Posicionamento Lateral do Paciente para Artroscopia do Ombro

A artroscopia diagnóstica do ombro ou os procedimentos de estabilização artroscópica do ombro podem ser realizados com o paciente na cadeira de praia ou na posição de decúbito lateral (LD). O posicionamento do paciente pode ser ditado pela preferência do cirurgião ou pelo procedimento específico pretendido; no entanto, descobriu-se que a configuração do LD resulta em taxas mais baixas de instabilidade recorrente em casos de procedimentos de estabilização artroscópica anterior. A tração lateral e axial fornecida pela configuração do LD permite a colocação de âncora de sutura inferior no aspecto ântero-inferior da glenoide, pois o cirurgião tem maior visualização e espaço de trabalho dentro da articulação glenoumeral. Antes de colocar o paciente na posição LD, deve-se tomar cuidado meticuloso para posicionar adequadamente o dispositivo de pufe e configurar o dispositivo de tração lateral. Em seguida, uma abordagem de equipe coordenada deve ser usada para rolar o paciente para a posição LD e garantir que todas as proeminências ósseas sejam adequadamente acolchoadas. O ombro é então colocado em 40 ° de abdução, 20 ° de flexão para frente, com 10 a 15 libras de tração equilibrada. Finalmente, o ombro é preparado e coberto da maneira estéril usual e o cirurgião pode prosseguir com o procedimento artroscópico necessário.

Ombro; artroscopia; decúbito lateral; tração.

A instabilidade da articulação glenoumeral anterior continua sendo uma patologia difícil de abordar, principalmente na população de pacientes jovens e altamente ativos. Na maioria dos casos de instabilidade anterior, a avulsão do lábio anteroinferior e das inserções capsulares da borda glenoidal (ruptura de Bankart) está presente na posição de 3 a 6 horas, o que geralmente resulta de uma força de impactação com o ombro em uma posição hiperabduzida e girada externamente. ^1,2 As rupturas de Bankart podem ser reparadas por meio de uma variedade de técnicas operatórias e, embora os reparos abertos tenham sido o padrão-ouro para a estabilização anterior do ombro, relatos recentes na literatura não demonstram diferença significativa nos resultados dos pacientes entre as técnicas abertas e artroscópicas. ^3-7 No entanto, é importante notar que, apesar dos avanços consideráveis nas técnicas cirúrgicas e instrumentação, as taxas de instabilidade recorrente após o reparo de Bankart permanecem relativamente altas, variando de 10 a 30% e piores em pacientes que retornam a esportes aéreos, de contato ou de colisão. ^8-10

A paciente é uma mulher ativa de 18 anos que nega lesão aguda, mas teve dor crônica anterior no ombro direito nos últimos 2 anos e tentou fisioterapia por quase 1 ano sem sinais de melhora. Relevante para a história desta paciente é que ela é uma jogadora de voleibol de alto calibre desde tenra idade, o que sugere que sua dor crônica na articulação glenoumeral e instabilidade anterior recorrente são provavelmente devidas ao microtrauma repetitivo experimentado no ombro por atletas que batem acima da cabeça. A paciente é saudável e não teve lesões anteriores no ombro, nem relatou nenhum incidente de instabilidade no ombro contralateral.

No exame físico primário, a paciente é uma mulher de boa aparência e está neurovascularmente intacta, sem achados de diminuição da força dos músculos deltoide e do manguito rotador no ombro direito. Ela relata 3 eventos de luxação/subluxação, bem como apreensão significativa e limitações físicas devido a esses eventos recorrentes de instabilidade. Ela apresenta sintomas consistentes com instabilidade de grau II (translação maior que 50% com redução espontânea), bem como sinal do sulco inferior positivo (grau II) e teste de realocação positivo. Exames físicos como o teste de apreensão anterior, sinal do sulco, teste de realocação e teste de carga e deslocamento demonstraram alta sensibilidade e especificidade na avaliação da instabilidade anterior do ombro, o que pode auxiliar significativamente a avaliação pré-operatória e o algoritmo de tratamento de um cirurgião. ¹¹

Uma série radiográfica padrão do ombro (AP/Grashey/Axilar/Escapular Y) é obtida, que após revisão demonstra uma articulação glenoumeral bem reduzida com uma linha esclerótica bem definida da glenoide anterior e uma distância acromioumeral normal. Não há perda óssea glenoidal anterior discernível nem uma lesão de Hill-Sachs óbvia presente. Uma ressonância magnética sem contraste do ombro direito demonstra uma ruptura labral anterior significativa da posição das 2 às 6 horas, sem evidência de dano ao tendão do bíceps ou ao manguito rotador.

As rupturas de Bankart se desenvolvem como resultado de luxação ou subluxação glenoumeral anterior e, portanto, é imperativo entender os fatores de risco relevantes que podem predispor os pacientes a experimentar esses eventos de instabilidade. Atletas jovens do sexo masculino que participam de esportes de contato ou colisão (futebol, rúgbi, luta livre) foram identificados como tendo o maior risco de instabilidade glenoumeral traumática, pois são mais suscetíveis a impactos de alta velocidade e movimentos/posições repetitivos em comparação com atletas sem contato. ¹² Ao revisar a história de um paciente que apresenta queixas de instabilidade anterior, é importante observar a patomecânica subjacente de sua respectiva lesão, o número de eventos de instabilidade após a luxação/subluxação inicial, o tempo entre a luxação e a redução (se aplicável) e identificar qualquer hiperfrouxidão pré-existente. Esses achados clínicos podem ajudar muito no desenvolvimento do algoritmo de tratamento de um cirurgião e estratégias de planejamento pré-operatório para o manejo da instabilidade anterior e rupturas de Bankart associadas.

Quando a história focada de um paciente, os achados do exame físico e os achados de imagem indicam a necessidade de um reparo artroscópico de Bankart a ser realizado, o algoritmo de planejamento e tratamento pré-operatório do cirurgião deve abordar o posicionamento ideal do paciente com base na extensão e localização da ruptura de Bankart. Embora resultados clínicos positivos tenham sido relatados após o reparo artroscópico de Bankart nas configurações Beach Chair (BC) e Lateral Decubitus (LD), os reparos realizados com o paciente posicionado em uma configuração lateral demonstraram taxas significativamente mais baixas de instabilidade recorrente após o tratamento cirúrgico. ^algarismo

Ao realizar a estabilização artroscópica do ombro na posição LD, um dos benefícios mais significativos em relação à posição BC é que o cirurgião aumentou o espaço de trabalho, bem como a visualização dentro da articulação glenoumeral devido à tração fornecida pelo posicionador LD. ¹³ Além disso, o cirurgião terá acesso aprimorado à posição de 6 horas da glenoide, bem como ao lábio inferior e posterior, cápsula inferior, espaço subacromial e lado articular do manguito rotador. ¹⁴

A artroscopia diagnóstica do ombro ou os procedimentos de estabilização artroscópica do ombro podem ser realizados com o paciente na posição BC ou LD. O posicionamento do paciente pode ser ditado pela preferência do cirurgião ou pelo procedimento específico pretendido e cada posição carrega suas vantagens e desvantagens inerentes. A posição BC permite fácil orientação anatômica do ombro, proporciona excelente visualização do espaço subacromial e requer tempo mínimo de equipamento e configuração; no entanto, o posicionamento do paciente requer vários membros da equipe, e a posição do BC não fornece acesso ideal ao aspecto inferior e póstero-inferior da glenoide. ^13,15-17 Embora a configuração do LD exija equipamentos adicionais e treinamento mais intensivo para a realização de procedimentos artroscópicos, ela evita muitas das complicações associadas à posição do CB, pois permite maior acesso e visualização da glenoide anterior, inferior e posterior, bem como maior espaço de trabalho dentro da articulação glenoumeral. ^13,18

Embora haja pouca literatura disponível que compare diretamente os resultados dos pacientes nas posições LC versus BC para estabilização artroscópica do ombro, vários estudos relataram resultados para cada um separadamente. ^2,19-24 Uma revisão sistemática recente de 64 estudos de Frank et ^al.2 revelou que a posição CB tem taxas associadas de instabilidade recorrente de 14,65 ± 8,4% (variação, 0% a 38%) após a estabilização anterior artroscópica em comparação com 8,5% ± variação de 7,1%, 0% a 30% na posição LD (p = 0,002). No entanto, não houve diferenças significativas relatadas entre as duas posições em relação à perda de amplitude de movimento pós-operatória. Uma explicação para as discrepâncias nas taxas de recorrência entre as 2 posições do paciente é que o sucesso operatório depende da capacidade do cirurgião de colocar um número adequado de âncoras na borda anterior inferior da glenoide para fornecer tensionamento capsular. Como a zona de lesão mais comum em casos de instabilidade anterior está na porção ântero-inferior da glenoide e do lábio, o cirurgião e os resultados gerais do procedimento podem se beneficiar do aumento do acesso de 3 a 6 horas fornecido pela posição LD. ²⁵ Mais estudos que comparem diretamente os resultados na posição LD ou CB são necessários para determinar decisivamente o posicionamento ideal do paciente para a estabilização anterior artroscópica.

• Sistema de Suspensão de Ombro Arthrex.
• 1015 Cortinas em U, cortinas de Ioban e cortinas retangulares.
• Almofada de cabeça circular, rolo axilar e sacos de feijão.
• Conjunto padrão de artroscopia de ombro.

Matthew T. Provencher tem as seguintes divulgações a relatar: É consultor pago da Arthrex e da Joint Restoration Foundation (Allosource); recebe royalties de propriedade intelectual da Arthrex; recebe royalties de publicação da SLACK Inc; é membro editorial ou do conselho administrativo da Artroscopia, Joelho, Ortopedia e SLACK Inc; e é membro do conselho ou comitê da AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, San Diego Shoulder Institute e Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Todos os outros autores (L.A.P. e Z.S.A.) não têm divulgações a relatar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.