Reparo do ligamento deltóide

A lesão do complexo do ligamento deltóide medial é rara, pois é o mais forte dos ligamentos do tornozelo. No entanto, podem ocorrer danos a essa estrutura, muitas vezes associados a uma fratura por avulsão do maléolo medial devido à força ligamentar do complexo. O reparo do ligamento deltoide continua sendo uma opção primária para pacientes com lesões agudas graves ou pacientes com instabilidade crônica que falharam nas medidas conservadoras. O reparo dos ligamentos mediais do tornozelo proporciona maior estabilidade com risco reduzido de entorses recorrentes e possíveis danos à cartilagem local. Apresentamos o caso de uma jovem com instabilidade medial e lateral concomitante do tornozelo que foi submetida com sucesso ao reparo do ligamento deltoide para sua lesão do ligamento medial.

Entorse de tornozelo; complexo ligamentar medial; reparo do ligamento deltoide; instabilidade do tornozelo.

A lesão dos ligamentos deltóides mediais é rara, pois coletivamente esse complexo é o mais forte dos ligamentos do tornozelo. ¹ No entanto, podem ocorrer danos a essa estrutura, muitas vezes associados a uma fratura por avulsão do maléolo medial devido à força ligamentar do complexo. ¹¹ O ligamento deltoide é composto pelos ligamentos colaterais mediais do tornozelo, com uma camada superficial que inclui os ligamentos tibionavicular, tibiospring, tibiocalâneo e tibiotalar posterior superficial, bem como uma camada profunda que inclui os ligamentos tibiotalar anterior e tibiotalar posterior profundo. ² O diagnóstico e o tratamento da instabilidade medial do tornozelo permanecem desafiadores e raramente são discutidos na literatura. Apresentamos um caso de instabilidade medial do tornozelo devido à lesão do ligamento deltoide tratada com sucesso pelo reparo aberto.

Este paciente apresentou dor medial no tornozelo e relatou instabilidade associada à instabilidade lateral concomitante do tornozelo. Normalmente, os pacientes relatam o início dos sintomas após um evento de eversão traumática aguda, com incapacidade de suportar peso. ³ Os pacientes também podem apresentar uma lesão mais crônica na região medial do tornozelo, com o tornozelo descrito como "cedendo" ou solto, principalmente em terreno irregular. A dor pode ser relatada e geralmente irradia lateralmente devido ao impacto subfibular do valgo do retropé associado.

Na avaliação de lesões no tornozelo, obter informações como a natureza da lesão, se o paciente poderia suportar peso após a lesão e se ocorreu lesão anterior é fundamental para a história para fins de planejamento de tratamento. ³

O exame físico de pacientes com suspeita de instabilidade medial do tornozelo deve começar com a inspeção bilateral dos tornozelos em pé, andando e sentado. ^3, 4 O examinador deve observar qualquer inchaço, hematoma, desalinhamento, deformidade ou cicatrizes, bem como planovalgo assimétrico e abduto ao suportar peso. A inspeção deve ser seguida pela palpação dos ligamentos medial e lateral e dos espaços articulares, além da sindesmose e dos tendões tibial posterior, fibular e de Aquiles. Sensibilidade na calha medial que recobre o ligamento deltoide é comumente observada com lesão. A sensibilidade ao longo do tendão tibial posterior pode indicar insuficiência associada do tendão tibial posterior, que geralmente ocorre concomitantemente. Os testes de estresse de eversão e rotação externa podem avaliar a estabilidade dos ligamentos deltoides profundos e superficiais, e o teste de gaveta anterior pode ser usado para diagnosticar a subluxação anteromedial.

Para lesões agudas, radiografias padrão devem ser obtidas para descartar alargamento concomitante do espaço livre medial do tornozelo, fragmentos de avulsão deltoide, lesões sindesmóticas e fraturas do tornozelo. ^3, 4 A ressonância magnética e a ultrassonografia desempenham um papel adjuvante importante a ser usado quando há suspeita de lesão aguda ou crônica. A ressonância magnética pré-operatória pode ajudar a elucidar a patologia associada e fornecer informações valiosas sobre o planejamento operatório; no entanto, até 20% dos pacientes terão resultados falso-negativos na RNM ao avaliar a lesão aguda do complexo do ligamento deltoide. ⁵ A ultrassonografia demonstrou ser útil principalmente em lesões ligamentares agudas do tornozelo, com sensibilidade de 94% e especificidade de 100% na detecção de rupturas do ligamento talofibular anterior contra a RM. ^6–8

A instabilidade medial aguda isolada do tornozelo como resultado de uma pequena lesão do ligamento deltoide pode ser tratada de forma conservadora e alguns pacientes podem se tornar assintomáticos, dependendo da gravidade da ruptura. No entanto, os pacientes permanecem em risco de progressão para instabilidade medial crônica do tornozelo, recorrência de lesões e complicações de longo prazo, como osteoartrite. ³ É improvável que a lesão grave do tornozelo melhore sem intervenção, com maior risco dessas complicações.

O tratamento conservador com proteção, repouso, gelo, compressão e elevação pode ser tentado para lesões agudas isoladas menores por 1–2 semanas. Uma órtese de tornozelo macia pode ser adicionada para entorses de Grau I, embora entorses de Grau II-III possam exigir uma cinta ou andador mais forte para evitar a eversão por até 6 semanas. Os protocolos de fisioterapia devem ser incluídos o mais cedo possível para maximizar a amplitude de movimento e a força.

Entorses agudas isoladas de Grau II-III podem exigir intervenção cirúrgica se a avaliação revelar lesões adicionais ou se o paciente participar de atletismo de alto nível. A artroscopia deve ser empregada para confirmar o diagnóstico antes de uma intervenção cirúrgica adicional, como reparo do ligamento deltoide.

A instabilidade medial crônica do tornozelo pode ser tratada com medidas conservadoras semelhantes por 3 a 6 meses, momento em que os pacientes podem ser considerados para intervenção cirúrgica, incluindo reparo do ligamento deltoide, se não se tornarem assintomáticos ou se a patologia associada justificar uma intervenção precoce. Pacientes com limitações em suas atividades diárias, entorses recorrentes ou agravamento de deformidades são indicados para intervenção cirúrgica.

A intervenção cirúrgica com reparo do ligamento deltoide pode melhorar significativamente a estabilização do complexo ligamentar medial do tornozelo e prevenir a progressão para instabilidade crônica. ³ Os objetivos da cirurgia também incluem a correção de deformidades como valgo do retropé ou pé plano valgo e abduto, e prevenção de futuras entorses e possíveis danos à cartilagem. Lesões associadas comuns são tratadas caso a caso, dependendo do tipo e gravidade da co-lesão. 

O paciente foi submetido com sucesso ao reparo do ligamento deltoide. Uma incisão foi feita sobre a calha medial do tornozelo e a dissecção foi realizada até as fibras anteriores do ligamento deltoide. O nervo e a veia safena foram protegidos. Foi observada uma avulsão das fibras anteriores do ligamento deltóide da face anterior do maléolo medial. A frouxidão do ligamento incompetente foi observada no teste de amplitude de movimento no intraoperatório. Uma lima foi usada para preparar o osso antes da perfuração, e os detritos resultantes foram irrigados para fora da ferida. Furos foram feitos proximalmente e uma âncora de sutura foi colocada. As suturas foram então passadas pela porção proximal das fibras anteriores do ligamento deltoide, e estas foram amarradas até sua origem. O tornozelo foi submetido a uma amplitude de movimento para testar a estabilidade e garantir que o reparo permanecesse intacto sob estresse. A ferida foi então completamente irrigada e fechada em camadas.

Medidas conservadoras demonstraram ser úteis para pacientes com lesões mediais leves no tornozelo. Os programas de fisioterapia podem melhorar a amplitude de movimento e a força muscular, levando a uma melhor estabilização, e essas medidas são normalmente incorporadas assim que o paciente é capaz após uma lesão aguda. Para lesões mais graves, incluindo entorses de tornozelo de grau II-III, pode ser necessária intervenção cirúrgica no cenário de lesões adicionais, incluindo fraturas, luxação e lesões na sindesmose. ³

É importante observar que a artroscopia do tornozelo deve ser realizada antes do reparo do ligamento deltoide para confirmar o diagnóstico, avaliar o grau de insuficiência e descartar patologia adicional. ⁹ Mais recentemente, uma nova estratégia de tratamento envolvendo o aumento da construção ligamentar reparada com uma órtese interna foi empregada. ¹⁰ Os pacientes submetidos a esse procedimento apresentaram melhora significativa dos escores FAAM e SF-36 sem compensação de evidências em termos de estabilidade ou reoperação. Embora sejam necessários mais estudos, isso pode ser benéfico para futuros pacientes com instabilidade medial crônica do tornozelo.

Embora a avaliação artroscópica para este caso não tenha sido filmada, a Figura 1 representa um caso semelhante de avulsão das fibras mediais do ligamento deltoide superficial. ¹⁷

Figura 1. A visão artroscópica mostra avulsão do ligamento tíbio-mola (TSL) e da cabeça do tálus exposta (TH). O tendão tibial posterior (PTT) é retraído na direção plantar.

Existe algum grau de controvérsia em torno da necessidade de realizar o reparo do ligamento deltoide no contexto de uma fratura maleolar. Yu et al. relataram 131 pacientes com fraturas de tornozelo e observaram uma melhora significativa nos escores do tornozelo-retropé da AOFAS, escores da escala visual analógica (VAS) e escores do questionário de 36 itens do Medical Outcomes Study Short Form em comparação com o status pré-operatório. ⁵ No entanto, vários estudos questionam a necessidade de reparo do ligamento deltoide se uma redução aberta e fixação interna (RAFI) for bem-sucedida. ^11–13 Os pacientes descreveram resultados "satisfatórios" quando a RAFI foi realizada sem reparo do ligamento deltoide. É importante observar que esses estudos relataram um achado significativo de dor residual no tornozelo no acompanhamento de longo prazo, portanto, mais estudos são necessários.

A reconstrução do ligamento deltoide também pode ser realizada no cenário de osteoartrite do tornozelo valgo quando um procedimento ósseo corretivo também é planejado. ^14,15 Devido à natureza das anormalidades ósseas de longa data associadas à patogênese da osteoartrite, é improvável que o reparo isolado do ligamento deltoide seja eficaz como opção de tratamento, mas pode ser usado como adjuvante de um procedimento ósseo corretivo, conforme descrito por Pagenstert. ¹⁶

• Depuy Mitek Sutura Âncora
• Grosa
• Guia de perfuração de parada automática
• Broca cirúrgica

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Este artigo é o companheiro dos seguintes artigos JOMI do Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Procedimento de Brostrom-Gould para instabilidade lateral do tornozelo
  
• Desbridamento do tendão fibular
  
• Acompanhamento de cinco meses do paciente após reconstrução do ligamento do tornozelo