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측면 위치에서 역 경사 대퇴골 골절의 폐쇄 두골수 손톱 고정

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Robert W. Burk IV, MS1; Michael J. Weaver, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Brigham and Women's Hospital

Main Text

대퇴골하 골절은 일반적으로 매우 다른 상황에서 두 개의 다른 집단에서 나타납니다. 노인은 일반적으로 단순히 바닥에 떨어지는 것과 같은 저에너지 사건의 영향을 받는 반면, 젊은 인구는 자동차 사고와 같은 고에너지 사건에 연루될 가능성이 더 높습니다. 노인 부상의 대부분은 골밀도 손실로 인한 취약성 골절에 기인할 수 있지만, 비스포스포네이트를 복용한 사람들에게서 나타나는 비정형 골절 패턴에 유의하는 것이 중요합니다. 이 비디오는 측면 위치에서 역비스듬한 대퇴골 골절의 골수 내 고정을 보여줍니다. 이 부위의 강한 근육 부착으로 인해 아부 골절에서 볼 수 있는 전형적인 기형이 있습니다. 이 비디오에서는 측면 위치가 X선을 얻는 데 더 어려울 수 있지만 축소 및 고정을 더 쉽게 만드는 자연스러운 외력을 제공한다는 것을 보여줍니다.

대퇴골의 하부 대퇴골 영역은 더 작은 대퇴골의 원위부 첫 번째 5cm로 정의됩니다. 1 이 부위의 골절은 대퇴골 근위 골절의 25%를 차지합니다. 2 이 부위의 골절이 치유되기 어렵고 합병증을 유발할 수 있는 데에는 여러 가지 이유가 있습니다. 가장 큰 원인은 해당 부위의 근육 부착으로 인한 변형력으로 인해 감소가 어려워집니다. 2

아저항 골절을 설명하기 위해 사용되는 몇 가지 골절 분류 체계가 있습니다. 1, 2

러셀-테일러 분류:3

  • 유형 IA: 이상근 포사(piriformis fossa)로 확장되지 않음.
  • 유형 IB : piriformis fossa로의 확장은 없지만 더 작은 trochanter의 참여가 있습니다.
  • 유형 IIA: 더 작은 trochanter의 관여 없이 piriformis fossa로 확장.
  • 유형 IIB: lesser trochanter의 관여를 가진 piriformis fossa로 확장

AO/OTA 분류:1

  • 32-A3.1 단순 (A) 횡방향 (3), 비대성 골절 (0.1).
  • 32-B3.1 쐐기(B) 단편화(3), 아마찰 골절(0.1).
  • 32-C1.1 복합체(C) 나선형(1), 아마찰성 골절(0.1).

부상의 기전을 파악하고 비스포스포네이트 사용을 위해 처방된 약물을 검토하는 것이 중요합니다. 환자는 체중을 견딜 수 없다고 보고할 것이며 영향을 받은 쪽에 상당한 부종이 있을 수 있습니다. 젊은 환자는 다발성 외상을 보일 가능성이 더 높으며 최선의 조치를 결정하기 위해 다학제적 접근이 필요한 경우가 많습니다.

영향을 받은 쪽에서 사지가 짧아지는 것이 나타날 수 있습니다. 근위 절편에서 볼 수 있는 일반적인 기형 패턴은 장요근의 굴곡, 중둔근의 외전, 외부 회전근의 외전입니다. 원위 조각은 고관절 내전근에 의해 내반으로 당겨집니다. 2 국소 출혈로 인해 광범위한 연조직 부종이 나타날 수 있습니다. 환자의 혈류역학적 상태는 쇼크에 대해 모니터링해야 하며, 문제가 있는 부위는 구획 증후군에 대해 모니터링해야 합니다. 4 환자가 고에너지 외상으로 내원하고 있는 경우, 흉부, 복부 및 반대쪽 두개골의 손상에 대한 철저한 검사를 수행해야 합니다. 이 부위를 함께 다치는 것을 와델 삼합법(Waddell's triad)이라고 하며, 자동차에 치인 소아 환자에게 흔하게 발생합니다. 5

전체 대퇴골, 무릎 및 엉덩이의 직교 영상을 얻어야 합니다. 이러한 보기를 통해 외과의는 발톱의 시작점에 영향을 줄 수 있는 골절의 대뇌간 확장이 있었는지 확인할 수 있습니다. 견인 CT는 또한 절편을 평가하고 개방 축소가 필요한지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 1 

외과적 관리는 치료에 대한 결정적인 접근 방식입니다. 수술을 금기시하는 동반 질환이 많은 환자는 예외입니다. 6 그 부위에는 강한 근육의 힘이 있어서 골절 부위가 변위되고, 다리 길이가 짧아지며, 외과적 치료를 받지 않으면 환자가 제대로 걸을 수 없게 된다. 두 가지 일반적인 수술 방법은 이 사례와 비디오에서 볼 수 있듯이 두골수 못 박기와 근육 아래 고정각 도금입니다. 1 두부골수 못박기는 골절이 못의 진입점을 방해하는 작은 trochanter 또는 piriformis fossa를 통해 확장되는 경우를 제외하고는 대부분의 시나리오에서 선호됩니다. 1개 

두부 골수 못박기의 목표는 유합을 촉진하고, 회전 정렬 불량을 방지하며, 혈관을 보존하면서 구조적 지지를 제공하는 것입니다. 7 두부골수 못 박기 시술은 환자가 허용 가능한 체중 부하를 시작할 수 있도록 합니다. 증거에 따르면 조기 체중 부하가 결합에 더 빠른 시간을 촉진하는 동시에 물리 치료를 더 일찍 시작할 수 있어 전반적으로 더 빠른 회복으로 이어진다는 것을 뒷받침합니다. 8

연구에 따르면 부상과 관련된 수술 시기가 결과를 개선하는 데 중요한 역할을 합니다. 데이터에 따르면 48시간 이내에 수행된 수술은 합병증 발생률이 더 낮았습니다. 9

이 증례는 측면 위치의 골수내(IM) 못을 사용하여 역경사 하골 골절을 수리하는 것을 보여줍니다. 일반적으로 사용되는 대체 자세는 골절 테이블 위에 누운 자세입니다. IM 손톱은 근하 골절 치료에서 근육 아래 고정각 플레이트보다 우수한 것으로 나타났습니다. 10 개의 IM 손톱은 더 많은 지지력을 제공하고 더 작은 절개를 통해 삽입할 수 있어 다른 방법에 비해 출혈이 적고 수술 시간이 단축되며 입원 기간이 단축됩니다. 1, 2, 10 IM 손톱의 문제는 손톱을 삽입하기 전에 골절을 적절하게 줄여야 한다는 것입니다. 이 경우 수동 견인을 통해 수행되며 cerclage 와이어로 고정됩니다. 시술의 일반적인 단계는 노출 및 축소, 손발톱 삽입을 위한 수질 준비, 손발톱 삽입, 근위 조각을 잠근 다음 이관 내에서 손발톱의 회전을 방지하는 나사로 손발톱의 말단 부분을 잠그는 것입니다.

수술 시간은 보통 40-120분이며 수술 중 출혈량은 250-1,300ml 이내입니다.11 평균 입원 기간은 약 15 일이지만 다른 동반 질환에 따라 매우 다양할 수 있습니다. 12 대퇴골 골절은 5년 사망률이 25%에 달하는 노인 인구의 사망 위험이 높습니다. 2 가장 흔한 합병증은 감염, 가성 관절증, 악순환 및 축소 손실입니다. 2 측면 자세를 사용할 때는 중력이 원위부에 부착된 근육과 결합되어 내반 기형을 촉진하기 때문에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

형광투시법은 절차 전반에 걸쳐 하드웨어의 적절한 배치를 안내 및 확인하고 적절한 축소 및 고정이 수행되었는지 확인하는 데 사용됩니다. 이러한 X-ray는 측면 위치에서 얻기가 더 어렵지만 이 위치를 사용하면 수술 부위에 더 잘 접근할 수 있으므로 더 나은 감소가 가능합니다. 초기 감소는 cerclage 와이어를 사용하여 수행됩니다. 이 경우 골절의 복잡성으로 인해 손톱을 배치하고 고정하는 동안 적절한 축소를 달성하고 유지하기 위해 궁극적으로 두 개의 경관 와이어가 사용되었습니다. 이 와이어는 절차가 끝날 때 제자리에 두거나 제거할 수 있습니다. 자궁경부 와이어를 장기간 사용하면 뼈 파괴의 위험이 있을 수 있다고 가정되었습니다. 2, 13 따라서 외과의는 그대로 두었을 때 환자에게 더 나은 결과를 가져다 줄 수 있는지 여부를 사례별로 평가해야 합니다.

팁-정점 거리(TAD)는 전후 및 측면 X선을 통해 측정된 나사 끝에서 대퇴골두 정점까지의 거리를 나타냅니다. Geller et al. 은 25mm 이하의 TAD를 권장합니다. 14 그들의 연구에서 나사 파손을 경험한 사람들의 평균 TAD는 38mm인 반면 그렇지 않은 사람들의 평균 TAD는 18mm였습니다.14 이 환자의 TAD 목표는 15mm입니다. 짧고 긴 손톱을 고정에 사용할 수 있습니다. 짧은 손톱을 옹호하는 사람들은 손톱이 더 비용 효율적이고, 수술 시간이 짧으며, 출혈이 적다고 생각합니다. 그러나 긴 손톱은 대퇴골 전체에 걸쳐 더 큰 안정성을 제공하고 짧은 손톱과 관련된 원위 대퇴골 골절의 합병증을 예방합니다. 15, 16

수술 후 환자는 허용 가능한 체중 부하를 시작할 수 있습니다. 1 이것은 IM 못 오버 플레이트 고정의 장점 중 하나입니다.

IM 네일링의 미래는 네일 기술과 골절 치유 생물학 연구를 결합하여 골절 치유의 각 단계에 최적의 뼈 기계 생물학적 환경을 제공하는 손발톱의 표면 구성 요소를 만들 것입니다. 17

  • 볼 팁 가이드와이어 및 리머
  • 휴대용 형광투시 시스템
  • 두부골손톱
  • 연동 나사

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

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Cite this article

버크 RW IV, 위버 MJ. 측면 위치에서 역 경사 대퇴골 골절의 폐쇄 두골수 손톱 고정. J 메드 인사이트. 2023; 2023(100). doi:10.24296/jomi/100입니다.