Posicionamiento lateral del paciente para artroscopia de hombro

La artroscopia diagnóstica del hombro o los procedimientos de estabilización artroscópica del hombro se pueden realizar con el paciente en la silla de playa o en posición de decúbito lateral (LD). La posición del paciente puede estar dictada por la preferencia del cirujano o por el procedimiento específico previsto; sin embargo, se ha encontrado que la configuración de LD resulta en tasas más bajas de inestabilidad recurrente en casos de procedimientos de estabilización artroscópica anterior. La tracción lateral y axial proporcionada por la configuración LD permite la colocación de un anclaje de sutura inferior en la cara anteroinferior de la glenoides, ya que el cirujano tiene una mayor visualización y espacio de trabajo dentro de la articulación glenohumeral. Antes de colocar al paciente en la posición LD, se debe tener un cuidado meticuloso para colocar correctamente el dispositivo de puf y configurar el dispositivo de tracción lateral. A continuación, se debe utilizar un enfoque de equipo coordinado para colocar al paciente en la posición LD y asegurarse de que todas las prominencias óseas estén adecuadamente acolchadas. Luego, el hombro se coloca a 40° de abducción, 20° de flexión hacia adelante, con 10 a 15 libras de tracción equilibrada. Finalmente, el hombro se prepara y se cubre de la manera estéril habitual y el cirujano puede proceder con el procedimiento artroscópico necesario.

Hombro; artroscopia; decúbito lateral; tracción.

La inestabilidad de la articulación glenohumeral anterior sigue siendo una patología difícil de abordar, especialmente en la población de pacientes jóvenes y muy activos. En la mayoría de los casos de inestabilidad anterior, la avulsión del labrum anteroinferior y las inserciones capsulares del reborde glenoideo (desgarro de Bankart) está presente en la posición de las 3 a las 6 en punto, que comúnmente resulta de una fuerza de impactación con el hombro en una posición hiperabducida y rotada externamente. Los desgarros ^1,2 de Bankart se pueden reparar a través de una variedad de técnicas quirúrgicas, y aunque las reparaciones abiertas han sido durante mucho tiempo el estándar de oro para la estabilización anterior del hombro, informes recientes en la literatura no demuestran diferencias significativas en los resultados de los pacientes entre las técnicas abiertas y artroscópicas. ^3-7 Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a pesar de los considerables avances en las técnicas quirúrgicas y la instrumentación, las tasas de inestabilidad recurrente después de la reparación de Bankart siguen siendo relativamente altas, oscilando entre el 10 y el 30% y empeorando en los pacientes que vuelven a practicar deportes por encima de la cabeza, de contacto o de colisión. ^{De 8 a 10} años

La paciente es una mujer activa de 18 años que niega una lesión aguda, pero ha tenido dolor crónico en la parte anterior del hombro derecho durante los últimos 2 años y ha intentado fisioterapia durante casi 1 año sin ningún signo de mejoría. Relevante para la historia de esta paciente es que ha sido una jugadora de voleibol de alto calibre desde una edad temprana, lo que sugiere que su dolor crónico en la articulación glenohumeral y la inestabilidad anterior recurrente probablemente se deban a los microtraumatismos repetitivos experimentados en el hombro de golpeo por los atletas que golpean por encima de la cabeza. Por lo demás, la paciente está sana y no ha tenido lesiones previas en el hombro, ni informó de ningún incidente de inestabilidad en el hombro contralateral.

En el examen físico primario, la paciente es una mujer de buen aspecto y está neurovascularmente intacta, sin hallazgos de disminución de la fuerza de los músculos deltoides y del manguito rotador en el hombro derecho. Informa de 3 eventos de luxación/subluxación, así como de aprehensión significativa y limitaciones físicas debido a estos eventos de inestabilidad recurrentes. Presenta síntomas compatibles con inestabilidad de grado II (traducción superior al 50% con reducción espontánea), así como signo de surco inferior positivo (grado II) y prueba de relocalización positiva. Los exámenes físicos, como la prueba de aprehensión anterior, el signo del surco, la prueba de reubicación y la prueba de carga y desplazamiento, han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en la evaluación de la inestabilidad anterior del hombro, lo que puede ayudar significativamente a la evaluación preoperatoria del cirujano y al algoritmo de tratamiento. ¹¹

Se obtiene una serie radiográfica estándar de hombro (AP/Grashey/Axilar/Y escapular), que tras la revisión demuestra una articulación glenohumeral bien reducida con una línea esclerótica bien definida de la glenoidea anterior y una distancia acromiohumeral normal. No hay pérdida ósea glenoidea anterior discernible ni hay una lesión de Hill-Sachs obvia presente. Una resonancia magnética sin contraste de su hombro derecho muestra un desgarro significativo del labrum anterior desde la posición de las 2 en punto hasta las 6 en punto, sin evidencia de daño en el tendón del bíceps o el manguito rotador.

Los desgarros de Bankart se desarrollan como resultado de una dislocación o subluxación glenohumeral anterior y, por lo tanto, es imperativo comprender los factores de riesgo relevantes que pueden predisponer a los pacientes a experimentar estos eventos de inestabilidad. Se ha identificado que los atletas varones jóvenes que participan en deportes de contacto o colisión (fútbol, rugby, lucha) corren el mayor riesgo de inestabilidad glenohumeral traumática, ya que son más susceptibles a los impactos a alta velocidad y a los movimientos/posiciones repetitivos en comparación con los atletas sin contacto. ¹² Al revisar la historia de un paciente que presenta quejas de inestabilidad anterior, es importante anotar la mecánica patológica subyacente de su respectiva lesión, el número de eventos de inestabilidad después de la luxación/subluxación inicial, el tiempo entre la dislocación y la reducción (si corresponde) e identificar cualquier hiperlaxitud preexistente. Estos hallazgos clínicos pueden ser de gran ayuda para el desarrollo de un algoritmo de tratamiento quirúrgico y estrategias de planificación preoperatoria para el tratamiento de la inestabilidad anterior y los desgarros de Bankart asociados.

Cuando la historia clínica de un paciente, los hallazgos del examen físico y los hallazgos de las imágenes indican la necesidad de realizar una reparación artroscópica de Bankart, la planificación preoperatoria y el algoritmo de tratamiento del cirujano deben abordar la posición óptima del paciente en función de la extensión y la ubicación del desgarro de Bankart. Aunque se han reportado resultados clínicos positivos después de la reparación artroscópica de Bankart tanto en la silla de playa (BC) como en la configuración de decúbito lateral (LD), las reparaciones realizadas con el paciente colocado en una configuración lateral han demostrado tasas significativamente más bajas de inestabilidad recurrente después del tratamiento quirúrgico. ^{número arábigo}

Al realizar la estabilización artroscópica del hombro en la posición LD, uno de los beneficios más significativos sobre la posición BC es que el cirujano tiene un mayor espacio de trabajo, así como una visualización dentro de la articulación glenohumeral debido a la tracción proporcionada por el posicionador LD. ¹³ Además, el cirujano tendrá un mayor acceso a la posición de las 6 en punto de la glenoides, así como al labrum inferior y posterior, la cápsula inferior, el espacio subacromial y el lado articular del manguito rotador. ¹⁴

La artroscopia diagnóstica de hombro o los procedimientos de estabilización artroscópica del hombro se pueden realizar con el paciente en la posición BC o LD. La posición del paciente puede ser dictada por la preferencia del cirujano o por el procedimiento específico previsto, y cada posición tiene sus ventajas y desventajas inherentes. La posición BC permite una fácil orientación anatómica del hombro, proporciona una excelente visualización del espacio subacromial y requiere un equipo y un tiempo de configuración mínimos; sin embargo, la posición del paciente requiere varios miembros del equipo, y la posición BC no proporciona un acceso óptimo a la cara inferior y posteroinferior de la glenoides. ^13,15-17 Aunque la configuración de LD requiere equipo adicional y un entrenamiento más intensivo para realizar procedimientos artroscópicos, evita muchas de las complicaciones asociadas con la posición de BC, ya que permite un mayor acceso y visualización glenoidea anterior, inferior y posterior, así como un mayor espacio de trabajo dentro de la articulación glenohumeral. ^13,18

Aunque hay poca bibliografía disponible que compare directamente los resultados de los pacientes en las posiciones de CL versus BC para la estabilización artroscópica del hombro, múltiples estudios han informado los resultados de cada uno por separado. ^2,19-24 Una reciente revisión sistemática de 64 estudios realizada por Frank et ^al.2 reveló que la posición BC tiene asociadas tasas de inestabilidad recurrente de 14,65 ± 8,4% (rango, 0% a 38%) después de la estabilización artroscópica anterior en comparación con el 8,5% ± 7,1%, 0% a 30% en la posición LD (p = 0,002). Sin embargo, no se informaron diferencias significativas entre las dos posiciones con respecto a la pérdida postoperatoria de la amplitud de movimiento. Una explicación para las discrepancias en las tasas de recurrencia entre las 2 posiciones del paciente es que el éxito operatorio depende de la capacidad del cirujano para colocar un número adecuado de anclajes en el reborde glenoideo anteroinferior con el fin de proporcionar tensión capsular. Dado que la zona más común de lesión en casos de inestabilidad anterior es la porción anteroinferior de la glenoidea y el labrum, el cirujano y los resultados generales del procedimiento pueden beneficiarse del aumento del acceso de las 3 a las 6 en punto proporcionado por la posición LD. ²⁵ Se necesitan estudios adicionales que comparen directamente los resultados en la posición LD o en la BC para determinar de manera decisiva la posición óptima del paciente para la estabilización anterior artroscópica.

• Sistema de suspensión de hombro Arthrex.
• 1015 cortinas en U, cortinas Ioban y cortinas rectangulares.
• Almohadilla de cabeza circular, rollo axilar y pufs.
• Set de artroscopia de hombro estándar.

Matthew T. Provencher tiene las siguientes divulgaciones para informar: Es un consultor remunerado de Arthrex y de la Joint Restoration Foundation (Allosource); recibe regalías de propiedad intelectual de Arthrex; recibe regalías de publicación de SLACK Inc; es miembro de la junta editorial o de gobierno de Artroscopia, Rodilla, Ortopedia y SLACK Inc.; y es miembro de la junta o del comité de AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, el Instituto del Hombro de San Diego y la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares.

Todos los demás autores (L.A.P. y Z.S.A.) no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.