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Posicionamiento lateral del paciente para artroscopia de hombro

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Resumen

La artroscopia diagnóstica del hombro o los procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro se pueden realizar con el paciente en la posición de silla de playa (BC) o decúbito lateral (LD). El posicionamiento del paciente puede ser dictado por la preferencia del cirujano o el procedimiento previsto específico; sin embargo, se ha encontrado que la configuración de LD da como resultado tasas más bajas de inestabilidad recurrente en casos de procedimientos de estabilización artroscópica anterior. La tracción lateral y axial proporcionada por la configuración LD permite la colocación del anclaje de sutura inferior en la cara anteroinferior de la cavidad glenoidea, ya que el cirujano tiene mayor visualización y espacio de trabajo dentro de la articulación glenohumeral. Antes de colocar al paciente en la posición LD, se debe tener un cuidado meticuloso para colocar correctamente el dispositivo de bolsa de frijoles y configurar el dispositivo de tracción lateral. A continuación, se debe utilizar un enfoque de equipo coordinado para girar al paciente a la posición de LD y asegurarse de que todas las prominencias óseas estén adecuadamente acolchadas. Luego se coloca el hombro en 40° de abducción, 20° de flexión hacia delante, con 10-15 libras de tracción equilibrada. Finalmente, el hombro se prepara y se cubre de la manera estéril habitual y el cirujano puede proceder con el procedimiento artroscópico necesario.

Descripción general del caso

Fondo

La inestabilidad de la articulación glenohumeral anterior sigue siendo una patología difícil de abordar, especialmente en la población de pacientes jóvenes y muy activos. En la mayoría de los casos de inestabilidad anterior, la avulsión del labrum anteroinferior y las inserciones capsulares del borde glenoideo (desgarro de Bankart) está presente en la posición de las 3 a las 6 en punto, lo que comúnmente resulta de una fuerza de impacto con el hombro en una posición hiperabducida e hiperabducida. posición de rotación externa. 1,2 Los desgarros de Bankart se pueden reparar a través de una variedad de técnicas quirúrgicas, y aunque las reparaciones abiertas han sido durante mucho tiempo el estándar de oro para la estabilización anterior del hombro, informes recientes en la literatura no demuestran diferencias significativas en los resultados de los pacientes entre las técnicas abiertas y artroscópicas. 3-7 Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a pesar de los avances considerables en las técnicas quirúrgicas y la instrumentación, las tasas de inestabilidad recurrente después de la reparación de Bankart siguen siendo relativamente altas, oscilando entre el 10 % y el 30 % y peor en pacientes que vuelven a practicar deportes por encima de la cabeza, de contacto o de colisión. . 8-10

Historia enfocada del paciente

La paciente es una mujer activa de 18 años que niega una lesión aguda, pero ha tenido dolor crónico en la parte anterior del hombro derecho durante los últimos 2 años y ha intentado fisioterapia durante casi 1 año sin signos de mejoría. Relevante para la historia de esta paciente es que ella ha sido una jugadora de voleibol de alto calibre desde una edad temprana, lo que sugiere que su dolor crónico en la articulación glenohumeral y la inestabilidad anterior recurrente probablemente se deban al microtrauma repetitivo experimentado en el hombro que golpea al golpear por encima de la cabeza. Atletas. Por lo demás, la paciente está sana y no ha tenido lesiones previas en el hombro, ni informó ningún incidente de inestabilidad en su hombro contralateral.

Examen físico enfocado

En el examen físico primario, la paciente es una mujer de buen aspecto y está neurovascularmente intacta sin hallazgos de disminución de la fuerza de los músculos deltoides y del manguito rotador en su hombro derecho. Ella informa 3 eventos de dislocación/subluxación, así como una aprensión significativa y limitaciones físicas debido a estos eventos de inestabilidad recurrente. Tiene síntomas compatibles con inestabilidad de grado II (más del 50 % de traslación con reducción espontánea), así como un signo positivo del surco inferior (grado II) y una prueba de reubicación positiva. Los exámenes físicos como la prueba de aprehensión anterior, el signo del surco, la prueba de reubicación y la prueba de carga y desplazamiento han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en la evaluación de la inestabilidad anterior del hombro, lo que puede ayudar significativamente a la evaluación preoperatoria y al algoritmo de tratamiento del cirujano. 11

Imágenes

Se obtiene una serie radiográfica estándar del hombro (AP/Grashey/Axillary/Scapular Y), que tras la revisión demuestra una articulación glenohumeral bien reducida con una línea esclerótica bien definida de la glenoides anterior y una distancia acromiohumeral normal. No hay pérdida ósea glenoidea anterior perceptible ni hay una lesión de Hill-Sachs obvia presente. Una resonancia magnética sin contraste de su hombro derecho demuestra un desgarro del labrum anterior significativo desde la posición de las 2 a las 6 en punto sin evidencia de daño en el tendón del bíceps o el manguito de los rotadores.

Historia Natural

Los desgarros de Bankart se desarrollan como resultado de una luxación o subluxación glenohumeral anterior y, por lo tanto, es imperativo comprender los factores de riesgo relevantes que pueden predisponer a los pacientes a experimentar estos eventos de inestabilidad. Se ha identificado que los atletas masculinos jóvenes que participan en deportes de contacto o colisión (fútbol, rugby, lucha libre) corren el mayor riesgo de inestabilidad glenohumeral traumática, ya que son más susceptibles a impactos de alta velocidad y movimientos/posiciones repetitivos en comparación con los atletas sin contacto. . 12 Al revisar el historial de un paciente que presenta quejas de inestabilidad anterior, es importante tener en cuenta la patomecánica subyacente de su lesión respectiva, el número de eventos de inestabilidad después de la luxación/subluxación inicial, el tiempo entre la luxación y la reducción (si corresponde), y para identificar cualquier hiperlaxitud preexistente. Estos hallazgos clínicos pueden ser de gran ayuda para el desarrollo de un algoritmo de tratamiento del cirujano y estrategias de planificación preoperatoria para el manejo de la inestabilidad anterior y los desgarros de Bankart asociados.

Opciones de tratamiento

Cuando la historia enfocada de un paciente, los hallazgos del examen físico y los hallazgos de imágenes indican la necesidad de realizar una reparación artroscópica de Bankart, el algoritmo de tratamiento y planificación preoperatoria del cirujano debe abordar el posicionamiento óptimo del paciente en función de la extensión y la ubicación del desgarro de Bankart. Aunque se han informado resultados clínicos positivos después de la reparación artroscópica de Bankart en las configuraciones de silla de playa (BC) y decúbito lateral (LD), las reparaciones realizadas con el paciente colocado en una configuración lateral han demostrado tasas significativamente más bajas de inestabilidad recurrente después del tratamiento quirúrgico. 2

Justificación del tratamiento

Cuando se realiza la estabilización artroscópica del hombro en la posición LD, uno de los beneficios más significativos sobre la posición BC es que el cirujano tiene mayor espacio de trabajo y visualización dentro de la articulación glenohumeral debido a la tracción proporcionada por el posicionador LD. 13 Además, el cirujano tendrá mejor acceso a la posición de las 6 en punto de la cavidad glenoidea, así como al labrum inferior y posterior, la cápsula inferior, el espacio subacromial y el lado articular del manguito de los rotadores. 14

Discusión

La artroscopia diagnóstica del hombro o los procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro se pueden realizar con el paciente en la posición BC o LD. El posicionamiento del paciente puede ser dictado por la preferencia del cirujano o el procedimiento previsto específico y cada posición tiene sus ventajas y desventajas inherentes. La posición BC permite una fácil orientación anatómica del hombro, proporciona una excelente visualización del espacio subacromial y requiere un equipo y un tiempo de preparación mínimos; sin embargo, el posicionamiento del paciente requiere varios miembros del equipo, y la posición BC no proporciona un acceso óptimo a la cara inferior y posteroinferior de la cavidad glenoidea. 13,15-17 Aunque la configuración LD requiere equipo adicional y un entrenamiento más intensivo para realizar procedimientos artroscópicos, evita muchas de las complicaciones asociadas con la posición BC, ya que permite un mayor acceso y visualización de la glenoides anterior, inferior y posterior, así como como un mayor espacio de trabajo dentro de la articulación glenohumeral. 13,18

Aunque hay literatura disponible limitada que compara directamente los resultados de los pacientes en las posiciones LC versus BC para la estabilización artroscópica del hombro, múltiples estudios han informado los resultados para cada uno por separado. 2,19-24 Una revisión sistemática reciente de 64 estudios realizada por Frank et al. 2 reveló que la posición BC tiene tasas asociadas de inestabilidad recurrente de 14,65 ± 8,4 % (rango, 0 % a 38 %) después de la estabilización anterior artroscópica en comparación con 8,5 % ± 7,1 % rango, 0 % a 30 % en la posición LD ( pág . = 0,002). Sin embargo, no se informaron diferencias significativas entre las dos posiciones con respecto a la pérdida posoperatoria del rango de movimiento. Una explicación de las discrepancias en las tasas de recurrencia entre las 2 posiciones del paciente es que el éxito quirúrgico depende de la capacidad del cirujano para colocar un número adecuado de anclajes en el borde glenoideo anteroinferior para proporcionar tensión capsular. Dado que la zona de lesión más común en casos de inestabilidad anterior se encuentra en la porción anteroinferior de la cavidad glenoidea y el labrum, el cirujano y los resultados generales del procedimiento pueden beneficiarse del mayor acceso de las 3 a las 6 en punto proporcionado por la posición LD . 25 Se requieren más estudios que comparen directamente los resultados en la posición LD o BC para determinar de manera decisiva el posicionamiento óptimo del paciente para la estabilización artroscópica anterior.

Equipo

  • Sistema de suspensión de hombro de Arthrex
  • 1015 Cortinas en U, cortinas Ioban y cortinas rectangulares
  • Almohadilla de cabeza circular, rollo axilar y bolsas de frijoles
  • Set de artroscopia de hombro estándar

Divulgaciones

Matthew T. Provencher tiene las siguientes divulgaciones para informar: es un consultor pagado por Arthrex y la Fundación de Restauración Conjunta (Allosource); recibe regalías de propiedad intelectual de Arthrex; recibe regalías de publicación de SLACK Inc; es miembro de la junta editorial o directiva de Artroscopia, Rodilla, Ortopedia y SLACK Inc; y es miembro de la junta o comité de AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, el Instituto del Hombro de San Diego y la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares.

Todos los demás autores (LAP y ZSA) no tienen divulgaciones para informar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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Publication DateN/A
Article IDf1
Production ID
VolumeN/A
Issuef1
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/f1