Fijación ungueal cefalomedular cerrada de una fractura femoral subtrocantérea oblicua inversa en posición lateral

Las fracturas femorales subtrocantéreas suelen presentarse en dos poblaciones diferentes en circunstancias muy diferentes. Los ancianos se ven comúnmente afectados por eventos de baja energía, como una simple caída al suelo, mientras que las poblaciones más jóvenes tienen más probabilidades de verse involucradas en eventos de alta energía, como accidentes automovilísticos. La mayoría de las lesiones en ancianos se pueden atribuir a fracturas por fragilidad debido a la pérdida de densidad ósea, pero es importante tener en cuenta un patrón de fractura atípico que está presente en aquellos que han estado tomando bifosfonatos. Este video muestra una fijación intramedular de una fractura femoral subtrocantérea oblicua inversa en posición lateral. Existe una deformidad clásica que se observa en las fracturas subtrocantéreas debido a fuertes inserciones musculares en la región. En este video, mostramos que, si bien la posición lateral puede ser más difícil para obtener radiografías, proporciona fuerzas externas naturales que facilitan la reducción y la fijación.

La región subtrocantérea del fémur se define como los primeros 5 cm distales al trocánter menor. ¹ Las fracturas de esta región representan el 25% de las fracturas proximales del fémur. ² Existen numerosas razones por las que una fractura en esta zona puede tener dificultades para cicatrizar y provocar complicaciones. El mayor factor contribuyente son las fuerzas de deformación de las inserciones musculares en el área que conducen a una reducción difícil. ^{número arábigo}

Ha habido varios sistemas de clasificación de fracturas que se han utilizado para describir las fracturas subtrocantéreas. ^{1, 2}

Clasificación de Russel-Taylor:³

• Tipo IA: Sin extensión hacia la fosa piriforme.
• Tipo IB: No se extiende a la fosa piriforme, pero con la afectación del trocánter menor.
• Tipo IIA: Extensión a la fosa piriforme sin afectación del trocánter menor.
• Tipo IIB: Extensión a la fosa piriforme con afectación del trocánter menor

Clasificación AO/OTA:¹

• 32-A3.1 Simple (A) Transversal (3), Fractura subtrocantérea (0.1).
• 32-B3.1 Cuña (B) Fragmentada (3), Fractura subtrocantérea (0.1).
• 32-C1.1 Complejo (C) Espiral (1), Fractura subtrocantérea (0.1).

Es importante determinar el mecanismo de la lesión y revisar los medicamentos prescritos para el uso de bifosfonatos. El paciente reportará una incapacidad para soportar peso y es probable que tenga una hinchazón significativa en el lado afectado. Los pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de presentar politraumatismos y, a menudo, requerirán un enfoque multidisciplinario para determinar el mejor curso de acción.

Es probable que se note una extremidad acortada en el lado afectado. El patrón de deformidad común que se observa para el fragmento proximal es la flexión del psoas ilíaco, la abducción del glúteo medio y la rotación externa de los rotadores externos. El fragmento distal es atraído hacia el varo por los aductores de la cadera. ² La hemorragia local puede presentar una gran hinchazón de los tejidos blandos. Se debe monitorizar el estado hemodinámico del paciente para detectar shock, y monitorizar la zona afectada para detectar síndrome compartimental. ⁴ Si el paciente se presenta por un traumatismo de alta energía, se debe realizar un examen completo para detectar lesiones en el tórax, el abdomen y el cráneo contralateral. La lesión en estas áreas juntas se conoce como tríada de Wadell y es común en pacientes pediátricos atropellados por vehículos motorizados. ⁵

Se deben obtener imágenes ortogonales de todo el fémur, la rodilla y la cadera. Estas vistas permitirán al cirujano ver si ha habido una extensión intertrocantérea de la fractura, lo que puede influir en el punto de partida de la uña. Una tomografía computarizada de tracción también puede ayudar a evaluar los fragmentos y determinar si puede ser necesaria una reducción abierta. ¹ 

El manejo quirúrgico es el enfoque definitivo para el tratamiento. La excepción sería en un paciente que tenga muchas comorbilidades que contraindiquen la cirugía. ⁶ Hay fuertes fuerzas musculares en el área que desplazarán la fractura, acortarán la longitud de la pierna y no permitirán que el paciente deambule adecuadamente si no se realiza una intervención quirúrgica. Los dos abordajes quirúrgicos más comunes son el clavo cefalomedular, como se ve en este caso y en el video, y la placa submuscular de ángulo fijo. ¹ En la mayoría de los casos, se prefiere el clavo cefalomedular, excepto cuando la fractura se extiende a través del trocánter menor o la fosa piriforme, lo que interfiere con el punto de entrada de la uña. ¹ 

El objetivo de los clavos cefalomedulares es promover la unión, evitar la desalineación rotacional y proporcionar soporte estructural al tiempo que se preserva la vascularización. ⁷ El clavo cefalomedular permite a los pacientes comenzar a soportar peso según lo toleren. La evidencia respalda que la carga temprana de peso promueve un tiempo más rápido para la unión, al tiempo que permite un inicio más temprano de la fisioterapia, lo que conduce a una recuperación más rápida en general. ⁸

Los estudios han demostrado que el momento de la cirugía en relación con la lesión juega un papel importante en la mejora de los resultados. Los datos sugieren que las operaciones realizadas dentro de las 48 horas tuvieron una menor tasa de complicaciones. ⁹

Este caso ilustra la reparación de una fractura subtrocantérea oblicua inversa utilizando un clavo intramedular (IM) en posición lateral. La posición alternativa que se usa comúnmente es en decúbito supino sobre una mesa de fracturas. Se ha demostrado que los clavos IM son superiores a las placas submusculares de ángulo fijo en la reparación de fracturas subtrocantéreas. ¹⁰ clavos IM proporcionan más soporte, se pueden insertar a través de incisiones más pequeñas, lo que resulta en una menor pérdida de sangre, disminuyen el tiempo quirúrgico y disminuyen la duración de la estadía hospitalaria en comparación con otros métodos. ^{1, 2, 10} El desafío con los clavos IM es que la fractura debe reducirse adecuadamente antes de que se pueda insertar el clavo. En este caso, se logra a través de la tracción manual y se sujeta mediante alambres de cerclaje. Los pasos generales del procedimiento son la exposición y la reducción, la preparación del canal medular para la inserción de la uña, la inserción de la uña y el bloqueo del fragmento proximal, seguido del bloqueo de la porción distal de la uña con tornillos que evitan la rotación de la uña dentro del canal.

El tiempo operatorio suele oscilar entre 40-120 minutos y la pérdida de sangre intraoperatoria está en el rango de 250-1300 ^ml.11 La estancia hospitalaria media es de unos 15 días, pero puede ser muy variable en función de otras comorbilidades. ¹² Las fracturas femorales suponen un alto riesgo de mortalidad en la población anciana, con una tasa de mortalidad a cinco años del 25%. ² Las complicaciones más comunes son la infección, la pseudoartrosis, la consolidación viciosa y la pérdida de reducción. ² Se debe tener especial consideración al usar la posición lateral porque la fuerza de la gravedad, combinada con los músculos unidos al segmento distal, promueve una deformidad en varo.

La fluoroscopia se utiliza durante todo el procedimiento para guiar y confirmar la colocación adecuada del hardware y para confirmar que se ha realizado una reducción y fijación adecuadas. Estas radiografías son más difíciles de obtener en posición lateral, pero esta posición permite un mejor acceso al sitio operatorio, lo que se traduce en una mejor reducción. La reducción inicial se realiza mediante el uso de alambres de cerclaje. Debido a la complejidad de la fractura en este caso, finalmente se utilizaron dos alambres de cerclaje para lograr y mantener la reducción adecuada mientras se colocaba y aseguraba el clavo. Estos cables se pueden dejar en su lugar o quitar al final del procedimiento. Se ha postulado que el uso a largo plazo de alambres de cerclaje puede suponer un riesgo de desvascularización ósea. ^{2, 13} Por lo tanto, el cirujano debe evaluar caso por caso si promoverá un mejor resultado para el paciente si se dejan en su lugar.

La distancia entre la punta y el ápice (TAD) representa la distancia desde la punta del tornillo hasta el vértice de la cabeza femoral medida a través de radiografías anteroposteriores y laterales. Geller et al . recomiendan un TAD de 25 mm o menos. ¹⁴ En su estudio, la media de TAD de los que experimentaron fallo del tornillo fue de 38 mm en comparación con 18 mm en los que no lo hicieron.14 El objetivo del TAD en este paciente es de ¹⁵ mm. Se pueden utilizar clavos cortos y largos para la fijación. Los defensores de las uñas cortas creen que son más rentables, tienen un tiempo quirúrgico más corto y dan como resultado una menor pérdida de sangre. Sin embargo, las uñas largas proporcionan una mayor estabilidad en todo el fémur y previenen la complicación de la fractura distal de la diáfisis del fémur que se asocia con las uñas cortas. ^{15 y 16}

En el postoperatorio, los pacientes pueden comenzar a soportar peso según lo toleren. ¹ Esta es una de las ventajas de la fijación del clavo IM sobre la placa.

Es probable que el futuro del clavo IM combine la tecnología de los clavos con el estudio de la biología de la curación de fracturas, lo que dará como resultado componentes de la superficie del clavo que proporcionen el entorno mecanobiológico óseo óptimo para cada etapa de la curación de fracturas. ¹⁷

• Alambre guía y escariador con punta esférica
• Sistema de fluoroscopia portátil
• Clavo cefalomedular
• Tornillos de enclavamiento
  

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.