Rejuvenecimiento total artroscópico del hombro con aloinjerto osteocondral

INTRODUCCIÓN

Así que mi nombre es Reuben Gobezie. Soy el jefe del servicio de hombro y codo en los Hospitales Universitarios de Cleveland, Case Medical Center. Y lo que vamos a hacer hoy es revisar un procedimiento nuevo o relativamente nuevo llamado rejuvenecimiento biológico artroscópico total del hombro. Así que esta es una cirugía artroscópica, y esencialmente lo que hacemos para lograr un trasplante de cartílago en el hombro utilizando esta técnica es: traemos al paciente. Verán cuando pongamos el endoscopio por primera vez en el hombro, haré una artroscopia diagnóstica de rutina, miraré todo, me aseguraré de que el manguito rotador esté intacto, me aseguraré de que la pérdida condral sea lo que pensé que iba a ser antes de la cirugía, y luego dimensionaré la cabeza humeral y los tamaños del injerto glenoideo porque hay diferentes tamaños que puedo trasplantar. A continuación vamos a - vas a ver que sacamos el intervalo rotador y retiramos los bíceps del campo - nos da más sala de trabajo - y luego vamos a empezar con el procedimiento donde empezamos a repreparar las superficies de la cabeza humeral y la glenoidea para que puedan recibir el injerto.

Este es un paciente que esencialmente tiene osteoartritis clásica del hombro, aunque a una edad temprana, y las opciones para él hoy en día en mi práctica serían una colocación total del hombro con prótesis convencionales o uno de estos procedimientos alternativos de injerto no injerto osteocondral, que creo que no - han caído en desgracia - ya no lo uso - o este injerto osteocondral. Creo que el desbridamiento ya se ha intentado; no funcionó para él y aquí es donde estamos, básicamente un injerto bipolar.

CAPÍTULO 1

Muy bien. Así que aquí tenemos la articulación glenohumeral, y usted ve aquí es que hay un - algunos cambios de grado uno y dos y tres. Luego llegas a aquí, y ves que hay un cambio de grado cuatro. ¿Ves a qué me refiero? Hay un cambio de grado 4. Del mismo modo, en el húmero, está completamente despojado de cartílago. Es un grado 4. Así que llegas muy arriba aquí, y puedes ver que hay algo de cartílago allí. El intervalo de rotación está aquí. El subscap está ahí. Y luego el vy - el manguito rotador superiormente todavía está intacto, allí mismo. Y luego tiene, por supuesto, un desgaste superior degenerativo normal, te - tenotomizado los bíceps ya. Y ahora lo que vamos a hacer es entrar en el resto de la cirugía aquí.

CAPÍTULO 2

Vamos a resecar el intervalo de rotación ahora. Y esencialmente eso es lo que vamos a hacer ahora; vamos a resecar el intervalo de los rotadores. Estos son muy, ya sabes, cada uno, cada uno de estos totales artroscópicos se realizan en un carácter muy diferente y, y se basan en la tensión de los tejidos blandos del hombro, etc. Así que aquí voy hasta el final con la resección del intervalo rotador. Tienes que ir todo el camino más allá, solo la cápsula que es profunda, y todo el camino hasta que veas fibras deltoides porque, cuando estás pasando instrumentación, realmente quieres tener cuidado de asegurarte de obtener eso para que puedas pasar instrumentos fácilmente, ¿ves? Y luego puedes ver aquí, el tendón unido está subiendo en el lado izquierdo de tu pantalla allí, aquí. Y luego lo que vamos a hacer es ensanchar la incisión de la piel, y luego vamos a poner una guía de perforación aquí, que tiene 25 mm de diámetro. Y la visualización es clave porque tienes tanto m - tanto flujo de salida. Estoy presentando ahora la - la guía, y usted ve aquí que guardo esta guía - usted tiene que tener mucho cuidado con el nervio axilar aquí, y mantengo esta guía aquí en una posición en la que siento que puedo evaluar la cabeza humeral. Y ahí lo tienes.

De acuerdo, creo que esa es una buena posición para ello. Voy a ir por debajo del cuz central, recuerda, es solo una guía de 35 mm. Voy a ir por debajo del centro aquí donde... Está bien, y sostenlo, Sam, por mí. Ahora voy a salir, y voy a tomar esto y voy a hacer esto, aquí. De acuerdo, cuchillo. Once cuchillas, Gaby. Once cuchillas. De acuerdo, bien. Y eso me dice dónde está en la piel. Es una especie de ángulo. Muéstrame el - muéstramelo sentado en la b - hueso. Ahí lo tienes, bien. Y luego voy a hacer una incisión aquí. De acuerdo, y luego lo que voy a hacer a continuación es que voy a extenderme con el - un schnidt porque el nervio axilar está aquí, y puedo decirles, tuve un susto recientemente donde tuve un - a - no una parálisis - sí, tuve una parálisis transitoria. Déjame decirte algo, es un cambio de juego, hace que este procedimiento no valga la pena si obviamente no puedes conseguirlo, si tienes una parálisis nerviosa.

Está bien, y luego ahora lo que voy a hacer es deslizar este pequeño surco allí y luego, alimentar eso para mí, alimentar eso, ahí lo tienes. Mira que el alfiler está ahí. Así que quita esto, toma un mazo, y luego lo que haces, y luego un agarrador para el alfiler, y lo que hago es golpearlo para que mi asistente pueda sostenerlo. Así que aquí vamos. Entonces, simplemente agarra esto aquí. Y está bien, así que este todavía tiene un bucle. Es el viejo, pero debería estar bien. Bien. Entonces lo agarras así. Así que ahora queremos un dilatador, protector de tejidos allí y después. Muy bien. Muy bien, así que aquí hay un escariador de 55 - 5.5 milímetros y ... oh. Quítate el protector de tejido y vas al escariador 5-5, y luego básicamente va a pasar por la corteza externa del húmero.

Bien. Bien chicos. Voy a sacar esto. Esto tiene que salir primero. Muy bien. Muy bien, bien. Así que ahora vamos a entrar y poner la manga transhumeral allí. Bien, ahora puedes dejarlo ir. Ahora podemos quitárnoslo. Bien, bien. Así que ahora lo que tienes aquí es un ... la manga transhumeral, y ves aquí, ¿puedes detener el flujo de salida? Ves aquí que eso está realmente en el centro de la cabeza.

CAPÍTULO 3

Ahora lo que vamos a hacer es ir progresivamente a los escariadores. Así que sí, gracias. Vas a tomar un escariador de 20 milímetros, está bien y lo vas a introducir primero en la articulación del hombro. Simplemente introduzca eso justo en la articulación del hombro a través del intervalo de rotación que ve allí. Y luego lo que haremos es, a veces, pongo un poco de presión en el brazo para abrirlo así. Y luego tomaré el palo, la manga transhumeral, la guía y el alfiler, y lo pondré allí así. Y ahora solo necesito ver dónde está esa parte central allí, y está justo ahí abajo. Solo tienes que trabajarlo allí. Y una vez que consigas eso allí, ¡boom! Solo enciérralo allí así. Por lo general, entra sin demasiada dificultad. Y ves que eso está encerrado allí. Y entonces estás listo para retrógrado resma.

Así que ahora, vamos a tomar el simulacro, está bien, bien. Y luego lo que vamos a hacer es tirar de la manga aquí. Se bloquea, y entonces estamos listos para partir. Y esperemos que no nos lleve demasiado tiempo. Voy a tirar hacia atrás en la manga transhumeral aquí - tratar de obtener un mejor tejido. Y solo tienes que aplicar una tracción suave y ser muy paciente.

Así que ahora lo que haré es entrar en el portal anterior aquí. Hacer una copia de seguridad. T manejar esto para mí. Mango en T. Y luego pondré el mango T aquí. Sí. Y respaldaré esto, solo desenrolla esto aquí. Es genial porque estás juntando los instrumentos in vivo, ya sabes, dentro de la articulación del hombro. Y lo que ves aquí, entonces sí, exactamente. ¿Ves que te estoy mostrando? Lo que ves aquí ahora es un rejuvenecimiento de cabeza humeral bien equipado. No creo que tengamos que ir mucho más grande que eso en la articulación, en el zumbido. Creo que se ve bastante bien. Ahora el glenoide, porque ahí es realmente donde está la acción en el hombro de este tipo.

CAPÍTULO 4

Bien, así que ahora, de nuevo, voy a centrar esto donde creo que está la mayor parte de la patología, y simplemente coloco el brazo de una manera que siento que me ayudará a lograr ese objetivo. Así que ves aquí que la artritis está ahí abajo, y quieres que este rejuvenecimiento glenoideo esté donde está la artritis. Así que ahora la cuestión es poner el brazo en la posición correcta para la manga transhumeral. Siempre es divertido. Para mí, está bien, bien. Bien. Muy bien. Y luego vuelva los ojos hacia otro lado para que pueda ver el glenoide y asegurarme de que estoy en el lugar correcto con el glenoide. Haz eso, solo vamos a enterrar esto a la cosecha y retroceder. Bien. Y luego lo que haremos es derribar esto aquí. Puedes retroceder esto un poco. Muéstrame lo que está pasando aquí, por favor. Retrocede esto un poco aquí, para que puedas desconectar esos dos. Y luego puedes sacar esto. De acuerdo, genial. Así que, de nuevo, voy a presentar esos reamer anágrados ahora, y eso va a ser uno en el que tengo que ver de dónde vengo. El escariador anágrado - parece que lo perdí. De alguna manera necesito ...

Veamos aquí. Muy bien, así que ahora, ahora lo que voy a hacer es averiguar dónde está ese pezón. Mantén tu mano allí solo cuz I - necesito pensar - está bien, bien. Voy a tratar de encontrar ese pezón aquí. Está bien, por lo que ese pezón debe ser enterrado allí. Lo que voy a hacer para hacer eso es, a veces muevo el brazo en la axila, un poco hacia afuera. ¿Sabes a qué me refiero? Aquí tienes. Parece encajar ahí mismo. Entonces, ¿ves lo que estoy haciendo? Así que esta es técnicamente una operación exigente por esta razón. Realmente, requiere todas las habilidades que tienes en artroscopia: visualización del portal anterior, visualización del portal posterior, orientación, quiero decir literalmente, es como todo. Entonces, ya sabes. Bien, así que ahora tenemos que volver a meter esto en este agujero. Una vez que entras allí, es un poco refrescante y agradable y todas esas cosas buenas. Está bien y luego usa eso para manipularlo, y ahí lo tienes. Una vez que entras, está bien, ahí mismo, eso es todo. Muy bien. De acuerdo, ¿es esto un simulacro?

Está bien, así que ahora lo haré básicamente, básicamente lo haré. Y esta es la parte más difícil, por lo general, la parte más difícil del trabajo de escariado. Sí, está bien, estamos obteniendo lo que queremos de esto, ¿ves eso? Solo - sólo tienes que verificar dos veces y asegurarte de que estás obteniendo lo que necesitas de esto. Y a veces, lo que haré es moverlo al portal anterior para esta porción, y por la razón que sea, parece que esta es una buena posición para ver mi - sí, ¿puedes sostener eso? Gracias. Se olvidó de eso. Es una buena porción, posición para ver mi escariado. Sí, lo es, ahí mismo, está bien, bien. Así que hay, ahí está la vista que estoy buscando allí. Pon eso. Muy bien. Dame esa opinión allí. Y así, ahora lo que suelo hacer es yo, me quedo con esto, no, de esta manera. Llegué a - empiezo a - mover el hombro para que pueda cerrar la meta - agujero, si se quiere. Sí, esa brecha ahí mismo. Creo que tenemos un buen borde allí, un buen borde allí, un buen borde allí, un buen borde allí. Creo que se ve bien.

Bien, así que ahora lo que vamos a hacer es preparar el cuz de la cabeza humeral que ya está hecho en ese lado también. Muy bien, y luego ... Sí.

CAPÍTULO 5

Lo que realmente queremos hacer son los cables K. Mira tu lado, tu lado. Puedes volver a ponerlo en esa funda. ¿Martillo o taladro? Eh, eso es un poco engañoso, ¿eh? ¿Por qué se mueve eso? Es genial, ¿no? Bien, así que ahora lo que podemos hacer es ver la parte superior. Así que lo que realmente necesitamos son algunas buenas tenencias en esta cosa. Sí, voy a necesitar que lo hagas de una manera que tú, todavía puedo entrar allí. Sí. No dejes que esa cosa salga, sal de ahí. Bien. Así que ahí está, ahí. Por 5 milímetros, ¿verdad? ¿Cinco milímetros bueno?

Aquí hay una tibial, aquí hay una tibia distal. Esta es una articulación del tobillo. Y luego vamos a poner esto de manera similar. Muy bien. Así que ahora sacamos eso así. ¿Quieres aguantar? Así que una vez más recibimos un pequeño injerto agradable, pero ¿ves cómo es U-ed allí? Nunca va a ser plano cuando lo pones en un visor. Así que solo recuerda que no importa. Veinte, eso está bien. Veinte milímetros por cinco milímetros de profundidad. Y así este... Aquí está, un 20 por 5 milímetros y eso, que es bastante delgado, lo cual es típico de una tibia distal. Bien, vamos a tener el - vamos a tener el lavado pulsado. Tomemos un tazón fresco y un lavado pulsado. Muy bien, solo para limpiar la propia sangre de la persona, ya sabes. Bien. Fresco. Bien. Y un cuchillo de vuelta a ti. Ahora vamos a hacer esto, y vamos a - esto es de la sangre - la propia sangre del paciente. Se llama ACP, ¿sabes a qué me refiero? Y básicamente, es - es un plasma rico en plaquetas der - básicamente una versión derivada de eso. Bien, así que volvamos a los hombros, volvamos a la parte real de la cirugía aquí.

CAPÍTULO 6

El lugar de injerto está justo aquí. Está el lado del injerto. Y es un poco quisquilloso, pero es bastante genial. Bien, así que ahora, lo que vamos a hacer es insertar el injerto. Paso muy importante aquí: no perder la canulación. Creo que ahí es donde obtuve ese nervio exterior la última vez. Así que no me dejes sacar eso, ¿de acuerdo? Aquí, sostenlo aquí. Sostenlo allí. Sostenlo. Sostenlo. No lo sueltes ahora mismo. Necesito, necesito que me ayudes porque no puedo, aquí es donde se vuelve un poco complicado. Más o menos en el sitio, ¿no? Bien. ¿No está más o menos en el sitio? A mí también me parece. Sí, está ahí. Está en el sitio allí, así que, ¿ves allí? Bien. Casi parece un...

De acuerdo, implante. Desatascador. Disparar. Ese taladro, eso, eso, ese hueso es realmente bueno. Está bien, así que está bien. Lo que haremos es volver y conseguir a ese tipo en un segundo. Bien, así que ahora vamos a hacer la segunda ronda. Bien, bien, taladra. Ayúdame. Entra y sale para realmente meter esa cosa allí. Eso fue mucho allí. Deberías agarrar, ¿viste ese disco? Supongo que simplemente nos deshacemos de esto. Aquí tienes.

CAPÍTULO 7

Agarrador. Bien. Está bien dejarlo ir. Solo entra con este agarrador aquí. De acuerdo, bien. Bien. Bien. Bien. Bien. Justo a su derecha. oh. Ahhhhhhh. Realmente bueno. Muy bien. No, no solo ta - Está bien chicos, gracias a todos.

Creo que es una necesidad bien reconocida en nuestro campo, es decir, tratar de abordar con éxito la artritis en un paciente joven. Y sabemos por la literatura, el grupo, el trabajo realizado fuera de Mayo Clinic y otros, donde esencialmente, los pacientes jóvenes, que tienen una artroplastia de hombro, no duran tanto tiempo y su satisfacción es menor. Y tratando de abordar ese problema. Y ha habido muchas formas diferentes en que las personas lo han hecho a través del injerto biológico, el uso de tendones de Aquiles, matrices dérmicas, etc. No hay resultados satisfactorios, por lo que el siguiente movimiento natural, en mi mente, fue ir a donde la rodilla había ido hace varias décadas y- y - y realmente tratar de desarrollar esta área de trasplante de cartílago para el hombro. Y es bueno porque el injerto osteocondral es realmente la única manera, hasta el día de hoy, que tenemos de hacer un injerto o procedimiento condral que sea biomimético, que realmente reproduzca el cadage hialino maduro, cartílago que verías en una articulación normal. El resto de ellos realmente no reproducen eso. Ya sabes, las microfracturas, los implantes autólogos de condrocitos, no lo hacen, no lo logran, mientras que el condrocitos o el trasplante de injerto osteocondral sí lo hacen.

Y entonces, ya sabes, hay algunos desafíos técnicos. Me preguntaste sobre otro desafío que tenemos con este procedimiento, es que estamos tratando de incorporar esto y tratando de resolverlo realmente. Es - es el tema de - de lo que se hace con un húmero deformado y glenoide. Y en esos casos, hacerlo artroscópicamente puede no ser la forma óptima porque simplemente no puede llegar a donde necesita ir para corregir la deformidad, por lo que he comenzado a pasar ahora a procedimientos abiertos con injertos más grandes y así sucesivamente. Entonces, hay algunas cosas que necesitamos resolver. La otra cosa es que no sabemos cuánto duran estos, y creo que ese es otro punto realmente importante. Pero si refleja lo que se ha visto en la rodilla con una supervivencia razonable de 10 y 15 años, entonces, ya sabes, creo que hemos hecho un servicio real a estos pacientes más jóvenes.

¿Por qué es nuevo este procedimiento? Es nuevo porque, es nuevo y viejo. Quiero decir que te diré que se basa en décadas de investigación en la literatura de rodilla donde el injerto osteocondral fresco, que es de lo que se trata este procedimiento, tomar un injerto osteocondral fresco y trasplantarlo en el hombro, se ha realizado en la rodilla desde la década de 1970. Y hay muchos datos sobre eso y mucha investigación que se ha dedicado a eso. Lo que realmente estamos haciendo es tratar de llevar al paciente que es más joven, ya sabes, generalmente menor de 50 años de edad, a menudo en los años 20 y 30, que tiene osteoartritis significativa o una pérdida condral, ya sea focal o global, y estamos tratando de trasplantar el cartílago que han perdido en la articulación del hombro. Y ese concepto es, es algo nuevo en el sentido de que artroscópicamente, hemos desarrollado una técnica para hacerlo artroscópicamente y, además de eso, como un injerto bipolar, tanto del zócalo como del húmero. Entonces, en este caso, es novedoso en esa técnica. Otros chicos han hecho este procedimiento, como JP Warner y Brian Cole, como un injerto unipolar, es decir, solo la cabeza humeral, como un procedimiento abierto, y solo estoy construyendo sobre su trabajo.

Bueno, el beneficio de una cirugía como esta es, en teoría, tener un procedimiento ambulatorio de preservación del manguito rotador que elimine la necesidad, esperamos, al menos por un tiempo, de prótesis de metal y plástico, como un reemplazo total de hombro o un reemplazo parcial de hombro, y un trasplante con tejido vivo biológico, como el cartílago, que es lo que generalmente es el problema en el hombro de ese paciente: han perdido cartílago.

Puedo decirte que he estado haciendo esto durante casi dos años. Y hay un par de obstáculos, y es una curva de aprendizaje: alguien tiene que hacerlo para que podamos desarrollar la solución, ya sabes, la solución, por así decirlo. Pero ya sabes, uno de los obstáculos que he aprendido de la manera difícil es, es decir, la pregunta, responder a la pregunta de qué tamaño de injerto es suficiente injerto para cubrir la articulación de bola y encaje adecuadamente para abordar la sintomatología. Y lo que encontré en el trabajo inicial hasta ahora es que, si bien los injertos realmente no fallan, no he tenido un problema con la falla del injerto cuando hacemos un seguimiento con una resonancia magnética. Lo que he visto en algunos pacientes es que los pacientes óseos más grandes, los injertos de 30 milímetros que estábamos haciendo inicialmente y que todavía hacemos, simplemente no son suficientes injertos. He tenido la oportunidad de abarcar el hombro después de eso y he visto que no hay suficiente cobertura. Y entonces la pregunta es ¿cuál es el tamaño correcto? Y eso es algo que se va a resolver en la próxima década, estoy seguro. Pero, ya sabes, nos hemos movido en esta dirección, y creo que este es un movimiento muy importante para el campo.