Laterale Patientenpositionierung für die Schulterarthroskopie

Die diagnostische Schulterarthroskopie oder arthroskopische Schulterstabilisierung kann mit dem Patienten in Strandkorb- oder Lateraldekubitusposition (LD) durchgeführt werden. Die Positionierung des Patienten kann durch die Präferenz des Chirurgen oder das spezifisch vorgesehene Verfahren bestimmt werden. Es wurde jedoch festgestellt, dass die LD-Einrichtung bei anterioren arthroskopischen Stabilisierungsverfahren zu einer geringeren Rate an rezidivierender Instabilität führt. Die laterale und axiale Traktion, die durch das LD-Setup ermöglicht die Platzierung des unteren Nahtankers auf der anterior-inferioren Seite des Glenoids, da der Chirurg mehr Visualisierungs- und Arbeitsraum innerhalb des Glenohumeralgelenks hat. Bevor der Patient in die LD-Position gebracht wird, muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass der Sitzsack richtig positioniert und die seitliche Traktionsvorrichtung eingerichtet wird. Als nächstes sollte ein koordinierter Teamansatz verwendet werden, um den Patienten in die LD-Position zu rollen und sicherzustellen, dass alle knöchernen Vorsprünge ausreichend gepolstert sind. Die Schulter wird dann in einem Winkel von 40° und einer Vorwärtsbeugung von 20° mit einer ausgewogenen Traktion von 10–15 Pfund platziert. Schließlich wird die Schulter wie gewohnt steril vorbereitet und drapiert, und der Chirurg kann dann mit dem notwendigen arthroskopischen Eingriff fortfahren.

Schulter; Arthroskopie; lateraler Dekubitus; Zug.

Die Instabilität des vorderen Glenohumeralgelenks ist nach wie vor eine Herausforderung, insbesondere bei der jungen und hochaktiven Patientenpopulation. In den meisten Fällen der anterioren Instabilität liegt in der 3–6-Uhr-Position ein Ausriss des anteroinferioren Labrums und der Kapselansätze vom Glenoidrand (Bankart-Riss) vor, der häufig aus einer Impaktionskraft resultiert, bei der sich die Schulter in einer hyperabduzierten und nach außen gedrehten Position befindet. ^1,2 Bankart-Risse können durch eine Vielzahl von Operationstechniken repariert werden, und obwohl offene Reparaturen lange Zeit der Goldstandard für die Stabilisierung der vorderen Schulter waren, zeigen neuere Berichte in der Literatur keinen signifikanten Unterschied in den Patientenergebnissen zwischen offenen und arthroskopischen Techniken. ^3-7 Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass trotz erheblicher Fortschritte bei chirurgischen Techniken und Instrumenten die Raten rezidivierender Instabilität nach einer Bankart-Reparatur relativ hoch bleiben und bei Patienten, die zu Überkopf-, Kontakt- oder Kollisionssportarten zurückkehren, zwischen 10 und 30 % und schlechter liegen. ^8-10 Uhr

Die Patientin ist eine aktive 18-jährige Frau, die eine akute Verletzung leugnet, aber in den letzten 2 Jahren chronische Schmerzen in der vorderen Schulter ihrer rechten Schulter hatte und fast 1 Jahr lang versucht hat, Physiotherapie zu betreiben, ohne Anzeichen einer Besserung. Relevant für die Anamnese dieser Patientin ist, dass sie seit ihrer Jugend eine hochkarätige Volleyballspielerin ist, was darauf hindeutet, dass ihre chronischen Glenohumeralgelenksschmerzen und ihre wiederkehrende anteriore Instabilität höchstwahrscheinlich auf das wiederholte Mikrotrauma zurückzuführen sind, das bei über Kopf schlagenden Sportlern in der Schlagschulter auftritt. Die Patientin ist ansonsten gesund und hatte weder Vorverletzungen an der Schulter noch berichtete sie von Instabilitäten in ihrer kontralateralen Schulter.

Bei der primären körperlichen Untersuchung ist die Patientin eine gut aussehende Frau und neurovaskulär intakt, ohne dass eine verminderte Kraft der Deltamuskeln und der Rotatorenmanschette in ihrer rechten Schulter festgestellt wurde. Sie berichtet von 3 Luxations-/Subluxationsereignissen sowie erheblichen Befürchtungen und körperlichen Einschränkungen aufgrund dieser wiederkehrenden Instabilitätsereignisse. Sie hat Symptome, die mit einer Instabilität zweiten Grades übereinstimmen (mehr als 50 % Translation mit spontaner Reduktion) sowie ein positives Sulcus-Zeichen inferior (Grad II) und einen positiven Relocation-Test. Körperliche Untersuchungen wie der anteriore Apprehension-Test, das Sulcus-Zeichen, der Relocation-Test und der Belastungs- und Shift-Test haben eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Beurteilung der Instabilität der vorderen Schulter gezeigt, was die präoperative Beurteilung und den Behandlungsalgorithmus eines Chirurgen erheblich unterstützen kann. ¹¹

Es wird eine Standard-Röntgenschulterserie (AP/Grashey/Axillär/Skapulier Y) erhalten, die bei der Überprüfung ein gut reduziertes Glenohumeralgelenk mit einer gut definierten sklerotischen Linie des vorderen Glenoids und einem normalen Schultereckabstand zeigt. Es ist weder ein Verlust des vorderen Glenoidknochens noch eine offensichtliche Hill-Sachs-Läsion erkennbar. Ein MRT ohne Kontrastmittel ihrer rechten Schulter zeigt einen signifikanten vorderen Labrumriss von der 2-Uhr- auf die 6-Uhr-Position ohne Hinweise auf eine Schädigung des Bizeps, der Sehne oder der Rotatorenmanschette.

Bankart-Risse entwickeln sich als Folge einer vorderen glenohumeralen Luxation oder Subluxation, und daher ist es unerlässlich, die relevanten Risikofaktoren zu verstehen, die Patienten für das Erleben dieser Instabilitätsereignisse prädisponieren können. Es wurde festgestellt, dass junge männliche Athleten, die an Kontakt- oder Kollisionssportarten (Fußball, Rugby, Wrestling) teilnehmen, das größte Risiko für eine traumatische glenohumerale Instabilität haben, da sie im Vergleich zu Athleten ohne Kontakt anfälliger für Stöße mit hoher Geschwindigkeit und sich wiederholende Bewegungen/Positionen sind. ¹² Bei der Überprüfung der Anamnese eines Patienten mit Beschwerden über anteriore Instabilität ist es wichtig, die zugrundeliegende Pathomechanik seiner jeweiligen Verletzung, die Anzahl der Instabilitätsereignisse nach anfänglicher Luxation/Subluxation, die Zeit zwischen Luxation und Reposition (falls zutreffend) zu notieren und eine bereits bestehende Hyperlaxität zu identifizieren. Diese klinischen Befunde können die Entwicklung eines chirurgischen Behandlungsalgorithmus und präoperativer Planungsstrategien für die Behandlung der anterioren Instabilität und der damit verbundenen Bankart-Risse erheblich unterstützen.

Wenn die fokussierte Anamnese, die Befunde der körperlichen Untersuchung und die bildgebenden Befunde eines Patienten darauf hindeuten, dass eine arthroskopische Bankart-Reparatur durchgeführt werden muss, muss der präoperative Planungs- und Behandlungsalgorithmus des Chirurgen die optimale Patientenpositionierung basierend auf dem Ausmaß und der Lokalisation des Bankart-Risses berücksichtigen. Obwohl positive klinische Ergebnisse nach arthroskopischen Bankart-Reparaturen sowohl im Beach Chair (BC) als auch im Lateral Decubitus (LD) Setup berichtet wurden, zeigten Reparaturen, die mit dem Patienten in einem lateralen Setup durchgeführt wurden, signifikant niedrigere Raten an rezidivierender Instabilität nach operativer Behandlung. ^{arabische Ziffer}

Bei der Durchführung einer arthroskopischen Schulterstabilisierung in der LD-Position besteht einer der wichtigsten Vorteile gegenüber der BC-Position darin, dass der Chirurg aufgrund der Zugkraft des LD-Positioners einen größeren Arbeitsraum sowie eine größere Visualisierung innerhalb des Glenohumeralgelenks hat. ¹³ Darüber hinaus hat der Chirurg einen verbesserten Zugang zur 6-Uhr-Position des Glenoids sowie zum unteren und hinteren Labrum, zur unteren Kapsel, zum subacromialen Raum und zur Gelenkseite der Rotatorenmanschette. ¹⁴

Diagnostische Schulterarthroskopie oder arthroskopische Schulterstabilisierungsverfahren können mit dem Patienten in BC- oder LD-Position durchgeführt werden. Die Positionierung des Patienten kann durch die Präferenz des Chirurgen oder das spezifisch vorgesehene Verfahren diktiert werden, und jede Position hat ihre inhärenten Vor- und Nachteile. Die BC-Position ermöglicht eine einfache anatomische Ausrichtung der Schulter, bietet eine hervorragende Visualisierung des Subacromialraums und erfordert nur minimale Ausrüstung und Einrichtungszeit; Die Positionierung des Patienten erfordert jedoch mehrere Teammitglieder, und die BC-Position bietet keinen optimalen Zugang zum unteren und posteroinferioren Aspekt des Glenoids. ^{13,15-17 Obwohl das LD-Setup} zusätzliche Geräte und eine intensivere Schulung erfordert, um arthroskopische Eingriffe durchzuführen, vermeidet es viele der Komplikationen, die mit der BC-Position verbunden sind, da es einen größeren Zugang und eine größere Visualisierung des vorderen, unteren und hinteren Glenoids sowie einen größeren Arbeitsraum innerhalb des Glenohumeralgelenks ermöglicht. ^13,18 kg

Obwohl es nur eine begrenzte verfügbare Literatur gibt, die die Patientenergebnisse in der LC- und der BC-Position für die arthroskopische Schulterstabilisierung direkt vergleicht, haben mehrere Studien die Ergebnisse für jede Position separat berichtet. ^2,19-24 Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von 64 Studien von Frank et ^al.2 ergab, dass die BC-Position nach arthroskopischer anteriorer Stabilisierung eine assoziierte Rate an rezidivierender Instabilität von 14,65 ± 8,4 % (Bereich 0 % bis 38 %) aufweist, verglichen mit 8,5 % ± Bereich von 7,1 %, 0 % bis 30 % in der LD-Position (p = 0,002). Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Positionen in Bezug auf den postoperativen Verlust des Bewegungsumfangs berichtet. Eine Erklärung für die Diskrepanzen in den Rezidivraten zwischen den beiden Patientenpositionen ist, dass der Operationserfolg von der Fähigkeit des Chirurgen abhängt, eine ausreichende Anzahl von Ankern am vorderen unteren Glenoidrand zu platzieren, um eine Kapselspannung zu gewährleisten. Da die häufigste Verletzungszone bei anteriorer Instabilität im anterior-inferioren Teil des Glenoids und des Labrums liegt, können der Chirurg und das Gesamtergebnis des Eingriffs von dem erhöhten 3- bis 6-Uhr-Zugang profitieren, der durch die LD-Position ermöglicht wird. ²⁵ Weitere Studien, die die Ergebnisse in der LD- oder BC-Position direkt vergleichen, sind erforderlich, um die optimale Patientenpositionierung für die arthroskopische anteriore Stabilisierung entscheidend bestimmen zu können.

• Arthrex Schulteraufhängungssystem.
• 1015 U-Vorhänge, Ioban-Vorhänge und rechteckige Vorhänge.
• Kreisförmiges Kopfpolster, Achselrolle und Sitzsäcke.
• Standard-Schulterarthroskopie-Set.

Matthew T. Provencher hat die folgenden Angaben zu machen: Er ist ein bezahlter Berater für Arthrex und die Joint Restoration Foundation (Allosource); erhält Lizenzgebühren für geistiges Eigentum von Arthrex; erhält Veröffentlichungstantiemen von SLACK Inc; ist Redaktions- oder Vorstandsmitglied für Arthroscopy, Knee, Orthopedics und SLACK Inc; und ist Vorstands- oder Ausschussmitglied von AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, dem San Diego Shoulder Institute und der Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Alle anderen Autoren (L.A.P. und Z.S.A.) haben keine Offenlegungen zu berichten.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.