結び目なし縫合アンカーを中間盂窩ポータルに挿入する

関節鏡下肩安定化手術における最適な門の配置は、修復時の外科医の視覚化や縫合アンカーの設置に大いに役立ちます。中間盂関節ポータルを通じて使用される経皮的結び目なしアンカー挿入キットにより、外科医は一般的に到達が困難な関節包帯の位置にアクセスすることができます。さらに、結び目なしキットは関節鏡安定化手術中の貴重な時間を節約し、術後の結び目インピンジメントのリスクを排除します。中盂蘭門は上腕骨頭の関節線から約1cm外側に位置し、後肩峰角から2〜3cm下側、内側1–2cmの位置に作るべきです。この門廊の設置は関節唇の損傷を避け、局所軟組織の厚さと関連する骨構造の大きさの両方を評価した後に決定すべきです。結び目のないアンカー用の穴をグレノイドの面に約1〜2mm開け、関節唇テープを結び目なし固定装置のアイレットを短く通してから構造体をグレノイドに挿入します。テープをドリル穴に挿入する際には止血器が使用され、マレットでプラスチックインプラントの干渉部分を指定された深さまで押し込みます。最後に、縫合アンカーがしっかりと固定されると、挿入装置を6回反時計回りに引き抜き、ポータルから取り出します。

肩;結び目なし縫合アンカー;中間グレノイドポータル;経皮的キット;ラブルム。

外傷性前方肩の不安定性は、前関節唇と前方カプセルの両方が損傷し、従来のバンカート病変を引き起こすことが多いです。バンカート病変は、初発脱臼者全員で97%の有病率を持ち、再発性不安定性の素因となる可能性があります。¹ 再発性不安定性を引き起こすその他のリスク要因には、初期発症時の若さ(20歳未満)、競技スポーツへの参加、オーバーヘッドまたは衝撃を伴うスポーツの参加、術前肩の緩み、そして不安定性を示す一般的なレントゲンゲンの兆候(ヒルサックス症候群や関節レノ筋の喪失)があります。² つの多施設試験では、不安定性の初期段階(すなわち初脱臼者)で治療を受けた患者は、関節鏡によるバンカート修復を受ける可能性が高く、骨の喪失やその他の上腕二頭筋の病理が起こる可能性が低いことが示されています。³ 徹底的な術前検査と慎重な患者選択により、関節鏡下バンカート修復術は2年追跡時に再発率8%、平均6.3年追跡で22%の再発率を示しています。^4,5

16歳の競技スキーヤーが右肩の転倒と脱臼を負い整形外科クリニックに来院しました。患者はそれ以外は健康で、肩に過去の怪我や左肩の脱臼はありません。怪我はクリニック受診の1週間前に起こり、それ以来患者は快適さのためにスリングを使っています。この時期の主な訴えは肩の不安定さと可動域での自信の欠如です。

患者は肩に擦り傷や赤腫の兆候がない、見た目の良い男性です。患者は神経血管が健全で、腋毛皮膚の正常な感覚と三角筋および回旋筋腱板の完全な筋力を保っています。腕を外旋させられると不安を感じ、近位上腕骨に後方の力を加えると症状が和らぐと報告しています。彼は上腕骨から盂関節縁へのグレードI不安定性があり、前方負荷とシフトテストを受けています。キムやジャークテストでは痛みがなく、溝もありません。

標準的な肩の系列(AP/グラシー/腋下/肩甲Y)を得て、上腕上腕骨移動なし、正常な肩上腕上腕骨距離を示す。明らかなヒルサックス症候群はなく、肩盂蘭筋の喪失や前方骨の喪失の兆候もありません。さらに、骨のバンカートや骨折の兆候は確認できません。造影剤なしの右肩のMRIでは、骨膜剥離や関節唇の内側化なしに前関節唇の弱みが示されます。上腕二頭筋は無傷で、SLAP病変の兆候はありません。

20歳未満の若い男性患者の再発率は66%から100%の範囲です。⁶ 再発性肩の不安定性は骨の喪失を誘発するだけでなく、Hoveliusらは脱臼から25年後の不安定性関節症の発生率が高いことを示しています(再発率40%に対し、再発なし18%)。⁷

スリングとショルダーレストを使った非手術的管理については、多くの著者によって議論されています。臨床的証拠は議論がありますが、糸井らは患者が外旋で固定されている場合、再発リスクが46%減少することを示しています。⁸ さらに、長期研究では、2年、5年、10年、25年で非手術治療の場合、患者の50%が再発性不安定性イベントを経験し、その大多数は精液イベント後最初の2年以内に再発することが示されています。⁹

リスク、利益、予想される結果について患者と綿密に議論しました。予測モデルにより、18歳相当の男性は1年で再発リスクが77%であることが示されており、手術的安定化により1年後には17%に減少しました。¹⁰ 患者とその家族は再発のリスクが許容できないと感じ、初回脱臼後に関節鏡下バンカート修復を進めることを選びました。

外傷性前方肩の不安定性の状況における関節鏡的バンカート修復は再発リスクを低減することが示されています。^3-5,10 外科技術は、補助ポータルの利用やアンカータイプの技術革新の面で進化を続けています。

Wolfらは、後方の観測ポータルと結び目を必要とする2つの前方作業用ポータルMitekアンカーを用いた最初の関節鏡下バンカート修復を記述しました。¹¹ 技術は、2つの前方作業ポータルを様々な位置(高い前回回転間、中盂関節間差、5:30経肩甲下ポータル)で利用し、良好から優れた結果を得ており、操作者に大きく依存します。¹² さらに、最近の技術では、単一の前門を用いることで痛みの軽減、手術時間の短縮、学習曲線の短縮が報告されており、いずれも過去の対照群と比較して同様の結果が得られています。^13-15 外科医はポータルの配置の可能な欠点を認識し、適切な場合は新しい湾曲ガイドを使用して後皮質穿孔を回避すべきです。¹⁶ 上級著者は、補助的なローテーターインターバルポータルおよび中間ゲノイド作業ポータルの使用を推奨しています。 

結び目のないアンカーは、結び目が必要な従来の縫合アンカーと同等の臨床結果を持つことが示されています。^17-19 さらに、結び目のない錨には多くの利点があるとされています。結び目によるバンカート修復の成功は、結び目の安全性と組織の張力維持のみに依存しており、これは操作者によって変わります。その結果、結び目なしアンカーは従来のバンカート修理技術の弱点を回避する解決策を提供します。²⁰ さらに、伝統的なバンカート修復における結び目結びの合併症として結び目が関節症として知られており、これは縫合糸が肩関節骨および上腕骨頭の軟骨表面を擦りむくことがあります。^21、22 その結果、結び目のないバンカート修復構造は、結び目に伴う合併症を避けつつ、信頼できる結果を出すための代替手段を提供します。

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マシュー・T・プロヴェンチャーは以下の開示事項を報告しています:ArthrexおよびJoint Restoration Foundation(Allosource)の有償コンサルタントであること。Arthrexから知的財産ロイヤリティを受け取り、SLACK Inc.から出版ロイヤリティを受け取ります。また、Arthroscopy、Knee、Orthopedics、SLACK Inc.の編集または運営委員会メンバーでもあります。また、AANA、AAOS、AOSSM、ASES、ISAKOS、サンディエゴ肩研究所、軍事整形外科学会の理事会または委員会メンバーでもあります。

他のすべての著者(LAP.およびTJD)は報告すべき開示事項がありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。