Laterale Patientenpositionierung für die Schulterarthroskopie

Diagnostische Schulterarthroskopie oder arthroskopische Schulterstabilisierungsverfahren können mit dem Patienten in der Position des Strandkorbs (BC) oder des lateralen Dekubitus (LD) durchgeführt werden. Die Positionierung des Patienten kann durch die Präferenz des Chirurgen oder das spezifisch beabsichtigte Verfahren bestimmt werden; Es wurde jedoch festgestellt, dass der LD-Aufbau bei anterioren arthroskopischen Stabilisierungsverfahren zu niedrigeren Raten wiederkehrender Instabilität führt. Die seitliche und axiale Traktion, die durch das LD-Setup bereitgestellt wird, ermöglicht eine niedrigere Nahtankerplatzierung auf dem vorder-unteren Aspekt des Glenoids, da der Chirurg die Visualisierung und den Arbeitsraum innerhalb des Glenohumeralgelenks erhöht hat. Bevor der Patient in die LD-Position gebracht wird, muss sorgfältig darauf geachtet werden, das Sitzsackgerät richtig zu positionieren und das seitliche Zuggerät einzurichten. Als nächstes sollte ein koordinierter Teamansatz verwendet werden, um den Patienten in die LD-Position zu rollen und sicherzustellen, dass alle knöchernen Protuberanzen ausreichend gepolstert sind. Die Schulter wird dann in 40 ° Abduktion, 20 ° Vorwärtsbeugung, mit 10-15 Pfund ausgewogener Traktion platziert. Schließlich wird die Schulter in der üblichen sterilen Weise vorbereitet und drapiert und der Chirurg kann dann mit dem notwendigen arthroskopischen Verfahren fortfahren.

Die Instabilität des vorderen glenohumeralen Gelenks ist nach wie vor eine schwierige Pathologie, insbesondere in der jungen und hochaktiven Patientenpopulation. In den meisten Fällen der vorderen Instabilität ist eine Avulsion des anteroinferioren Labrums und der Kapselansätze vom Glenoidrand (Bankart-Riss) in der 3-6-Uhr-Position vorhanden, die üblicherweise aus einer Aufprallkraft mit der Schulter in einer hyperabduktiven und extern gedrehten Position resultiert. ^1,2 Bankart-Risse können durch eine Vielzahl von Operationstechniken repariert werden, und obwohl offene Reparaturen seit langem der Goldstandard für die Stabilisierung der vorderen Schulter sind, zeigen neuere Berichte in der Literatur keinen signifikanten Unterschied in den Patientenergebnissen zwischen offenen und arthroskopischen Techniken. ^3-7 Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass trotz erheblicher Fortschritte in den chirurgischen Techniken und Instrumenten die Raten wiederkehrender Instabilität nach der Bankart-Reparatur relativ hoch bleiben, zwischen 10% und 30% und schlimmer bei Patienten, die zu Überkopf-, Kontakt- oder Kollisionssportarten zurückkehren. ^8-10

Die Patientin ist eine aktive 18-jährige Frau, die eine akute Verletzung bestreitet, aber in den letzten 2 Jahren chronische Schmerzen in der vorderen Schulter ihrer rechten Schulter hatte und seit fast 1 Jahr ohne Anzeichen einer Besserung eine Physiotherapie versucht. Relevant für die Geschichte dieser Patientin ist, dass sie seit ihrer Jugend eine hochkarätige Volleyballspielerin ist, was darauf hindeutet, dass ihre chronischen glenohumeralen Gelenkschmerzen und ihre wiederkehrende vordere Instabilität höchstwahrscheinlich auf das sich wiederholende Mikrotrauma zurückzuführen sind, das in der schlagenden Schulter von überkopfschlagenden Athleten erlebt wird. Die Patientin ist ansonsten gesund und hatte zuvor keine Verletzungen an der Schulter, noch berichtete sie von Instabilitäten in ihrer kontralateralen Schulter.

Bei der primären körperlichen Untersuchung ist die Patientin eine gut aussehende Frau und neurovaskulär intakt ohne Befunde einer verminderten Stärke der Delta- und Rotatorenmanschettenmuskulatur in ihrer rechten Schulter. Sie berichtet von 3 Dislokations- / Subluxationsereignissen sowie erheblichen Befürchtungen und körperlichen Einschränkungen aufgrund dieser wiederkehrenden Instabilitätsereignisse. Sie hat Symptome, die mit einer Instabilität des Grades II übereinstimmen (mehr als 50% Translation mit spontaner Reduktion) sowie ein positives unteres Sulkuszeichen (Grad II) und einen positiven Relokationstest. Körperliche Untersuchungen wie der vordere Besorgnistest, das Sulkuszeichen, der Relokationstest und der Belastungs- und Schichttest haben eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Beurteilung der Instabilität der vorderen Schulter gezeigt, was die präoperative Beurteilung und den Behandlungsalgorithmus eines Chirurgen erheblich unterstützen kann. ¹¹

Es wird eine Standard-Röntgenschulterserie (AP / Grashey / Axillary / Scapular Y) erhalten, die bei Überprüfung ein gut reduziertes Glenohumeralgelenk mit einer gut definierten sklerotischen Linie des vorderen Glenoids und einem normalen acromiohumeralen Abstand zeigt. Es gibt keinen erkennbaren vorderen glenoidalen Knochenverlust und es ist auch keine offensichtliche Hill-Sachs-Läsion vorhanden. Ein MRT ohne Kontrast ihrer rechten Schulter zeigt einen signifikanten vorderen Labralriss von der 2-Uhr- bis 6-Uhr-Position ohne Anzeichen einer Schädigung der Bizepssehne oder der Rotatorenmanschette.

Bankart-Tränen entwickeln sich als Folge einer vorderen glenohumeralen Dislokation oder Subluxation, und daher ist es unerlässlich, die relevanten Risikofaktoren zu verstehen, die Patienten für diese Instabilitätsereignisse prädisponieren können. Junge männliche Athleten, die an Kontakt- oder Kollisionssportarten (Fußball, Rugby, Ringen) teilnehmen, haben das größte Risiko einer traumatischen glenohumeralen Instabilität, da sie im Vergleich zu kontaktlosen Athleten anfälliger für Hochgeschwindigkeitsstöße und sich wiederholende Bewegungen / Positionen sind. ¹² Bei der Überprüfung der Vorgeschichte eines Patienten mit Beschwerden über vordere Instabilität ist es wichtig, die zugrunde liegende Pathomechanik seiner jeweiligen Verletzung, die Anzahl der Instabilitätsereignisse nach anfänglicher Dislokation/Subluxation, die Zeit zwischen Dislokation und Reduktion (falls zutreffend) zu notieren und eine bereits bestehende Hyperlaxität zu identifizieren. Diese klinischen Befunde können die Entwicklung des Behandlungsalgorithmus eines Chirurgen und präoperativer Planungsstrategien für das Management der vorderen Instabilität und der damit verbundenen Bankart-Tränen erheblich unterstützen.

Wenn die fokussierte Anamnese, die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und die bildgebenden Befunde auf die Notwendigkeit einer arthroskopischen Bankart-Reparatur hinweisen, muss der präoperative Planungs- und Behandlungsalgorithmus des Chirurgen die optimale Patientenpositionierung basierend auf dem Ausmaß und dem Ort des Bankart-Risses berücksichtigen. Obwohl positive klinische Ergebnisse nach einer arthroskopischen Bankart-Reparatur sowohl im Beach Chair (BC) als auch im Lateral Decubitus (LD) berichtet wurden, haben Reparaturen, die mit dem Patienten durchgeführt wurden, der in einem lateralen Setup positioniert war, signifikant niedrigere Raten rezidivierender Instabilität nach operativer Behandlung gezeigt. ^{arabische Ziffer}

Bei der Durchführung einer arthroskopischen Schulterstabilisierung in der LD-Position besteht einer der wichtigsten Vorteile gegenüber der BC-Position darin, dass der Chirurg aufgrund der Traktion des LD-Positionierers den Arbeitsraum sowie die Visualisierung innerhalb des glenohumeralen Gelenks vergrößert hat. ¹³ Darüber hinaus wird der Chirurg einen verbesserten Zugang zur 6-Uhr-Position des Glenoids sowie zum unteren und hinteren Labrum, zur unteren Kapsel, zum subacromialen Raum und zur Gelenkseite der Rotatorenmanschette haben. ¹⁴

Diagnostische Schulterarthroskopie oder arthroskopische Schulterstabilisierungsverfahren können mit dem Patienten in der BC- oder LD-Position durchgeführt werden. Die Patientenpositionierung kann durch die Präferenz des Chirurgen oder das spezifisch beabsichtigte Verfahren bestimmt werden, und jede Position trägt ihre inhärenten Vor- und Nachteile mit sich. Die BC-Position ermöglicht eine einfache anatomische Orientierung der Schulter, bietet eine hervorragende Visualisierung des subacromialen Raums und erfordert minimale Ausrüstung und Rüstzeit; Die Positionierung des Patienten erfordert jedoch mehrere Teammitglieder, und die BC-Position bietet keinen optimalen Zugang zum unteren und posteroinferioren Aspekt des Glenoids. ^13,15-17 Obwohl das LD-Setup zusätzliche Ausrüstung und intensiveres Training erfordert, um arthroskopische Verfahren durchzuführen, vermeidet es viele der Komplikationen, die mit der BC-Position verbunden sind, da es einen größeren vorderen, unteren und hinteren Zugang und eine Visualisierung sowie einen größeren Arbeitsraum innerhalb des glenohumeralen Gelenks ermöglicht. ^13,18

Obwohl es nur begrenzte verfügbare Literatur gibt, die die Patientenergebnisse in den LC- und BC-Positionen für die arthroskopische Schulterstabilisierung direkt vergleicht, haben mehrere Studien die Ergebnisse für jede einzelne separat berichtet. ^2,19-24 Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von 64 Studien von Frank et ^al.2 ergab, dass die BC-Position assoziierte Raten rezidivierender Instabilität von 14,65 ± 8,4% (Bereich, 0% bis 38%) nach arthroskopischer anteriorer Stabilisierung im Vergleich zu 8,5% ± 7,1% Bereich, 0% bis 30% in der LD-Position (p = 0,002) aufweist. Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Positionen in Bezug auf den postoperativen Verlust des Bewegungsumfangs gemeldet. Eine Erklärung für die Diskrepanzen in den Rezidivraten zwischen den 2 Patientenpositionen ist, dass der operative Erfolg von der Fähigkeit des Chirurgen abhängt, eine ausreichende Anzahl von Ankern auf dem vorderen unteren Glenoidalrand zu platzieren, um eine Kapselspannung zu gewährleisten. Da die häufigste Verletzungszone bei vorderer Instabilität im vorderen unteren Teil des Glenoids und Labrums liegt, können der Chirurg und die Gesamtergebnisse des Eingriffs von dem erhöhten Zugang von 3 bis 6 Uhr profitieren, der durch die LD-Position bereitgestellt wird. ²⁵ Weitere Studien, die die Ergebnisse entweder in der LD- oder in der BC-Position direkt vergleichen, sind erforderlich, um die optimale Patientenpositionierung für die arthroskopische anteriore Stabilisierung entscheidend zu bestimmen.

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Matthew T. Provencher hat die folgenden Offenlegungen zu berichten: Ist ein bezahlter Berater für Arthrex und die Joint Restoration Foundation (Allosource); erhält Lizenzgebühren für geistiges Eigentum von Arthrex; erhält Veröffentlichungslizenzgebühren von SLACK Inc.; ist ein Redaktions- oder Vorstandsmitglied für Arthroskopie, Knie, Orthopädie und SLACK Inc.; und ist Vorstands- oder Ausschussmitglied für AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, das San Diego Shoulder Institute und die Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Alle anderen Autoren (L.A.P. und Z.S.A.) haben keine Offenlegungen zu melden.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.