Lateral Pozisyonda Ters Oblik Subtrokanterik Femur Kırığının Kapalı Sefalomedüller Çivi Fiksasyonu

Subtrokanterik femur kırıkları genellikle iki farklı popülasyonda çok farklı koşullar altında görülür. Yaşlılar genellikle yere düşme gibi düşük enerjili olaylardan etkilenirken, genç popülasyonların motorlu taşıt kazaları gibi yüksek enerjili olaylara karışma olasılığı daha yüksektir. Yaşlı yaralanmalarının çoğu, kemik yoğunluğu kaybına bağlı kırılganlık kırıklarına bağlanabilir, ancak bifosfonat kullananlarda mevcut olan atipik bir kırık paternine dikkat etmek önemlidir. Bu video, lateral pozisyonda ters oblik subtrokanterik femur kırığının intramedüller fiksasyonunu göstermektedir. Subtrokanterik kırıklarda bölgedeki güçlü kas eklentilerine bağlı olarak görülen klasik bir deformite söz konusudur. Bu videoda, yanal pozisyonun x-ışınları elde etmek için daha zor olabileceğini, ancak redüksiyon ve fiksasyonu kolaylaştıran doğal dış kuvvetler sağladığını gösteriyoruz.

Femurun subtrokanterik bölgesi, küçük trokanterin ilk 5 cm distalinde tanımlanır. ¹ Bu bölgenin kırıkları, uyluk kemiğinin proksimal kırıklarının% 25'ini oluşturur. ² Bu bölgedeki bir kırığın iyileşmede zorluk çekmesinin ve komplikasyonlara yol açmasının birçok nedeni vardır. En büyük katkıda bulunan faktör, bölgedeki kas eklerinden gelen deformasyon kuvvetleridir ve bu da zor bir azalmaya yol açar. ²

Subtrokanterik kırıkları tanımlamak için kullanılan birkaç kırık sınıflandırma sistemi vardır. ^{1, 2}

Russel-Taylor Sınıflandırması:³

• Tip IA: Piriformis fossa'ya uzatma yok.
• Tip IB: Piriformis fossa'ya genişleme yok, ancak daha küçük trokanterin katılımıyla.
• Tip IIA: Daha az trokanter katılımı olmadan piriformis fossa'ya uzatma.
• Tip IIB: Daha az trokanter katılımı ile piriformis fossa'ya genişleme

AO/OTA Sınıflandırması:¹

• 32-A3.1 Basit (A) Transvers (3), Subtrokanterik kırık (0.1).
• 32-B3.1 Kama (B) Parçalı (3), Subtrokanterik kırık (0.1).
• 32-C1.1 Kompleks (C) Spiral (1), Subtrokanterik kırık (0.1).

Yaralanma mekanizmasının belirlenmesi ve bifosfonat kullanımı için reçete edilen ilaçların gözden geçirilmesi önemlidir. Hasta kilo veremediğini bildirecek ve muhtemelen etkilenen tarafta önemli bir şişlik olacaktır. Daha genç hastaların politravma ile başvurma olasılığı daha yüksektir ve en iyi hareket tarzını belirlemek için genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirecektir.

Etkilenen tarafta muhtemelen kısalmış bir ekstremite not edilecektir. Proksimal fragman için sık görülen deformite paterni iliopsoastan fleksiyon, gluteus mediustan abdüksiyon ve eksternal rotatorlardan eksternal rotasyondur. Distal parça kalça addüktörleri tarafından varus içine çekilir. ² Lokal kanamadan dolayı geniş yumuşak doku şişmesi olabilir. Hastanın hemodinamik durumu şok açısından izlenmeli ve etkilenen alan kompartman sendromu için izlenmelidir. ⁴ Hasta yüksek enerjili travmadan başvuruyorsa, toraks, karın ve kontralateral kafatası yaralanmaları için kapsamlı bir muayene yapılmalıdır. Bu alanların birlikte yaralanması Waddell üçlüsü olarak bilinir ve motorlu taşıtların çarptığı pediatrik hastalarda yaygındır. ⁵

Tüm uyluk kemiği, diz ve kalçanın ortogonal görüntülemesi elde edilmelidir. Bu görünümler, cerrahın, tırnağın başlangıç noktasını etkileyebilecek kırığın intertrokanterik bir uzantısı olup olmadığını görmesini sağlayacaktır. Bir traksiyon BT'si ayrıca fragmanların değerlendirilmesine ve açık bir redüksiyonun gerekli olup olmayacağının belirlenmesine yardımcı olabilir. ¹ 

Cerrahi tedavi tedavide kesin yaklaşımdır. Bunun istisnası, ameliyatı kontrendike eden birçok komorbiditesi olan bir hastada olacaktır. ⁶ Bölgede kırığı yerinden oynatacak, bacak boyunu kısaltacak ve cerrahi müdahale yapılmadığı takdirde hastanın düzgün yürümesine izin vermeyecek güçlü kas kuvvetleri vardır. İki yaygın cerrahi yaklaşım, bu vakada ve videoda görüldüğü gibi sefalomedüller çivileme ve kas altı sabit açılı kaplamadır. ¹ Sefalomedüller çivileme, kırığın çivinin giriş noktasına müdahale eden daha küçük trokanter veya piriformis fossa boyunca uzanması dışında, çoğu senaryoda tercih edilir. ¹ 

Sefalomedüller çivilemenin amacı, kaynamayı teşvik etmek, rotasyonel dizilim bozukluğunu önlemek ve vaskülariteyi korurken yapısal destek sağlamaktır. ⁷ Sefalomedüller çivileme, hastaların tolere edildiği gibi ağırlık taşımaya başlamasını sağlar. Kanıtlar, erken ağırlık taşımanın kaynamaya daha hızlı zaman kazandırırken, fizik tedaviye daha erken başlanmasına izin verdiğini ve genel olarak daha hızlı bir iyileşmeye yol açtığını desteklemektedir. ⁸

Çalışmalar, yaralanmaya göre ameliyatın zamanlamasının sonuçların iyileştirilmesinde önemli bir rol oynadığını göstermiştir. Veriler, 48 saat içinde gerçekleştirilen ameliyatların daha düşük komplikasyon oranına sahip olduğunu göstermektedir. ⁹

Bu olgu, lateral pozisyonda intramedüller (İM) çivi kullanılarak ters oblik subtrokanterik kırığın onarımını göstermektedir. Yaygın olarak kullanılan alternatif pozisyon, kırık masasında sırtüstü pozisyondur. IM çivilerin subtrokanterik kırıkların onarımında submusküler sabit açılı plakalara göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. ¹⁰ IM çivi diğer yöntemlere göre daha fazla destek sağlar, daha küçük kesilerden yerleştirilebilir, daha az kan kaybına neden olur, ameliyat süresini kısaltır ve hastanede kalış süresini kısaltır. ^{1, 2, 10} IM tırnaklarıyla ilgili zorluk, çivi yerleştirilmeden önce kırığın uygun şekilde azaltılması gerektiğidir. Bu durumda, manuel çekiş ile gerçekleştirilir ve serklaj telleri ile tutulur. İşlemin genel adımları, pozlama ve küçültme, medüller kanalın çivinin yerleştirilmesi için hazırlanması, çivinin yerleştirilmesi ve proksimal parçanın kilitlenmesi, ardından çivinin distal kısmının çivinin kanal içinde dönmesini engelleyen vidalarla kilitlenmesidir.

Ameliyat süresi genellikle 40-120 dakika arasındadır ve intraoperatif kan kaybı 250-1300 ml ^{aralığındadır.11} Ortalama hastanede kalış süresi yaklaşık 15 gündür, ancak bu süre diğer komorbiditelere bağlı olarak oldukça değişken olabilir. ¹² Femur kırığı yaşlı popülasyonda yüksek mortalite riski oluşturur ve beş yıllık mortalite oranı %25'tir. ² En sık görülen komplikasyonlar enfeksiyon, psödoartroz, kısır konsolidasyon ve redüksiyon kaybıdır. ² Lateral pozisyon kullanılırken özellikle dikkat edilmelidir, çünkü distal segmente bağlı kaslarla birleşen yerçekimi kuvveti varus deformitesine neden olur.

Floroskopi, donanımın uygun şekilde yerleştirilmesini yönlendirmek ve onaylamak ve uygun bir redüksiyon ve fiksasyonun gerçekleştirildiğini doğrulamak için prosedür boyunca kullanılır. Bu X-ışınlarının lateral pozisyonda elde edilmesi daha zordur, ancak bu pozisyon ameliyat bölgesine daha iyi erişim sağlar ve bu da daha iyi bir azalma ile sonuçlanır. İlk redüksiyon, serklaj telleri kullanılarak yapılır. Bu durumda kırığın karmaşıklığı nedeniyle, çivi konumlandırılırken ve sabitlenirken uygun redüksiyonu elde etmek ve tutmak için sonuçta iki serklaj teli kullanıldı. Bu teller işlem sonunda yerinde bırakılabilir veya çıkarılabilir. Serklaj tellerinin uzun süreli kullanımının kemik devaskülarizasyonu riski oluşturabileceği varsayılmıştır. ^{2, 13} Bu nedenle, cerrah, yerinde bırakılırsa hasta için daha iyi bir sonuç sağlayıp sağlamayacağını vaka bazında değerlendirmelidir.

Uç-apeks mesafesi (TAD), anteroposterior ve lateral X-ışınları ile ölçülen vidanın ucundan femur başının tepesine kadar olan mesafeyi temsil eder. Geller ve ark. 25 mm veya daha az bir TAD önermektedir. ¹⁴ Çalışmalarında, vida arızası yaşayanların ortalama TAD'si 38 mm iken, yaşamayanlarda 18 mm ^idi.14 Bu hastada TAD için hedef 15 mm'dir. Sabitleme için kısa ve uzun tırnaklar kullanılabilir. Kısa tırnakların savunucuları, daha uygun maliyetli olduklarına, daha kısa ameliyat süresine sahip olduklarına ve daha az kan kaybına neden olduklarına inanmaktadır. Bununla birlikte, uzun tırnaklar tüm uyluk kemiği boyunca daha fazla stabilite sağlar ve kısa tırnaklarla ilişkili distal femur şaftı kırığının komplikasyonunu önler. ^{15, 16}

Ameliyat sonrası hastalar tolere edildiği gibi kilo vermeye başlayabilirler. ¹ Bu, IM çivisinin plaka fiksasyonuna göre avantajlarından biridir.

IM çivilemenin geleceği, muhtemelen çivi teknolojisini kırık iyileşme biyolojisi çalışmasıyla birleştirecek ve bu da kırık iyileşmesinin her aşaması için en uygun kemik mekanobiyolojik ortamını sağlayan çivinin yüzey bileşenleriyle sonuçlanacaktır. ¹⁷

• Bilye uçlu kılavuz tel ve rayba
• Portatif floroskopi sistemi
• Sefalomedüller çivi
• Birbirine kenetlenen vidalar
  

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.