Posicionamiento lateral del paciente para artroscopia de hombro

La artroscopia diagnóstica de hombro o los procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro se pueden realizar con el paciente en la posición de silla de playa (BC) o decúbito lateral (LD). El posicionamiento del paciente puede ser dictado por la preferencia del cirujano o el procedimiento específico previsto; sin embargo, se ha encontrado que la configuración de LD resulta en tasas más bajas de inestabilidad recurrente en casos de procedimientos de estabilización artroscópica anterior. La tracción lateral y axial proporcionada por la configuración LD permite la colocación del anclaje de sutura inferior en el aspecto anterior-inferior del glenoideo, ya que el cirujano ha aumentado la visualización y la sala de trabajo dentro de la articulación glenohumeral. Antes de colocar al paciente en la posición LD, se debe tener un cuidado meticuloso para colocar correctamente el dispositivo de bolsa de frijoles y configurar el dispositivo de tracción lateral. A continuación, se debe utilizar un enfoque de equipo coordinado para colocar al paciente en la posición de DA y para garantizar que todas las prominencias óseas estén adecuadamente acolchadas. El hombro se coloca entonces en 40° de abducción, 20° de flexión hacia adelante, con 10-15 libras de tracción equilibrada. Finalmente, el hombro se prepara y se cubre de la manera estéril habitual y el cirujano puede continuar con el procedimiento artroscópico necesario.

La inestabilidad de la articulación glenohumeral anterior sigue siendo una patología difícil de abordar, especialmente en la población de pacientes jóvenes y altamente activos. En la mayoría de los casos de inestabilidad anterior, la avulsión del labrum anteroinferior y los accesorios capsulares del borde glenoideo (desgarro de Bankart) está presente en la posición de 3-6 en punto, que comúnmente resulta de una fuerza de impactación con el hombro en una posición hiperaducida y rotada externamente. ^{1,2 Los} desgarros de Bankart se pueden reparar a través de una variedad de técnicas quirúrgicas, y aunque las reparaciones abiertas han sido durante mucho tiempo el estándar de oro para la estabilización del hombro anterior, los informes recientes en la literatura no demuestran diferencias significativas en los resultados de los pacientes entre las técnicas abiertas y artroscópicas. ^3-7 Sin embargo, es importante tener en cuenta que a pesar de los considerables avances en las técnicas quirúrgicas y la instrumentación, las tasas de inestabilidad recurrente después de la reparación de Bankart siguen siendo relativamente altas, oscilando entre el 10% y el 30% y peor en pacientes que regresan a los deportes de cabeza, contacto o colisión. ^8-10

La paciente es una mujer activa de 18 años, que niega una lesión aguda, pero ha tenido dolor crónico en el hombro anterior de su hombro derecho en los últimos 2 años y ha intentado la fisioterapia durante casi 1 año sin ningún signo de mejoría. Relevante para la historia de esta paciente es que ha sido una jugadora de voleibol de alto calibre desde una edad temprana, lo que sugiere que su dolor crónico en la articulación glenohumeral y la inestabilidad anterior recurrente probablemente se deban al microtrauma repetitivo experimentado en el hombro golpeador por atletas que golpean por encima de la cabeza. Por lo demás, la paciente está sana y no ha tenido lesiones previas en el hombro, ni ha informado de ningún incidente de inestabilidad en su hombro contralateral.

Tras el examen físico primario, la paciente es una mujer de apariencia bien y está neurovascularmente intacta sin hallazgos de disminución de la fuerza de los músculos deltoides y del manguito rotador en su hombro derecho. Ella informa 3 eventos de dislocación / subluxación, así como una aprehensión significativa y limitaciones físicas debido a estos eventos de inestabilidad recurrentes. Tiene síntomas consistentes con inestabilidad de grado II (traducción superior al 50% con reducción espontánea), así como un signo de surco inferior positivo (grado II) y una prueba de reubicación positiva. Los exámenes físicos como la prueba de aprehensión anterior, el signo de surco, la prueba de reubicación y la prueba de carga y desplazamiento han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en la evaluación de la inestabilidad anterior del hombro, lo que puede ayudar significativamente a la evaluación preoperatoria de un cirujano y al algoritmo de tratamiento. ¹¹

Se obtiene una serie radiográfica estándar de hombro (AP/Grashey/Axilar/Escapular Y), que tras la revisión demuestra una articulación glenohumeral bien reducida con una línea esclerótica bien definida de la glenoidea anterior y una distancia acromiohumeral normal. No hay pérdida ósea glenoidea anterior discernible ni hay una lesión de Hill-Sachs obvia presente. Una resonancia magnética sin contraste de su hombro derecho demuestra un desgarro labral anterior significativo desde la posición de las 2 en punto hasta las 6 en punto sin evidencia de daño en el tendón del bíceps o el manguito rotador.

Los desgarros de Bankart se desarrollan como resultado de la dislocación o subluxación glenohumeral anterior y, por lo tanto, es imperativo comprender los factores de riesgo relevantes que pueden predisponer a los pacientes a experimentar estos eventos de inestabilidad. Se ha identificado que los atletas masculinos jóvenes que participan en deportes de contacto o colisión (fútbol, rugby, lucha libre) corren el mayor riesgo de inestabilidad glenohumeral traumática, ya que son más susceptibles a los impactos de alta velocidad y los movimientos / posiciones repetitivos en comparación con los atletas sin contacto. ¹² Al revisar el historial de un paciente que presenta quejas de inestabilidad anterior, es importante tener en cuenta la patomanecánica subyacente de su respectiva lesión, el número de eventos de inestabilidad después de la dislocación / subluxación inicial, el tiempo entre la dislocación y la reducción (si corresponde), e identificar cualquier hiperlaxitud preexistente. Estos hallazgos clínicos pueden ayudar en gran medida al desarrollo del algoritmo de tratamiento de un cirujano y las estrategias de planificación preoperatoria para el manejo de la inestabilidad anterior y los desgarros de Bankart asociados.

Cuando la historia enfocada de un paciente, los hallazgos del examen físico y los hallazgos de imágenes indican la necesidad de realizar una reparación artroscópica de Bankart, el algoritmo de planificación y tratamiento preoperatorio del cirujano debe abordar el posicionamiento óptimo del paciente en función de la extensión y la ubicación del desgarro de Bankart. Aunque se han reportado resultados clínicos positivos después de la reparación artroscópica de Bankart en las configuraciones de Silla de Playa (BC) y Decúbito Lateral (LD), las reparaciones realizadas con el paciente colocado en una configuración Lateral han demostrado tasas significativamente más bajas de inestabilidad recurrente después del tratamiento quirúrgico. ^{número arábigo}

Al realizar la estabilización artroscópica del hombro en la posición LD, uno de los beneficios más significativos sobre la posición BC es que el cirujano ha aumentado el espacio de trabajo, así como la visualización dentro de la articulación glenohumeral debido a la tracción proporcionada por el posicionador LD. ¹³ Además, el cirujano tendrá un mejor acceso a la posición de las 6 en punto de la glenoidea, así como al labrum inferior y posterior, la cápsula inferior, el espacio subacromial y el lado articular del manguito rotador. ¹⁴

La artroscopia diagnóstica del hombro o los procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro se pueden realizar con el paciente en la posición BC o LD. El posicionamiento del paciente puede ser dictado por la preferencia del cirujano o el procedimiento específico previsto y cada posición conlleva sus ventajas y desventajas inherentes. La posición BC permite una fácil orientación anatómica del hombro, proporciona una excelente visualización del espacio subacromial y requiere un equipo y un tiempo de configuración mínimos; sin embargo, el posicionamiento del paciente requiere varios miembros del equipo, y la posición BC no proporciona un acceso óptimo al aspecto inferior y posteroinferior del glenoideo. ^13,15-17 Aunque la configuración de LD requiere equipo adicional y un entrenamiento más intensivo para realizar procedimientos artroscópicos, evita muchas de las complicaciones asociadas con la posición BC, ya que permite un mayor acceso y visualización glenoidea anterior, inferior y posterior, así como un mayor espacio de trabajo dentro de la articulación glenohumeral. ^13,18

Aunque hay literatura disponible limitada que compara directamente los resultados de los pacientes en las posiciones de LC versus BC para la estabilización artroscópica del hombro, múltiples estudios han informado los resultados para cada uno por separado. ^2,19-24 Una reciente revisión sistemática de 64 estudios de Frank et ^al.2 reveló que la posición bc tiene tasas asociadas de inestabilidad recurrente del 14,65 ± 8,4% (rango, 0% a 38%) después de la estabilización anterior artroscópica en comparación con el 8,5% ± rango del 7,1%, del 0% al 30% en la posición de LD (p = 0,002). Sin embargo, no se informaron diferencias significativas entre las dos posiciones con respecto a la pérdida postoperatoria del rango de movimiento. Una explicación para las discrepancias en las tasas de recurrencia entre las 2 posiciones de los pacientes es que el éxito quirúrgico depende de la capacidad del cirujano para colocar un número adecuado de anclajes en el borde glenoideo inferior anterior para proporcionar tensión capsular. Como la zona más común de lesión en casos de inestabilidad anterior se encuentra en la porción anterior-inferior del glenoideo y el labrum, el cirujano y los resultados generales del procedimiento pueden beneficiarse del aumento del acceso de 3 a 6 en punto proporcionado por la posición de LD. ²⁵ Se requieren estudios adicionales que comparen directamente los resultados en la posición LD o BC para determinar decisivamente el posicionamiento óptimo del paciente para la estabilización anterior artroscópica.

• Sistema de suspensión de hombro Arthrex
• 1015 U-Drapes, Ioban Drapes y cortinas rectangulares
• Almohadilla de cabeza circular, rollo axilar y bolsas de frijoles
• Juego estándar de artroscopia de hombro

Matthew T. Provencher tiene las siguientes revelaciones para informar: Es un consultor pagado para Arthrex y la Joint Restoration Foundation (Allosource); recibe regalías de propiedad intelectual de Arthrex; recibe regalías de publicación de SLACK Inc; es miembro editorial o de la junta directiva de Arthroscopy, Knee, Orthopedics y SLACK Inc; y es miembro de la junta o del comité de AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, el Instituto del Hombro de San Diego y la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares.

Todos los demás autores (L.A.P. y Z.S.A.) no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.