三角筋靭帯修復

内側三角筋靭帯複合体への損傷はまれで、足首の靭帯の中で最も強い部分です。しかし、この構造が損傷することがあり、多くの場合、複合体の靭帯強度による内側大槌の剥離骨折と関連しています。三角筋靭帯修復は、重度の急性損傷患者や保存的治療に失敗した慢性不安定性の患者にとって主要な選択肢であり続けています。内側足首靭帯の修復は安定性を向上させ、再発性捻挫のリスクや局所軟骨の損傷の可能性を減らします。本件は、内側および外側足首の不安定性を併発する若い女性が、内側靭帯損傷に対して三角筋靭帯修復術を成功裏に受けた事例を紹介します。

足首の捻挫;内側靭帯複合体;三角筋靭帯修復;足首の不安定さ。

内側三角筋靭帯の損傷は稀であり、この複合体は足首の靭帯の中で最も強いためです。^しかし 、この構造への損傷は、複合体の靭帯強度による内側大槌の剥離骨折と関連して起こることがあります。¹¹ 三角筋靭帯は足首の内側側副靭帯からなり、脛骨靭帯、脛骨スプリング、脛骨骨管骨、浅層後脛骨額骨靭帯を含む浅層、さらに前脛骨脛骨靭帯および深部後脛骨脛骨靭帯を含む深層層があります。² 内側足首不安定性の診断と管理は依然として困難であり、文献ではほとんど議論されていません。本件は、三角筋靭帯の損傷による内側足首不安定性の症例を提示します。これは開放修復によって成功裏に管理されました。

この患者は内側足首の痛みを訴え、外側足首の不安定性を伴う不安定性を報告しました。通常、患者は急性の外傷性反転後に症状が現れ、体重を支えられなくなると報告します。³ 患者はまた、内側足首領域により慢性的な損傷を呈し、特に不均一な地面で足首が「緩んでいる」と表現されることがあります。痛みが報告されることがあり、しばしば後足外翻による線下圧迫により外側に放散します。

足首のけがの評価において、損傷の性質、負傷後に患者が体重を支えられるかどうか、過去に負傷があったかどうかなどの情報を得ることは、治療計画の目的で病歴を把握する上で非常に重要です。³

内側足首の不安定性が疑われる患者の身体検査は、まず立ち、歩行、座りの両側足首の検査から始めるべきです。^3、 4 検査者は、体重をかけた際の腫れ、血腫、位置のずれ、変形、瘢痕、非対称の扁平外側および外転筋を記録すべきです。検査後には、内側および外側の靭帯、関節間隙、さらにシンデスモシスや後脛骨、腓骨、アキレス腱の触診が必要です。三角筋の上にある内側の溝の圧痛は、損傷時によく見られます。後脛骨腱の圧痛は後脛骨腱不全を示す可能性があり、これはしばしば併発します。内翻や外旋ストレステストは深部および浅層三角筋靭帯の安定性を評価でき、前部引き出し検査は前内側の亜脱臼の診断に用いられることがあります。

急性損傷については、内側足首の空隙の同時拡大、三角筋剥離断片、合併性損傷、足首骨折を除外するために標準的なレントゲン撮影を行うべきです。^3、 4 急性または慢性の損傷が疑われる場合、MRIや超音波検査は重要な補助的役割を果たします。術前MRIは関連する病理の解明に役立ち、手術計画の貴重な洞察を提供します。しかし、急性三角筋靭帯複合体の損傷を評価する際にMRIで偽陰性となる患者は最大20%です。⁵ 超音波は特に急性の足首靭帯損傷において有用であることが示されており、MRIに対して前方の歯蓋靭帯断裂を検出する際に感度は94%、特異度は100%に達しています。^6–8

軽度の三角筋靭帯損傷による孤立急性内側足首不安定性は、保存的に管理されることがあり、断裂の重症度によっては無症状になる患者もいます。しかし、患者は慢性的な内側足首不安定性、損傷の再発、変形性関節症などの長期合併症への進行リスクを残しています。³ 重度の足首損傷は介入なしに改善する可能性が低く、これらの合併症のリスクが高まります。

軽度の孤立急性損傷については、保護、安静、冷却、圧迫、挙高を伴う保守的管理が試みられます。グレードIの捻挫には柔らかい足首装具が追加されることもありますが、グレードII〜IIIの捻挫では、最大6週間の反逆を防ぐためにより強力なブレースや歩行器が必要になることがあります。可動域と筋力を最大化するために、理学療法のプロトコルはできるだけ早く含めるべきです。

孤立した急性グレードII–IIIの捻挫は、評価で追加の損傷が認められた場合や患者が高レベルの運動に参加している場合、手術介入が必要となることがあります。三角筋靭帯修復などのさらなる外科的介入の前に、診断を確認するために関節鏡検査を用いるべきです。

慢性的な内側足首不安定性は、同様の保存的治療で3〜6か月間治療され、その間無症状にならない場合や関連する病理が早期介入を必要とする場合は、三角筋靭帯修復を含む手術介入が検討されることがあります。日常生活の制限、再発性の捻挫、または悪化する変形がある患者は外科的介入が推奨されます。

三角筋靭帯修復による外科的介入は、内側足首靭帯複合体の安定性を大幅に改善し、慢性不安定性への進行を防ぐことができます。^手術 の目的には、後足外翻や扁平外転脚などの変形の矯正、将来の捻挫や軟骨損傷の予防も含まれます。一般的な関連傷害は、共傷害の種類や重症度に応じてケースごとに対応されます。 

患者は三角筋靭帯修復手術に成功しました。足首の内側溝に切開が行われ、剥離は三角筋靭帯の前線維まで下に進めました。大待在神経と静脈は保護されていました。三角筋靭帯前線維が内側槌骨の前方から剥離していることが認められました。術中の可動域検査で靭帯の緩みが観察されました。骨を準備するためにラスプが使われ、できた破片は傷口から洗浄されました。近くに穴を開け、縫合アンカーが設置されました。縫合糸は三角筋靭帯の前方繊維の近位部に通され、それらを起点に結びつけました。足首は安定性を試し、修復部がストレス下でも無傷であることを確かめるために可動域を試しました。その後、傷口は丁寧に洗浄され、層状に閉じられました。

保守的措置は軽度の内側足首損傷患者に効果があることが示されています。理学療法プログラムは可動域や筋力を改善し、安定性の向上につながる可能性があり、これらの対策は通常、急性のけが後、患者が可能になった直後に取り入れられます。グレードII〜IIIの足首捻挫を含むより重度の損傷では、骨折、脱臼、合胞部損傷などの追加損傷の状況で手術的介入が必要となることがあります。³

なお、三角筋靭帯修復手術前に足首関節鏡検査を行い、診断の確定、不全の程度の評価、追加の病変を除外するために行うべきです。⁹ より最近では、修復された靭帯構造を内部ブレースで補強する新たな治療法が採用されています。この手術を受けた¹⁰ 人の患者は、安定性や再手術の面でエビデンスなしにFAAMおよびSF-36スコアが有意に改善したことが示されました。さらなる研究が必要ですが、これは将来の慢性内側足首不安定性患者にとって有益である可能性があります。

この症例の関節鏡検査は撮影されていませんが、図1は表浅三角筋靭帯の内側線維の剥離の類似例を示しています。¹⁷

図1。関節鏡下の観察では脛骨スプリング靭帯(TSL)と露出した額骨頭(TH)の剥離が確認できます。後脛骨腱(PTT)は足底方向に引っ込められています。

大骨骨折の文脈で三角筋靭帯修復を行う必要性については、ある程度の議論があります。Yuらは131人の足首骨折患者を報告し、術前状態と比較してAOFASの足首・後足スコア、視覚アナログ尺度(VAS)スコア、Medical Outcomes Study Short Form 36項目質問票スコアで有意な改善が認められました。⁵ しかし、開放整復および内固定(ORIF)が成功した場合に三角筋靭帯の修復が必要かどうかを疑問視する研究もいくつかあります。^11–13 患者は三角筋靭帯修復なしでORIFを実施した際、「満足のいく」結果を報告しました。注目すべきは、これらの研究では長期追跡時に足首の残留痛が有意に発見されているため、さらなる研究が必要であるということです。

三角筋靭帯再建は、矯正的骨手術が計画されている場合、外翻足首変形性関節症の状況でも行われることがあります。^14,15 変形性関節症の病因に伴う長期的な骨の異常の性質上、孤立した三角筋靭帯修復は治療としては効果的とは考えにくいですが、Pagenstertが述べたように矯正骨治療の補助として用いられる可能性があります。¹⁶

• デピュイ・ミテック縫合アンカー
• かすれ声
• 自動停止ドリルガイド
• 外科ドリル

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この記事は、エリック・ブルーマン博士(MD、PhD)による以下のJOMI論文の補完版です。

• 外側足首不安定性のためのブロストロム・グールド手技
  
• 腓骨腱デブリードメント
  
• 足首靭帯再建術後の5か月間の患者フォローアップ