反向斜股骨转子下骨折外侧位置的闭合式头髓钉固定术

股骨转子下骨折通常出现在两个不同人群中，情况截然不同。老年人通常受到低能量事件的影响，例如简单的跌倒到地板上，而年轻人群更有可能卷入高能量事件，例如机动车事故。大多数老年人损伤可归因于骨密度损失导致的脆性骨折，但重要的是要注意服用双膦酸盐类药物的患者中存在的非典型骨折模式。该视频演示了反向斜股骨转子下骨折的外侧髓内固定。由于该区域有强烈的肌肉附着，在转子下骨折中可以看到典型的畸形。在本视频中，我们展示了虽然外侧位置可能更难获得 X 射线，但它提供了自然外力，使复位和固定更容易。

股骨转子下区域定义为小转子远端的前 5 cm。¹ 该区域的骨折占股骨近端骨折的 25%。² 该区域骨折难以愈合并导致并发症的原因有很多。最大的促成因素是该区域肌肉附着物的变形力，导致难以复位。^{阿拉伯数字}

有几种骨折分类系统已被用于描述转子下骨折。^1、2

Russel-Taylor 分类：³

• IA 型：不延伸到梨状肌窝。
• IB 型：未扩展至梨状颅窝，但有小转子参与。
• IIA 型：扩散至梨状颅窝，无小转子参与。
• IIB 型：扩散至梨状颅窝，伴有小转子受累

AO/OTA 分类：¹

• 32-A3.1 简单 （A） 横向 （3），转子下骨折 （0.1）。
• 32-B3.1 楔形 （B） 碎片状 （3），转子下骨折 （0.1）。
• 32-C1.1 复合物 （C） 螺旋 （1），转子下骨折 （0.1）。

确定损伤机制并回顾使用双膦酸盐的处方药很重要。患者将报告无法负重，并且患侧可能会出现明显的肿胀。年轻患者更可能出现多发性创伤，通常需要多学科方法来确定最佳治疗方案。

患侧可能会注意到肢体缩短。近端骨折块的常见畸形模式是髂腰肌屈曲、臀中肌外展和外旋肌外旋。远端碎片被髋内收肌拉入内翻。² 局部出血可能导致广泛的软组织肿胀。必须监测患者的血流动力学状态是否出现休克，并监测患处是否有骨筋膜室综合征。⁴ 如果患者因高能量创伤而就诊，应进行胸部、腹部和对侧颅骨损伤的全面检查。这些区域的损伤一起被称为 Waddell 三联征，在被机动车撞击的儿科患者中很常见。⁵

应获得整个股骨、膝关节和髋关节的正交影像学检查。这些视图将允许外科医生查看骨折是否有股骨粗隆间延伸，这可能会影响指甲的起点。牵引 CT 也有助于评估碎片并确定是否需要切开复位。¹ 

手术治疗是确定性的治疗方法。例外情况是有许多禁忌手术的合并症的患者。⁶ 该区域有强大的肌肉力量，如果不进行手术干预，会移位骨折，缩短腿长，并且不允许患者正常行走。两种常见的手术方法是头髓钉（如本病例和视频所示）和肌下固定角钢板。¹ 在大多数情况下，头髓钉是首选，除非骨折延伸至小转子或梨状肌窝，这会干扰指甲的入口。¹ 

头髓钉的目标是促进愈合，避免旋转错位，并在保持血管分布的同时提供结构支撑。⁷ 头髓钉可让患者在耐受的情况下开始负重。有证据表明，早期负重可促进更快的愈合时间，同时允许更早开始物理治疗，从而整体恢复更快。⁸

研究表明，相对于损伤的手术时机在改善结果方面起着重要作用。数据表明，在 48 小时内进行的手术并发症发生率较低。⁹

该病例说明了使用外侧位置的髓内 （IM） 钉修复反向斜转子下骨折。常用的替代体位是仰卧在骨折台上。IM 钉已被证明在修复转子下骨折方面优于肌下固定角钢板。与其他方法相比，¹⁰ 个 IM 钉可提供更多支撑，可通过较小的切口插入，从而减少失血，缩短手术时间并缩短住院时间。^1、2、10 IM 钉的挑战是必须在插入钉子之前适当减少骨折。在这种情况下，它是通过手动牵引完成的，并由环扎线固定。手术的一般步骤是暴露和复位，准备髓管以插入钉子，插入钉子，锁定近端碎片，然后用螺钉锁定钉子的远端部分，以防止钉子在管内旋转。

手术时间通常在 40-120 分钟之间，术中失血量在 250-1300 毫升范围内^。平均 住院时间约为 15 天，但根据其他合并症的不同，这可能有很大差异。¹² 股骨骨折在老年人群中具有很高的死亡风险，五年死亡率为 25%。² 最常见的并发症是感染、假性关节病、恶性实变和复位丧失。² 使用外侧位时必须特别注意，因为重力与附着在远端节段的肌肉相结合，会促进内翻畸形。

在整个手术过程中使用透视来指导和确认硬件的正确放置，并确认已进行适当的复位和固定。这些 X 线片在外侧位更难获得，但这个位置可以更好地进入手术部位，从而更好地复位。最初的减少是通过使用环扎线完成的。由于本病例中骨折的复杂性，最终使用两根环扎线在钉子定位和固定时实现并保持适当的复位。这些电线可以留在原位或在手术结束时移除。据推测，长期使用环扎线可能会造成骨碎化的风险。^2、13 因此，外科医生必须根据具体情况评估如果保留它们是否会为患者带来更好的结果。

尖端-尖端距离 （TAD） 表示通过前后和横向 X 射线测量的从螺钉尖端到股骨头顶点的距离。Geller 等人建议 TAD 为 25 mm 或更小。¹⁴ 在他们的研究中，经历过螺钉失败的患者的平均 TAD 为 38 毫米，而未经历螺钉失败的患者的平均 TAD 为 18 毫米。¹⁴ 该患者的 TAD 目标是 15 毫米。短钉和长钉可用于固定。短指甲的倡导者认为，它们更具成本效益，手术时间更短，失血量更少。然而，长指甲在整个股骨上提供了更大的稳定性，并防止了与短指甲相关的股骨干远端骨折的并发症。^15、16 元

术后，患者可以在耐受的情况下开始负重。¹ 这是 IM 钉板固定的优点之一。

IM 钉钉的未来可能会将指甲技术与骨折愈合生物学研究相结合，这将导致指甲的表面成分为骨折愈合的每个阶段提供最佳的骨力学环境。¹⁷

• 球头导丝和铰刀
• 便携式透视系统
• 头髓甲
• 互锁螺钉
  

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。