Colocação de âncora de sutura sem nós através do portal mid-glenoid

A colocação ideal do portal para procedimentos artroscópicos de estabilização do ombro pode ajudar significativamente na visualização do cirurgião durante o reparo, bem como na colocação da âncora de sutura. Um kit de inserção de âncora sem nó percutâneo usado através de um portal glenoidal médio permite que o cirurgião acesse posições na borda da glenoide que geralmente são difíceis de alcançar. Além disso, o kit sem nós tem a capacidade de economizar tempo valioso durante os procedimentos de estabilização artroscópica e também elimina o risco de impacto pós-operatório do nó. O portal glenoidal médio deve ser feito aproximadamente 1 cm lateral da linha articular da cabeça do úmero e 2 a 3 cm inferior e 1 a 2 cm medial do ângulo acromial posterolateral. Essa colocação do portal evita lesões no lábio e deve ser determinada após avaliar a espessura dos tecidos moles locais e o tamanho da arquitetura óssea relevante. Um orifício para a âncora sem nós deve ser perfurado aproximadamente 1–2 mm na face da glenoide, e a fita labral é então passada a uma curta distância através do ilhó do dispositivo de fixação sem nós antes que a construção seja inserida na glenoide. Um hemostático é usado para segurar a fita à medida que ela é colocada no orifício e um martelo é usado para conduzir a parte de interferência do implante plástico a uma profundidade marcada. Finalmente, uma vez que a âncora de sutura esteja firmemente fixada, o dispositivo de inserção é descarregado e puxado para fora do portal com 6 voltas no sentido anti-horário.

Ombro; âncora de sutura sem nós; portal glenoidal médio; kit percutâneo; Labrum.

A instabilidade traumática anterior do ombro geralmente resulta no comprometimento do lábio anterior e da cápsula anterior, causando uma lesão tradicional de Bankart. As lesões de Bankart têm uma prevalência de 97% em todos os deslocamentos de primeira vez, o que pode predispor o paciente à instabilidade recorrente. ¹ Outros fatores de risco que predispõem o paciente à instabilidade recorrente são pouca idade no momento do evento inicial (menos de 20 anos de idade), participação em um esporte competitivo, prática de um esporte que esteja acima da cabeça ou com impacto, frouxidão pré-operatória do ombro e sinais em radiografias simples significativas para instabilidade (Hill-Sachs e perda do contorno glenoidal). ² Ensaios multicêntricos mostraram que os pacientes que recebem tratamento no início do curso da instabilidade (ou seja, o luxador pela primeira vez) têm maior probabilidade de serem submetidos a um reparo artroscópico de Bankart e são menos propensos a ter perda óssea ou outra patologia do bíceps. ³ Com uma investigação pré-operatória completa e uma seleção cuidadosa dos pacientes, os reparos artroscópicos de Bankart mostraram taxas de recorrência de 8% no acompanhamento de 2 anos e 22% no acompanhamento médio de 6,3 anos. ^4,5

Um esquiador competitivo de 16 anos apresentou-se à clínica ortopédica após ter sofrido uma queda e luxação do ombro direito. O paciente é saudável e não teve lesões anteriores no ombro nem teve qualquer luxação do ombro esquerdo. A lesão aconteceu 1 semana antes de se apresentar à clínica e o paciente tem usado uma tipoia para maior conforto desde então. Sua principal queixa neste momento é a instabilidade do ombro, bem como a falta de confiança em toda a amplitude de movimento.

O paciente é um homem de boa aparência, sem sinais de escoriações ou equimoses no ombro. O paciente está neurovascularmente intacto para incluir endosso da sensação normal no dermátomo axilar e força total dos músculos deltoide e manguito rotador. Ele relata apreensão quando seu braço é abduzido e girado externamente e tem alívio dos sintomas quando uma força posterior é aplicada ao úmero proximal. Ele tem instabilidade de grau I (úmero até a borda glenoidal) com um teste de carga anterior e deslocamento. Ele não sente dor com os testes de Kim e jerk e não tem sulco.

Uma série padrão do ombro (AP/Grashey/Axilar/Y escapular) é obtida e demonstra uma articulação glenoumeral bem reduzida sem migração umeral superior e uma distância acromioumeral normal. Não há Hill-Sachs óbvio nem perda do contorno da glenoide/sinais de perda óssea anterior. Além disso, nenhum Bankart ósseo ou sinais de fratura podem ser identificados. Uma ressonância nuclear magnética (RNM) do ombro direito sem contraste demonstra descolamento do lábio anterior sem avulsão periosteal ou medialização do lábio ao longo do colo da glenoide. O bíceps está intacto, sem sinais de lesão SLAP.

Pacientes jovens do sexo masculino com menos de 20 anos têm taxas recorrentes que variam de 66 a 100%. ⁶ A instabilidade recorrente do ombro não apenas predispõe à perda óssea, mas Hovelius et al. mostraram taxas mais altas de artropatia de instabilidade 25 anos após a luxação (40% com recorrência versus 18% sem recorrência). ⁷

O manejo não cirúrgico com o uso de tipoia e apoio de ombro tem sido discutido por vários autores. Embora as evidências clínicas sejam controversas, Itoi et al. mostraram uma diminuição no risco relativo de recorrência em 46% se o paciente for imobilizado em rotação externa. ⁸ Além disso, estudos de longo prazo mostraram que em 2, 5, 10 e 25 anos, 50% dos pacientes apresentam eventos recorrentes de instabilidade se tratados de forma não cirúrgica, com a maioria recorrente nos primeiros 2 anos após o evento seminal. ⁹

Uma discussão completa sobre riscos, benefícios e resultados esperados foi discutida longamente com o paciente. Um homem equivalente a 18 anos por meio de modelagem preditiva demonstrou ter um risco de 77% de recorrência em 1 ano, que diminuiu para um risco de 17% em 1 ano com estabilização cirúrgica. ¹⁰ O paciente e sua família sentiram que o risco de recorrência era inaceitavelmente alto e optaram por prosseguir com o reparo artroscópico de Bankart após a primeira luxação.

O reparo artroscópico de Bankart no contexto de instabilidade traumática anterior do ombro demonstrou diminuir o risco de recorrência. ^3-5,10 As técnicas cirúrgicas continuam avançando em termos de utilização de portais acessórios e avanços tecnológicos com tipos de âncora.

Wolf et al. descreveram o primeiro reparo artroscópico de Bankart com o uso de um portal de visualização posterior e 2 âncoras de Mitek do portal de trabalho anterior que exigiram amarração de nós. ¹¹ As técnicas continuam a utilizar 2 portais de trabalho anteriores em posições variadas (ou seja, intervalo rotador anterior alto, glenoide média e portal trans-subescapular 5:30) com resultados bons a excelentes e altamente dependentes do operador. ¹² Além disso, técnicas recentes descreveram a utilização de um único portal anterior com o benefício de redução da dor, menor tempo cirúrgico e menor curva de aprendizado, todos com os mesmos resultados em comparação com os controles históricos. ^13-15 Os cirurgiões devem estar cientes de possíveis deficiências na colocação do portal e utilizar novas guias curvas quando apropriado para evitar a perfuração do córtex posterior. ¹⁶ O autor sênior defende o uso de um portal de intervalo do rotador acessório, bem como um portal de trabalho da glenoide média. 

As âncoras sem nós demonstraram ter resultados clínicos equivalentes quando comparadas ao reparo padrão ouro de Bankart com âncoras de sutura tradicionais que requerem amarração de nós. ^17-19 Além disso, as âncoras sem nós têm muitos supostos benefícios. Um reparo bem-sucedido de Bankart com amarração de nós depende exclusivamente da segurança do nó e da manutenção da tensão do tecido, que pode ser dependente do operador e variável. Como resultado, as âncoras sem nós oferecem uma solução para evitar a fraqueza nas técnicas tradicionais de reparo de Bankart. ²⁰ Além disso, uma complicação conhecida da amarração do nó em um reparo tradicional de Bankart é a artropatia do nó, onde a sutura pode realmente desgastar a superfície da cartilagem da glenóide e da cabeça do úmero. ^21,22 Como resultado, uma construção de reparo Bankart sem nós oferece uma opção alternativa para o cirurgião produzir resultados confiáveis sem as possíveis complicações associadas à amarração do nó.

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Matthew T. Provencher tem as seguintes divulgações a relatar: É consultor pago da Arthrex e da Joint Restoration Foundation (Allosource); recebe royalties de propriedade intelectual da Arthrex; recebe royalties de publicação da SLACK Inc; é membro editorial ou do conselho administrativo da Artroscopia, Joelho, Ortopedia e SLACK Inc; e é membro do conselho ou comitê da AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, San Diego Shoulder Institute e Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Todos os outros autores (LAP. e TJD) não têm divulgações a relatar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.