Positionnement latéral du patient pour l’arthroscopie de l’épaule

L’arthroscopie diagnostique de l’épaule ou les procédures de stabilisation arthroscopique de l’épaule peuvent être effectuées avec le patient en position de chaise de plage ou de décubitus latéral (LD). Le positionnement du patient peut être dicté par les préférences du chirurgien ou l’intervention spécifique prévue ; cependant, la configuration de la LD s’est avérée entraîner des taux plus faibles d’instabilité récurrente dans les cas de procédures de stabilisation arthroscopique antérieure. La traction latérale et axiale fournie par la configuration LD permet de placer un ancrage de suture inférieur sur la face antéro-inférieure de la glène, car le chirurgien a augmenté la visualisation et l’espace de travail dans l’articulation gléno-humérale. Avant de placer le patient en position LD, il faut prendre soin de bien positionner le pouf et de mettre en place le dispositif de traction latérale. Ensuite, une approche d’équipe coordonnée doit être utilisée pour faire rouler le patient en position LD et pour s’assurer que toutes les proéminences osseuses sont adéquatement rembourrées. L’épaule est ensuite placée à 40° d’abduction, à 20° de flexion vers l’avant, avec 10 à 15 livres de traction équilibrée. Enfin, l’épaule est préparée et drapée de la manière stérile habituelle et le chirurgien est alors en mesure de procéder à la procédure arthroscopique nécessaire.

Épaule; arthroscopie ; décubitus latéral ; traction.

L’instabilité de l’articulation gléno-humérale antérieure reste une pathologie difficile à traiter, notamment chez les patients jeunes et très actifs. Dans la plupart des cas d’instabilité antérieure, l’avulsion du labrum antéro-inférieur et des attaches capsulaires du bord glénoïdien (déchirure de Bankart) est présente en position 3-6 heures, ce qui résulte généralement d’une force d’impaction avec l’épaule en position hyperabductive et tournée vers l’extérieur. ^1,2 Les déchirures de Bankart peuvent être réparées par une variété de techniques opératoires, et bien que les réparations ouvertes aient longtemps été l’étalon-or pour la stabilisation antérieure de l’épaule, des rapports récents dans la littérature ne montrent aucune différence significative dans les résultats des patients entre les techniques ouvertes et arthroscopiques. ^3-7 Cependant, il est important de noter que, malgré les progrès considérables réalisés dans les techniques et les instruments chirurgicaux, les taux d’instabilité récurrente après la réparation de Bankart restent relativement élevés, allant de 10 à 30 % et pires chez les patients qui reprennent des sports aériens, de contact ou de collision. ^{8 à 10}

La patiente est une jeune femme active de 18 ans qui nie les lésions aiguës, mais qui souffre d’une douleur chronique à l’épaule antérieure de l’épaule droite depuis 2 ans et qui a suivi une thérapie physique pendant près d’un an sans aucun signe d’amélioration. Ce qui est pertinent pour l’histoire de cette patiente, c’est qu’elle est une joueuse de volley-ball de haut calibre depuis son plus jeune âge, ce qui suggère que sa douleur chronique à l’articulation gléno-humérale et son instabilité antérieure récurrente sont probablement dues aux microtraumatismes répétitifs vécus dans l’épaule par les athlètes qui frappent au-dessus de la tête. La patiente est par ailleurs en bonne santé et n’a jamais subi de blessures à l’épaule, et elle n’a signalé aucun incident d’instabilité de son épaule controlatérale.

Lors de l’examen physique primaire, la patiente est une femme d’apparence positive et est neurovasculairement intacte, sans aucun signe de diminution de la force des muscles deltoïde et de la coiffe des rotateurs de son épaule droite. Elle rapporte 3 événements de luxation/subluxation ainsi qu’une appréhension importante et des limitations physiques dues à ces événements d’instabilité récurrents. Elle présente des symptômes compatibles avec une instabilité de grade II (traduction supérieure à 50 % avec réduction spontanée) ainsi qu’un signe de sillon inférieur positif (grade II) et un test de relocalisation positif. Les examens physiques tels que le test d’appréhension antérieure, le signe du sillon, le test de relocalisation et le test de charge et de déplacement ont démontré une sensibilité et une spécificité élevées dans l’évaluation de l’instabilité antérieure de l’épaule, ce qui peut considérablement aider l’évaluation préopératoire et l’algorithme de traitement d’un chirurgien. ¹¹

Une série radiographique standard de l’épaule (AP/Grashey/Axillaire/Y scapulaire) est obtenue, qui, après examen, met en évidence une articulation gléno-humérale bien réduite avec une ligne sclérotique bien définie de la glène antérieure et une distance acromio-humérale normale. Il n’y a pas de perte osseuse glénoïde antérieure discernable ni de lésion de Hill-Sachs évidente. Une IRM sans contraste de son épaule droite montre une déchirure labrale antérieure importante de 2 heures à 6 heures, sans signe de lésion du biceps, du tendon ou de la coiffe des rotateurs.

Les déchirures de Bankart se développent à la suite d’une luxation ou d’une subluxation gléno-humérale antérieure et il est donc impératif de comprendre les facteurs de risque pertinents qui peuvent prédisposer les patients à vivre ces événements d’instabilité. Les jeunes athlètes masculins qui pratiquent des sports de contact ou de collision (football, rugby, lutte) sont les plus à risque d’instabilité gléno-humérale traumatique, car ils sont plus sensibles aux impacts à grande vitesse et aux mouvements et positions répétitifs que les athlètes sans contact. ¹² Lors de l’examen des antécédents d’un patient présentant des plaintes d’instabilité antérieure, il est important de noter la pathomécanique sous-jacente de leur blessure respective, le nombre d’événements d’instabilité après une luxation/subluxation initiale, le temps entre la luxation et la réduction (le cas échéant) et d’identifier toute hyperlaxité préexistante. Ces résultats cliniques peuvent grandement aider au développement d’un algorithme de traitement par un chirurgien et de stratégies de planification préopératoire pour la gestion de l’instabilité antérieure et des déchirures de Bankart associées.

Lorsque les antécédents ciblés d’un patient, les résultats de l’examen physique et les résultats de l’imagerie indiquent la nécessité d’effectuer une réparation arthroscopique Bankart, l’algorithme de planification et de traitement préopératoires du chirurgien doit aborder le positionnement optimal du patient en fonction de l’étendue et de l’emplacement de la déchirure Bankart. Bien que des résultats cliniques positifs aient été rapportés à la suite d’une réparation arthroscopique de Bankart dans les configurations Beach Chair (BC) et Lateral Decubitus (LD), les réparations effectuées avec le patient positionné dans une configuration latérale ont démontré des taux significativement plus faibles d’instabilité récurrente après un traitement opératoire. ^deux

Lors de la stabilisation arthroscopique de l’épaule en position LD, l’un des avantages les plus importants par rapport à la position BC est que le chirurgien a augmenté l’espace de travail ainsi que la visualisation dans l’articulation gléno-humérale en raison de la traction fournie par le positionneur LD. ¹³ De plus, le chirurgien aura un meilleur accès à la position 6 heures de la glène ainsi qu’au labrum inférieur et postérieur, à la capsule inférieure, à l’espace sous-acromial et à la face articulaire de la coiffe des rotateurs. ¹⁴

L’arthroscopie diagnostique de l’épaule ou la stabilisation arthroscopique de l’épaule peuvent être effectuées avec le patient en position BC ou LD. Le positionnement du patient peut être dicté par les préférences du chirurgien ou la procédure spécifique prévue, et chaque position comporte ses avantages et ses inconvénients inhérents. La position BC permet une orientation anatomique facile de l’épaule, offre une excellente visualisation de l’espace sous-acromial et nécessite un équipement et un temps de configuration minimaux ; cependant, le positionnement du patient nécessite plusieurs membres de l’équipe, et la position BC ne permet pas un accès optimal à l’aspect inférieur et postéro-inférieur de la glène. ^13,15-17 Bien que la configuration de la LD nécessite de l’équipement supplémentaire et une formation plus intensive pour effectuer des procédures arthroscopiques, elle évite de nombreuses complications associées à la position BC, car elle permet un meilleur accès et une visualisation de la glène antérieure, inférieure et postérieure, ainsi qu’un espace de travail accru dans l’articulation gléno-humérale. ^13,18

Bien qu’il existe peu de littérature disponible qui compare directement les résultats des patients en position LC par rapport à la position BC pour la stabilisation arthroscopique de l’épaule, plusieurs études ont rapporté les résultats pour chacune d’entre elles séparément. ^2,19-24 Une revue systématique récente de 64 études par Frank et ^al.2 a révélé que la position BC a des taux associés d’instabilité récurrente de 14,65 ± 8,4 % (plage, 0 % à 38 %) après une stabilisation antérieure arthroscopique, contre 8,5 % ± 7,1 %, 0 % à 30 % en position LD (p = 0,002). Cependant, aucune différence significative n’a été signalée entre les deux positions en ce qui concerne la perte d’amplitude de mouvement postopératoire. L’une des explications des écarts dans les taux de récidive entre les 2 positions du patient est que le succès de l’opération dépend de la capacité du chirurgien à placer un nombre adéquat d’ancrages sur le bord glénoïdien antérieur inférieur afin de fournir une tension capsulaire. Étant donné que la zone de blessure la plus fréquente en cas d’instabilité antérieure se trouve dans la partie antéro-inférieure de la glène et du labrum, le chirurgien et les résultats globaux de l’intervention peuvent bénéficier de l’accès accru de 3 à 6 heures fourni par la position LD. ²⁵ D’autres études comparant directement les résultats en position LD ou BC sont nécessaires afin de déterminer de manière décisive le positionnement optimal du patient pour la stabilisation antérieure arthroscopique.

• Système de suspension d’épaule Arthrex.
• 1015 Rideaux en U, rideaux Ioban et rideaux rectangulaires.
• Coussin de tête circulaire, rouleau axillaire et poufs.
• Kit standard d’arthroscopie de l’épaule.

Matthew T. Provencher a les divulgations suivantes à signaler : Est un consultant rémunéré pour Arthrex et la Joint Restoration Foundation (Allosource) ; reçoit des redevances de propriété intellectuelle d’Arthrex ; reçoit des redevances d’édition de SLACK Inc. ; est membre de la rédaction ou du conseil d’administration d’Arthroscopy, Knee, Orthopedics et SLACK Inc. ; et est membre du conseil d’administration ou du comité de l’AANA, DE L’AAOS, DE L’AOSSM, de l’ASES, de l’ISAKOS, du San Diego Shoulder Institute et de la Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Tous les autres auteurs (L.A.P. et Z.S.A.) n’ont aucune divulgation à signaler.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.