Fixação com haste cefalomedular fechada de fratura subtrocantérica oblíqua reversa do fêmur em posição lateral

As fraturas subtrocantéricas do fêmur comumente se apresentam em duas populações diferentes em circunstâncias muito diferentes. Os idosos são comumente afetados por eventos de baixa energia, como uma simples queda no chão, enquanto as populações mais jovens são mais propensas a se envolver em eventos de alta energia, como acidentes com veículos automotores. A maioria das lesões em idosos pode ser atribuída a fraturas por fragilidade devido à perda de densidade óssea, mas é importante observar um padrão de fratura atípico que está presente naqueles que estão em uso de bifosfonatos. Este vídeo demonstra uma fixação intramedular de uma fratura subtrocantérica oblíqua reversa do fêmur em decúbito lateral. Há uma deformidade clássica observada nas fraturas subtrocantéricas devido a fortes inserções musculares na região. Neste vídeo, mostramos que, embora a posição lateral possa ser mais difícil para a obtenção de raios-x, ela fornece forças externas naturais que facilitam a redução e a fixação.

A região subtrocantérica do fêmur é definida como os primeiros 5 cm distais ao trocânter menor. ¹ As fraturas dessa região representam 25% das fraturas proximais do fêmur. ² Existem inúmeras razões pelas quais uma fratura nesta área pode ter dificuldade de cicatrização e levar a complicações. O maior fator contribuinte são as forças deformantes das inserções musculares na área que levam a uma redução difícil. ^algarismo

Vários sistemas de classificação de fraturas têm sido usados para descrever fraturas subtrocantéricas. ^{1, 2}

Classificação de Russel-Taylor:³

• Tipo IA: Sem extensão para a fossa piriforme.
• Tipo IB: Sem extensão para a fossa do piriforme, mas com o envolvimento do trocânter menor.
• Tipo IIA: Extensão para a fossa piriforme sem o envolvimento do trocânter menor.
• Tipo IIB: Extensão para a fossa do piriforme com envolvimento do trocânter menor

Classificação AO/OTA:¹

• 32-A3.1 Simples (A) Transversa (3), Fratura subtrocantérica (0,1).
• 32-B3.1 Cunha (B) Fragmentada (3), Fratura subtrocantérica (0,1).
• 32-C1.1 Complexo (C) Espiral (1), Fratura subtrocantérica (0,1).

É importante determinar o mecanismo da lesão e revisar os medicamentos prescritos para o uso de bifosfonatos. O paciente relatará incapacidade de suportar peso e provavelmente terá inchaço significativo no lado afetado. Pacientes mais jovens são mais propensos a apresentar politraumatismo e muitas vezes requerem uma abordagem multidisciplinar para determinar o melhor curso de ação.

Uma extremidade encurtada provavelmente será observada no lado afetado. O padrão de deformidade comum observado para o fragmento proximal é flexão do iliopsoas, abdução do glúteo médio e rotação externa dos rotadores externos. O fragmento distal é puxado para o varo pelos adutores do quadril. ² Extenso edema de tecidos moles pode estar presente devido a hemorragia local. O estado hemodinâmico do paciente deve ser monitorado quanto ao choque e a área afetada monitorada quanto à síndrome compartimental. ⁴ Se o paciente estiver apresentando trauma de alta energia, deve-se fazer um exame completo para lesões no tórax, abdome e crânio contralateral. A lesão nessas áreas juntas é conhecida como tríade de Waddell e é comum em pacientes pediátricos atingidos por veículos motorizados. ⁵

Deve-se obter imagens ortogonais de todo o fêmur, joelho e quadril. Essas incidências permitirão ao cirurgião visualizar se houve uma extensão intertrocantérica da fratura, o que pode influenciar o ponto de partida da haste. Uma TC de tração também pode ajudar a avaliar os fragmentos e determinar se uma redução aberta pode ser necessária. ¹ 

O tratamento cirúrgico é a abordagem definitiva para o tratamento. A exceção seria em um paciente que tem muitas comorbidades que contraindicam a cirurgia. ⁶ Existem fortes forças musculares na área que deslocarão a fratura, encurtarão o comprimento da perna e não permitirão que o paciente deambule adequadamente se a intervenção cirúrgica não for realizada. As duas abordagens cirúrgicas comuns são a haste cefalomedular, como visto neste caso e no vídeo, e o plaqueamento submuscular de ângulo fixo. ¹ A haste cefalomedular é preferida na maioria dos cenários, exceto quando a fratura se estende através do trocânter menor ou da fossa do piriforme, o que interfere no ponto de entrada da haste. ¹ 

O objetivo da haste cefalomedular é promover a união, evitar o desalinhamento rotacional e fornecer suporte estrutural, preservando a vascularização. ⁷ A haste cefalomedular permite que os pacientes iniciem a descarga de peso conforme tolerado. As evidências apóiam que a sustentação precoce de peso promove um tempo mais rápido para a consolidação, permitindo o início precoce da fisioterapia, levando a uma recuperação geral mais rápida. ⁸

Estudos mostraram que o momento da cirurgia em relação à lesão desempenha um papel importante na melhoria dos resultados. Os dados sugerem que as operações realizadas em até 48 horas tiveram menor taxa de complicações. ⁹

Este caso ilustra o reparo de uma fratura subtrocantérica oblíqua reversa com haste intramedular (IM) em decúbito lateral. A posição alternativa comumente usada é supina em uma mesa de fratura. As hastes IM têm se mostrado superiores às placas submusculares de ângulo fixo no reparo de fraturas subtrocantéricas. ¹⁰ hastes IM fornecem mais suporte, podem ser inseridas através de incisões menores, resultando em menos perda de sangue, diminuição do tempo operatório e diminuição do tempo de internação em comparação com outros métodos. ^{1, 2, 10} O desafio com as hastes IM é que a fratura deve ser reduzida adequadamente antes que a haste possa ser inserida. Nesse caso, é realizado por meio de tração manual e mantido por fios de cerclagem. As etapas gerais do procedimento são exposição e redução, preparação do canal medular para inserção da haste, inserção da haste e travamento do fragmento proximal, seguido do travamento da porção distal da haste com parafusos que impedem a rotação da haste dentro do canal.

O tempo operatório é geralmente entre 40 e 120 minutos e a perda sanguínea intraoperatória está na faixa de 250 a 1300 ^ml.11 O tempo médio de internação hospitalar é de cerca de 15 dias, mas isso pode ser altamente variável dependendo de outras comorbidades. ¹² As fraturas do fêmur representam um alto risco de mortalidade na população idosa, com uma taxa de mortalidade em cinco anos de 25%. ² As complicações mais comuns são infecção, pseudoartrose, consolidação viciosa e perda de redução. ² Deve-se levar uma consideração especial ao usar a posição lateral, pois a força da gravidade, combinada com os músculos ligados ao segmento distal, promove uma deformidade em varo.

A fluoroscopia é usada durante todo o procedimento para orientar e confirmar o posicionamento adequado do hardware e para confirmar que uma redução e fixação adequadas foram realizadas. Essas radiografias são mais difíceis de obter na posição lateral, mas essa posição permite melhor acesso ao sítio operatório, o que resulta em uma melhor redução. A redução inicial é feita através do uso de fios de cerclagem. Devido à complexidade da fratura neste caso, dois fios de cerclagem foram usados para obter e manter a redução adequada enquanto a haste era posicionada e fixada. Esses fios podem ser deixados no lugar ou removidos no final do procedimento. Postula-se que o uso prolongado de fios de cerclagem pode representar um risco de desvascularização óssea. ^{2, 13} Portanto, o cirurgião deve avaliar caso a caso se promoverá um melhor resultado para o paciente se eles forem deixados no local.

A distância ponta-ápice (TAD) representa a distância da ponta do parafuso ao ápice da cabeça femoral medida por meio de radiografias anteroposterior e perfil. Geller et al. recomendam um TAD de 25 mm ou menos. ¹⁴ Em seu estudo, o TAD médio daqueles que sofreram falha do parafuso foi de 38 mm em comparação com 18 mm naqueles que não o ^fizeram.14 A meta para o TAD neste paciente é de 15 mm. Unhas curtas e compridas podem ser usadas para fixação. Os defensores das unhas curtas acreditam que elas são mais econômicas, têm um tempo operatório mais curto e resultam em menos perda de sangue. As unhas longas, no entanto, proporcionam maior estabilidade em todo o fêmur e evitam a complicação da fratura da diáfise do fêmur distal associada às unhas curtas. ^{15, 16}

No pós-operatório, os pacientes podem começar a suportar peso conforme tolerado. ¹ Esta é uma das vantagens da haste IM sobre a fixação da placa.

O futuro da pregagem IM provavelmente combinará a tecnologia de hastes com o estudo da biologia da consolidação de fraturas, o que resultará em componentes de superfície da haste que fornecem o ambiente mecanobiológico ósseo ideal para cada estágio da consolidação de fraturas. ¹⁷

• Fio-guia e alargador com ponta esférica
• Sistema de fluoroscopia portátil
• Haste cefalomedular
• Parafusos de bloqueio
  

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.