Fissazione chiusa con chiodo cefalomedullare di una frattura femorale subtrocanteraica obliqua inversa in posizione laterale

Fratture subtrochanteriche del femore si presentano comunemente in due popolazioni diverse in circostanze molto differenti. Gli anziani sono comunemente colpiti da eventi a bassa energia, come una semplice caduta a terra, mentre le popolazioni più giovani sono più propense a essere coinvolte in eventi ad alto consumo energetico come incidenti stradali. La maggior parte delle lesioni negli anziani può essere attribuita a fratture da fragilità dovute alla perdita di densità ossea, ma è importante notare un modello di frattura atipico presente in chi ha assunto bisfosfonati. Questo video mostra una fissazione intramidollare di una frattura femorale subtrocanterica obliqua inversa in posizione laterale. Esiste una deformità classica osservata nelle fratture subtrocanteriche dovute a forti attacchi muscolari nella regione. In questo video mostriamo che, sebbene la posizione laterale possa essere più difficile per ottenere raggi X, essa fornisce forze esterne naturali che rendono più facile la riduzione e la fissazione.

La regione subtrocanterica del femore è definita come i primi 5 cm distali rispetto al trocanter minore. ¹ Le fratture di questa regione rappresentano il 25% delle fratture prossimali del femore. ² Ci sono numerose ragioni per cui una frattura in questa zona può avere difficoltà a guarire e portare a complicazioni. Il fattore più importante che contribuisce sono le forze deformanti dovute agli attacchi muscolari nell'area che portano a una riduzione difficile. ²

Sono stati utilizzati diversi sistemi di classificazione delle fratture per descrivere fratture subtrocanteriche. ^{1, 2}

Classificazione Russel-Taylor: ³

• Tipo IA: Nessuna estensione nella fossa piriforme.
• Tipo IB: Nessuna estensione nella fossa piriforme, ma con il coinvolgimento del trocantero minore.
• Tipo IIA: Estensione nella fossa piriforme senza il coinvolgimento del trocantero minore.
• Tipo IIB: Estensione nella fossa piriforme con coinvolgimento del trocantero minore

Classificazione AO/OTA: ¹

• 32-A3.1 Semplice (A) trasversale (3), frattura subtrocanterica (0.1).
• 32-B3.1 Cuneo (B) Frammentato (3), frattura subtrocanterica (0.1).
• 32-C1.1 Complesso (C) a spirale (1), frattura subtrocanterica (0.1).

È importante determinare il meccanismo della lesione e rivedere i farmaci prescritti per l'uso di bisfosfonati. Il paziente riporterà un'incapacità di sostenere il peso e probabilmente avrà un gonfiore significativo sul lato colpito. I pazienti più giovani hanno maggiori probabilità di presentare un politrauma e spesso richiedono un approccio multidisciplinare per determinare la migliore linea d'azione.

Un membro accorciato sarà probabilmente notato sul lato interessato. Il modello di deformità comune osservato per il frammento prossimale è la flessione dell'iliopsoa, l'abduzione dal gluteo medio e la rotazione esterna dai rotatori esterni. Il frammento distale viene richiamato in varo dagli adduttori dell'anca. ² Un ampio gonfiore dei tessuti molli può essere presente a causa di un'emorragia locale. Lo stato emodinamico del paziente deve essere monitorato per lo shock e l'area colpita monitorata per la sindrome compartimentale. ⁴ Se il paziente si presenta da traumi ad alta energia, dovrebbe essere effettuato un esame approfondito per eventuali lesioni al torace, all'addome e al cranio controlaterale. Le lesioni in queste aree insieme sono note come triade di Waddell ed è comune nei pazienti pediatrici investiti da veicoli a motore. ⁵

È necessario effettuare imaging ortogonale dell'intero femore, ginocchio e anca. Queste osservazioni permetteranno al chirurgo di verificare se c'è stata un'estensione intertrocanterea della frattura, che può influenzare il punto di partenza dell'unghia. Una TAC a trazione può anche aiutare a valutare i frammenti e determinare se sia necessaria una riduzione aperta. ¹ 

La gestione chirurgica è l'approccio definitivo al trattamento. L'eccezione sarebbe in un paziente che presenta molte comorbidità che indicano la chirurgia controindicata. ⁶ Ci sono forti forze muscolari nell'area che sposteranno la frattura, accorcieranno la lunghezza della gamba e impediranno al paziente di deambulare correttamente se non viene effettuato intervento chirurgico. I due approcci chirurgici più comuni sono il chiodaggio cefalomedullare, come visto in questo caso e nel video, e la placcatura submuscolare ad angolo fisso. ¹ La chiodatura cefalomedullare è preferita nella maggior parte degli scenari, tranne quando la frattura si estende attraverso il trocantero minore o la fossa piriforme, che interferisce con il punto di ingresso dell'unghia. ¹ 

L'obiettivo del chiodaggio cefalomedullare è promuovere l'unione, evitare il disallineamento rotazionale e fornire supporto strutturale preservando la vascolarità. ⁷ Il chiodo cefalomedullare permette ai pazienti di iniziare a sostenere il peso come tollerato. Le evidenze supportano che il carico precoce favorisce un tempo più rapido all'unione, consentendo al contempo l'inizio anticipato della fisioterapia, portando a un recupero complessivamente più rapido. ⁸

Gli studi hanno dimostrato che il momento dell'intervento chirurgico rispetto all'infortunio gioca un ruolo importante nel migliorare i risultati. I dati suggeriscono che le operazioni eseguite entro 48 ore hanno avuto un tasso di complicanze inferiore. ⁹

Questo caso illustra la riparazione di una frattura subtrocanterica inversa obliqua utilizzando un chiodo intramidollare (IM) in posizione laterale. La posizione alternativa comunemente utilizzata è supina su un tavolo per frattura. È stato dimostrato che i chiodi IM sono superiori alle placche submuscolari ad angolo fisso nella riparazione delle fratture subtrocanteriche. ¹⁰ chiodi intramissimi offrono maggiore supporto, possono essere inseriti attraverso incisioni più piccole con minore perdita di sangue, riduzione del tempo operatorio e riduzione della durata del ricovero rispetto ad altri metodi. ^{1, 2, 10} La sfida con i chiodi IM è che la frattura deve essere ridotta correttamente prima che il chiodo possa essere inserito. In questo caso, si realizza tramite trazione manuale e tenuta da fili di cercage. I passaggi generali della procedura sono l'esposizione e la riduzione, la preparazione del canale midollare per l'inserimento del chiodo, l'inserimento del chiodo e il blocco del frammento prossimale, seguiti dal blocco della porzione distale del chiodo con viti che impediscono la rotazione del chiodo all'interno del canale.

Il tempo operativo è solitamente tra 40 e 120 minuti e la perdita di sangue intraoperatoria si trova nell'intervallo di 250–1300 ^ml.11 La durata media del ricovero ospedaliero è di circa 15 giorni, ma può variare molto a seconda di altre comorbidità. ¹² Fratture femorali rappresentano un alto rischio di mortalità nella popolazione anziana, con un tasso di mortalità a cinque anni del 25%. ² Le complicazioni più comuni sono infezione, pseudoartrosi, consolidamento violento e perdita di riduzione. ² Bisogna prendere particolare attenzione quando si utilizza la posizione laterale perché la forza di gravità, combinata con i muscoli attaccati al segmento distale, favorisce una deformità del varo.

Durante tutta la procedura viene utilizzata la fluoroscopia per guidare e confermare il corretto posizionamento dell'hardware e per confermare che sia stata effettuata una corretta riduzione e fissazione. Queste radiografie sono più difficili da ottenere in posizione laterale, ma questa posizione consente un migliore accesso al sito operatorio, il che comporta una migliore riduzione. La riduzione iniziale avviene tramite l'uso di fili di cerclaje. A causa della complessità della frattura in questo caso, furono infine utilizzati due fili di cerclage per ottenere e mantenere una corretta riduzione mentre il chiodo veniva posizionato e fissato. Questi fili possono essere lasciati in posizione o rimossi al termine della procedura. È stato ipotizzato che l'uso prolungato di fili del cerclaggio possa comportare un rischio di devascolarizzazione ossea. ^{2, 13} Pertanto, il chirurgo deve valutare caso per caso se ciò favorirà un miglior risultato per il paziente se il problema verrà lasciato in situazione.

La distanza punta-apice (TAD) rappresenta la distanza dalla punta della vite all'apice della testa femorale misurata tramite radiografie anteroposteriori e laterali. Geller et al. raccomandano un TAD di 25 mm o meno. ¹⁴ Nel loro studio, il TAD medio di chi ha subito il fallimento della vite è stato di 38 mm rispetto a 18 mm di chi non l'ha ^fatto.14 L'obiettivo per il TAD in questo paziente è di 15 mm. Chiodi corti e lunghi possono essere usati per la fissazione. I sostenitori delle unghie corte ritengono che siano più convenienti, abbiano un tempo chirurgico più breve e causino una perdita di sangue minore. Le unghie lunghe, tuttavia, offrono maggiore stabilità in tutto il femore e prevengono la complicazione della frattura distale dell'asta del femore associata a chiodi corti. ^{15, 16}

Dopo l'intervento, i pazienti possono iniziare a sostenere il peso se tollerato. ¹ Questo è uno dei vantaggi della fissazione IM del chiodo rispetto alla placca.

Il futuro dell'inchiodatura IM probabilmente combinerà la tecnologia delle unghie con lo studio della biologia della guarigione delle fratture, che porterà a componenti superficiali dell'unghia che forniranno l'ambiente meccanobiologico osseo ottimale per ogni fase della guarigione della frattura. ¹⁷

• Filo guida a punta sferica e esmeratore
• Sistema di fluoroscopia portatile
• Unghia cefalomedullare
• Viti a interblocco
  

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.