Colocación de un anclaje de sutura sin nudos a través del portal glenoideo medio

La colocación óptima del portal para los procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro puede ayudar significativamente a la visualización del cirujano durante la reparación, así como a la colocación del anclaje de sutura. Un kit de inserción de anclaje percutáneo sin nudos utilizado a través de un portal glenoideo medio permite al cirujano acceder a posiciones en el borde glenoideo que comúnmente son difíciles de alcanzar. Además, el kit sin nudos tiene la capacidad de ahorrar un tiempo valioso durante los procedimientos de estabilización artroscópica y también elimina el riesgo de pinzamiento de nudos postoperatorios. El portal glenoideo medio debe formarse aproximadamente 1 cm lateral desde la línea de articulación de la cabeza humeral y 2-3 cm inferior y 1-2 cm medial desde el ángulo acromial posterolateral. Esta colocación del portal evita lesiones en el labrum y debe determinarse después de evaluar tanto el grosor de los tejidos blandos locales como el tamaño de la arquitectura ósea relevante. Se debe perforar un orificio para el anclaje sin nudos aproximadamente 1-2 mm en la cara de la glenoides, y luego se pasa la cinta labral una distancia corta a través del ojal del dispositivo de fijación sin nudos antes de que la construcción se inserte en la glenoides. Se utiliza un hemostático para sujetar la cinta a medida que se coloca en el orificio de perforación, y se utiliza un mazo para conducir la parte de interferencia del implante de plástico a una profundidad marcada. Finalmente, una vez que el anclaje de sutura está firmemente fijado, el dispositivo de inserción se descarga y se extrae del portal con 6 vueltas en sentido contrario a las agujas del reloj.

Hombro; anclaje de sutura sin nudos; portal glenoideo medio; kit percutáneo; Labrum.

La inestabilidad traumática anterior del hombro a menudo resulta en el compromiso tanto del labrum anterior como de la cápsula anterior, causando una lesión de Bankart tradicional. Las lesiones de Bankart tienen una prevalencia del 97% en todos los dislocadores primerizos, lo que puede predisponer al paciente a una inestabilidad recurrente. ¹ Otros factores de riesgo que predisponen al paciente a una inestabilidad recurrente son la corta edad en el momento del evento inicial (menos de 20 años), la participación en un deporte competitivo, la práctica de un deporte que esté por encima de la cabeza o que incluya impacto, la laxitud preoperatoria del hombro y los signos en las radiografías simples significativos para la inestabilidad (Hill-Sachs y pérdida del contorno glenoideo). ² Los ensayos multicéntricos han demostrado que los pacientes que reciben tratamiento en una etapa más temprana de su curso de inestabilidad (es decir, el dislocador por primera vez) tienen más probabilidades de someterse a una reparación artroscópica de Bankart y tienen menos probabilidades de tener pérdida ósea u otra patología del bíceps. ³ Con un estudio preoperatorio exhaustivo y una cuidadosa selección de los pacientes, las reparaciones artroscópicas de Bankart han mostrado tasas de recurrencia del 8% a los 2 años de seguimiento y del 22% a los 6,3 años de seguimiento. ^4,5

Un esquiador de competición de 16 años acudió a la clínica ortopédica tras sufrir una caída y luxación del hombro derecho. Por lo demás, el paciente está sano y no ha tenido lesiones previas en el hombro ni ha tenido ninguna luxación del hombro izquierdo. La lesión ocurrió 1 semana antes de presentarse en la clínica y el paciente ha estado usando un cabestrillo para mayor comodidad desde ese momento. Su principal queja en este momento es la inestabilidad del hombro, así como la falta de confianza en todo el rango de movimiento.

El paciente es un hombre de buen aspecto, sin signos de abrasiones o equimosis en el hombro. El paciente está neurovascularmente intacto para incluir una sensación normal endosal al dermatoma axilar y una fuerza completa de los músculos deltoides y del manguito rotador. Refiere aprensión cuando su brazo es abducido y rotado externamente y tiene alivio de los síntomas cuando se aplica una fuerza posterior al húmero proximal. Presenta inestabilidad de grado I (húmero al reborde glenoideo) con una prueba de carga anterior y desplazamiento. No tiene dolor con las pruebas de Kim y jerk y no tiene surco.

Se obtiene una serie estándar de hombros (AP/Grashey/Axilar/Y escapular) que demuestra una articulación glenohumeral bien reducida sin migración humeral superior y una distancia acromiohumeral normal. No hay un Hill-Sachs obvio ni hay pérdida del contorno glenoideo/signos de pérdida ósea anterior. Además, no se puede identificar ningún signo de fractura. Una resonancia magnética del hombro derecho sin contraste demuestra un debilitamiento del labrum anterior sin una avulsión perióstica o medialización del labrum a lo largo del cuello glenoideo. El bíceps está intacto sin signos de una lesión SLAP.

Los pacientes varones jóvenes menores de 20 años tienen tasas recurrentes que oscilan entre el 66 y el 100%. ⁶ La inestabilidad recurrente del hombro no solo predispone a la pérdida ósea, sino que Hovelius et al. han mostrado tasas más altas de artropatía por inestabilidad a los 25 años después de la luxación (40% con recurrencia frente a 18% sin recurrencia). ⁷

El manejo no quirúrgico con el uso de cabestrillo y reposahombros ha sido discutido por varios autores. Aunque la evidencia clínica es controvertida, Itoi et al. han demostrado una disminución del riesgo relativo de recurrencia del 46% si el paciente está inmovilizado en rotación externa. ⁸ Además, los estudios a largo plazo han demostrado que a los 2, 5, 10 y 25 años, el 50% de los pacientes tienen eventos de inestabilidad recurrentes si se tratan de forma no quirúrgica, y la mayoría recurre dentro de los primeros 2 años después del evento seminal. ⁹

Se discutió extensamente con el paciente una discusión exhaustiva de los riesgos, beneficios y resultados esperados. A través de modelos predictivos, se demostró que un hombre equivalente a 18 años tiene un riesgo de recurrencia del 77 % a 1 año, que disminuyó a un riesgo del 17 % a 1 año con estabilización quirúrgica. ¹⁰ El paciente y su familia sintieron que el riesgo de recurrencia era inaceptablemente alto y optaron por proceder con la reparación artroscópica de Bankart después de la primera luxación.

Se ha demostrado que la reparación artroscópica de Bankart en el contexto de la inestabilidad traumática anterior del hombro disminuye el riesgo de recurrencia. ^3-5,10 Las técnicas quirúrgicas continúan avanzando en cuanto a la utilización de portales accesorios y los avances tecnológicos con tipos de anclaje.

Wolf et al. describieron la primera reparación artroscópica de Bankart con el uso de un portal de visualización posterior y 2 anclajes Mitek de portal de trabajo anterior que requirieron el atado de nudos. ¹¹ Las técnicas continúan utilizando 2 portales de trabajo anteriores en diversas posiciones (es decir, intervalo rotador anterior alto, glenoideo medio y portal transsubescapular 5:30) con resultados buenos a excelentes y altamente dependientes del operador. ¹² Además, técnicas recientes han descrito la utilización de un solo portal anterior con el beneficio de reducir el dolor, reducir el tiempo quirúrgico y reducir la curva de aprendizaje, todo ello con los mismos resultados en comparación con los controles históricos. ^13-15 Los cirujanos deben ser conscientes de las posibles deficiencias de la colocación del portal y utilizar nuevas guías curvas cuando sea apropiado para evitar la perforación de la corteza posterior. ¹⁶ El autor principal aboga por el uso de un portal de intervalo rotador accesorio, así como un portal de trabajo glenoideo medio. 

Se ha demostrado que los anclajes sin nudos tienen resultados clínicos equivalentes en comparación con la reparación de Bankart estándar de oro con anclajes de sutura tradicionales que requieren el atado de nudos. ^17-19 Además, las anclas sin nudos tienen muchos supuestos beneficios. Una reparación exitosa de Bankart con atado de nudos se basa únicamente en la seguridad del nudo y el mantenimiento de la tensión del tejido, que puede depender del operador y ser variable. Como resultado, los anclajes sin nudos ofrecen una solución para evitar la debilidad de las técnicas tradicionales de reparación de Bankart. ²⁰ Además, una complicación conocida del atado de nudos en una reparación tradicional de Bankart es la artropatía de nudos, en la que la sutura puede desgastar la superficie del cartílago de la cabeza glenoidea y humeral. ^21,22 Como resultado, una construcción de reparación Bankart sin nudos ofrece una opción alternativa para que el cirujano produzca resultados confiables sin las posibles complicaciones asociadas con el atado de nudos.

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Matthew T. Provencher tiene las siguientes divulgaciones para informar: Es un consultor remunerado de Arthrex y de la Joint Restoration Foundation (Allosource); recibe regalías de propiedad intelectual de Arthrex; recibe regalías de publicación de SLACK Inc; es miembro de la junta editorial o de gobierno de Artroscopia, Rodilla, Ortopedia y SLACK Inc.; y es miembro de la junta o del comité de AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, el Instituto del Hombro de San Diego y la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares.

Todos los demás autores (LAP. y TJD) no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.