Mise en place d’un ancrage de suture sans noeud à travers le portail mi-glénoïde

Le placement optimal du portail pour les procédures de stabilisation arthroscopique de l’épaule peut aider considérablement la visualisation d’un chirurgien pendant la réparation ainsi que la mise en place de l’ancrage de suture. Un kit d’insertion d’ancrage percutané sans nœud utilisé à travers un portail mi-glénoïdien permet au chirurgien d’accéder à des positions sur le bord glénoïdien qui sont généralement difficiles à atteindre. De plus, le kit sans nœud a la capacité de faire gagner un temps précieux lors des procédures de stabilisation arthroscopique et élimine également le risque d’empiètement postopératoire des nœuds. La porte médioïde doit être faite à environ 1 cm latéralement de la ligne articulaire de la tête humérale et à 2 à 3 cm en dessous et à 1 à 2 cm en milieu à partir de l’angle acromial postérolatéral. Cette position porte évite de blesser le labrum et doit être déterminée après avoir évalué à la fois l’épaisseur des tissus mous locaux et la taille de l’architecture osseuse concernée. Un trou pour l’ancrage sans nœud doit être percé à environ 1 à 2 mm sur la face de la glène, et le ruban labral est ensuite passé sur une courte distance à travers l’œillet du dispositif de fixation sans nœud avant que la construction ne soit insérée dans la glène. Un hémostat est utilisé pour maintenir le ruban lorsqu’il est placé dans le trou de forage, et un maillet est utilisé pour enfoncer la partie interférente de l’implant en plastique à une profondeur marquée. Enfin, une fois que l’ancre de suture est solidement fixée, le dispositif d’insertion est déchargé et retiré du portail avec 6 tours dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.

Épaule; ancre de suture sans nœuds ; porte mi-glénoïde ; kit percutané ; Labrum.

L’instabilité traumatique de l’épaule antérieure entraîne souvent la compromission du labrum antérieur et de la capsule antérieure, provoquant une lésion traditionnelle de Bankart. Les lésions de Bankart ont une prévalence de 97 % chez toutes les luxations pour la première fois, ce qui peut prédisposer le patient à une instabilité récurrente. ¹ D’autres facteurs de risque qui prédisposent le patient à une instabilité récurrente sont le jeune âge au moment de l’événement initial (moins de 20 ans), la pratique d’un sport de compétition, la pratique d’un sport au-dessus de la tête ou comportant un impact, la laxité préopératoire de l’épaule et des signes d’instabilité sur les radiographies simples significatifs pour l’instabilité (Hill-Sachs et perte du contour glénoïdien). ² Des essais multicentriques ont montré que les patients qui reçoivent un traitement plus tôt dans leur évolution de l’instabilité (c’est-à-dire le premier disloquateur) sont plus susceptibles de subir une réparation arthroscopique Bankart et sont moins susceptibles d’avoir une perte osseuse ou une autre pathologie du biceps. ³ Grâce à un bilan préopératoire approfondi et à une sélection minutieuse des patients, les réparations arthroscopiques de Bankart ont montré des taux de récidive de 8 % après 2 ans de suivi et de 22 % après un suivi moyen de 6,3 ans. ^4,5

Un skieur de compétition de 16 ans s’est présenté à la clinique orthopédique après avoir subi une chute et une luxation de l’épaule droite. Le patient est par ailleurs en bonne santé et n’a jamais eu de blessures à l’épaule ni de luxation de l’épaule gauche. La blessure s’est produite 1 semaine avant de se présenter à la clinique et le patient utilise une écharpe pour se sentir à l’aise depuis ce temps. Sa principale plainte à ce moment est l’instabilité de l’épaule ainsi qu’un manque de confiance dans l’amplitude des mouvements.

Le patient est un homme d’apparence positive, sans signes d’abrasions ou d’ecchymoses à l’épaule. Le patient est neurovasculairement intact pour inclure une sensation normale au dermatome axillaire et la pleine force des muscles deltoïde et de la coiffe des rotateurs. Il rapporte de l’appréhension lorsque son bras est enlevé et tourné vers l’extérieur et a un soulagement des symptômes lorsqu’une force postérieure est appliquée à l’humérus proximal. Il présente une instabilité de grade I (de l’humérus au bord glénoïdien) avec une charge antérieure et un test de décalage. Il n’a aucune douleur avec les tests de Kim et de jerk et n’a pas de sillon.

Une série d’épaules standard (AP/Grashey/Axillaire/Y scapulaire) est obtenue et démontre une articulation gléno-humérale bien réduite sans migration humérale supérieure et une distance acromio-humérale normale. Il n’y a pas de Hill-Sachs évident, ni de perte du contour glénoïdien / signes de perte osseuse antérieure. De plus, aucun Bankart osseux ou signe de fracture n’a pu être identifié. Une IRM de l’épaule droite sans contraste montre une atteinte au labrum antérieur sans avulsion périostée ou médialisation du labrum le long du col glénoïdien. Le biceps est intact sans signe de lésion SLAP.

Les jeunes hommes de moins de 20 ans ont des taux récurrents allant de 66 à 100 %. ⁶ L’instabilité récurrente de l’épaule prédispose non seulement à la perte osseuse, mais Hovelius et al. ont montré des taux plus élevés d’arthropathie d’instabilité 25 ans après la luxation (40 % avec récidive contre 18 % sans récidive). ⁷

La prise en charge non chirurgicale à l’aide d’une écharpe et d’une épaulière a été discutée par divers auteurs. Bien que les preuves cliniques soient controversées, Itoi et al. ont montré une diminution du risque relatif de récidive de 46 % si le patient est immobilisé en rotation externe. ⁸ De plus, des études à long terme ont montré qu’à 2, 5, 10 et 25 ans, 50 % des patients présentent des événements d’instabilité récurrents s’ils sont traités en dehors de l’opération, la majorité d’entre eux récidivant dans les deux premières années suivant l’événement séminal. ⁹

Une discussion approfondie des risques, des avantages et des résultats attendus a été longuement discutée avec le patient. La modélisation prédictive a montré qu’un homme de 18 ans présentait un risque de récidive de 77 % à 1 an, contre 17 % à 17 % avec stabilisation chirurgicale. ¹⁰ Le patient et sa famille ont estimé que le risque de récidive était inacceptable et ils ont décidé de procéder à une réparation arthroscopique Bankart après la première luxation.

Il a été démontré que la réparation arthroscopique de Bankart dans le cadre d’une instabilité traumatique antérieure de l’épaule diminue le risque de récidive. ^3-5,10 Les techniques chirurgicales continuent de progresser en termes d’utilisation de portails accessoires et de progrès technologiques avec les types d’ancrage.

Wolf et al. ont décrit la première réparation arthroscopique de Bankart à l’aide d’un portail d’observation postérieur et de 2 ancrages Mitek à portail de travail antérieur qui nécessitaient un nœud. ¹¹ Les techniques continuent d’utiliser 2 portails de travail antérieurs dans des positions variées (c’est-à-dire intervalle rotateur antérieur élevé, glène médiane et porte trans-sous-scapulaire 5:30) avec des résultats bons à excellents et fortement dépendants de l’opérateur. ¹² De plus, des techniques récentes ont décrit l’utilisation d’un seul portail antérieur avec l’avantage de réduire la douleur, de réduire le temps chirurgical et de raccourcir la courbe d’apprentissage, le tout avec les mêmes résultats par rapport aux témoins historiques. ^13-15 Les chirurgiens doivent être conscients des éventuelles lacunes du placement de la porte et utiliser de nouveaux guides incurvés le cas échéant pour éviter la perforation du cortex postérieur. ¹⁶ L’auteur principal préconise l’utilisation d’un portique d’intervalle de rotateur accessoire ainsi que d’un portique de travail mi-glénoïdien. 

Il a été démontré que les ancres sans nœuds ont des résultats cliniques équivalents par rapport à la réparation Bankart de référence avec des ancres de suture traditionnelles qui nécessitent un nouage. ^17-19 De plus, les ancres sans nœuds présentent de nombreux avantages présumés. Une réparation Bankart réussie avec nouage repose uniquement sur la sécurité des nœuds et le maintien de la tension tissulaire, qui peut dépendre de l’opérateur et être variable. Par conséquent, les ancrages sans noeuds offrent une solution pour éviter la faiblesse des techniques de réparation traditionnelles Bankart. ²⁰ De plus, une complication connue du nouage dans une réparation traditionnelle de Bankart est l’arthropathie des nœuds, où la suture peut en fait abraser la surface cartilagineuse de la glène et de la tête humérale. ^21,22 Par conséquent, une construction de réparation Bankart sans nœud offre une option alternative au chirurgien pour produire des résultats fiables sans les complications possibles associées à la réalisation de nœuds.

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Matthew T. Provencher a les divulgations suivantes à signaler : Est un consultant rémunéré pour Arthrex et la Joint Restoration Foundation (Allosource) ; reçoit des redevances de propriété intellectuelle d’Arthrex ; reçoit des redevances d’édition de SLACK Inc. ; est membre de la rédaction ou du conseil d’administration d’Arthroscopy, Knee, Orthopedics et SLACK Inc. ; et est membre du conseil d’administration ou du comité de l’AANA, DE L’AAOS, DE L’AOSSM, de l’ASES, de l’ISAKOS, du San Diego Shoulder Institute et de la Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Tous les autres auteurs (LAP. et TJD) n’ont aucune divulgation à signaler.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.