Platzieren eines knotenlosen Nahtankers durch das mittlere Glenoidportal

Eine optimale Portalplatzierung für arthroskopische Schulterstabilisierungsverfahren kann die Visualisierung des Chirurgen während der Reparatur sowie die Platzierung des Nahtankers erheblich verbessern. Ein perkutanes, knotenloses Ankereinführset, das durch ein mittleres Glenoidportal verwendet wird, ermöglicht es dem Chirurgen, Positionen am Glenoidrand zu erreichen, die normalerweise schwer zu erreichen sind. Darüber hinaus bietet das knotenfreie Kit die Möglichkeit, bei arthroskopischen Stabilisierungsverfahren wertvolle Zeit zu sparen und das Risiko eines postoperativen Knotenimpingements zu eliminieren. Das mittlere Glenoidportal sollte etwa 1 cm lateral von der Gelenklinie des Humeruskopfes und 2–3 cm inferior und 1–2 cm medial vom posterolateralen Schultereckwinkel entfernt sein. Diese Portalplatzierung vermeidet eine Verletzung des Labrums und sollte nach Beurteilung sowohl der Dicke der lokalen Weichteile als auch der Größe der relevanten knöchernen Architektur bestimmt werden. Ein Loch für den knotenlosen Anker sollte ca. 1–2 mm in die Stirnseite des Glenoids gebohrt werden, und das Labrumband wird dann ein kurzes Stück durch die Öse der knotenlosen Fixiervorrichtung geführt, bevor das Konstrukt in das Glenoid eingeführt wird. Ein Blutstiller wird verwendet, um das Band zu halten, während es in das Bohrloch eingesetzt wird, und ein Hammer wird verwendet, um den Interferenzteil des Kunststoffimplantats auf eine markierte Tiefe zu treiben. Sobald der Nahtanker sicher befestigt ist, wird die Einführvorrichtung entladen und mit 6 Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn aus dem Portal gezogen.

Schulter; knotenloser Nahtanker; mittleres Glenoidportal; perkutane Ausrüstung; Labrum.

Eine traumatische Instabilität der vorderen Schulter führt häufig zu einer Beeinträchtigung sowohl des vorderen Labrums als auch der vorderen Kapsel, was zu einer traditionellen Bankart-Läsion führt. Bankart-Läsionen haben eine Prävalenz von 97% bei allen erstmaligen Dislokationen, was den Patienten für rezidivierende Instabilitäten prädisponieren kann. ¹ Weitere Risikofaktoren, die den Patienten für eine rezidivierende Instabilität prädisponieren, sind ein junges Alter zum Zeitpunkt des ersten Ereignisses (unter 20 Jahren), die Teilnahme an einem Leistungssport, das Ausüben einer Sportart, die über Kopf ausgeübt wird oder einen Aufprall beinhaltet, präoperative Schulterschlaffheit und Anzeichen auf einfachen Röntgenbildern, die für eine Instabilität signifikant sind (Hill-Sachs und Verlust der Glenoidkontur). ² Multizentrische Studien haben gezeigt, dass Patienten, die zu einem früheren Zeitpunkt ihrer Instabilität behandelt werden (d. h. der erstmalige Luxation), mit größerer Wahrscheinlichkeit einer arthroskopischen Bankart-Reparatur unterzogen werden und weniger wahrscheinlich Knochenschwund oder andere Bizepspathologien haben. ³ Bei einer gründlichen präoperativen Abklärung und sorgfältigen Patientenauswahl zeigten arthroskopische Bankart-Reparaturen Rezidivraten von 8 % bei einer 2-Jahres-Nachbeobachtung und 22 % bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 6,3 Jahren. ^4,5 kg

Ein 16-jähriger männlicher Skirennläufer stellte sich in der orthopädischen Klinik vor, nachdem er einen Sturz und eine Luxation der rechten Schulter erlitten hatte. Der Patient ist ansonsten gesund und hatte weder zuvor Verletzungen der Schulter noch eine Luxation der linken Schulter. Die Verletzung ereignete sich 1 Woche vor der Vorstellung in der Klinik und der Patient verwendet seitdem eine Schlinge zum Trost. Seine Hauptbeschwerde zu diesem Zeitpunkt ist die Instabilität der Schulter sowie ein Mangel an Selbstvertrauen in der gesamten Bewegung.

Der Patient ist ein gut aussehender Mann ohne Anzeichen von Schürfwunden oder Ekchymose an der Schulter. Der Patient ist neurovaskulär intakt, was die normale Empfindung des axillären Dermatoms und die volle Stärke der Deltamuskeln und der Rotatorenmanschette einschließt. Er berichtet von Befürchtungen, wenn sein Arm abduziert und nach außen gedreht wird, und hat eine Linderung der Symptome, wenn eine hintere Kraft auf den proximalen Humerus ausgeübt wird. Er hat eine Instabilität Grad I (Humerus zum Schulterpfnickrand) mit einem Frontzahnbelastungs- und Verschiebungstest. Er hat keine Schmerzen mit dem Kim- und dem Rucktest und hat keinen Sulkus.

Es wird eine Standardschulterserie (AP/Grashey/Axillär/Skapulier Y) erhalten, die ein gut reduziertes Glenohumeralgelenk ohne überlegene Humeruswanderung und einen normalen Schultereckabstand aufweist. Es gibt weder einen offensichtlichen Hill-Sachs-Aspekt, noch gibt es einen Verlust der Schulterpfnickkontur oder Anzeichen eines vorderen Knochenverlusts. Des Weiteren sind keine knöchernen Bankarts oder Frakturzeichen erkennbar. Eine MRT der rechten Schulter ohne Kontrastmittel zeigt eine Unterminierung des vorderen Labrums ohne periostale Ausriss bzw. Medialisierung des Labrums entlang des Glenoidhalses. Der Bizeps ist intakt und es gibt keine Anzeichen einer SLAP-Läsion.

Junge männliche Patienten unter 20 Jahren haben Rezidivraten zwischen 66 und 100 %. ⁶ Rezidivierende Schulterinstabilität prädisponiert nicht nur für Knochenschwund, sondern Hovelius et al. haben 25 Jahre nach der Luxation eine höhere Rate an Instabilitätsarthropathie gezeigt (40 % mit Rezidiv gegenüber 18 % ohne Rezidiv). ⁷

Das nicht-operative Management mit Hilfe einer Schlinge und einer Schulterstütze wurde von verschiedenen Autoren diskutiert. Obwohl die klinische Evidenz umstritten ist, haben Itoi et al. eine Abnahme des relativen Rezidivrisikos um 46% gezeigt, wenn der Patient in der Außenrotation immobilisiert wird. ⁸ Darüber hinaus haben Langzeitstudien gezeigt, dass nach 2, 5, 10 und 25 Jahren 50 % der Patienten bei nicht-operativer Behandlung rezidivierende Instabilitätsereignisse aufweisen, wobei die Mehrheit innerhalb der ersten 2 Jahre nach dem Samenereignis erneut auftritt. ⁹

Eine ausführliche Diskussion über Risiken, Nutzen und erwartete Ergebnisse wurde ausführlich mit dem Patienten besprochen. Es wurde gezeigt, dass ein 18-jähriger äquivalenter Mann durch prädiktive Modellierung ein Rezidivrisiko von 77 % nach 1 Jahr hat, das nach 1 Jahr mit chirurgischer Stabilisierung auf ein Risiko von 17 % sinkt. ¹⁰ Der Patient und seine Familie empfanden das Risiko eines erneuten Auftretens als inakzeptabel hoch und entschieden sich nach der ersten Luxation für eine arthroskopische Bankart-Reparatur.

Es hat sich gezeigt, dass die arthroskopische Bankart-Reparatur bei traumatischer Instabilität der vorderen Schulter das Risiko eines erneuten Auftretens verringert. ^3-5,10 Die chirurgischen Techniken entwickeln sich weiter in Bezug auf die Nutzung von Zubehörportalen und den technologischen Fortschritt bei Ankertypen.

Wolf et al. beschrieben die erste arthroskopische Bankart-Reparatur unter Verwendung eines posterioren Sichtportals und 2 Mitek-Ankern des vorderen Portals, die eine Knotenbindung erforderten. ¹¹ Bei den Techniken werden weiterhin 2 anteriore Arbeitsportale in unterschiedlichen Positionen verwendet (d. h. hohes anteriores Rotatorenintervall, mittleres Glenoid und 5:30 transsubscapularis Portal) mit guten bis hervorragenden Ergebnissen und stark vom Bediener abhängig. ¹² Darüber hinaus haben neuere Techniken die Verwendung eines einzigen vorderen Portals mit dem Vorteil reduzierter Schmerzen, kürzerer Operationszeit und kürzerer Lernkurve beschrieben, alles mit den gleichen Ergebnissen im Vergleich zu historischen Kontrollen. ^13-15 Chirurgen sollten sich möglicher Mängel bei der Portalplatzierung bewusst sein und gegebenenfalls neue gekrümmte Schablonen verwenden, um eine Perforation des hinteren Kortex zu vermeiden. ¹⁶ Der Seniorautor plädiert für die Verwendung eines akzessorischen Rotator-Intervall-Portals sowie eines Arbeitsportals in der Mitte des Glenoids. 

Es hat sich gezeigt, dass knotenlose Anker im Vergleich zur Goldstandard-Bankart-Reparatur mit herkömmlichen Nahtankern, die eine Knotenbindung erfordern, gleichwertige klinische Ergebnisse erzielen. ^17-19 Darüber hinaus haben knotenlose Anker viele angebliche Vorteile. Eine erfolgreiche Bankart-Reparatur mit Knotenbinden hängt ausschließlich von der Knotensicherheit und der Aufrechterhaltung der Gewebespannung ab, die vom Bediener abhängig und variabel sein kann. Daher bieten astlose Anker eine Lösung, um die Schwäche der traditionellen Bankart-Reparaturtechniken zu vermeiden. ²⁰ Darüber hinaus ist eine bekannte Komplikation des Knotenbindens bei einer traditionellen Bankart-Reparatur die Knotenarthropathie, bei der die Naht tatsächlich die Knorpeloberfläche des Glenoids und des Humeruskopfes abschleifen kann. ^21,22 kgInfolgedessen bietet ein knotenloses Bankart-Reparaturkonstrukt eine alternative Option für den Chirurgen, um zuverlässige Ergebnisse zu erzielen, ohne die möglichen Komplikationen, die mit dem Knotenbinden verbunden sind.

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Matthew T. Provencher hat die folgenden Angaben zu machen: Er ist ein bezahlter Berater für Arthrex und die Joint Restoration Foundation (Allosource); erhält Lizenzgebühren für geistiges Eigentum von Arthrex; erhält Veröffentlichungstantiemen von SLACK Inc; ist Redaktions- oder Vorstandsmitglied für Arthroscopy, Knee, Orthopedics und SLACK Inc; und ist Vorstands- oder Ausschussmitglied von AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, dem San Diego Shoulder Institute und der Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Alle anderen Autoren (LAP. und TJD) haben keine Angaben zu berichten.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.