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Colocación del ancla de sutura sin nudos a través del portal glenoide medio

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Travis J. Dekker, MD; Liam A. Peebles; Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

FundamentalsOrthopaedics
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Table of Contents

  1. Abstracto
  2. Descripción general del caso
    1. Fondo
    2. Historia enfocada
    3. Examen físico enfocado
    4. Imagenológico
    5. Historia natural
    6. Opciones de tratamiento
    7. Justificación del tratamiento
  3. Discusión
  4. Equipo
  5. Divulgaciones
  6. Declaración de consentimiento
  7. Citations

La colocación óptima del portal para los procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro puede ayudar significativamente a la visualización de un cirujano durante la reparación, así como a la colocación del anclaje de sutura. Un kit de inserción de anclaje percutáneo sin nudos utilizado a través de un portal glenoide medio permite al cirujano acceder a posiciones en el borde glenoideo que comúnmente son difíciles de alcanzar. Además, el kit sin nudos tiene la capacidad de ahorrar un tiempo valioso durante los procedimientos de estabilización artroscópica y también elimina el riesgo de pinzamiento postoperatorio del nudo. El portal glenoideo medio debe hacerse aproximadamente 1 cm lateral de la línea articular de la cabeza humeral y 2 a 3 cm inferior y 1 a 2 cm medial desde el ángulo acromial posterolateral. Esta colocación del portal evita lesiones en el labrum y debe determinarse después de evaluar tanto el grosor de los tejidos blandos locales como el tamaño de la arquitectura ósea relevante. Se debe perforar un orificio para el anclaje sin nudos aproximadamente 1-2 mm en la cara del glenoideo, y la cinta labral se pasa a una corta distancia a través del ojal del dispositivo de fijación sin nudos antes de que la construcción se inserte en el glenoide. Se utiliza un hemostático para sostener la cinta a medida que se coloca en el orificio de perforación, y se utiliza un mazo para conducir la parte de interferencia del implante de plástico a una profundidad marcada. Finalmente, una vez que el anclaje de la sutura está firmemente fijado, el dispositivo de inserción se descarga y se saca del portal con 6 giros en sentido contrario a las agujas del reloj.

La inestabilidad traumática del hombro anterior a menudo resulta en el compromiso tanto del labrum anterior como de la cápsula anterior, causando una lesión tradicional de Bankart. Las lesiones de Bankart tienen una prevalencia del 97% en todos los luxadores primerizos, lo que puede predisponer al paciente a la inestabilidad recurrente. 1 Otros factores de riesgo que predisponen al paciente a la inestabilidad recurrente son la edad temprana en el momento del evento inicial (menos de 20 años de edad), la participación en un deporte competitivo, la práctica de un deporte que está por encima de la cabeza o incluye impacto, laxitud preoperatoria del hombro y los signos en radiografías simples significativas para la inestabilidad (Hill-Sachs y pérdida del contorno glenoideo). 2 Los ensayos multicéntricos han demostrado que los pacientes que reciben tratamiento más temprano en su curso de inestabilidad (es decir, el dislocador por primera vez) tienen más probabilidades de someterse a una reparación artroscópica de Bankart y tienen menos probabilidades de tener pérdida ósea u otra patología del bíceps. 3 Con un estudio preoperatorio exhaustivo y una cuidadosa selección del paciente, las reparaciones artroscópicas de Bankart han mostrado tasas de recurrencia del 8% en el seguimiento a los 2 años y del 22% en el seguimiento medio de 6,3 años. 4-5

Un esquiador de competición de 16 años se presentó en la clínica ortopédica tras haber sufrido una caída y luxación del hombro derecho. Por lo demás, el paciente está sano y no ha tenido lesiones previas en el hombro ni ha tenido ninguna dislocación del hombro izquierdo. La lesión ocurrió 1 semana antes de presentarse en la clínica y el paciente ha estado usando un cabestrillo para mayor comodidad desde ese momento. Su principal queja en este momento es la inestabilidad del hombro, así como la falta de confianza en todo el rango de movimiento.

El paciente es un varón de buena apariencia sin signos de abrasiones o equimosis en el hombro. El paciente está neurovascularmente intacto para incluir la aprobación de la sensación normal al dermatoma axilar y toda la fuerza de los músculos deltoides y del manguito rotador. Informa aprensión cuando su brazo es secuestrado y girado externamente y tiene alivio de los síntomas cuando se aplica una fuerza posterior al húmero proximal. Tiene inestabilidad de grado I (húmero al borde glenoideo) con una prueba de carga y desplazamiento anterior. No tiene dolor con las pruebas de Kim y jerk y no tiene un surco.

Se obtiene una serie estándar de hombros (AP/Grashey/Axilar/Escapular Y) que demuestra una articulación glenohumeral bien reducida sin migración humeral superior y una distancia acromiohumeral normal. No hay Hill-Sachs obvio ni hay pérdida de contorno glenoideo / signos de pérdida ósea anterior. Además, no se puede identificar ningún Bankart óseo o signos de fractura. Una resonancia magnética del hombro derecho sin contraste demuestra un debilitamiento del labrum anterior sin una avulsión perióstica o medialización del labrum a lo largo del cuello glenoideo. El bíceps está intacto sin signos de una lesión SLAP.

Los pacientes varones jóvenes menores de 20 años tienen tasas recurrentes que oscilan entre el 66-100%. 6 La inestabilidad recurrente del hombro no solo predispone a la pérdida ósea, sino que Hovelius et al. han mostrado tasas más altas de artropatía por inestabilidad a los 25 años después de la luxación (40% con recurrencia versus 18% sin recurrencia). 7

El manejo no quirúrgico con el uso de cabestrillo y reposahombros ha sido discutido por varios autores. Aunque la evidencia clínica es controvertida, Itoi et al. han demostrado una disminución en el riesgo relativo de recurrencia en un 46% si el paciente es inmovilizado en rotación externa. 8 Además, los estudios a largo plazo han demostrado que a los 2, 5, 10 y 25 años, el 50% de los pacientes tienen eventos de inestabilidad recurrentes si se tratan de forma no quirúrgica, y la mayoría recurrente dentro de los primeros 2 años después del evento seminal. 9

Una discusión exhaustiva de los riesgos, beneficios y resultados esperados se discutió en profundidad con el paciente. Se ha demostrado que un hombre equivalente de 18 años a través del modelado predictivo tiene un riesgo del 77% de recurrencia a 1 año, que disminuyó a un riesgo del 17% a 1 año con estabilización quirúrgica. 10 El paciente y su familia consideraron que el riesgo de recurrencia era inaceptablemente alto y optaron por proceder a la reparación artroscópica de Bankart después de la primera luxación.

Se ha demostrado que la reparación artroscópica de Bankart en el contexto de inestabilidad traumática del hombro anterior disminuye el riesgo de recurrencia. 3-5,10 Las técnicas quirúrgicas continúan avanzando en términos de utilización de portales accesorios y avances tecnológicos con tipos de anclaje.

Wolf et al. describieron la primera reparación artroscópica de Bankart con el uso de un portal de visualización posterior y 2 anclajes Mitek de portal de trabajo anteriores que requerían atar nudos. 11 Las técnicas continúan utilizando 2 portales de trabajo anteriores en posiciones variadas (es decir, intervalo de rotación anterior alto, glenoide medio y portal transscapularis 5:30) con resultados buenos a excelentes y altamente dependientes del operador. 12 Además, técnicas recientes han descrito la utilización de un solo portal anterior con el beneficio de un dolor reducido, un tiempo quirúrgico más corto y una curva de aprendizaje más corta, todo con los mismos resultados en comparación con los controles históricos. 13-15 Los cirujanos deben ser conscientes de las posibles deficiencias de la colocación del portal y utilizar nuevas guías curvas cuando sea apropiado para evitar la perforación de la corteza posterior. 16 El autor principal aboga por el uso de un portal de intervalo rotador accesorio, así como un portal de trabajo glenoide medio.

Se ha demostrado que los anclajes sin nudos tienen resultados clínicos equivalentes en comparación con la reparación estándar de oro de Bankart con anclajes de sutura tradicionales que requieren atar nudos. 17-19 Además, los anclajes sin nudos tienen muchos supuestos beneficios. Una reparación exitosa de Bankart con atar nudos depende únicamente de la seguridad del nudo y la tensión del tejido mantenida, que puede ser variable y dependiente del operador. Como resultado, los anclajes sin nudos ofrecen una solución para evitar la debilidad en las técnicas tradicionales de reparación de Bankart. 20 Además, una complicación conocida del atado de nudos en una reparación tradicional de Bankart es la artropatía de nudos, donde la sutura puede desgastar la superficie del cartílago de la cabeza glenoidea y humeral. 21-22 Como resultado, una construcción de reparación Bankart sin nudos ofrece una opción alternativa para que el cirujano produzca resultados confiables sin las posibles complicaciones asociadas con el atado de nudos.

  • Anclajes Arthrex Knotless SuturTac de 3,0 mm
  • Mesa quirúrgica ortopédica estándar
  • Bolsa de frijoles para posición lateral
  • Sistema de suspensión de hombro Arthrex

Matthew T. Provencher tiene las siguientes revelaciones para informar: Es un consultor pagado para Arthrex y la Joint Restoration Foundation (Allosource); recibe regalías de propiedad intelectual de Arthrex; recibe regalías de publicación de SLACK Inc; es miembro editorial o de la junta directiva de Arthroscopy, Knee, Orthopedics y SLACK Inc; y es miembro de la junta o del comité de AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, el Instituto del Hombro de San Diego y la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares.

Todos los demás autores (L.A.P. y T.J.D.) no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Taylor DC, Arciero RA. Cambios patológicos asociados con dislocaciones de hombro: hallazgos de exámenes artroscópicos y físicos en luxaciones anteriores traumáticas por primera vez. Am J Sports Med. 1997;25(3):306-311. doi:10.1177/036354659702500306.
  2. Balg F, Boileau P. La puntuación del índice de gravedad de la inestabilidad. Una puntuación preoperatoria simple para seleccionar pacientes para la estabilización artroscópica o abierta del hombro. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B(11):1470-1477. doi:10.1302/0301-620X.89B11.18962.
  3. Rugg CM, Hettrich CM, Ortiz S, Wolf BR; MOON Shoulder Instability Group, Zhang AL. Estabilización quirúrgica para dislocadores de hombro por primera vez: un análisis multicéntrico. J Hombro Elbow Surg. 2018;27(4):674-685. doi:10.1016/j.jse.2017.10.041.
  4. Vermeulen AE, Landman EBM, Veen EJD, Nienhuis S, Koorevaar CT. Resultado clínico a largo plazo de la reparación artroscópica de Bankart con anclajes de sutura. J Hombro Elbow Surg. 2018. doi:10.1016/j.jse.2018.09.027.
  5. Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V. Tratamiento quirúrgico abierto versus artroscópico para la luxación anterior del hombro: una revisión sistemática comparativa y un metanálisis en los últimos 20 años. J Hombro Elbow Surg. 2017;26(10):1873-1880. doi:10.1016/j.jse.2017.04.009.
  6. Robinson CM, Howes J, Murdoch H, Will E, Graham C. Resultado funcional y riesgo de inestabilidad recurrente después de una luxación traumática primaria del hombro anterior en pacientes jóvenes. J Articulación Ósea Surg Am. 2006;88(11):2326-2336. doi:10.2106/JBJS. E.01327.
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  8. Itoi E, Hatakeyama Y, Kido T, et al. Un nuevo método de inmovilización después de una luxación anterior traumática del hombro: un estudio preliminar. J Hombro Elbow Surg. 2003;12(5):413-415. doi:10.1016/S1058-2746(03)00171-X.
  9. Hovelius L, Olofsson A, Sandström B, et al. Tratamiento no quirúrgico de la luxación primaria anterior del hombro en pacientes de cuarenta años de edad y menores: un seguimiento prospectivo de veinticinco años. J Articulación Ósea Surg Am. 2008;90(5):945-952. doi:10.2106/JBJS.G.00070.
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