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  • 1. Exposition und Reduzierung
  • 2. Proximale Fixierung
  • 3. Distale Fixierung
  • 4. Bemerkungen nach der Operation
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Geschlossene kephalomedulläre Nagelfixation einer inversen schrägen subtrochantären Femurfraktur in Seitenlage

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Robert W. Burk IV, MS1; Michael J. Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Gehen Sie direkt durch das iliotibiale Band - kommen Sie einfach dort durch. Schneiden. Gut, du siehst also die Band? ja. Das ist ein kleines Stück. Proximal. Ja, also musst du ein bisschen näher gehen. Hast du eine Weity? Gut. Ja, mein Herr. Hast du eigentlich einen Gelpi? Vielen Dank. In Ordnung, das iliotibiale Band ist also offen, Und dann ist da noch Vastus lateralis, richtig? Hast du jetzt deinen Schnidt? Du hast also Recht auf diesem Stück Knochen, also was ich möchte, dass du Jetzt ist es einfach, dies zu nehmen und sich dahinter zu stellen - Ihr wisst schon, breitet es auf Du steckst also irgendwie hinter Vastus lateralis, okay? Da hinten, ja. Ja. Du willst zurück hierher? Weißt du was? Gut. Gut. Alles klar. Wir sind ein bisschen verärgert... Mal sehen. In Ordnung, ich denke, Sie sind... Das ist genau dort, wo sich unser Fragment befindet. Ja, du hast Recht, also ist das perfekt. Okay. Und da ist das distale Stück. In Ordnung, also jetzt hol dir deinen Draht - Holen Sie sich Ihren Drahtpasser. Röntgen dort. Röntgen. Normalerweise handelt es sich um eine Innenrotation. Röntgen. Das wird gut sein, denke ich.

So wie das funktioniert... So, jetzt ist das oben, ja. Du hast das einfach irgendwie zusammengefügt. Füge das zusammen und und dann auseinander drehen? Okay, du wirst also einfach - Setzen Sie es auf und machen Sie weiter, und so geht's. Röntgen. Du bist also nur da... Nur drumherum. Nun, nein, Sie müssen in die andere Richtung gehen. Du machst das also - du musst nur... Ich treffe nur ein paar weiche wieder Gewebe. ja. Röntgen. Gut, jetzt sind wir also da. Und jetzt nehmt das hier... Und übertreiben Sie es. Und du wirst es einfach auf diese Weise schleifen. Röntgen. Gut, das reicht. Okay, jetzt also... Und jetzt knallt das. Gut. Und jetzt zieh das aus. Lassen Sie diesen. Ja, nehmen Sie das raus? Nimm das raus. Jetzt, mit den Drähten, mache ich das immer irgendwie. Ich behandle es irgendwie wie eine Schraube, und so gehe ich im Uhrzeigersinn. Okay. Auf diese Weise kann ich jederzeit darauf zurückgreifen und es festziehen, wenn ich möchte. Also gib dem einen ziemlich guten Klimmzug. Röntgen. Gut, wenn Sie das Anziehen geben, ziehen Sie gut. Kommen Sie nur ein kleines Stück nach Süden. Röntgen. Röntgen. Wir müssen uns vielleicht ein wenig anpassen, aber ich denke, das ist Ein ziemlich guter Anfang. Wir brauchen eine bessere Reduktion, wenn wir fertig sind, Aber das ist ein ziemlich guter Anfang. Oft wird der Nagel es für Sie fertigstellen.

KAPITEL 2

In Ordnung, Führungsdraht. Draht. Nein, das sieht gut aus. Röntgen. Das ist in Ordnung. Das war's, ja. Fahren Sie das bitte ein. Gut. Röntgen. Gut, jetzt versuch mal, das mit einem Hammer einzuklopfen nur ein bisschen. Das heißt wenn ich den Hammer benutze, ist es, sobald er unten ist. Um vom Kortex abzuprallen? Ja, genau. Röntgen. Ja, und jetzt merkst du, dass du am Boden bist weil es im Kanal bleibt. Ja, gut. Röntgen dort. Gut, und Sie haben bereits die anderen Ansichten gesehen, also wissen Sie, dass das gut ist.

Gut. Wenn du deine Hand fallen lässt, zielst du seitwärts. Okay? Und das ist der letzte Ort, an dem du sein willst Damit ist klar? Sie sollten damit nicht beengt werden. Ja, ich hab's. Gut. Nur zu. Man muss wirklich vorsichtig sein, wenn man seitlich geht, Alles klar? Denn wenn es geht - das ist der weicher Knochen. Er wird seitlich gehen wollen, und dann wird er dich kippen lassen in Varus, weil deine Klinge dich umstoßen wird - Oder sorry, dein Nagel wird dich umstoßen. Röntgen. Das ist gut. Mach weiter. Gut. Bist du schon dabei? Hub es. Hub es. Hub es. Und raus. Gut.

Ist das nur ein Wermutstropfen? Es ist gut. Komm bitte bis zum Knie. Röntgen dort. Man misst immer, bevor man reibt. Bitte schön. Röntgen. Was misst das? Wenn es genau 360 misst, Und das ist dein Röntgenbild rechts, was willst du? 8.5? Röntgen. Alles klar. Gut. 12, bitte. Das wars. Du bist gut. 12 drin? Ja, 12 ist es. 12 und dann der Nagel. Denn es gibt kein Geschwätz - es ist ein breiter, geräumiger Kanal - keine Notwendigkeit, zu reiben, aber ich passe immer gerne die 12, die letzte Reibahle, nur um ganz sicher zu gehen. Wenn Sie hier auf viel Geschwätz stoßen, Ich sagte: "Oh, lass uns zurückgehen und fange an, es auszureiben", aber du wirst kein Geschwätz treffen In Ordnung, wir sind bereit für den Nagel. Sie können sehen, wie die Reibahle und der Führungsdraht gesunken sind, ist es hilft bei der Reduktion.

Es geht einfach wie ein Korkenzieher rein. Und denken Sie daran, Wir sind seitlich, also wird es vorne anfangen Und dann korkenziehe es auf diese Weise mit einem Korkenzieher. Bitte schön. Ja. Gut. Röntgen. Holzhammer. Röntgen. In Ordnung, warum kommst du nicht bis zum Knie? Stellen Sie nur sicher, dass das in Ordnung ist. Gut. Röntgen dort. Ja, das ist perfekt. Gut, komm wieder nach oben. Wahrscheinlich etwas weniger. Gut, Röntgen da. Das sieht dort ziemlich gut aus. Röntgen. Alles klar.

Passen Sie nur auf diese Drähte auf, okay? Was ist das? Seien Sie vorsichtig mit diesen Drähten. Also, wenn du so gehst? Rechts. Seht ihr, es zieht das immer wieder zurück. Wenn du in die andere Richtung gehst, Dann strafft es sich. Ja. Nach dem Sperren?

Röntgen dort. Das ist gut. Röntgen. Hören Sie hier auf. Röntgen. Also möchte ich, dass du beim nächsten Mal wirklich vorsichtig bist. Das ist am ehesten im Hüftgelenk. Sie - das nächste Mal, bevor Sie es über die Hälfte hinaus fahren, Ich muss wirklich Ihre Seite überprüfen. Kommen Sie zu einer Seite. Röntgen dort. In Ordnung, das ist direkt im Joint. In Ordnung, also zieh dich zurück. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Okay. Röntgen. Treiben Sie es weiter voran. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen dort. Treiben Sie es noch ein kleines bisschen weiter voran. Gut. Röntgen. Gut. Kommen wir zu einem AP. Das sieht also ziemlich gut aus. Sie können also noch ein bisschen mehr fahren. Röntgen. Röntgen. Du willst also ein bisschen mehr als das gehen. Es zieht sich also nicht zurück, wenn Sie bohren. Röntgen. Okay. Speichern Sie das. Können Sie einfach zu einem AP hochschwingen? Röntgen dort. Röntgen dort. Kann ich den Drahtzieher haben? Das ist also nur ein winziges, winziges Stück hinten. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Das sieht für mich ziemlich zentriert aus. In Ordnung, schwingen Sie sich zu einem AP um. Röntgen dort. Versuchen Sie, den Draht noch ein wenig fester zu ziehen. Ich habe das Gefühl, dass es so ist, dass wir immer wieder unsere Reduktion verlieren wenn auch nur ein bisschen. Ich denke, wir werden diesen Draht wahrscheinlich nehmen am Ende raus. Weißt du, oft lasse ich es, wenn es Eine wirklich schöne Reduktion. Wissen Sie, in diesem Fall konnten wir dieses Stück nicht einfangen, also glaube ich nicht, dass es das ist Es lohnt sich, es zu behalten, aber es hilft uns - die uns hilft, es zu halten. Ziehst du? Ich ziehe. Gut. Röntgen. Röntgen. Okay, in Ordnung. Also los geht's mit der Klinge. Bevor Sie also messen, müssen Sie dieses Ding bekommen runter, okay? Siehst du, dass es noch nicht auf dem Knochen ist? Da ist es vom Knochen weg. Da die Klinge durch diese Kanüle gestoppt wird, Wenn Sie also nicht auf der Seite Knochen, die Klinge wird seitlich aus dem Oberschenkelknochen herausragen, Und es ist einfach sehr auffällig und kann die Leute stören. Gut. Röntgen dort. Also selbst das ist nicht nach unten. Haben Sie eine Tommy Bar? Ich denke, es könnte auf die... Ja, ich stimme zu. Es geht ein bisschen auf den Draht. Kannst du saugen? Hast du bitte einen Molligen? Knochenstampf und Schlägel. So oft, Sie können diesen Draht einfach im Kreis herumtippen. Selbst wenn es eng ist, bewegt es sich in diese Richtung. Röntgen. Das ist jetzt runter. Röntgen. Ich denke, das ist ziemlich gut. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Ja, das sieht gut aus. Okay. Ja. Ich nehme zuerst den Drahtzieher, bitte? Ja, klar. Wenn du nun bis 90 misst und dort eine 90 einträgst, Sie werden nicht in der Lage sein, diesen Führungsdraht drin zu halten weil es einfach herauskommen wird. Also habe ich immer - das ist der Grund, warum ich es vorher eingefügt habe, aber dann haben wir es geändert - aber ich würde es gerne Es weiter hinein, damit es frischen Biss im Kopf hat. Sie fahren es also mit nur einem Fingertipp? Normalerweise lasse ich es den subchondralen Knochen berühren Denn dann messen Sie tatsächlich Ihre Abstand zwischen Spitze und Scheitelpunkt, oder? Und der Spitzen-Scheitel-Abstand ist Wahrscheinlich das zweitwichtigste. Röntgen. Soweit es darum geht, zu verhindern, dass es seine Reduzierung verliert. Röntgen. Nun, wissen Sie, Sie können es noch einmal überprüfen, aber - Ja, also ich denke, 90 ist in Ordnung. Das misst 97 oder so So wäre der Abstand zwischen Spitze und Scheitelpunkt etwa 15. Also, was willst du? 90. 9-0.

Röntgen. Sie müssen Röntgenbilder überprüfen, um sicherzustellen, dass Sie Treiben Sie den Stift nicht in den Kopf. Röntgen. Röntgen. Okay. Vertraue deinem Stopp nicht. Röntgen. Wir haben noch einen. Röntgen. Also ja, ein bisschen mehr. Röntgen. Das ist runter. Okay.

Daher ist es wichtig zu wissen, dass diese Klinge länger ist als der Bohrer. Das kann man nicht halten. Es ist gewehrt. Wenn Sie diese halten, geht sie nicht hinein. Ja. Du musst es hier halten. Denn es ist gerissen, also greift es in den Lauf. Bitte schön. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Untergehen. Mal sehen. Gut. Flexibel?

Alles klar. Alles klar. Drahttreiber. Ja. Vielen Dank. Alles klar. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Ziehe dich für eine Sekunde zurück. Haben Sie einen Drahtschneider für mich? Irgendwann haben wir dort also unsere Reduktion verloren. Es war wirklich gut, bis unsere Klinge reinging. Ich muss diesen Draht herausnehmen. Röntgen. Röntgen. Röntgen.

Ich werde das rausnehmen. Ich brauche den flexiblen Schraubendreher. Tut mir Leid. Können Sie mir den Ausziehgriff für die Klinge besorgen? Ja. Ich weiß nicht, was ich da falsch gemacht habe. Wir hatten eine wirklich schöne Reduktion mit dem Draht. Es war großartig. Und als wir dann die Klinge einsetzten, tat sie nicht... Irgendwie hat es sich verdrängt. Und dann wird es mit der Welle verbunden. So. Röntgen. Okay. Röntgen dort. Jetzt haben wir dieses hintere Stück als Teil davon. Röntgen. Komm für mich ein bisschen in den Süden. Gib ihm dort einen richtig guten Zug und eine leichte Innenrotation. Röntgen dort. Okay, kannst du kräftig ziehen? Wie richtig hart. Röntgen. Alles klar. Es ist an der Zeit, die Magie wahr werden zu lassen. Los geht es. Röntgen. Das wird eine Herkulesaufgabe, okay? Röntgen. Und dann intern - oder extern vielleicht? Wegziehen. Röntgen. Na bitte. Es fängt an, hinein zu gehen. Röntgen. Jetzt intern. Röntgen. Röntgen. Passen Sie eine Sekunde auf. Ich will einfach sehen, was passiert, wenn ich ziehe. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Halten Sie das einfach fest. Ich glaube, das Stück ist immer noch gedreht. Kann ich bitte den Nagel sehen? Röntgen. Röntgen. Holzhammer. Röntgen. Manchmal, wenn man nah dran ist, ist die - Der Nagel hilft, den Kanal zu füllen. Jetzt haben wir diese Reduzierung viel besser. Es ist noch nicht perfekt, aber wir sind viel besser. Ich denke, wir sind sogar noch besser als damals, als wir bei der Anfang cuz - es sei denn, es gibt ein freies Stück, aber jetzt ist das andere Stück - Röntgen. In Ordnung, das ist also gut so. In Ordnung, Gelpi. Jetzt bin ich wieder glücklich. Ich denke, das ist eine akzeptable Reduktion. Es wäre schön, wenn wir das noch ein bisschen mehr einbauen könnten. Hast du das 1x1? Röntgen. Jetzt loslassen - loslassen. Gut. Röntgen. Nur noch ein bisschen mehr. Röntgen. Du kannst sehen, dass - dieser Draht - Wenn es ein kleines bisschen distaler wäre, würde es wahrscheinlich helfen uns ein bisschen besser. Ich möchte auf keinen Fall einen dritten Draht verlegen - weißt du, Ich denke, wir haben eine Menge. Okay. Anleitung. Und Führungsdraht-Zeug. Ich nehme den Draht freihändig. Schlägel, bitte. Ja. Röntgen dort. Röntgen. Drahttreiber. Röntgen. Röntgen. Das sieht ziemlich zentriert aus. Röntgen. In Ordnung, kommen wir zu einem AP. Ja. Röntgen dort. Macht. Röntgen. Ich denke, das ist das gleiche Loch. Das fühlte sich nicht nach viel an. Sieht so aus, als würden wir bei einer 90 bleiben. Haben Sie - ich werde die eine, von der ich sagte, dass ich sie jetzt nicht mehr verwenden würde. Dasselbe. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Klinge. Das dreht sich also, und dann, wenn es einrastet, Du drückst es einfach. Wenn du hier hältst, hindert es ihn daran, sich zu drehen, also Es kann nicht hinein. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Sperren Sie das für mich. Ich bin froh, dass wir es geändert haben. Jedes Mal, wenn du siehst, wie es auseinanderfällt, es ist wie: "Eeehhh." Ja, es kam ganz auseinander. Aber, wissen Sie, der Abstand zwischen Spitze und Scheitelpunkt ist Worüber geschrieben wird, dass es die Das Wichtigste, aber ich denke, das ist sekundär zur Reduktion. Sie haben eine gute Reduzierung, Sie werden nicht scheitern. Ja. Röntgen. Okay. Und Eichel.

KAPITEL 3

Kommen wir jetzt bitte zu einem AP. Und dann noch ein bisschen mehr kippen. Röntgen dort. Messer bitte. Ja. Heraufkommend. Messerklinge. Röntgen. Wie weit wollen Sie es verbreiten? Ich weiß es nicht. Ich werde mich mit dem Bohrer ausbreiten. Röntgen.

Röntgen. Volltreffer. Tiefenmesser.

50. Röntgen. Röntgen. Hätten wir seine seitliche, hättet ihr noch geöffnet? Für diesen wahrscheinlich. Röntgen. Es wäre schwieriger gewesen. Es wäre schwieriger gewesen, eine gute Ermäßigung zu bekommen.

Ich denke, wir würden - ich denke - Rückenlage, meinst du? Ja. Röntgen. Ich denke, wir hätten - Wir wären am Ende nicht ganz so gut geworden. Achte auf deine Hand. Vielen Dank. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Das ist also das Ideal, wenn es direkt durchfällt. 46. 46. Röntgen. Röntgen. Möchtest du, dass man sich verschließt? Ja, auf jeden Fall. Ja bitte. Kannst du dich für mich richten - schön und gerade? Röntgen. Speichern Sie das. Kommen Sie proximal. Lassen Sie Ihre Maschine so weit wie möglich fallen. Tisch auf, bitte. Du hast es. Röntgen dort. Röntgen dort. Sie können sehen, dass das Teil um die Rückseite gefaltet ist. Das ist es, was ich versucht habe, rückgängig zu machen. Röntgen. Speichern Sie das. Kommen Sie proximal ein wenig mehr nach oben. Röntgen dort. Speichern Sie das. Schwenken Sie bitte zu einem AP. Röntgen. Speichern Sie das. Komm bitte bis zum Knie. Röntgen. Speichern Sie das. Diese Schrauben fügen - leicht posterior nach anterior zielen, Das ist in etwa das, was Sie wollen Denn das bedeutet, dass Ihre Version ungefähr richtig ist. Das ist ein weiterer Check für Version, oder? Vielen Dank.

KAPITEL 4

Das war also eine Herausforderung, Aber am Ende ist es gut ausgegangen. Also haben wir eine intramedulläre Fixation durchgeführt einer umgekehrten Schiefe in der Seitenlage. Diese Positionierung ist nützlich weil es das Weichgewebe abfallen lässt und macht eine Direktreduktion etwas einfacher als wenn Sie auf einem Frakturtisch liegen. Außerdem neutralisiert es die Verformungskräfte von Der proximale Oberschenkelknochen, wenn Sie in diese seitliche Position. Aber die Röntgenbilder sind ein bisschen anspruchsvoller, und es ist etwas Man muss sich daran gewöhnen, aber es klappt ziemlich gut. Ich denke, wenn man sie braucht, Cerclage-Drähte um den proximalen Oberschenkelknochen sind ziemlich nützlich, Aber Sie müssen sicherstellen, dass Sie eine gute Ermäßigung haben. Wenn Sie eine große Frakturlücke, können Sie Probleme mit der Heilung haben. Und du willst vorsichtig sein, nicht zu viele Pässe machen Denn das kann zum Abstreifen des Knochens führen Fragmente, die zu einer Nicht-Union führen können.