逆斜めの大転子下大腿骨骨折の閉鎖性頭骨下大腿骨骨折の閉鎖性頭骨髄釘固定

大転子下大腿骨骨折は、非常に異なる状況下の異なる集団で一般的に見られます。高齢者は単なる転倒などの低エネルギーイベントに影響を受けやすい一方で、若い層は自動車事故のような高エネルギーイベントに巻き込まれやすい傾向があります。高齢者の怪我の大半は骨密度の低下による脆弱性骨折に起因しますが、ビスホスホネートを服用している人に見られる非定型骨折パターンに注目することが重要です。この動画は、外側位置における逆斜大転子下大腿骨骨折の髄内固定を示しています。転子下骨折には、この領域に強い筋肉の付着による古典的な変形が見られます。このビデオでは、横位置はX線撮影が難しい場合もありますが、自然な外力を提供し、縮小や固定を容易にしていることを示しています。

大腿骨の転子下領域は、小転子から最初の5cmの遠位部と定義されます。¹ この領域の骨折は大腿骨近位骨折の25%を占めます。² この部位の骨折が治癒を困難にし、合併症を引き起こす理由は数多くあります。最大の要因は、その部位の筋肉の付着による変形力であり、これが縮小を困難にしています。²

転子下骨折を記述するために用いられたいくつかの骨折分類システムがあります。^1、2

ラッセル・テイラー分類:³

• タイプIA:梨状窩への拡張なし。
• IB型:梨状窩への拡張はなく、小転子が関与しています。
• タイプIIA:小転子の関与なしに梨状窩への拡張。
• タイプIIB:小転子の関与を伴う梨状窩への拡張

AO/OTA分類:¹

• 32-A3.1 単純(A)横断骨折(3)、転子下骨折(0.1)。
• 32-B3.1 くさび(B)断片骨折(3)、転子下骨折(0.1)。
• 32-C1.1 複合体(C)螺旋(1)、転子下骨折(0.1)。

損傷のメカニズムを特定し、ビスホスホネート使用のための処方薬を確認することが重要です。患者は体重を支えられなくなり、影響を受けた側に大きな腫れが見られる可能性が高いです。若い患者は多重トラウマを訴える可能性が高く、最適な対応策を決定するために多職種的アプローチが必要になることが多いです。

影響を受けた側の手足が短縮されているのが見られることが多いです。近位断片でよく見られる変形パターンは、腸腰筋からの屈曲、中臀筋からの外転、外旋筋からの外旋です。遠位断片は股関節内転筋によって内翻に引き込まれます。^局 所出血により広範な軟部組織の腫れが見られることがあります。患者の血行動態の状態はショックの有無を監視し、影響部位はコンパートメント症候群の有無を監視する必要があります。⁴ 患者が高エネルギー外傷で来院する場合は、胸部、腹部、対側頭蓋骨の損傷について徹底的な検査を行うべきです。これらの部位の損傷はワデル三徴性障害と呼ばれ、自動車に轢かれた小児患者によく見られます。⁵

大腿骨、膝、股関節全体の直交画像検査を受けてください。これらの観察により、骨折に転子間延長があるかどうかを確認でき、それが爪の開始点に影響を与える可能性があります。牽引CTは断片の評価や開放整復術の必要性判断にも役立ちます。¹ 

外科的治療は治療の決定的なアプローチです。例外は、手術を禁忌とする多くの併存疾患を持つ患者です。⁶ 手術介入が行われなければ、骨折をずらし、脚の長さを短くし、患者の正常な歩行が困難になる強い筋肉の力があります。一般的な外科的アプローチは、この症例と動画で見られるように頭髄髄釘付け法と、筋肉下固定角プレートの2つです。¹ 頭骨下垂釘はほとんどの状況で好まれますが、骨折が小転子または梨状窩を通って釘の入り口を妨げる場合は例外です。¹ 

頭端釘の目的は、結合を促進し、回転のずれを防ぎ、血管を維持しつつ構造的サポートを提供することです。⁷ 頭蓋膜釘固定により、患者は耐えられる範囲で体重を支えられ始めることができます。早期の体重をかけることで、結合までの時間が早くなり、理学療法の早期開始が可能となり、全体的に回復が早まるという証拠があります。⁸

研究によると、手術のタイミングが損傷の状況に関係する重要な役割を果たします。データによると、48時間以内に行われた手術は合併症率が低いことが示唆されています。⁹

この症例は、逆斜めの大転子下骨折を外側位置で髄内(IM)ネイルを用いて修復した例を示しています。一般的に使われる代替姿勢は、骨折台の上で仰向けになることです。IM釘は転子下骨折の修復において、筋肉下固定角板よりも優れていることが示されています。¹⁰ 本の筋肉内釘はよりサポート力が高く、小さな切開から挿入できるため出血量が少なく、手術時間が短縮され、入院期間も短くなります。^1、2、10 IMネイルの課題は、骨折を適切に整形してから爪を挿入しなければならないことです。この場合、手動牽引とサークレージワイヤーで固定されます。手術の一般的な手順は、露出と縮小、釘挿入のための髄質管の準備、釘の挿入、近位部のロック、そして爪の遠位部分をネジで固定し、爪の回転を防ぐことです。

手術時間は通常40〜120分で、術中の出血量は250〜1300mlの範囲です。¹¹ 入院の平均期間は約15日ですが、他の併存疾患によって大きく変動します。¹² 大腿骨骨折は高齢者集団において高い死亡リスクをもたらし、5年間の死亡率は25%です。^{最も一般的な} 合併症は感染、偽関節症、激しい癒着、縮小の喪失です。² 外側姿勢を使う際は特に注意が必要です。重力と遠位節に付着する筋肉が組み合わさることで内翻変形が促進されるからです。

透視検査は、歯の正しい位置の指導と確認、適切な矯正と固定が行われたことを確認するために、手技全体を通じて使用されます。これらのX線は側方位置では入手が難しいですが、この姿勢は手術部位へのアクセスが良くなり、より良い縮小につながります。初期の縮小はサークラージュワイヤーの使用によって行われます。このケースの骨折の複雑さから、最終的に2本のセラージュワイヤーが用いられ、釘を位置づけ固定しながら適切な縮小を達成・保持しました。これらのワイヤーはそのままにしておくことも、処置終了時に取り外すことも可能です。セルクラージュワイヤーの長期使用は骨の脱血管リスクを伴う可能性があると仮定されています。^2、13 したがって、外科医は患者により良い結果をもたらすかどうかをケースバイケースで評価しなければなりません。

先端-頂点距離(TAD)は、ねじの先端から大腿骨頭の頂点までの距離を前後および外側のX線で測定したものを表します。Geller ら は25mm以下のTADを推奨しています。¹⁴ 彼らの研究では、スクリュー破壊を経験した人の平均TADは38 mmで、経験しなかった人の18 mmでした。¹⁴ この患者のTADの目標は15 mmです。短い爪と長い爪は固定のために使われます。短い爪の支持者は、コスト効率が高く、手術時間も短く、出血も少ないと考えています。しかし、長い爪は大腿骨全体により安定性を高め、短い爪に伴う遠位大腿骨幹骨折の合併症を防ぎます。^15、16

術後は、患者は耐えられる範囲で体重をかけ始めることがあります。¹ これはIM釘がプレート固定に比べて持つ利点の一つです。

IMネイルの将来は、釘技術と骨折治癒生物学の研究を組み合わせることになり、各骨折治癒段階に最適な骨機械生物学的環境を提供する爪の表面成分が形成されるでしょう。¹⁷

• ボールチップ付きガイドワイヤーとリーマー
• 携帯型透視システム
• 頭蓋内壁の爪
• 相互ねじ
  

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。