肩関節鏡検査のための側方患者の位置

診断用肩関節鏡下手術または関節鏡下肩安定化手術は、患者がビーチチェアまたは側方デキュビタス(LD)姿勢で行うことができます。患者の体位は外科医の好みや特定の手術によって決まることがあります。しかし、前方関節鏡的安定化手術の場合、LDセットアップは再発不安定性の発生率を低くすることが示されています。LDセットアップによる横方向および軸方向の牽引により、関節の前後側に低い縫合アンカーの位置を確保でき、外科医は下顎関節内の視認性と作業空間が増えます。患者をLD体位に置く前に、ビーンバッグ装置を適切に位置させ、横方向牽引装置を設置するために細心の注意が必要です。次に、協調したチームアプローチを用いて患者をLD体位に転がし、すべての骨突出部に十分なパッドが敷かれるようにします。その後、肩は40°の外転、20°の前屈曲、10〜15ポンドのバランスの取れた牽引力で置かれます。最後に、通常の無菌方法で肩を準備・覆い、外科医は必要な関節鏡手術を進めることができます。

肩;関節鏡検査;側側デキュビトゥス;トラクション。

前顎上鉤関節不安定性は、特に若年で非常に活動的な患者層において、依然として対処が難しい病理です。前方不安定性のほとんどのケースでは、前下唇および盂関節包の剥離(バンカール断裂)が3〜6時位置に現れ、これは肩が過外転かつ外旋した状態での圧迫力によってよく生じます。^1,2 バンカート裂傷は様々な手術技術で修復可能であり、開放修復は長らく前方肩の安定化のゴールドスタンダードとされてきましたが、最近の文献報告では開腹手術と関節鏡手術の間で患者の転帰に有意な差は示されていません。^3-7 しかしながら、手術技術や器具の大幅な進歩にもかかわらず、バンカート修復後の再発性不安定性の発生率は比較的高く、オーバーヘッド、接触、衝突スポーツに戻る患者では10〜30%、さらに悪化していることに注意が必要です。^8-10

患者は活動的な18歳の女性で、急性の怪我を否定していますが、過去2年間右肩の前肩に慢性的な痛みがあり、約1年間理学療法を試みましたが改善の兆候はありません。この患者の病歴に関連して、幼い頃から高水準のバレーボール選手であり、慢性的な上顎関節痛と再発性の前方不安定性は、オーバーヘッドヒットのアスリートによる肩への繰り返しの微小外傷が原因である可能性が高いと示唆されています。患者はそれ以外は健康で、肩に過去の怪我はなく、対側肩の不安定さも報告していません。

一次の身体検査では、患者は良好な女性で、右肩の三角筋や回旋筋腱板の筋力低下も見られませんでした。彼女は3件の脱臼/亜脱臼イベントと、これらの繰り返される不安定性イベントによる重大な不安と身体的制限を報告しています。彼女はグレードII不安定性(翻訳が50%以上で自然減少を伴う)と一致する症状、下溝標識(グレードII)陽性、移動検査陽性を示しています。前方アプレエンジョンテスト、溝の標識、位置移位テスト、負荷・シフトテストなどの身体検査は、前方肩の不安定性の評価において高い感度と特異性を示しており、これは外科医の術前評価や治療アルゴリズムに大きな助けとなります。¹¹

標準的な肩のX線検査(AP/グラシー/腋下/肩甲状Y型)を取得し、確認の結果、前盂関節の明確な硬化線と正常な肩上腕骨距離がよく縮小していることが示されます。前部関節骨の喪失は認められず、明らかなヒル・サックス病変も認められません。右肩の造影なしMRIでは、2時から6時の位置にかけて前方関節唇に顕著な断裂があり、上腕二頭筋腱や回旋筋腱板の損傷は見られません。

バンカート裂傷は前部上鉤脱臼または亜脱臼によって発症するため、患者がこれらの不安定な事象を経験しやすいリスク要因を理解することが不可欠です。接触型または衝突型スポーツ(フットボール、ラグビー、レスリング)に参加する若い男性アスリートは、非コンタクトのアスリートよりも高速の衝撃や反復的な動き・姿勢に弱いため、外傷性下盂関節不安定性のリスクが最も高いとされています。¹² 前方不安定性の訴えを訴える患者の既往歴を確認する際には、それぞれの損傷の基礎的な病態力学、初期脱臼/サブラクセーション後の不安定性イベント数、脱臼と縮小の間の時間(該当する場合)、および既存の過弛緩の有無を特定することが重要です。これらの臨床所見は、前方不安定性および関連するバンカート裂傷の管理のための外科医の治療アルゴリズムや術前計画戦略の策定に大いに役立ちます。

患者の重点的な病歴、身体検査所見、画像所見から関節鏡下バンカート修復が必要と示された場合、外科医の術前計画と治療アルゴリズムはバンカート裂痕の範囲と位置に基づいて最適な患者の位置を調整しなければなりません。Beach Chair(BC)およびLateral Decubitus(LD)セットアップの両方で関節鏡下バンカート修復後に良好な臨床結果が報告されていますが、患者をLateral セットアップで行う場合は、手術後の再発不安定性の発生率が有意に低いことが示されています。²

LD姿勢で関節鏡下肩安定化を行う際、BC姿勢に比べて最大の利点の一つは、LDポジショナーによる牽引力により、外科医が関節上腕関節内の作業スペースと可視化を拡大できることです。¹³ さらに、外科医は関節元6時位置、下唇、後唇、下包、肩峰下空間、関節側へのアクセスが強化されます。¹⁴

診断用肩関節鏡手術または関節鏡下肩安定化手術は、患者がBCまたはLD姿勢で行うことができます。患者の体位は外科医の好みや特定の手術によって決まることがあり、それぞれの姿勢には固有の利点と欠点があります。BCポジションは肩の解剖学的な位置を容易にし、肩峰下空間の優れた視覚化を提供し、最小限の機器とセットアップ時間で済みます。しかし、患者の体位調整には複数のチームメンバーが必要であり、BC姿勢は下および後下部の関節への最適なアクセスを提供しません。^13,15-17 LDセットアップは関節鏡手術を行うために追加の機器とより集中的な訓練を必要としますが、前方、下位、後方の盂蘭体のアクセスと可視化が広がり、下顎関節内の作業空間を拡大できるため、BC姿勢に伴う多くの合併症を回避できます。^13、18

関節鏡下肩安定化におけるLC姿勢とBC姿勢の患者転帰を直接比較した文献は限られていますが、複数の研究でそれぞれ個別にアウトカムが報告されています。^2,19-24 Frankらによる64件の研究を体系的にレビューした2では、BC姿勢の再発不安定性率が14.65±8.4%(範囲0%から38%)と、関節鏡前方安定化後の8.5%±7.1%の範囲、0%から30%であること^{が明らかになりました} (p = 0.002)。しかし、術後の可動域喪失に関して両体位間で有意な差は報告されていません。2人の患者体位で再発率に差が生じる一つの説明は、手術の成功が外科医が前下盂蘭骨縁に十分な数のアンカーを設置し、被膜の張力を与える能力に依存しているというものです。前方不安定性の症例で最も多い損傷部位は下側の関節元および関節唇であるため、LD姿勢による3時から6時のアクセスが拡大されることで、外科医および手術の全体的な結果に恩恵を受ける可能性があります。^関節 鏡的前方安定化のための最適な患者の姿勢を決定するためには、LDまたはBCのいずれかの姿勢を直接比較するさらなる研究が必要です。

• アースレックス・ショルダーサスペンションシステム。
• 1015枚のU型カーテン、イオバンカーテン、長方形カーテン。
• 円形のヘッドパッド、腋巻き、ビーンバッグ。
• 標準的な肩関節鏡手術セットです。

マシュー・T・プロヴェンチャーは以下の開示事項を報告しています:ArthrexおよびJoint Restoration Foundation(Allosource)の有償コンサルタントであること。Arthrexから知的財産ロイヤリティを受け取り、SLACK Inc.から出版ロイヤリティを受け取ります。また、Arthroscopy、Knee、Orthopedics、SLACK Inc.の編集または運営委員会メンバーでもあります。また、AANA、AAOS、AOSSM、ASES、ISAKOS、サンディエゴ肩研究所、軍事整形外科学会の理事会または委員会メンバーでもあります。

その他の著者(L.A.P.およびZ.S.A.)は報告すべき開示事項を一切ありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。