Pricing
Sign Up
Video preload image for Deltoid Ligament Tamiri
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • Başlık
  • 1. Pozlama
  • 2. Debridman
  • 3. İstikrarsızlığı inceleyin
  • 4. Törpüleyin ve Sulama
  • 5. Onarım Ligamenti
  • 6. Test Onarımı
  • 7. Kapanış

Deltoid Ligament Tamiri

37988 views

William B. Hogan1; Eric M. Bluman, MD, PhD2
1Warren Alpert Medical School of Brown University
2Brigham and Women's Hospital

Orthopaedics

Main Text

Table of Contents

  1. Soyut
    1. Anahtar kelime -ler
      1. Servis Talebine Genel Bakış
        1. Arka plan
        2. Hastanın odaklanmış öyküsü
        3. Fizik Muayene
        4. Görüntüleme
        5. Doğa Tarihi
        6. Tedavi seçenekleri
        7. Tedavi Gerekçesi
      2. Tartışma
        1. Ekipman
          1. Açıklamalar
            1. Onay Beyanı
              1. ek bilgi
                1. Citations

                Medial deltoid ligament kompleksinin yaralanması, ayak bileği bağlarının en güçlüsü olduğu için nadirdir. Bununla birlikte, bu yapıda hasar, genellikle kompleksin ligamentöz kuvvetine bağlı olarak medial malleolün avulsiyon kırığı ile ilişkili olarak meydana gelebilir. Deltoid ligament onarımı, ciddi akut yaralanmaları olan hastalar veya konservatif önlemleri başarısız olan kronik instabilitesi olan hastalar için birincil seçenek olmaya devam etmektedir. Medial ayak bileği bağlarının onarımı, tekrarlayan burkulma riskinin ve lokal kıkırdakta potansiyel hasar riskinin azalması ile daha iyi stabilite sağlar. Bu çalışmada, medial ve lateral ayak bileği instabilitesi ile birlikte medial ligament yaralanması nedeniyle deltoid ligament tamiri başarıyla uygulanan genç bir kadın olgu sunulmuştur.

                Ayak bileği burkulması; medial ligament kompleksi; deltoid ligament onarımı; ayak bileği instabilitesi.

                Medial deltoid ligamentlerin yaralanması nadirdir, çünkü toplu olarak bu kompleks ayak bileği ligamentlerinin en güçlüsüdür. 1 Bununla birlikte, bu yapıda hasar, genellikle kompleksin ligamentöz kuvvetine bağlı olarak medial malleolün avulsiyon kırığı ile ilişkili olarak meydana gelebilir. 11 Deltoid ligament, ayak bileğinin medial kollateral ligamentlerinden oluşur ve tibionaviküler, tibiospring, tibiocalcaneal ve yüzeyel posterior tibiotalar ligamentleri içeren yüzeysel bir tabakanın yanı sıra anterior tibiotalar ve derin posterior tibiotalar ligamentleri içeren derin bir tabakadan oluşur. 2 Medial ayak bileği instabilitesinin tanı ve tedavisi hala zordur ve literatürde nadiren tartışılmaktadır. Bu yazıda, deltoid ligament yaralanmasına bağlı medial anbil instabilitesi olan ve açık onarım ile başarılı bir şekilde tedavi edilen bir olgu sunulmuştur.

                Bu hasta medial ayak bileği ağrısı ile başvurdu ve eşlik eden lateral ayak bileği instabilitesi ile ilişkili olarak instabilite bildirdi. Tipik olarak, hastalar akut travmatik bir eversiyon olayını takiben kilo verememe ile semptomların başladığını bildirirler. 3 Hastalar ayrıca medial ayak bileği bölgesinde daha kronik bir yaralanma ile ortaya çıkabilir ve ayak bileği özellikle düz olmayan zeminde "yol veriyor" veya gevşek olarak tanımlanır. Ağrı bildirilebilir ve sıklıkla ilişkili arka ayak valgusundan subfibular sıkışmaya bağlı olarak lateral olarak yayılır.

                Ayak bileği yaralanmalarının değerlendirilmesinde, yaralanmanın doğası, yaralanma sonrasında hastanın ağırlık taşıyıp taşıyamayacağı ve daha önce yaralanma meydana gelip gelmediği gibi bilgilerin elde edilmesi, tedavi planlaması amacıyla öykü için kritik öneme sahiptir. 3

                Medial ayak bileği instabilitesi şüphesi olan hastaların fizik muayenesi, ayak bileklerinin ayakta, yürüme ve oturma pozisyonunda iki taraflı muayenesi ile başlamalıdır. 3, 4 Muayene eden kişi, ağırlık taşıma sırasında herhangi bir şişlik, hematom, yanlış hizalama, deformite veya yara izlerinin yanı sıra asimetrik planovalgus ve abduktusu not etmelidir. Muayeneyi, sindesmoz ve posterior tibial, peroneal ve Aşil tendonlarına ek olarak medial ve lateral ligamentlerin ve eklem boşluklarının palpasyonu takip etmelidir. Deltoid ligamentin üzerindeki medial olukta hassasiyet genellikle yaralanma ile görülür. Posterior tibial tendon boyunca hassasiyet, sıklıkla birlikte ortaya çıkan ilişkili posterior tibial tendon yetmezliğini gösterebilir. Eversiyon ve eksternal rotasyon stres testleri derin ve yüzeyel deltoid ligamentlerin stabilitesini değerlendirebilir ve anteromedial subluksasyonu teşhis etmek için ön çekmece testi kullanılabilir.

                Akut yaralanmalar için, medial ayak bileği açık boşluğunun eşzamanlı genişlemesini, deltoid avülsiyon fragmanlarını, sindesmoz yaralanmalarını ve ayak bileği kırıklarını dışlamak için standart radyografiler alınmalıdır. 3, 4 MRG ve ultrason, akut veya kronik yaralanmadan şüphelenildiğinde kullanılacak önemli bir yardımcı rol oynar. Preoperatif MRG, ilişkili patolojiyi aydınlatmaya yardımcı olabilir ve operatif planlamaya değerli bilgiler sağlayabilir; bununla birlikte, akut deltoid ligament kompleksi yaralanmasını değerlendirirken hastaların% 20'sine kadar MRG'de yanlış negatif sonuçlar olacaktır. 5 Ultrasonografinin özellikle akut ligamentöz ayak bileği yaralanmalarında, MRG'ye karşı anterior talofibument yırtıklarını tespit etmede %94 duyarlılık ve %100 özgüllük ile yararlı olduğu gösterilmiştir. 6-8

                Minör deltoid ligament yaralanması sonucu izole akut medial ayak bileği instabilitesi konservatif olarak tedavi edilebilir ve bazı hastalar yırtığın şiddetine bağlı olarak asemptomatik hale gelebilir. Bununla birlikte, hastalar kronik medial ayak bileği instabilitesi, yaralanma nüksü ve osteoartrit gibi uzun vadeli komplikasyonlara ilerleme riski altındadır. 3 Ciddi ayak bileği yaralanmasının müdahale olmadan iyileşmesi olası değildir ve bu komplikasyonlar için daha büyük bir risk vardır.

                1-2 hafta boyunca küçük izole akut yaralanmalar için koruma, dinlenme, buz, kompresyon ve elevasyon ile konservatif tedavi denenebilir. Derece I burkulmalar için yumuşak bir ayak bileği ortezi eklenebilir, ancak Derece II-III burkulmalar 6 haftaya kadar eversiyonu önlemek için daha güçlü bir destek veya yürüteç gerektirebilir. Hareket açıklığını ve gücünü en üst düzeye çıkarmak için fizyoterapi protokolleri mümkün olduğunca erken dahil edilmelidir.

                İzole akut Derece II-III burkulmalar, değerlendirme ek yaralanmalar ortaya çıkarırsa veya hasta yüksek seviyeli atletizme katılırsa operatif müdahale gerektirebilir. Artroskopi, deltoid ligament onarımı gibi daha ileri cerrahi müdahaleden önce tanıyı doğrulamak için kullanılmalıdır.

                Kronik medial ayak bileği instabilitesi 3-6 ay boyunca benzer konservatif önlemlerle tedavi edilebilir, bu süre zarfında hastalar asemptomatik hale gelmezlerse veya ilişkili patoloji daha erken müdahale gerektiriyorsa deltoid ligament onarımı da dahil olmak üzere operatif müdahale için düşünülebilir. Günlük aktivitelerinde kısıtlılık, tekrarlayan burkulmalar veya kötüleşen deformiteleri olan hastalar cerrahi müdahale için endikedir.

                Deltoid ligament onarımı ile cerrahi müdahale, medial ayak bileği ligament kompleksinin stabilizasyonunu önemli ölçüde artırabilir ve kronik instabiliteye ilerlemeyi önleyebilir. 3 Cerrahinin hedefleri arasında arka ayak valgusu veya pes planovalgus et abductus gibi deformitelerin düzeltilmesi ve gelecekteki burkulmaların ve kıkırdakta olası hasarların önlenmesi de yer alır. Yaygın ilişkili yaralanmalar, ortak yaralanmanın türüne ve ciddiyetine bağlı olarak vaka bazında ele alınır. 

                Hastaya deltoid ligament tamiri başarılı bir şekilde yapıldı. Ayak bileği medial oluğu üzerinden bir kesi yapıldı ve diseksiyon deltoid ligamanın ön liflerine kadar gerçekleştirildi. Safen sinir ve ven korundu. Medial malleolün anterior yönünden deltoid ligamanın anterior liflerinin avulsiyonu kaydedildi. İnoperatif olarak eklem hareket açıklığı testi yapıldığında yetersiz ligamanın gevşekliği gözlendi. Delme işleminden önce kemiği hazırlamak için bir törpü kullanıldı ve elde edilen döküntü yaradan dışarı çıkarıldı. Matkap delikleri proksimal olarak yapıldı ve bir dikiş ankrajı yerleştirildi. Dikişler daha sonra deltoid ligamanın ön liflerinin proksimal kısmından geçirildi ve bunlar kökenlerine bağlandı. Ayak bileği, stabiliteyi test etmek ve onarımın stres altında sağlam kalmasını sağlamak için bir dizi hareketten geçirildi. Yara daha sonra iyice sulandı ve tabakalı bir şekilde kapatıldı.

                Minör medial ayak bileği yaralanması olan hastalar için konservatif önlemlerin yararlı olduğu gösterilmiştir. Fizyoterapi programları, daha iyi stabilizasyona yol açan hareket açıklığını ve kas gücünü artırabilir ve bu önlemler tipik olarak hasta akut bir yaralanmayı takiben mümkün olan en kısa sürede dahil edilir. Derece II-III ayak bileği burkulmaları dahil olmak üzere daha ciddi yaralanmalar için, kırıklar, çıkık ve sindesmoz yaralanmaları dahil olmak üzere ek yaralanmaların durumunda operatif müdahale gerekebilir. 3

                Dikkat çekici bir şekilde, tanıyı doğrulamak, yetmezlik derecesini değerlendirmek ve ek patolojiyi dışlamak için deltoid ligament onarımından önce ayak bileği artroskopisi yapılmalıdır. 9 Daha yakın bir zamanda, onarılan bağ yapısının bir iç korse ile büyütülmesini içeren yeni bir tedavi stratejisi kullanılmıştır. 10 Bu prosedüre tabi tutulan hastaların, stabilite veya reoperasyon açısından herhangi bir kanıt ödünleşimi olmaksızın FAAM ve SF-36 skorlarını önemli ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulsa da, bu kronik medial ayak bileği instabilitesi olan gelecekteki hastalar için faydalı olabilir.

                Bu vaka için artroskopik değerlendirme filme alınmamış olsa da, Şekil 1, yüzeyel deltoid ligamanın medial liflerinin avülsiyonunun benzer bir durumunu temsil etmektedir. 17

                0091figure1--1721321680784.png
                Şekil 1. Artroskopik görünümde tibio-spring ligament (TSL) ve açıkta kalan talar başın (TH) avülsiyonu görülür. Posterior tibial tendon (PTT) plantar yönde geri çekilir.

                Malleolar kırık bağlamında deltoid ligament onarımı yapılması ihtiyacını çevreleyen bir dereceye kadar tartışma vardır. Yu ve ark. ayak bileği kırığı olan 131 hastayı bildirmiş ve AOFAS ayak bileği-arka ayak skorları, görsel analog skala (VAS) skorları ve Medical Outcomes Study Short Form 36 maddelik anket skorlarında preoperatif duruma göre anlamlı bir iyileşme olduğunu belirtmişlerdir. 5 Bununla birlikte, birkaç çalışma, başarılı bir açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) gerçekleştirilmişse deltoid ligamanın onarılmasının gerekliliğini sorgulamaktadır. 11-13 Hastalar, deltoid ligament onarımı olmadan ORIF yapıldığında "tatmin edici" sonuçlar tanımladılar. Dikkat çekici bir şekilde, bu çalışmalar uzun süreli takipte önemli bir rezidüel ayak bileği ağrısı bulgusu bildirmiştir, bu nedenle daha fazla çalışma gereklidir.

                Deltoid ligament rekonstrüksiyonu, valgus ayak bileği osteoartriti durumunda, düzeltici bir kemik prosedürü de planlandığında da yapılabilir. 14,15 Osteoartrit patogenezi ile ilişkili uzun süredir devam eden kemik anormalliklerinin doğası gereği, izole deltoid ligament onarımının bir tedavi seçeneği olarak etkili olması olası değildir, ancak Pagenstert tarafından tarif edildiği gibi düzeltici bir kemik prosedürüne ek olarak kullanılabilir. 16

                • Depuy Mitek Sütür Ankrajı
                • Törpü
                • Kendiliğinden duran matkap kılavuzu
                • Cerrahi matkap

                Açıklanacak bir şey yok.

                Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

                Bu makale, Dr. Eric Bluman, MD, PhD tarafından yazılan aşağıdaki JOMI makalelerine eşlik etmektedir:

                Citations

                1. Uşak, Walsh WR. Düşük yüklerde ayak bileği bağlarının mekanik tepkisi. Ayak Ayak Bileği Int. 2004 Ocak; 25(1):8-12. doi:10.1177/107110070402500103.
                2. Hintermann B, Golanó P. Deltoid ligamanın anatomisi ve işlevi. Teknik Ayak Ayak Bileği Cerrahisi. 2014; 13(2):67-72. doi:10.1097/BTF.00000000000000044.
                3. Alshalawi S, Galhoum AE, Alrashidi Y, et al. Medial ayak bileği instabilitesi: deltoid ikilemi. Ayak bileği Kliniği. 2018; 23(4):639-657. doi:10.1016/j.fcl.2018.07.008.
                4. Corte-Real N, Caetano J. Ayak bileği ve sindesmoz instabilitesi: fikir birliği ve tartışmalar. EFORT Açık Rev. 2021 Haziran 28; 6(6):420-431. doi:10.1302/2058-5241.6.210017.
                5. Yu GR, Zhang MZ, Aiyer A, et al. Ayak bileği kırıkları ile ilişkili akut deltoid ligament kompleksi rüptürünün onarımı: çok merkezli bir klinik çalışma. J Ayak Ayak Bileği Cerrahisi 2015; 54(2):198-202. doi:10.1053/j.jfas.2014.12.013.
                6. Henari S, Banks LN, Radiovanovic I, Queally J, Morris S. Ayak bileğinin supinasyon dış rotasyon kırıklarında deltoid ligament yaralanmasının değerlendirilmesinde tanısal bir araç olarak ultrasonografi. Ortopedi. 2011; 34(10). doi:10.3928/01477447-20110826-11.
                7. Allison SJ, Nazarian LN. Kas-iskelet sistemi ultrasonu: ayak bileği tendonlarının ve bağlarının değerlendirilmesi. AJR J Roentgenol. 2010; 194(6). doi:10.2214/AJR.09.4067.
                8. Sconfienza LM, Orlandi D, Lacelli F, Serafini G, Silvestri E. Ayak bileği ve orta ayak bağlarının dinamik yüksek çözünürlüklü US'si: normal anatomik yapı ve görüntüleme tekniği. Radyografi. 2015 Ocak-Şubat; 35(1):164-78. doi:10.1148/rg.351130139.
                9. Arthur D, Pyle C, Shymon SJ, Lee D, Harris T. Rotasyonel ayak bileği kırıklarında derin deltoid ligament yaralanmalarının artroskopik ve radyografik bulgularının ilişkilendirilmesi. Ayak Ayak Bileği Int. 2020; 42(3). doi:10.1177/1071100720962796.
                10. Pellegrini MJ, Torres N, Cuchacovich NR, Huertas P, Muñoz G, Carcuro GM. Dahili BraceTM büyütme ile kronik deltoid ligament yetmezliği onarımı. Ayak Ayak Bileği Cerrahisi. 2019; 25(6):812-818. doi:10.1016/j.fas.2018.10.004.
                11. Lee S, Lin J, Hamid KS, Bohl DD. Ayak bileği kırığında deltoid ligament rüptürü: tanı ve tedavi. J Acad Ortopedi Cerrahisi. 2019 Temmuz 15; 27(14):E648-E658. doi:10.5435/JAAOS-D-18-00198.
                12. Dabash S, Elabd A, Potter E, et al. Ayak bileği kırığı tedavisinde deltoid bağ tamiri eklemek: Gerekli midir? Sistematik bir inceleme. Ayak Ayak Bileği Cerrahisi. 2019 Aralık; 25(6):714-720. doi:10.1016/j.fas.2018.11.001.
                13. Hunt KJ, Phisitkul P, Pirolo J, Amendola A. Sporcularda yüksek ayak bileği burkulmaları ve sindesmoz yaralanmaları. J Acad Ortopedi Cerrahisi. 2015 Kasım; 23(11):661-73. doi:10.5435/JAAOS-D-13-00135.
                14. Hogan MC V, Cesaret DM, Deland JT. Varus ve valgus ayak bileği osteoartritinde deltoid ve lateral ligament rekonstrüksiyonu gerekli midir ve bu işlemler nasıl yapılmalıdır? Ayak bileği Kliniği. 2013; 18(3):517-527. doi:10.1016/j.fcl.2013.06.012.
                15. Savage-Elliott I, Murawski CD, Smyth NA, Golanó P, Kennedy JG. Deltoid ligament: anatomi, fonksiyon ve tedavi stratejilerinin derinlemesine gözden geçirilmesi. Diz Cerrahisi Sporu Travmatol Artrosk. 2013; 21(6):1316-1327. doi:10.1007/s00167-012-2159-3.
                16. Pagenstert GI, Hintermann B, Barg A, Leumann A, Valderrabano V. Varus ve valgus ayak bileği osteoartritinin alternatif tedavisi olarak yeniden hizalama cerrahisi. Klinik Orthop Relat Res. 2007; 462(462):156-168. doi:10.1097/BLO.0b013e318124a462.
                17. Lui TH. Yüzeyel deltoid ligament ve spring ligamanın endoskopik onarımı. Arthrosc Teknolojisi 2016 Haziran 13; 5(3):E621-5. doi:10.1016/j.eats.2016.02.004.

                Cite this article

                Hogan Dünya Bankası, Bluman EM. Deltoid ligament onarımı. J Med İçgörü. 2024; 2024(91). doi:10.24296/jomi/91.

                Share this Article

                Authors

                Filmed At:

                Brigham and Women's Hospital

                Article Information

                Publication Date
                Article ID91
                Production ID0091
                Volume2024
                Issue91
                DOI
                https://doi.org/10.24296/jomi/91