Fixation céphalomédullaire fermée d’une fracture du fémur sous-trochantérien oblique inversée en position latérale

Les fractures fémorales sous-trochantériennes sont généralement présentes dans deux populations différentes dans des circonstances très différentes. Les personnes âgées sont souvent touchées par des événements à faible énergie, comme une simple chute au sol, tandis que les populations plus jeunes sont plus susceptibles d’être impliquées dans des événements à haute énergie comme les accidents de la route. La majorité des blessures chez les personnes âgées peuvent être attribuées à des fractures de fragilité dues à une perte de densité osseuse, mais il est important de noter un schéma de fracture atypique qui est présent chez ceux qui ont pris des bisphosphonates. Cette vidéo montre une fixation intramédullaire d’une fracture fémorale sous-trochantérienne oblique inversée en position latérale. Il existe une déformation classique observée dans les fractures sous-trochantériennes en raison de fortes attaches musculaires dans la région. Dans cette vidéo, nous montrons que si la position latérale peut être plus difficile pour l’obtention de radiographies, elle fournit des forces externes naturelles qui facilitent la réduction et la fixation.

La région sous-trochantérienne du fémur est définie comme les premiers 5 cm distaux du petit trochanter. ¹ Les fractures de cette région représentent 25 % des fractures proximales du fémur. ² Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une fracture dans cette zone peut avoir des difficultés à guérir et entraîner des complications. Le plus grand facteur contributif est les forces déformantes des attaches musculaires dans la zone qui conduisent à une réduction difficile. ^deux

Il existe plusieurs systèmes de classification des fractures qui ont été utilisés pour décrire les fractures sous-trochantériennes. ^{1, 2}

Classification de Russel-Taylor :³

• Type IA : Pas d’extension dans la fosse piriforme.
• Type IB : Pas d’extension dans la fosse piriforme mais avec l’implication du petit trochanter.
• Type IIA : Extension dans la fosse piriforme sans l’implication du petit trochanter.
• Type IIB : Extension dans la fosse piriforme avec implication du petit trochanter

Classification AO/OTA :¹

• 32-A3.1 Simple (A) Transversale (3), fracture sous-trochantérienne (0,1).
• 32-B3.1 Coin (B) Fragmenté (3), fracture sous-trochantérienne (0,1).
• 32-C1.1 Complexe (C) Spirale (1), fracture sous-trochantérienne (0,1).

Il est important de déterminer le mécanisme de la blessure et d’examiner les médicaments prescrits pour l’utilisation des bisphosphonates. Le patient signalera une incapacité à supporter du poids et aura probablement un gonflement important du côté affecté. Les patients plus jeunes sont plus susceptibles de présenter un polytraumatisme et nécessiteront souvent une approche multidisciplinaire pour déterminer le meilleur plan d’action.

Une extrémité raccourcie sera probablement notée du côté affecté. Le modèle de déformation courant observé pour le fragment proximal est la flexion du psoas iliaque, l’abduction du moyen fessier et la rotation externe des rotateurs externes. Le fragment distal est tiré en varus par les adducteurs de la hanche. ² Un gonflement important des tissus mous peut être présent à la suite d’une hémorragie locale. L’état hémodynamique du patient doit être surveillé pour le choc et la zone affectée surveillée pour le syndrome des loges. ⁴ Si le patient présente un traumatisme à haute énergie, un examen approfondi des blessures au thorax, à l’abdomen et au crâne controlatéral doit être effectué. Les lésions à ces zones sont connues sous le nom de triade de Waddell et sont courantes chez les patients pédiatriques heurtés par des véhicules à moteur. ⁵

Une imagerie orthogonale de l’ensemble du fémur, du genou et de la hanche doit être obtenue. Ces vues permettront au chirurgien de voir s’il y a eu une extension intertrochantérienne de la fracture, ce qui peut influencer le point de départ de l’ongle. Un scanner de traction peut également aider à évaluer les fragments et à déterminer si une réduction ouverte peut être nécessaire. ¹ 

La prise en charge chirurgicale est l’approche définitive du traitement. L’exception serait chez un patient qui présente de nombreuses comorbidités qui contre-indiquent la chirurgie. ⁶ Il y a de fortes forces musculaires dans la zone qui déplaceront la fracture, raccourciront la longueur de la jambe et ne permettront pas au patient de se déplacer correctement si une intervention chirurgicale n’est pas prise. Les deux approches chirurgicales courantes sont l’onglage céphalomédullaire, comme on le voit dans ce cas et la vidéo, et le placage sous-musculaire à angle fixe. ¹ Le clouage céphaléomédullaire est préféré dans la plupart des scénarios, sauf lorsque la fracture s’étend à travers le petit trochanter ou la fosse piriforme, ce qui interfère avec le point d’entrée de l’ongle. ¹ 

L’objectif de l’onglage céphaléomédullaire est de favoriser l’union, d’éviter le désalignement rotationnel et de fournir un soutien structurel tout en préservant la vascularisation. ⁷ Le clouage céphaléomédullaire permet aux patients de commencer à porter du poids tel que toléré. Les preuves soutiennent que la mise en charge précoce favorise un temps plus rapide jusqu’à l’union tout en permettant une initiation plus précoce de la physiothérapie, conduisant à une récupération globale plus rapide. ⁸

Des études ont montré que le moment de la chirurgie par rapport à la blessure joue un rôle important dans l’amélioration des résultats. Les données suggèrent que les opérations effectuées dans les 48 heures présentaient un taux de complications plus faible. ⁹

Ce cas illustre une réparation d’une fracture sous-trochantérienne oblique inverse à l’aide d’un clou intramédullaire (IM) en position latérale. La position alternative couramment utilisée est le décubitus dorsal sur une table de fracture. Il a été démontré que les ongles IM sont supérieurs aux plaques sous-musculaires à angle fixe dans la réparation des fractures sous-trochantériennes. Les clous ^{IM 10} offrent plus de soutien, peuvent être insérés à travers des incisions plus petites, ce qui réduit la perte de sang, diminue le temps opératoire et diminue la durée du séjour à l’hôpital par rapport aux autres méthodes. ^{1, 2, 10} Le défi avec les clous IM est que la fracture doit être correctement réduite avant que l’ongle puisse être inséré. Dans ce cas, il est réalisé par traction manuelle et maintenu par des fils de cerclage. Les étapes générales de la procédure sont l’exposition et la réduction, la préparation du canal médullaire pour l’insertion de l’ongle, l’insertion de l’ongle et le verrouillage du fragment proximal, suivi du verrouillage de la partie distale de l’ongle avec des vis qui empêchent la rotation de l’ongle dans le canal.

La durée opératoire est généralement comprise entre 40 et 120 minutes et la perte de sang peropératoire est de l’ordre de 250 à 1300 ^ml.11 La durée moyenne du séjour à l’hôpital est d’environ 15 jours, mais elle peut être très variable en fonction d’autres comorbidités. ¹² Les fractures fémorales présentent un risque élevé de mortalité chez les personnes âgées, avec un taux de mortalité à cinq ans de 25 %. ² Les complications les plus courantes sont l’infection, la pseudoarthrose, la consolidation vicieuse et la perte de réduction. ² Une attention particulière doit être prise lors de l’utilisation de la position latérale, car la force de gravité, combinée aux muscles attachés au segment distal, favorise une déformation en varus.

La fluoroscopie est utilisée tout au long de la procédure pour guider et confirmer le bon placement du matériel et pour confirmer qu’une réduction et une fixation appropriées ont été effectuées. Ces rayons X sont plus difficiles à obtenir en position latérale, mais cette position permet un meilleur accès au site opératoire, ce qui se traduit par une meilleure réduction. La réduction initiale se fait par l’utilisation de fils de cerclage. En raison de la complexité de la fracture dans ce cas, deux fils de cerclage ont finalement été utilisés pour obtenir et maintenir une réduction correcte pendant que le clou était positionné et fixé. Ces fils peuvent être laissés en place ou retirés à la fin de la procédure. Il a été postulé que l’utilisation à long terme de fils de cerclage peut présenter un risque de dévascularisation osseuse. ^{2, 13} Par conséquent, le chirurgien doit évaluer au cas par cas si cela favorisera un meilleur résultat pour le patient s’ils sont laissés en place.

La distance pointe-apex (TAD) représente la distance entre l’extrémité de la vis et l’apex de la tête fémorale, mesurée par des rayons X antéropostérieurs et latéraux. Geller et al. recommandent un TAD de 25 mm ou moins. ¹⁴ Dans leur étude, le TAD moyen de ceux qui ont subi une défaillance de vis était de 38 mm, contre 18 mm chez ceux qui n’en ont pas ^eu.14 L’objectif du TAD chez ce patient est de 15 mm. Des ongles courts et longs peuvent être utilisés pour la fixation. Les défenseurs des ongles courts pensent qu’ils sont plus rentables, ont un temps opératoire plus court et entraînent moins de perte de sang. Les ongles longs, cependant, offrent une plus grande stabilité dans tout le fémur et préviennent la complication de la fracture distale de la tige du fémur associée aux ongles courts. ^{15, 16}

En postopératoire, les patients peuvent commencer à porter du poids selon la tolérance. ¹ C’est l’un des avantages du clou IM sur la fixation par plaque.

L’avenir du clouage IM combinera probablement la technologie des ongles avec l’étude de la biologie de la cicatrisation des fractures, ce qui se traduira par des composants de surface de l’ongle qui fourniront l’environnement mécanobiologique osseux optimal pour chaque étape de la cicatrisation des fractures. ¹⁷

• Fil-guide à bille et alésoir
• Système de fluoroscopie portable
• Clou céphalomédullaire
• Vis à emboîtement
  

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.