삼각근 인대 수리

내측 삼각근 인대 복합체는 발목 인대 중 가장 강하기 때문에 부상은 드뭅니다. 그러나이 구조에 대한 손상은 종종 복합체의 인대 강도로 인해 내측 연골의 경련 골절과 관련하여 발생할 수 있습니다. 삼각인대 복원술은 중증 급성 손상 환자 또는 보존적 조치에 실패한 만성 불안정성 환자에게 여전히 주요 옵션입니다. 내측 발목 인대의 복원은 재발성 염좌 및 국소 연골의 잠재적 손상 위험을 줄이면서 안정성을 향상시킵니다. 내측 및 외측 발목 불안정성을 동반한 젊은 여성이 내측 인대 손상으로 삼각근 인대 재건술을 성공적으로 받은 사례를 소개합니다.

발목 염좌; 내측 인대 복합체; 삼각근 인대 수리; 발목 불안정성.

내측 삼각근 인대의 부상은 드물며, 전체적으로 이 복합체는 발목 인대 중 가장 강합니다. ¹ 그러나이 구조에 대한 손상은 종종 복합체의 인대 강도로 인한 내측 연골의 경련 골절과 관련하여 발생할 수 있습니다. ¹¹ 삼각근 인대는 발목의 내측 측부 인대로 구성되며, 경골, 경골 스프링, 경골 종골 및 표재성 후방 경골 인대를 포함하는 표재층과 전경골 및 심부 후방 경골 인대를 포함하는 심층으로 구성됩니다. ² 내측 발목 불안정성의 진단 및 관리는 여전히 까다로우며 문헌에서 거의 논의되지 않습니다. 우리는 개복 수리로 성공적으로 관리된 삼각인대 손상으로 인한 내측 발목 불안정 증례를 제시합니다.

이 환자는 내측 발목 통증을 호소했으며 동반된 외측 발목 불안정성과 관련된 불안정성을 보고했습니다. 일반적으로 환자는 급성 외상성 외상 외전 사건 후 체중을 견딜 수 없는 증상이 시작된다고 보고합니다. ³ 환자는 또한 내측 발목 부위에 더 만성적인 부상을 입을 수 있으며, 특히 고르지 않은 지면에서 발목이 "무너지는" 것처럼 묘사되거나 느슨해집니다. 통증이 보고될 수 있으며, 종종 관련 뒷발 외반으로 인한 비골 하 충돌로 인해 측면으로 방사됩니다.

발목 부상을 평가할 때 부상의 성격, 부상 후 환자가 체중을 견딜 수 있는지 여부, 이전 부상이 발생했는지 여부와 같은 정보를 얻는 것은 치료 계획 목적을 위해 병력에 매우 중요합니다. ^{3 개}

내측 발목 불안정성이 의심되는 환자의 신체 검사는 서 있는 자세, 걷는 자세, 앉은 자세에서 발목을 양측으로 검사하는 것으로 시작해야 합니다. ^3, 4 검사자는 체중 부하에 따른 부종, 혈종, 부정렬, 기형 또는 흉터뿐만 아니라 비대칭 평탄구 및 외전근을 기록해야 합니다. 검사 후에는 내측 및 외측 인대와 관절 공간, 관절 공간, 관절 및 후경골, 비골 및 아킬레스 건을 촉진해야 합니다. 삼각인대 위에 있는 내측 홈통의 압통은 부상과 함께 흔히 볼 수 있습니다. 후방 경골 힘줄을 따라 압통이 생기면 종종 동시에 발생하는 관련 후방 경골 힘줄 기능 부전을 나타낼 수 있습니다. 외전성 및 외부 회전 스트레스 검사는 심부 및 표재성 삼각근 인대의 안정성을 평가할 수 있으며, 전방 서랍 검사는 전방 내측 아탈구를 진단하는 데 사용할 수 있습니다.

급성 손상의 경우 내측 발목 투명 공간의 동시 확장, 삼각근 경련 파편, 관절 손상 및 발목 골절을 배제하기 위해 표준 방사선 사진을 얻어야 합니다. ^3, 4 MRI와 초음파는 급성 또는 만성 손상이 의심될 때 사용되는 중요한 보조 역할을 합니다. 수술 전 MRI는 관련 병리를 밝히고 수술 계획에 대한 귀중한 통찰력을 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 최대 20%의 환자는 급성 삼각인대 복합 손상을 평가할 때 MRI에서 위음성 결과를 보입니다. ⁵ 초음파는 MRI에서 전방 거골 인대 파열을 감지하는 데 94%의 민감도와 100%의 특이도로 급성 인대 발목 부상에 특히 유용한 것으로 나타났습니다. ^6–8

경미한 삼각근 인대 손상으로 인한 고립성 급성 내측 발목 불안정성은 보존적으로 관리할 수 있으며 일부 환자는 파열의 정도에 따라 무증상으로 나타날 수 있습니다. 그러나 환자는 만성 내측 발목 불안정성, 부상 재발 및 골관절염과 같은 장기 합병증으로 진행될 위험이 있습니다. ³ 심각한 발목 부상은 중재 없이는 호전되지 않을 것이며 이러한 합병증의 위험이 더 큽니다.

경미한 고립성 급성 부상에 대해서는 보호, 휴식, 얼음찜질, 압박 및 거상을 통한 보존적 관리를 시도할 수 있습니다. I 등급 염좌의 경우 부드러운 발목 보조기가 추가될 수 있지만, II-III 등급 염좌의 경우 최대 6주 동안 외전을 방지하기 위해 더 강력한 보조기나 보행기가 필요할 수 있습니다. 물리 치료 프로토콜은 운동 범위와 근력을 최대화하기 위해 가능한 한 빨리 포함되어야 합니다.

고립성 급성 등급 II-III 염좌는 평가 결과 추가 부상이 발견되거나 환자가 높은 수준의 운동 경기에 참여하는 경우 수술적 개입이 필요할 수 있습니다. 관절경 검사는 삼각근 인대 복원술과 같은 추가 외과적 개입 전에 진단을 확인하기 위해 사용해야 합니다.

만성 내측 발목 불안정성은 3-6개월 동안 유사한 보존적 조치로 치료할 수 있으며, 이 때 환자가 무증상이 나타나지 않거나 관련 병리학적으로 조기 개입이 필요한 경우 삼각인대 복원을 포함한 수술적 중재를 고려할 수 있습니다. 일상 활동에 제한이 있거나, 재발성 염좌 또는 기형이 악화되는 환자는 외과적 개입이 필요합니다.

삼각근 인대 복원을 통한 외과적 개입은 내측 발목 인대 복합체의 안정화를 크게 개선하고 만성 불안정으로의 진행을 예방할 수 있습니다. ³ 수술의 목표에는 뒷발 외반 또는 pes planovalgus et abductus와 같은 기형의 교정, 미래의 염좌 및 연골의 잠재적 손상을 예방하는 것도 포함됩니다. 일반적인 관련 부상은 동반 부상의 유형과 심각성에 따라 사례별로 처리됩니다. 

환자는 성공적으로 삼각인대 재건술을 받았습니다. 발목의 내측 홈통을 절개하고 삼각인대의 전방 섬유까지 절개했습니다. 복재정신경과 정맥이 보호되었다. 내측 연골의 전방에서 삼각인대의 전방 섬유가 파열되는 것이 관찰되었습니다. 무능한 인대의 이완은 수술 중 운동 범위에 대한 테스트에서 관찰되었습니다. 구멍을 뚫기 전에 뼈를 준비하기 위해 라스프를 사용했고, 그 결과로 생긴 파편은 상처에서 세척되었습니다. 드릴 구멍을 근접하게 만들고 봉합사 앵커를 배치했습니다. 그런 다음 봉합사는 삼각근 인대의 전방 섬유의 근위 부분을 통과했으며, 이들은 원점에 연결되었습니다. 발목의 안정성을 테스트하고 스트레스 하에서 수리가 손상되지 않았는지 확인하기 위해 다양한 움직임을 거쳤습니다. 그런 다음 상처 부위를 철저히 세척하고 층층이 쌓여 봉합했습니다.

보존적 조치는 경미한 내측 발목 부상이 있는 환자에게 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 물리 치료 프로그램은 운동 범위와 근력을 개선하여 더 나은 안정화를 이끌 수 있으며, 이러한 조치는 일반적으로 환자가 급성 부상 후 가능한 한 빨리 통합됩니다. II-III 등급 발목 염좌를 포함한 더 심각한 부상의 경우 골절, 탈구 및 관절구 부상을 포함한 추가 부상 환경에서 수술적 개입이 필요할 수 있습니다. ³ 개

참고로, 삼각인대 재건술 전에 발목 관절경 검사를 시행하여 진단을 확정하고, 부실화 정도를 평가하며, 추가적인 병리를 배제해야 합니다. ⁹ 좀더 최근에는 복구된 인대 구조를 내부 보조기로 증강하는 새로운 치료 전략이 채택되었습니다. ¹⁰ 이 시술을 받은 환자는 안정성이나 재수술 측면에서 근거 상충 없이 FAAM 및 SF-36 점수가 유의하게 개선된 것으로 나타났습니다. 추가 연구가 필요하지만, 이는 만성 내측 발목 불안정성을 가진 미래의 환자에게 도움이 될 수 있습니다.

이 증례에 대한 관절경 평가는 촬영되지 않았지만, 그림 1은 표재성 삼각근 인대의 내측 섬유의 파열에 대한 유사한 증례를 나타냅니다. ¹⁷명

그림 1. 관절경 소견은 경골-스프링 인대(TSL)와 노출된 거골두(TH)의 경련을 보여줍니다. 후방 경골 힘줄(PTT)은 발바닥 방향으로 수축되어 있습니다.

척골 골절의 맥락에서 삼각인대 수리를 수행해야 할 필요성을 둘러싼 어느 정도의 논란이 존재합니다. Yu 등은 발목 골절이 있는 131명의 환자를 보고했으며 AOFAS 발목-뒷발 점수, VAS(Visual Analog Scale) 점수 및 Medical Outcomes Study Short Form 36개 항목 설문지 점수가 수술 전 상태에 비해 유의하게 개선되었다고 보고했습니다. ⁵ 그러나 여러 연구에서는 성공적인 개방 축소 및 내부 고정(ORIF)이 수행된 경우 삼각인대 수리의 필요성에 의문을 제기하고 있습니다. ^11–13 명의 환자들은 삼각인대 재건술 없이 ORIF를 시행했을 때 "만족스러운" 결과를 보고했다. 주목할 점은 이러한 연구들이 장기 추적 관찰에서 잔류 발목 통증의 유의한 발견을 보고했기 때문에 추가 연구가 필요하다는 것이다.

삼각인대 재건술은 외반 발목 골관절염 상황에서도 교정 골 시술이 계획되어 있을 때 시행할 수 있습니다. ^14,15 골관절염의 발병기전과 관련된 오랜 골성 이상의 특성으로 인해 고립된 삼각근 인대 복구는 치료 옵션으로 효과적이지 않을 수 있지만 Pagenstert에 설명된 대로 교정 골성 절차의 보조 수단으로 사용할 수 있습니다. ¹⁶명

• Depuy Mitek 봉합사 앵커
• 줄
• 자동 정지 드릴 가이드
• 수술용 드릴

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 기사는 Dr. Eric Bluman, MD, PhD의 다음 JOMI 기사와 함께 작성되었습니다.

• 외측 발목 불안정성에 대한 Brostrom-Gould 절차
  
• 비골 힘줄 괴사조직 제거
  
• 발목 인대 재건술 후 5개월 환자 추적 관찰