Platzierung eines knotenlosen Nahtankers durch das Mid-Glenoid-Portal

Eine optimale Portalplatzierung für arthroskopische Schulterstabilisierungsverfahren kann die Visualisierung eines Chirurgen während der Reparatur sowie die Platzierung von Nahtankern erheblich unterstützen. Ein perkutanes knotenloses Ankereinführkit, das durch ein mittleres Glenoidportal verwendet wird, ermöglicht es dem Chirurgen, auf Positionen am Glenoidrand zuzugreifen, die normalerweise schwer zu erreichen sind. Darüber hinaus ist das knotenlose Kit in der Lage, wertvolle Zeit bei arthroskopischen Stabilisierungsverfahren zu sparen und eliminiert auch das Risiko eines postoperativen Knotenimpingements. Das mittlere Glenoidalportal sollte etwa 1 cm lateral von der Gelenklinie des Humeruskopfes und 2 bis 3 cm inferior und 1 bis 2 cm medial vom posterolateralen Schulterwinkel entfernt sein. Diese Portalplatzierung vermeidet eine Verletzung des Labrums und sollte nach Beurteilung sowohl der Dicke der lokalen Weichteile als auch der Größe der relevanten knöchernen Architektur bestimmt werden. Ein Loch für den knotenlosen Anker sollte ca. 1-2 mm auf die Vorderseite des Glenoids gebohrt werden, und das Labralband wird dann ein kurzes Stück durch die Öse der knotenlosen Fixierungsvorrichtung geführt, bevor das Konstrukt in den Glenoid eingeführt wird. Ein Hämostat wird verwendet, um das Band zu halten, während es in das Bohrloch eingesetzt wird, und ein Hammer wird verwendet, um den Interferenzteil des Kunststoffimplantats in eine markierte Tiefe zu treiben. Sobald der Nahtanker sicher befestigt ist, wird die Einsteckvorrichtung entladen und mit 6 Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn aus dem Portal gezogen.

Traumatische vordere Schulterinstabilität führt oft zur Kompromittierung sowohl des vorderen Labrums als auch der vorderen Kapsel, was zu einer traditionellen Bankart-Läsion führt. Bankart-Läsionen haben eine Prävalenz von 97% in allen erstmaligen Dislokatoren, die den Patienten für wiederkehrende Instabilität prädisponieren können. ¹ Andere Risikofaktoren, die den Patienten für wiederkehrende Instabilität prädisponieren, sind das junge Alter zum Zeitpunkt des ersten Ereignisses (weniger als 20 Jahre), die Teilnahme an einem Leistungssport, das Spielen einer Sportart, die über Kopf ist oder einen Aufprall beinhaltet, präoperative Schulterlaxheit und Anzeichen auf einfachen Röntgenbildern, die für die Instabilität signifikant sind (Hill-Sachs und Verlust der Glenoidkontur). ² Multizentrische Studien haben gezeigt, dass Patienten, die früher in ihrem Verlauf der Instabilität behandelt werden (d.h. der erstmalige Dislokator), eher einer arthroskopischen Bankart-Reparatur unterzogen werden und seltener Knochenschwund oder eine andere Bizepspathologie haben. ³ Mit einer gründlichen präoperativen Aufarbeitung und sorgfältiger Patientenauswahl haben arthroskopische Bankart-Reparaturen Rezidivraten von 8% bei 2-Jahres-Follow-up und 22% bei mittlerer Nachbeobachtungszeit von 6,3 Jahren gezeigt. ^4-5

Ein 16-jähriger männlicher Skifahrer stellte sich der orthopädischen Klinik vor, nachdem er einen Sturz und eine Luxation der rechten Schulter erlitten hatte. Der Patient ist ansonsten gesund und hatte keine früheren Verletzungen an der Schulter oder eine Luxation der linken Schulter. Die Verletzung ereignete sich 1 Woche vor der Präsentation in der Klinik und der Patient benutzt seit dieser Zeit eine Schlinge für den Komfort. Seine Hauptbeschwerde zu diesem Zeitpunkt ist die Instabilität der Schulter sowie ein Mangel an Selbstvertrauen im gesamten Bewegungsbereich.

Der Patient ist ein gut aussehender Mann ohne Anzeichen von Abschürfungen oder Ekchymose an der Schulter. Der Patient ist neurovaskulär intakt, um das normale Gefühl des axillären Dermatoms und die volle Stärke der Delta- und Rotatorenmanschettenmuskulatur zu unterstützen. Er berichtet von Besorgnis, wenn sein Arm entführt und äußerlich gedreht wird, und hat eine Linderung der Symptome, wenn eine hintere Kraft auf den proximalen Humerus ausgeübt wird. Er hat Grad I Instabilität (Humerus bis zum Glenoidalrand) mit einem vorderen Last- und Verschiebungstest. Er hat keine Schmerzen mit den Kim- und Jerk-Tests und hat keinen Sulkus.

Eine Standard-Schulterserie (AP/Grashey/Axillary/Scapular Y) wird erhalten und zeigt ein gut reduziertes glenohumerales Gelenk ohne überlegene Humerusmigration und einen normalen acromiohumeralen Abstand. Es gibt weder offensichtliche Hill-Sachs, noch gibt es einen Verlust der Glenoidkontur / Anzeichen von vorderen Knochenverlust. Darüber hinaus können keine knöchernen Bankart oder Anzeichen einer Fraktur identifiziert werden. Eine MRT der rechten Schulter ohne Kontrast zeigt eine Untergrabung des vorderen Labrums ohne eine periostale Avulsion oder Medialisierung des Labrums entlang des Glenoidalhalses. Der Bizeps ist intakt ohne Anzeichen einer SLAP-Läsion.

Junge männliche Patienten unter 20 Jahren haben wiederkehrende Raten zwischen 66 und 100%. ⁶ Rezidivierende Schulterinstabilität prädisponiert nicht nur für Knochenschwund, sondern Hovelius et al. haben 25 Jahre nach der Dislokation höhere Raten von Instabilitätsarthropathie gezeigt (40% mit Rezidiv gegenüber 18% ohne Rezidiv). ⁷

Nicht-operatives Management mit der Verwendung einer Schlinge und Schulterstütze wurde von verschiedenen Autoren diskutiert. Obwohl klinische Beweise umstritten sind, haben Itoi et al. eine Abnahme des relativen Rezidivrisikos um 46% gezeigt, wenn der Patient in externer Rotation immobilisiert wird. ⁸ Darüber hinaus haben Langzeitstudien gezeigt, dass nach 2, 5, 10 und 25 Jahren 50 % der Patienten bei nicht-operativer Behandlung wiederkehrende Instabilitätsereignisse aufweisen, wobei die Mehrheit innerhalb der ersten 2 Jahre nach dem Samenereignis wiederkehrt. ⁹

Eine gründliche Diskussion der Risiken, des Nutzens und der erwarteten Ergebnisse wurde ausführlich mit dem Patienten diskutiert. Es wurde gezeigt, dass ein 18-jähriger gleichwertiger Mann durch prädiktive Modellierung ein 77% -Risiko für ein Wiederauftreten nach 1 Jahr hat, das bei 1 Jahr mit chirurgischer Stabilisierung auf ein Risiko von 17% sank. ¹⁰ Der Patient und seine Familie hielten das Risiko eines erneuten Auftretens für unannehmbar hoch und entschieden sich nach der erstmaligen Luxation für eine arthroskopische Bankart-Reparatur.

Es hat sich gezeigt, dass die arthroskopische Bankart-Reparatur bei traumatischer vorderer Schulterinstabilität das Risiko eines erneuten Auftretens verringert. ^3-5,10 Die chirurgischen Techniken entwickeln sich in Bezug auf die Nutzung von Zubehörportalen und den technologischen Fortschritt mit Ankertypen weiter.

Wolf et al. beschrieben die erste arthroskopische Bankart-Reparatur mit Hilfe eines hinteren Sichtportals und 2 vorderen Arbeitsportal-Mitek-Ankern, die eine Knotenbindung erforderten. ¹¹ Die Techniken verwenden weiterhin 2 vordere Arbeitsportale in verschiedenen Positionen (d. H. Hohes vorderes Rotatorintervall, Mittel-Glenoid und 5:30 Trans-Subscapularis-Portal) mit guten bis ausgezeichneten Ergebnissen und stark abhängig vom Bediener. ¹² Darüber hinaus wurde in neueren Techniken die Verwendung eines einzigen vorderen Portals mit dem Vorteil reduzierter Schmerzen, kürzerer Operationszeit und kürzerer Lernkurve beschrieben, die alle im Vergleich zu historischen Kontrollen die gleichen Ergebnisse lieferten. ^13-15 Chirurgen sollten sich möglicher Mängel der Portalplatzierung bewusst sein und gegebenenfalls neue gekrümmte Führungen verwenden, um eine Perforation des hinteren Kortex zu vermeiden. ¹⁶ Der Seniorautor plädiert für die Verwendung eines zusätzlichen Rotatorenintervallportals sowie eines mittelglenoiden Arbeitsportals.

Es wurde gezeigt, dass knotenlose Anker im Vergleich zur Goldstandard-Bankart-Reparatur mit herkömmlichen Nahtankern, die eine Knotenbindung erfordern, gleichwertige klinische Ergebnisse haben. ^17-19 Darüber hinaus haben knotenlose Anker viele angebliche Vorteile. Eine erfolgreiche Bankart-Reparatur mit Knotenbindung hängt ausschließlich von der Knotensicherheit und der Aufrechterhaltung der Gewebespannung ab, die bedienerabhängig und variabel sein kann. Infolgedessen bieten knotenlose Anker eine Lösung, um die Schwäche herkömmlicher Bankart-Reparaturtechniken zu vermeiden. ²⁰ Im Übrigen ist eine bekannte Komplikation des Knotenbindens bei einer traditionellen Bankart-Reparatur die Knotenarthropathie, bei der die Naht die Knorpeloberfläche des Glenoid- und Humeruskopfes tatsächlich abschleifen kann. ^21-22 Infolgedessen bietet ein knotenloses Bankart-Reparaturkonstrukt eine alternative Option für den Chirurgen, um zuverlässige Ergebnisse ohne die möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit dem Knotenbinden zu erzielen.

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Matthew T. Provencher hat die folgenden Offenlegungen zu berichten: Ist ein bezahlter Berater für Arthrex und die Joint Restoration Foundation (Allosource); erhält Lizenzgebühren für geistiges Eigentum von Arthrex; erhält Veröffentlichungslizenzgebühren von SLACK Inc.; ist ein Redaktions- oder Vorstandsmitglied für Arthroskopie, Knie, Orthopädie und SLACK Inc.; und ist Vorstands- oder Ausschussmitglied für AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, das San Diego Shoulder Institute und die Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Alle anderen Autoren (L.A.P. und T.J.D.) haben keine Offenlegungen zu melden.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.