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어깨 관절경을 위한 측면 환자 위치

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Liam A. Peebles; Zachary S. Aman; Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

진단 어깨 관절 경 검사 또는 관절 경 어깨 안정화 절차는 해변 의자 (BC) 또는 측면 욕창 (LD) 위치에서 환자와 함께 수행 할 수 있습니다. 환자 위치는 외과의의 선호도 또는 특정 의도된 절차에 따라 결정될 수 있습니다. 그러나, LD 셋업은 전방 관절경 안정화 절차의 경우 재발성 불안정성의 비율을 낮추는 것으로 밝혀졌다. LD 설정에 의해 제공되는 측면 및 축 방향 견인은 외과의가 견갑 상완 관절 내에서 시각화 및 작업실을 증가 시켰기 때문에 glenoid의 전방 하부 측면에 더 낮은 봉합사 앵커 배치를 허용합니다. 환자를 LD 위치에 놓기 전에 빈백 장치를 올바르게 배치하고 측면 견인 장치를 설정하는 데 세심한 주의를 기울여야 합니다. 다음으로, 조정 된 팀 접근 방식을 사용하여 환자를 LD 위치로 굴리고 모든 뼈 돌출부가 적절하게 패딩되도록해야합니다. 그런 다음 어깨는 40 °의 납치, 20 °의 전방 굴곡, 10-15 파운드의 균형 잡힌 견인력에 배치됩니다. 마지막으로, 어깨는 일반적인 멸균 방식으로 준비되고 드레이프되며 외과의는 필요한 관절 경 절차를 진행할 수 있습니다.

전방 견갑상완 관절 불안정성은 젊고 매우 활동적인 환자 집단에서 해결해야 할 어려운 병리학으로 남아 있습니다. 전방 불안정성의 대부분의 경우, 전방 하순의 전방 음순과 글레 노이드 림의 캡슐 부착물 (Bankart tear)이 3-6시 위치에 존재하며, 이는 일반적으로 과압 및 외부 회전 위치에서 어깨와의 충격력으로 인해 발생합니다. 1,2 Bankart 파열은 다양한 수술 기술을 통해 수리할 수 있으며, 개방 수리가 오랫동안 전방 어깨 안정화의 황금 표준이었지만 문헌의 최근 보고서는 개방 기술과 관절경 기술 간에 환자 결과에 큰 차이가 없음을 보여줍니다. 3-7 그러나 수술 기술 및 도구의 상당한 발전에도 불구하고 Bankart 수리 후 재발 불안정성의 비율은 10%에서 30% 사이로 상대적으로 높으며 오버헤드, 접촉 또는 충돌 스포츠로 복귀하는 환자의 경우 더 나빠진다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 8-10

환자는 활동적인 18 세 여성으로 급성 부상을 부인하지만 지난 2 년 동안 오른쪽 어깨의 만성 전방 어깨 통증을 겪었으며 1 년 가까이 물리 치료를 시도했지만 개선의 징후가 없었습니다. 이 환자의 병력과 관련된 것은 그녀가 어렸을 때부터 높은 수준의 배구 선수였으며, 이는 그녀의 만성 견갑상완관절 통증과 재발성 전방 불안정성이 머리 위로 치는 운동 선수가 타격 어깨에서 경험한 반복적인 미세 외상으로 인한 것일 가능성이 가장 높다는 것을 시사합니다. 환자는 그렇지 않으면 건강하고 이전에 어깨에 부상을 입지 않았으며 반대쪽 어깨의 불안정한 사건도보고하지 않았습니다.

1차 신체 검사에서 환자는 잘 보이는 여성이며 오른쪽 어깨의 삼각근 및 회전근개 근육의 강도가 감소한 결과 없이 신경혈관이 손상되지 않았습니다. 그녀는 3 개의 탈구 / 아 탈구 사건뿐만 아니라 이러한 반복적 인 불안정성 사건으로 인한 심각한 우려 및 신체적 제한을보고합니다. 그녀는 등급 II 불안정성 (자발적 감소로 50 % 이상의 번역)과 일치하는 증상과 양성 열등한 고랑 징후 (등급 II) 및 양성 재배치 검사와 일치하는 증상을 보입니다. 전방 불안 검사, 고랑 징후, 재배치 검사, 부하 및 교대 검사와 같은 신체 검사는 전방 어깨 불안정성 평가에서 높은 민감도와 특이성을 입증하여 외과 의사의 수술 전 평가 및 치료 알고리즘을 크게 도울 수 있습니다. 11

표준 방사선 촬영 어깨 시리즈 (AP / Grashey / Axillary / Scapular Y)가 얻어지며, 검토시 전방 glenoid의 잘 정의 된 경화선과 정상적인 견봉 상완골 거리가있는 잘 감소 된 견갑 상완 관절을 보여줍니다. 식별 가능한 전방 glenoid 뼈 손실은 없으며 명백한 Hill-Sachs 병변이 없습니다. 그녀의 오른쪽 어깨와 대조가 없는 MRI는 이두근 힘줄이나 회전근개 손상의 증거 없이 2시에서 6시 위치에서 상당한 전방 음순 파열을 보여줍니다.

Bankart 파열은 전방 견갑상완골 탈구 또는 아 탈구의 결과로 발생하므로 환자가 이러한 불안정성 사건을 경험할 수있는 관련 위험 요소를 이해하는 것이 필수적입니다. 접촉 또는 충돌 스포츠 (축구, 럭비, 레슬링)에 참여하는 젊은 남성 운동 선수는 비접촉 운동 선수에 비해 고속 충격과 반복적 인 움직임 / 위치에 더 취약하기 때문에 외상성 견갑 상완골 불안정의 위험이 가장 큰 것으로 확인되었습니다. 12 전방 불안정성에 대한 불만을 제기하는 환자의 병력을 검토할 때 각 부상의 근본적인 패토메카닉, 초기 탈구/아탈구 후 불안정성 사건의 수, 탈구와 감소 사이의 시간(해당되는 경우)을 기록하고 기존의 과이완을 식별하는 것이 중요합니다. 이러한 임상 결과는 전방 불안정성 및 관련 Bankart 파열 관리를 위한 외과 의사의 치료 알고리즘 및 수술 전 계획 전략의 개발에 크게 도움이 될 수 있습니다.

환자의 집중된 병력, 신체 검사 결과 및 영상 소견이 관절경 Bankart 수리를 수행해야 함을 나타내는 경우 외과의의 수술 전 계획 및 치료 알고리즘은 Bankart 파열의 범위와 위치를 기반으로 최적의 환자 위치를 처리해야 합니다. Beach Chair (BC) 및 Lateral Decubitus (LD) 설정 모두에서 관절 경 Bankart 수리 후 긍정적 인 임상 결과가보고되었지만, 환자가 측면 설정에 배치 된 상태에서 수행 된 수리는 수술 치료 후 재발 불안정성의 비율이 현저히 낮았습니다. 2

LD 위치에서 관절경 어깨 안정화를 수행할 때 BC 위치에 비해 가장 중요한 이점 중 하나는 외과의가 LD 포지셔너가 제공하는 견인으로 인해 견갑상완관절 내에서 작업 공간과 시각화가 증가했다는 것입니다. 13 더욱이, 외과의는 글레노이드의 6시 위치뿐만 아니라 하부 및 후방 음순, 하복부, 견봉하 공간 및 회전근개의 관절면에 대한 접근이 향상될 것입니다. 14

진단 어깨 관절 경 검사 또는 관절 경 어깨 안정화 절차는 BC 또는 LD 위치에있는 환자와 함께 수행 할 수 있습니다. 환자 위치는 외과 의사의 선호도 또는 특정 의도 된 절차에 따라 결정될 수 있으며 각 위치에는 고유 한 장점과 단점이 있습니다. BC 위치는 어깨의 쉬운 해부학 적 방향을 허용하고 견봉하 공간의 탁월한 시각화를 제공하며 최소한의 장비와 설정 시간이 필요합니다. 그러나 환자를 배치하려면 여러 팀원이 필요하며 BC 위치는 글레 노이드의 열등하고 후부 측면에 대한 최적의 접근을 제공하지 않습니다. 13,15-17 LD 설정은 관절경 절차를 수행하기 위해 추가 장비와 더 집중적인 훈련이 필요하지만 더 큰 전방, 하부 및 후방 글레노이드 접근 및 시각화를 허용하고 견갑상완골 관절 내의 작업 공간을 증가시키기 때문에 BC 위치와 관련된 많은 합병증을 피할 수 있습니다. 13,18

관절경 어깨 안정화를 위해 LC 대 BC 위치에서 환자 결과를 직접 비교하는 문헌은 제한적이지만 여러 연구에서 각각에 대한 결과를 개별적으로 보고했습니다. 2,19-24 Frank et al.2 의 64개 연구에 대한 최근의 체계적인 검토에 따르면 BC 위치는 관절경 전방 안정화 후 14.65 ± 8.4%(범위, 0% - 38%)의 재발 불안정성 비율을 갖는 것으로 나타났으며, LD 위치에서는 8.5% ± 7.1% 범위, 0%에서 30%(p = 0.002). 그러나 수술 후 운동 범위의 상실과 관련하여 두 위치 간에 유의미한 차이는 보고되지 않았습니다. 2 명의 환자 위치 사이의 재발률 불일치에 대한 한 가지 설명은 수술 성공이 캡슐 장력을 제공하기 위해 전방 하부 글레 노이드 림에 적절한 수의 앵커를 배치하는 외과 의사의 능력에 달려 있다는 것입니다. 전방 불안정성의 경우 가장 흔한 부상 영역은 글레 노이드와 음순의 전방 하부 부분에 있기 때문에 외과 의사와 절차의 전반적인 결과는 LD 위치에 의해 제공되는 증가 된 3시에서 6시 접근의 이점을 얻을 수 있습니다. 25 관절경 전방 안정화를 위한 최적의 환자 위치를 결정적으로 결정하기 위해서는 LD 또는 BC 위치의 결과를 직접 비교하는 추가 연구가 필요합니다.

  • 아서렉스 숄더 서스펜션 시스템
  • 1015 U-드레이프, 아이오반 드레이프, 직사각형 드레이프
  • 원형 헤드 패드, 겨드랑이 롤 및 콩 주머니
  • 표준 어깨 관절경 세트

Matthew T. Provencher는 다음과 같은 공개를보고합니다 : Arthrex 및 Joint Restoration Foundation (Allosource)의 유료 컨설턴트입니다. Arthrex로부터 지적 재산권 로열티를받습니다. SLACK Inc로부터 출판 로열티를 받습니다. 관절 경 검사, 무릎, 정형 외과 및 SLACK Inc.의 편집 또는 이사회 구성원입니다. AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, 샌디에이고 어깨 연구소 및 군 정형 외과 의사 협회의 이사회 또는위원회 위원입니다.

다른 모든 저자 (L.A.P. 및 Z.S.A.)는보고 할 공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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