einschnitte eingeführt werden, was zu weniger Blutverlust führt, die Operationszeit verkürzt und die Dauer des Krankenhausaufenthalts im Vergleich zu anderen Methoden verringert. 1,2,10 Die Herausforderung bei IM-Nägeln besteht darin, dass der Bruch richtig reduziert werden muss, bevor der Nagel eingesetzt werden kann. In diesem Fall wird es durch manuelle Traktion erreicht und von Cerclage-Drähten gehalten. Die allgemeinen Schritte des Verfahrens sind Exposition und Reduktion, Vorbereitung des Markkanals für das Einführen des Nagels, Einführen des Nagels und Verriegeln des proximalen Fragments, gefolgt von der Verriegelung des distalen Teils des Nagels mit Schrauben, die eine Rotation des Nagels innerhalb des Kanals verhindern.

Die Operationszeit beträgt in der Regel zwischen 40 und 120 Minuten und der intraoperative Blutverlust liegt im Bereich von 250 bis 1300 ml.11 Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts beträgt etwa 15 Tage, aber dies kann je nach anderen Komorbiditäten sehr unterschiedlich sein. 12 Oberschenkelfrakturen stellen bei älteren Menschen mit einer Fünf-Jahres-Sterblichkeitsrate von 25% ein hohes Mortalitätsrisiko dar. 2 Die häufigsten Komplikationen sind Infektion, Pseudoarthrose, bösartige Konsolidierung und Verlust der Reduktion. 2 Bei der Verwendung der seitlichen Position ist besonders zu berücksichtigen, da die Schwerkraft in Kombination mit den am distalen Segment befestigten Muskeln eine Varusdeformität fördert.

Die Fluoroskopie wird während des gesamten Verfahrens verwendet, um die ordnungsgemäße Platzierung der Hardware zu führen und zu bestätigen und zu bestätigen, dass eine ordnungsgemäße Reduzierung und Fixierung durchgeführt wurde. Diese Röntgenstrahlen sind in der lateralen Position schwieriger zu erhalten, aber diese Position ermöglicht einen besseren Zugang zur Operationsstelle, was zu einer besseren Reduktion führt. Die anfängliche Reduzierung erfolgt durch den Einsatz von Cerclage-Drähten. Aufgrund der Komplexität der Fraktur in diesem Fall wurden schließlich zwei Cerclage-Drähte verwendet, um eine ordnungsgemäße Reduktion zu erreichen und zu halten, während der Nagel positioniert und gesichert wurde. Diese Drähte können am Ende des Verfahrens an Ort und Stelle belassen oder entfernt werden. Es wurde postuliert, dass die langfristige Verwendung von Cerclage-Drähten ein Risiko der Knochendevaskularisierung darstellen kann. 2,13 Daher muss der Chirurg von Fall zu Fall beurteilen, ob es ein besseres Ergebnis für den Patienten fördert, wenn er an Ort und Stelle bleibt.

Der Spitzenabstand (TAD) stellt den Abstand von der Spitze der Schraube zum Scheitelpunkt des Hüftkopfes dar, der durch anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen gemessen wird. Geller et al . empfehlen eine TAD von 25 mm oder weniger. 14 In ihrer Studie betrug die mittlere TAD derjenigen, die ein Schraubenversagen erlitten, 38 mm im Vergleich zu 18 mm bei denen, die dies nicht taten.14 Das Ziel für die TAD bei diesem Patienten ist 15 mm. Kurze und lange Nägel können zur Fixierung verwendet werden. Befürworter von kurzen Nägeln glauben, dass sie kostengünstiger sind, eine kürzere Operationszeit haben und zu weniger Blutverlust führen. Lange Nägel sorgen jedoch für eine größere Stabilität im gesamten Femur und verhindern die Komplikation eines distalen Femurschaftbruchs, der mit kurzen Nägeln verbunden ist. 15,16

Postoperativ können Patienten mit dem Tragen beginnen, wie es vertraglich vereinbart wird. 1 Dies ist einer der Vorteile des IM-Nagels gegenüber der Plattenfixierung.

Die Zukunft des IM-Nagelns wird wahrscheinlich die Nageltechnologie mit dem Studium der Frakturheilungsbiologie kombinieren, was zu Oberflächenkomponenten des Nagels führen wird, die die optimale mechanobiologische Knochenumgebung für jedes Stadium der Frakturheilung bieten. 17

  • Kugelgespitzter Führungsdraht und Reibahle
  • Tragbares Durchleuchtungssystem
  • Kephalomatter Nagel
  • Ineinandergreifende Schrauben

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Der Artikel wurde von Robert W. Burk IV, MS geschrieben und von Dr. Michael J. Weaver überprüft.

Citations

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