Geschlossene kephalomedulläre Nagelfixation einer inversen schrägen subtrochantären Femurfraktur in Seitenlage

Subtrochantäre Femurfrakturen treten häufig in zwei verschiedenen Populationen unter sehr unterschiedlichen Umständen auf. Ältere Menschen sind häufig von Ereignissen mit niedriger Energie betroffen, wie z. B. einem einfachen Sturz auf den Boden, während jüngere Bevölkerungsgruppen eher in Ereignisse mit hoher Energie wie Autounfälle verwickelt sind. Die Mehrzahl der älteren Verletzungen kann auf Fragilitätsfrakturen aufgrund des Verlusts der Knochendichte zurückgeführt werden, aber es ist wichtig, ein atypisches Frakturmuster zu beachten, das bei denjenigen vorhanden ist, die Bisphosphonate eingenommen haben. Dieses Video zeigt die intramedulläre Fixation einer inversen schrägen subtrochantären Femurfraktur in lateraler Position. Es gibt eine klassische Deformität, die bei subtrochantären Frakturen aufgrund starker muskulärer Ansätze in der Region auftritt. In diesem Video zeigen wir, dass die laterale Position zwar schwieriger für die Gewinnung von Röntgenstrahlen sein kann, aber natürliche äußere Kräfte bietet, die die Reduktion und Fixierung erleichtern.

Die subtrochantäre Region des Femurs ist definiert als die ersten 5 cm distal des Trochanter minor. ¹ Frakturen dieser Region machen 25 % der proximalen Frakturen des Femurs aus. ² Es gibt zahlreiche Gründe, warum eine Fraktur in diesem Bereich die Heilung erschweren und zu Komplikationen führen kann. Der größte Faktor sind die Verformungskräfte von Muskelansätzen in diesem Bereich, die zu einer schwierigen Reduktion führen. ^{arabische Ziffer}

Es gibt mehrere Frakturklassifikationssysteme, die zur Beschreibung subtrochantärer Frakturen verwendet wurden. ^{1, 2}

Russel-Taylor-Klassifikation:³

• Typ IA: Keine Ausdehnung in die Piriformis fossa.
• Typ IB: Keine Ausdehnung in die Fossa Piriformis, aber unter Beteiligung des Trochanters minor.
• Typ IIA: Ausdehnung in die Fossa Piriformis ohne Beteiligung des Trochanters minor.
• Typ IIB: Ausdehnung in die Fossa piriformis unter Beteiligung des Trochanters minor

AO/OTA-Klassifizierung:¹

• 32-A3.1 Einfache (A) Querfraktur (3), subtrochantäre Fraktur (0.1).
• 32-B3.1 Keil (B) fragmentiert (3), subtrochantäre Fraktur (0.1).
• 32-C1.1 Komplex (C) Spirale (1), subtrochantäre Fraktur (0.1).

Es ist wichtig, den Verletzungsmechanismus zu bestimmen und die verschriebenen Medikamente für die Verwendung von Bisphosphonaten zu überprüfen. Der Patient berichtet von einer Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, und hat wahrscheinlich eine erhebliche Schwellung auf der betroffenen Seite. Bei jüngeren Patienten ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie ein Polytrauma erleiden, und sie benötigen oft einen multidisziplinären Ansatz, um die beste Vorgehensweise zu bestimmen.

Auf der betroffenen Seite wird wahrscheinlich eine verkürzte Extremität zu bemerken sein. Das häufigste Deformitätsmuster, das für das proximale Fragment beobachtet wird, ist die Flexion des Iliopsoas, die Abduktion des Gluteus medius und die Außenrotation der äußeren Rotatoren. Das distale Fragment wird von den Hüftadduktoren in den Varus gezogen. ² Eine ausgedehnte Weichteilschwellung kann durch lokale Blutungen vorliegen. Der hämodynamische Status des Patienten muss auf einen Schock und der betroffene Bereich auf ein Kompartmentsyndrom überwacht werden. ⁴ Wenn der Patient ein hochenergetisches Trauma erlitten hat, sollte eine gründliche Untersuchung auf Verletzungen des Brustkorbs, des Bauches und des kontralateralen Schädels durchgeführt werden. Verletzungen dieser Bereiche zusammen werden als Waddell-Trias bezeichnet und treten häufig bei pädiatrischen Patienten auf, die von Kraftfahrzeugen angefahren werden. ⁵

Es sollte eine orthogonale Bildgebung des gesamten Oberschenkelknochens, des Knies und der Hüfte durchgeführt werden. Diese Ansichten ermöglichen es dem Chirurgen zu sehen, ob es eine intertrochantäre Erweiterung der Fraktur gegeben hat, die den Startpunkt für den Nagel beeinflussen kann. Ein Traktions-CT kann auch helfen, die Fragmente zu beurteilen und festzustellen, ob eine offene Reposition erforderlich ist. ¹ 

Das chirurgische Management ist der definitive Behandlungsansatz. Die Ausnahme wäre bei einem Patienten mit vielen Komorbiditäten, die eine Operation kontraindizieren. ⁶ Es gibt starke Muskelkräfte in dem Bereich, die die Fraktur verschieben, die Beinlänge verkürzen und es dem Patienten nicht ermöglichen, richtig zu gehen, wenn kein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird. Die beiden gebräuchlichsten chirurgischen Ansätze sind die Kephalomedullärnagelung, wie in diesem Fall und im Video zu sehen, und die submuskuläre Festwinkelplattierung. ¹ In den meisten Fällen wird die Kephalomedullnagelung bevorzugt, es sei denn, die Fraktur erstreckt sich durch den kleinen Trochanter oder die Fossa Piriformis, die den Eintrittspunkt für den Nagel stört. ¹ 

Das Ziel der Kopfmarknagelung ist es, die Vereinigung zu fördern, Rotationsfehlstellungen zu vermeiden und strukturelle Unterstützung bei gleichzeitiger Erhaltung der Vaskularität zu bieten. ⁷ Die Kephalomedullnagelung ermöglicht es den Patienten, mit der Gewichtsbelastung zu beginnen, wenn sie toleriert werden. Es gibt Hinweise darauf, dass eine frühe Gewichtsbelastung eine schnellere Zeit bis zur Vereinigung fördert und gleichzeitig einen früheren Beginn der Physiotherapie ermöglicht, was zu einer insgesamt schnelleren Genesung führt. ⁸

Studien haben gezeigt, dass der Zeitpunkt der Operation im Verhältnis zur Verletzung eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Ergebnisse spielt. Die Daten deuten darauf hin, dass Operationen, die innerhalb von 48 Stunden durchgeführt wurden, eine geringere Komplikationsrate aufwiesen. ⁹

Dieser Fall zeigt die Reparatur einer inversen schrägen subtrochantären Fraktur mit einem Marknagel (IM) in lateraler Position. Die alternative Position, die üblicherweise verwendet wird, ist die Rückenlage auf einem Frakturtisch. Es hat sich gezeigt, dass IM-Nägel submuskulären Festwinkelplatten bei der Reparatur von subtrochantären Frakturen überlegen sind. ¹⁰ IM-Nägel bieten mehr Halt, können durch kleinere Schnitte eingeführt werden, was zu weniger Blutverlust, kürzerer Operationszeit und kürzerer Krankenhausaufenthaltsdauer im Vergleich zu anderen Methoden führt. ^{1, 2, 10} Die Herausforderung bei IM-Nägeln besteht darin, dass der Bruch richtig reduziert werden muss, bevor der Nagel eingesetzt werden kann. In diesem Fall wird dies durch manuelle Zugkraft erreicht und durch Cerclage-Drähte gehalten. Die allgemeinen Schritte des Verfahrens sind die Freilegung und Reduktion, die Vorbereitung des Markkanals für das Einsetzen des Nagels, das Einsetzen des Nagels und das Verriegeln des proximalen Fragments, gefolgt von der Verriegelung des distalen Teils des Nagels mit Schrauben, die eine Drehung des Nagels innerhalb des Kanals verhindern.

Die Operationszeit beträgt in der Regel zwischen 40 und 120 Minuten und der intraoperative Blutverlust liegt im Bereich von 250 bis 1300 ml.11 Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts beträgt etwa ¹⁵ Tage, kann jedoch je nach anderen Komorbiditäten sehr unterschiedlich sein. ¹² Femurfrakturen stellen mit einer Fünf-Jahres-Sterblichkeitsrate von 25 % ein hohes Mortalitätsrisiko in der älteren Bevölkerung dar. ² Die häufigsten Komplikationen sind Infektionen, Pseudoarthrose, bösartige Konsolidierung und Verlust der Reduktion. ² Bei der Seitenlage ist besondere Rücksicht geboten, da die Schwerkraft in Verbindung mit den am distalen Segment angesetzten Muskeln eine Varusdeformität begünstigt.

Die Durchleuchtung wird während des gesamten Verfahrens verwendet, um die korrekte Platzierung der Hardware zu kontrollieren und zu bestätigen und um zu bestätigen, dass eine ordnungsgemäße Reposition und Fixierung durchgeführt wurde. Diese Röntgenbilder sind in der Seitenlage schwieriger zu erhalten, aber diese Position ermöglicht einen besseren Zugang zum Operationsfeld, was zu einer besseren Reduktion führt. Die anfängliche Reduktion erfolgt durch die Verwendung von Cerclage-Drähten. Aufgrund der Komplexität der Fraktur wurden in diesem Fall schließlich zwei Cerclage-Drähte verwendet, um eine korrekte Reposition zu erreichen und zu halten, während der Nagel positioniert und befestigt wurde. Diese Drähte können an Ort und Stelle belassen oder am Ende des Eingriffs entfernt werden. Es wurde postuliert, dass die langfristige Verwendung von Cerclage-Drähten ein Risiko für Knochenvaskularisation darstellen kann. ^{2, 13} Daher muss der Chirurg von Fall zu Fall abwägen, ob es ein besseres Ergebnis für den Patienten fördert, wenn sie an Ort und Stelle belassen werden.

Der Spitzen-Apex-Abstand (TAD) stellt den Abstand von der Spitze der Schraube bis zum Scheitelpunkt des Hüftkopfes dar, der durch anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen gemessen wird. Geller et al . empfehlen eine TAD von 25 mm oder weniger. ¹⁴ In ihrer Studie betrug die durchschnittliche TAD bei denjenigen, bei denen ein Schraubenversagen auftrat, 38 mm, verglichen mit 18 mm bei denen, bei denen dies nicht der Fall war.14 Das Ziel für die TAD bei diesem Patienten liegt bei ¹⁵ mm. Zur Fixierung können kurze und lange Nägel verwendet werden. Befürworter kurzer Nägel glauben, dass sie kostengünstiger sind, eine kürzere Operationszeit haben und zu weniger Blutverlust führen. Lange Nägel bieten jedoch eine größere Stabilität im gesamten Oberschenkelknochen und verhindern die Komplikation einer distalen Oberschenkelschaftfraktur, die mit kurzen Nägeln einhergeht. ^{15, 16}

Postoperativ können die Patienten mit der Gewichtsbelastung beginnen, wenn sie toleriert werden. ¹ Dies ist einer der Vorteile des IM-Nagels gegenüber der Plattenfixierung.

Die Zukunft des IM-Nagelns wird wahrscheinlich die Nageltechnologie mit dem Studium der Frakturheilungsbiologie kombinieren, was zu Oberflächenkomponenten des Nagels führen wird, die die optimale knochenmechanobiologische Umgebung für jede Phase der Frakturheilung bieten. ¹⁷

• Kugelgeführter Draht und Reibahle
• Tragbares Durchleuchtungssystem
• Kephalomedullärer Nagel
• Ineinandergreifende Schrauben
  

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.