기관의 무명 동맥 압박을위한 대동맥 절제술

챕터 1

저는 매사추세츠주 보스턴에 있는 플로팅 병원 포 칠드런(Floating Hospital for Children)의 소아외과 과장인 월터 크왈스(Walter Chwals)입니다. 저는 오늘 대동맥 고정술에 대해 논의하기 위해 왔습니다. 이 시술은 일반적으로 기관연화증이 있는 어린이에게 시행됩니다. 기관연화증은 일반적으로 본질적으로 선천적인 다른 해부학적 변형과 관련이 있습니다. 예를 들어, 기관식도 누공은 종종 기관연화증을 유발합니다. 기관의 연골이 제대로 발달하지 않은 경우, 분기 중에 흉곽 내 압력이 증가하면 부적절하게 형성된 연골 조직의 결과로 기관이 무너집니다. 이로 인해 기관연화증이 있는 어린이의 경우 수유 장애를 겪을 수 있으며, 더 심각한 상황에서는 청색증 및 기도 허탈로 이어질 수 있으며 삽관과 소생술이 필요한 호흡 곤란을 유발할 수 있습니다. 따라서 많은 임상 상황에서 사소한 문제가 아닙니다. 대동맥 고정술이 작동하는 방식을 이해하려면 기관 자체와 관련된 대동맥궁의 해부학적 구조를 이해하는 것이 중요합니다. 기관은 대동맥궁 뒤에 있으며, 대동맥 고정술을 하는 이유는 대동맥궁을 흉골 아래쪽에 부착하여 대동맥궁을 들어 올리고, 그렇게 함으로써 대동맥궁과 함께 기관을 들어 올리는 것입니다. 따라서 아치를 들어 올릴 때 아치 뒤의 기관을 아치 자체와 함께 위로 당깁니다.

챕터 2

시술은 후두 마스크 통로를 통해 수행되는 유연한 광섬유 기관지 내시경으로 시작됩니다. 여기서 우리는 카리나(carina) 수준에 있으며, 더 가까이 이동함에 따라 닫혀 있던 이전 기관식도 누공 부위를 볼 수 있습니다. 더 앞쪽으로, 우리는 대동맥궁과 무동맥의 높이에 도달하여 압박을 유발합니다. 기관연화증은 여기에서 후방으로 볼 수 있습니다. 경추 기관은 정상 정도를 보여주며, 성문하로 더 가까이 이동함에 따라 이 기도는 깨끗해집니다. 성대는 정상으로 보입니다.

챕터 3

절개 부위의 아래쪽, 바로 여기로 편향되어 있습니다. 절개는 흉벽의 앞쪽에서 이루어지며 세 번째 연골 갈비뼈 또는 네 번째 연골 갈비뼈 위에 있습니다. 15-15로 갈 수 있을까? 나는 오른쪽을 선호한다. 많은 사람들이 대신 왼쪽을 선호합니다. 이는 개인의 수술 선호도에 따라 다릅니다. 두 경우 모두 대동맥궁 위에 있는 흉선은 최소한 부분적으로 제거해야 합니다. 그리고 이것은 대동맥과 밑에 있는 흉골 사이에 공간을 만드는 것입니다. 우리는 내시경 검사와 일부 일반 필름에서 얻은 이미징 때문에 이것이 어디에 있는지 알았습니다. 그래서 저는 이것의 중요한 개념은 먼저 적절한 노출을 얻는 것이라고 생각합니다. 둘째 - 흉선의 일부를 제거하여 공간을 만듭니다. 흉선의 일부를 제거하지 않은 것은 실수이지만. 문제는 흉선이 대동맥과 봉합사 사이에 끼어 대동맥과 흉골이 약해져 봉합선이 약해지거나 적절한 상승을 얻지 못할 수 있다는 것입니다. 좋아요, 우리는 지금 여전히 종격동에 있습니다. 이제 우리는 흉선과 그 흉선의 일부를 채취하여 측면 흉선 절제술을 할 것입니다 - 오른쪽 측면 흉선 절제술. 우리는 이제 흉골의 아래쪽으로 올라가서 그것을 풀어낼 것입니다. 그냥 지나가는 느낌? 예. 언젠가는 손가락을 찔러 넣을 것입니다. 지금 갈비뼈 살포기 있으신가요? 따라서 오른쪽 폐의 내측 가장자리와 손상되지 않은 흉막을 볼 수 있습니다. 종격동에 대한 접근은 흉막강으로 들어가지 않고 우측 또는 좌측 두정골 흉막을 장에서 멀리 떨어뜨리는 무딘 절개를 포함하므로 흉관이 필요하지 않습니다. 그리고 일반적으로 종격동의 배액관도 필요하지 않습니다. 흉선이 있습니다. 그래. 흉막이 가능한 한 많이 돌아가도록 하고 싶습니다. 그런 다음 흉선을 제거합니다. 이제 흉선의 측면 경계가 시야에 들어오는 것을 볼 수 있습니다. 흉막이 찢어지지 않기를 바랍니다. 바로 흉선입니다. 예, 폐와 흉막이 손상되지 않았는지 확인하고 싶을 뿐입니다. 이것은 당신이 쉽게 찢어질 수있는 곳입니다 ... 예. 이제 이것을 볼 수 있습니다 - 흉선이 꽤 멋지게 보입니다. 대동맥과 흉골의 후방 가장자리 사이에 공간을 만들기 위해 흉선을 제거하기를 원합니다. 흉골. 그래서 당신은 꿰맬 것이 있습니다. 이제 ... 실리콘 보호대가 있는 견인기가 있습니까? 가단성? 그러니까 여기에 올라오는 하흉선 정맥이 있고, 그 다음에 내유방에서 떨어져 나온 동맥 가지가 있습니다. 아마 아닐 겁니다, 그냥 - 이건 그냥 역견인입니다 - 견인, 역견인 - 일종의 발전하려고 노력하는 것입니다, 하지만 이 아이들은 큰 흉선을 가지고 있습니다. 네, 특히 이 나이에는 더욱 그렇습니다. 저기 아래에 있는 흉선에 있는 일종의 후방 측면입니다. 지금 보실 수 있습니다. 우리는 지금 그것을 개발하고 있습니다. 우리는 도착했습니다 - 우리는 측면 국경에 도달했습니다. 그리고 거기에는 작은 정맥이 들어오고 있습니다. 글쎄, 그것은 횡격막 신경입니다. 그 신경은 어디서 볼 수 있습니까? 바로 저기, 그 위에 - 아 저기, 나는 그것을 본다. 네, 좋습니다. 정맥이 내측으로 올라오는 것을 보았습니다. 그래서 프레닉이 있습니다. 횡격막 신경이 있고, 이제 우리는 SVC에 있습니다. 그리고 할 수만 있다면 흉막으로 들어가지 않기를 원합니다 - 아시다시피, 피할 수만 있다면 흉막강으로 들어가고 싶습니다. 무딘 해부만으로도 많은 것을 할 수 있습니다. 네. 조심스럽게 뭉툭하게 해부합니다. 나는 여기서 superior vena cava에 머물 것입니다. 그래. 당신은 그것을 당신의 마진으로 사용합니다. 메첸바움 가위를 드릴게요. 그리고 보통 약간의 절개로 이 수술을 시작하면 어느 정도 추적할 수 있습니다. 네. 그러나 당신은 얼굴의 아래쪽 가장자리가 올라갈 때까지 흉선을 아래로 계속 움직입니다. 그리고 여기, 아시다시피, 정수리 흉막은 여전히 당신의 몸 속으로 들어가려고 시도하고 있습니다 - 제 말은, 그것은 거의 잘리고 싶어하는 것 같습니다. 그리고 당신이 우연히 흉막에 들어가게 된다면 세상의 끝이 아니라 그의 척추 밖에 있어야 합니다. 나는 항상 Sangly's를 사용하여 덜 충격적이기 때문입니다. 자, 이제 우리는 상대정맥의 내측에 있습니다. 가능한 한 횡격막 신경을 괴롭히지 마십시오. 우리는 흉선을 들어 올리고 이 부위에서 떼어내고, 조금 뒤로 가려고 노력합니다. 그래서 가끔은 흉선의 일부분만 빼내고 필요하다면 다시 가서 더 많이 빼내기도 합니다. 됐어요. 우리는 마침내 열등한 부분을 무료로 얻었습니다. 예. 이제 Bovie만 하면 됩니다. 위턱에 머무르십시오. 그들 사이로 바로 가십시오. 우리는 갈비뼈를 제거하지 않지만, 노출이 어렵다면 갈비뼈의 연골 부분을 제거하고 상처 공간 내의 조직이 더 많이 확장되도록 한 다음 새로운 연골을 위해 늑골 주위 갈비뼈를 그대로 둘 수 있습니다. 일단 당신이 그것을 일으키면 정말로 꽤 잘 동원됩니다. 인내심을 가져야 합니다. 왁자지껄. 부탁해요. 나는 이것에 대해 바로 취할 것입니다. 계속 하세요. 보비. 그것은 흉선의 왼쪽의 오른쪽입니다. 좌엽일 수도 있습니다. 그래, 그냥.. 우리가 그것을 뒤로 밀어내고 여기에 충분한 공간을 만들 수만 있다면, 우리는 모든 준비가 되어 있습니다. 됐어요. 지금 직각을 가질 수 있습니까? 감사합니다. 대동맥의 상승을 위한 충분한 공간 만들기 - 이것이 흉선의 약 50% 정도를 제거하는 목적입니다. 이는 대동맥의 적절한 상승을 위한 공간을 허용하기 때문입니다. 이 아이들은 거대한 흉선을 가지고 있습니다. 바로 앞쪽에 있습니다. 바로 여기, 네. 바로 앞날에 있습니다. 그래. 자, 슈니트를 보자. 자, 이제 합자를 사용합시다. 네. 이것의 이면을 보여주세요. 좋아, 다시 시도해 봅시다. 네, 이것이 바로 오른쪽 흉선입니다 - 그래서 SVC가 있습니다. 엽. 바로 우리 앞에 있습니다. 이제 대동맥을 조금 더 잘 노출시킬 수 있는지 확인하십시오. 대동맥이 바로 거기에 있습니다. 슈니트를 꺼냅니다. 그 아래에 다른 견인기를 얻을 수 있습니까? 이걸 좀 더 빼내야 할 텐데... 자, 여기 - 여기 바로 저기 무명맥이 있습니다. 그리고 우리는 이 지역으로 올라가야 할 것입니다. 바로 여기 무명맥이 있습니다. 작은 림프절. 그래서 나는 이제 이 흉선을 조금 더 쫓을 것입니다. 흉선이 많이 남았으니 이것에 대해 조금 더 알아보겠습니다. 제가 말하고자 하는 바는 - 아시다시피, 얼굴에 있는 흉선을 제거하면, 다음에 해야 할 일에 대해 훨씬 더 많은 것을 볼 수 있습니다. 예. 심낭 반사가 있습니다. 바로 위에, 바로 거기에 있습니다. 볼 수 있는지 모르겠습니다. 바로 저기. 예. 예. 그러니 이걸 조금 더 벗어보세요. 그리고 다시 말하지만, 같은 것 - 우리는 그 열등한 여백을 얻기 위해 대동맥에서 흉선을 아래쪽에서 위쪽으로 이동시키려고 합니다. 우리가 이 일을 계속함에 따라 점점 더 많은 엽이 나오는 것을 볼 수 있습니다. 네. 그리고 제가 정말로 취해야 할 것은 이 분야라고 생각합니다. 나머지는 충분히 후퇴하기 때문에 ...? 오른쪽. 네, 완벽합니다. LigaSure 뒤로. 그래서 그것은 여전히 더 있습니다. 예. 그게 마지막 부분입니다. 더 많은 흉선. 그래. 다음은 대동맥과 대동맥 줄기입니다. 그리고 여기에 superior vena cava가 있습니다. 여기에 superior vena cava의 가지와 innominate vein이 있습니다. 무명맥이 바로 여기에 있습니다. Superior vena cava가 바로 거기에 있습니다. 이것은 - 우리는 폐를 뒤로 후퇴시키고 있고, 이것은 - 횡격막 신경이 바로 저기에 손상되지 않은 것입니다. 그래. 우리는 오른쪽에 있는 흉선의 상당 부분을 제거했고, 여기 대동맥 기저부에서 심낭의 반사가 바로 저기 대동맥 bace로 올라오는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 바로 여기서 횡단 방식으로 그것을 열려고 합니다. 자, 여기, 보시다시피, 우리는 심낭을 열고 있습니다. 보이시나요? 예. 바로 저기. 심낭액이 바로 나오는 것을 보십시오. 흡입? 감사합니다. 이제 저는 이것을 양쪽에서 조금씩 열 것입니다. 좋아요, 노출되었습니다. 그게 우리의 대동맥 뿌리인가요? 네, 꽤 잘 노출되어 있습니다. 좋아, 그래서... 나는 당신이 그것을 가지고 있는지 확신하지 못할 것이기 때문에 우리가 그것을 그대로 가지고 어떻게 할 수 없었는지 압니다. 오른쪽. 당신은 얻고 싶어합니다 - 앤드류가 들어오고, 우리가 할 일은 대동맥을 들어 올리고 여부를 확인하는 것입니다. 스콧 박사를 구할 수 있을까요? 위치를 더 잘 파악하십시오... 자, 이제 우리는 노출하고 있습니다 ... 오, 우리가 간다 - 멋지다. 저기 기지를 보세요, 저기 우리의 이노미네이트가 있습니다. 네, 그래서 저는 우리가 이 모든 것을 위해 있어야 할 곳에 있다고 생각합니다. 아주 좋아요. 바늘 준비하셨나요? 이제 우리는 가져갈 것입니다-지금 이것을하고 싶은 방법을 봅시다.

챕터 4

네, 신사 여러분. 당신이 거기에 있을 때 알려주세요. 바로 그거야. 좋아, 그럼 너가 가서 조금 당겨서 얻을 수 있는지 보는 건 어때? 괜찮아. 바로 거기는 어떨까요? 네, 인상적이네요. 그것은 많은 것을 말해줍니다. 좋아, 그게 더 나은거야 ... 나에게 숫자 1과 숫자 2를 주세요. 자, 여기 첫 번째가 있습니다. 첫 번째가 있습니다. 여기 두 번째가 있습니다. 둘 다 똑같이 효과적입니다. 그리고... 당신은 더 우월하게 가야 할 것입니다 ... 조금만 기다리세요. 그리고 여기 세 번째가 있습니다. 네, 세 번째는 돈입니다. 네, 그리고 그것은 바로 상완두부 몸통에 있습니다. 좋아요, 그것은 우리를 돕습니다. 자, 한 땀 바느질합시다.

챕터 5

소아 이비인후과 전문의는 무너진 기관과 확장된 상태의 기관을 시각화하여 이러한 봉합사 배치를 통해 달성한 확장이 적절한지 확인하는 데 매우 도움이 됩니다. 봉합사는 4-0 Prolene을 사용하여 배치됩니다. 원하는 경우 4-0 실크를 사용할 수도 있지만 Prolene은 특히 혈관 벽에 덜 반응합니다. 그리고 우리는 대동맥에 더 이상의 외상을 입히지 않기 위해 Prolene 봉합사를 약속합니다. 좋아요, 테이블 업. 식탁을 내게서 돌려 놓으시오. 더 이상은 아닙니다. 돌려줄 수 있을까요, 재니스? 더. 좋습니다. 중단된 매트리스 봉합사(저는 그 중 두 줄에 넣었습니다)가 대동맥을 들어 올릴 수 있을 만큼 충분히 넓은 영역에 적절하게 배치되었는지 확인하십시오. 더 좋은 방법은 대동맥을 여기쪽으로 움직여 더 많은 표면적을 얻을 수 있도록 하는 것입니다. 잠깐만요, 제임스 - 그냥 팽팽하게 하세요, 그래요. 이 특별한 경우에 배치하는 총 6개의 수평 매트리스 봉합사. 이 봉합사는 전체 두께로 취해서는 안 되며 대신 내막(intima)을 지니는 대동맥 벽의 내막(adventitia)과 매체를 통해 취해야 합니다. 봉합사는 중단되거나 균등한 간격으로 배치될 수 있습니다. 나는 보통 두 줄로 나뉩니다 - 전방 대동맥을 통해 대동맥 궁에서 상완 두부 동맥의 분기까지 세 세트의 봉합사. 어디 한번 봅시다. 자, 잠깐 얘기해 볼게요. 당신은 당신이 그 연골 속으로 들어가는 것을 느껴야 합니다. 또 한 땀. 자, 이제 pledget를 사용합니다. 더 멀리 내려가주세요. 더 멀리 내려가세요. 바늘 드라이버가 있으면 구부릴 수 있습니까? 예. 뭐 - 이것은 어떤 크기의 바늘입니까? 비비. 좋아, 정맥 견인기를 다시 가져갈래? 효과가있다. 기다려. 내가... Kittner도 준비하십시오. 네, 모든 준비가 완료되었습니다. 정맥 견인기를 그렇게 돌립니다. 작동할 수 있습니다. 거의 끝났습니다. 고무 신발을 신을 수 있습니까? 다른 바늘 드라이버를 가질 수 있습니까? 자, 여기 제가 가져갈게요. 그래서 여러분 모두는 - 그래서 - 그래서 너희들은 무엇을 사용합니까? 프롤렌 같은 것? 그래. 네, 4-0 프롤렌입니다. 표를 내려 주세요. 물론입니다. 그리고 당신은 기본적으로 골막의 덩어리만큼 좋은 것을 얻습니까? 예. 비결은 바늘을 올바른 각도로 넣고 빼는 것입니다. 오른쪽. 그리고 같은 것 - 흡입. 그래서 당신은 너무 접선하지 않습니다. 오른쪽. 당신은 - 당신은 그것을 과도하게 구부리나요? 예. 스키빙 대신 골막에서 부딪쳐야 합니까? 그거에요. 좋아, 이제 또 다른 정맥 견인기 - 예. 정맥 견인기를 부탁드립니다. 대동맥을 전방으로 들어 올리면 기관도 함께 들어 올리고, 기관의 후방은 여전히 흉추의 전방면에 대해 주변 조직에 부착되어 있으므로 대동맥을 들어 올리고 기관을 끌어 올릴 때 기관도 확장됩니다. 이는 척추체에 부착되어 척추체와 관련된 연조직이 제자리에 유지됩니다. 따라서 사실상, 대동맥을 들어 올려 기관 내강을 확장하고 있습니다. 자, 이제 서약을 하겠습니다. 그리고 봅시다, 여기 어딘가에 또 다른 바늘이 있습니다. 바로 여기에 있습니다. 그리고 한 바늘 더 꿰매고, 앤드류가 들어가서... 우리가 묶는 동안 지켜보십시오. 예. 글쎄, 먼저 우리는 끌어 올릴 것입니다. 좋아, 신발을 신자-신발, 신발, 신발. 좋아, 한 땀 더. 바늘 드라이버. 당신은 이것이 마지막입니다 - 노출이 좋은가요? 이것이 마지막입니다 - 네. 노출이 좋습니다. 그래서 우리는 마지막 한 땀을 넣었습니다. 수술 후 합병증에는 대동맥을 통해 침식되는 봉합사 또는 실수로 대동맥 내강에 삽입되어 침식된 봉합사로 인한 출혈뿐만 아니라 감염 및 재발이 포함됩니다. 그리고 재발은 부적절하게 배치된 봉합사와 더 자주 관련이 있습니다. 궁극적으로 우리가 삽입하는 봉합사는 봉합사를 삽입하는 조직만큼만 강하기 때문에 후방 흉골의 골막에 좋은 조직 교합을 얻고 대동맥 벽의 내측 및 내측 측면에 적절한 조직 교합을 얻는 것이 중요합니다. 다시 말하지만, 이러한 봉합사의 보강은 대동맥 벽을 통한 봉합사의 침식을 방지하는 데 도움이 되지만, 기관이 적절하게 확장될 수 있도록 충분히 넓은 영역에 걸쳐 대동맥 벽을 적절한 장력과 구매를 얻는 것이 중요합니다. 자, 바늘 드라이버와 서약을 합시다. 그래. 감사. 좋아, 앤드류, 다시 들어갈 준비 됐니? 준비됐니? 그래. 예. 기관을 밀어 넣습니다. 얼마나 유연한지 보이시나요? 왜냐하면... 예. 그래. 그러니 우리가 당기기를 원할 때 우리에게 단어를 주십시오. 좋아, 줘 - 잡아줘. 와우, 지금 많은 저항이 있습니다. 네, 확신합니다. 그리 오래 걸리지 않을 것입니다. 괜찮아. 자, 이제 긴장을 풀세요. 자, 이제 다시 당깁니다. 수동적으로 누공을 여는 방법도 볼 수 있습니다. 이제 긴장을 푸십시오. 좋다. 그리고 당신은 그 모든 사이트에 대해 기분이 좋습니까? 예. 멋지게 보입니다. 좋아, 나는... 그들을 묶어 놓을 것인가? 그래, 나는 그것들을 묶을 것이다. 예. 대. 좋아, 그래서... 가서 환기를 해, 폴. 하나만 자르세요 - 여기 이거. 그래. 자, 여기 바늘 뒷면이 있습니다. 바로 그거야? 네. 알겠습니다. 조금 젖어 있습니다. 괜찮아. 물론. 조금 긍정적인 피드백을 좋아하지 않나요? 그냥... 네, 압니다. 그건 마치 내가 너의 등을 문지르는 것과 같다. 사실이에요. 매우 비슷한, 위협적이지 않은 방식으로. 전문적인 방법. 그것은 attaboy입니다. 그것은 외과 용 attaboy입니다. 괜찮아. 묶을 때 흉골까지 완전히 올라오도록 노력합니까? 그래. 네, 그렇습니다 - 네, 그렇습니다. 좋아, 가위를 가져 가자. 다음에 메츠를 가지고 계신가요? 여기 다른 바늘 뒷면이 있습니다. 물론. 바로 그거야? 그래. 네. 자, 그럼 우리는 그걸 바로 잘라낼 수 있습니다. 정말 멋진 스티치입니다. 아름답게 통합 된 것을 볼 수 있습니다. 대. 작업이 끝나면 모든 것을 보여줄 수 있도록 카메라를 들고 그곳을 들여다보게 할 것입니다. 글쎄요, 제 생각에는 카메라가 지금 바로 가고 있는 것 같아요, 그러니까... 네, 하지만 고개를 떨구고 아래를 옆으로 보세요. 좋아, 가위, 부탁드려. 메츠. 여기 당신의 바늘 등이 있습니다. 제 생각에는, 보통은 여기에도 하나 내려놓을 것 같은데... 그래. 이것이 높기 때문에 우리가 할 필요가 없다고 생각합니다. 그래서 우리는 평소에 갈 필요가 없는 이곳으로 올라가야 했습니다. 자, 이걸 잘라 봅시다 ... 바늘 좀 주세요. 그걸 잘라낼 수 있나요? 바로 그거야? 네. 그리고 이것의 핵심은 - 당신이 4-0을 사용하고 있기 때문에 - 봉합사를 끊지 않는 것입니다. 예. 매듭이 아닙니다. 마지막의 바보입니다. 예. 이것도 끊을 수 있습니다. 여기 다른 바늘이 있습니다. 그러니 테이블 업을 부탁합니다. 물론입니다. 좋아, 그걸로 충분해, 고마워. 그러니 직각 견인기를 주시겠습니까? 그리고 DeBakey. 자, 어느 시점에서 좋은 것은 - 너희들이 그것을 위해 준비되어 있다면 - ... 이 카메라의 각도를 약간 조정해야 할 수도 있습니다. 맞아요, 거기에 LMA를 넣으려면. 자, 바로 여기에 스티치가 있습니다. 대동맥을 흉골에 부착합니다. 그리고 여기 폐가 있습니다. 약간 위로 당기십시오 - 머리를 약간 위로 기울이십시오. 괜찮아. 카메라가 기울어져 있으므로 여기에 초점을 맞춥니다. 훌륭해요. 자, 이제 우리는 봉합사가 제자리에 있고 봉합사가 제자리에 있는 것을 볼 수 있습니다 - 폐와 두정 흉막이 여기 상처로 올라오고 있습니다. 거기에는 공기가 많이 보이지 않습니다. 그냥 내버려 둘 것 같아요. 그래, 우리 튜브까지? 예. 네, 아주 조금만 - 약간의 찢어짐이 있지만 잘 관리되고 있는 것 같습니다. 좋아, 좋아. 좋다. 이제 테이블을 내려 놓읍시다.

챕터 6

그래서 당신은 pericostal을 얻으려고 노력할 것입니까, 아니면 귀찮게하지 않을 것입니까? 네, 귀찮게하지 않을 것입니다. 이것에 대해 살펴 보겠습니다. 우리가 쉽게 얻을 수 있을지 모르겠습니다. 그것은 pericostal에 ... 폴, 당신의 솜씨를 보고 싶습니까? 네, 그렇습니다. 와우! 그래. 그거 - 잘됐어. 그는 긍정적 인 압력을 받고 있습니까? 아니면 피크? 예, 봉우리의 일부를 벗으십시오. 오, 좋습니다. 좋습니다. 거기에서도 누공을 볼 수 있습니다. 훌륭해요. 좋아요, 훌륭합니다. 괜찮아. 네, 그러니까 늑골 주위도 수리를 계속합니다. 보세요, 이것은 늑연골입니다. 이것은 - 이것은 연골 부분입니다. 그건 아니에요 - 당신은하지 않습니다 - 나는 ... 림 주변. 예 - 그것에 대한 pericostal. 당신이 할 일은 흉근의 근막을 잡고 닫는 것입니다. 너희들 마지막 조각 알겠어? 대. 좋아요, 대단해요, 앤드류. 그것은 좋습니다 - 좋은 사진입니다. 그 이상은 얻을 수 없겠죠? 명목상에서 더 높이 올라가는 것은 의미가 없습니까? 아니, 그건 - 그것과 관련된 문제는... 꿰맬 것이 없기 때문입니다. 아니, 그것은 당신이 그런 다음 바로 위에 놓여 있는 무명맥을 압착할 것이라는 사실입니다. 이작업을 수행하시겠습니까? 네, 할 수 있습니다. 그래서 다음은... 당신이 그것을 하고, 내가 당신을 도울 것입니다. 네, 좋은 것 같습니다. 나 - 이거 - 이런 식으로 나는 이것도 볼 수 있습니다. 당신은 그것을 얻기만 하면 되었습니다. 그것은 쉬운 일이 아니었다. 글쎄요, 아시다시피, 일단 당신이 그들을 보게 되면, 그렇습니다. 나는 전에 한 번도 본 적이 없었기 때문에 무엇을 해야 할지 알아야 했습니다. 올라와 주셔서 감사합니다. 반가웠다. 감사합니다. 이것은 잘 작동했습니다. 그러니 제레미에게 말해. 네. 케이스가 끝나면 신경 차단술을 한 후 LMA를 다시 삽입하고 수술 전과 동일한 주사를 맞을 것입니다. 좋은 북엔드가 될 것 같아요.