डेल्टोइड लिगामेंट की मरम्मत

औसत दर्जे का डेल्टॉइड लिगामेंट कॉम्प्लेक्स की चोट दुर्लभ है क्योंकि यह टखने के स्नायुबंधन में सबसे मजबूत है। हालांकि, इस संरचना को नुकसान हो सकता है, अक्सर जटिल की लिगामेंटस ताकत के कारण औसत दर्जे का मैलेलेलस के एवल्शन फ्रैक्चर के साथ मिलकर। डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत गंभीर तीव्र चोटों वाले रोगियों या पुरानी अस्थिरता वाले रोगियों के लिए एक प्राथमिक विकल्प बनी हुई है जो रूढ़िवादी उपायों में विफल रहे हैं। औसत दर्जे का टखने के स्नायुबंधन की मरम्मत आवर्तक मोच के कम जोखिम और स्थानीय उपास्थि को संभावित नुकसान के साथ बेहतर स्थिरता प्रदान करती है। हम सहवर्ती औसत दर्जे का और पार्श्व टखने की अस्थिरता के साथ एक युवा महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने अपने औसत दर्जे की लिगामेंट की चोट के लिए डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत सफलतापूर्वक की।

टखने की मोच; औसत दर्जे का लिगामेंट कॉम्प्लेक्स; डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत; टखने की अस्थिरता।

औसत दर्जे का डेल्टॉइड स्नायुबंधन की चोट दुर्लभ है क्योंकि सामूहिक रूप से यह परिसर टखने के स्नायुबंधन का सबसे मजबूत है। ¹ हालांकि, इस संरचना को नुकसान हो सकता है, अक्सर जटिल की लिगामेंटस ताकत के कारण औसत दर्जे का मैलेलेलस के एवल्शन फ्रैक्चर के साथ मिलकर। ¹¹ डेल्टॉइड लिगामेंट में टखने के औसत दर्जे का संपार्श्विक स्नायुबंधन शामिल होता है, जिसमें एक सतही परत होती है जिसमें टिबियोनेविकुलर, टिबियोस्प्रिंग, टिबियोकैल्केनियल और सतही पश्च टिबियोटालर स्नायुबंधन शामिल होते हैं, साथ ही एक गहरी परत जिसमें पूर्वकाल टिबियोटालर और गहरे पीछे के टिबियोटालर स्नायुबंधन शामिल होते हैं। ² औसत दर्जे की टखने की अस्थिरता का निदान और प्रबंधन चुनौतीपूर्ण बना हुआ है और साहित्य में शायद ही कभी चर्चा की जाती है। हम खुली मरम्मत द्वारा सफलतापूर्वक प्रबंधित डेल्टॉइड लिगामेंट की चोट के कारण औसत दर्जे की टखने की अस्थिरता का मामला प्रस्तुत करते हैं।

इस रोगी ने औसत दर्जे का टखने के दर्द के साथ प्रस्तुत किया और सहवर्ती पार्श्व टखने की अस्थिरता के साथ अस्थिरता की सूचना दी। आमतौर पर, रोगी वजन सहन करने में असमर्थता के साथ एक तीव्र दर्दनाक विचलन घटना के बाद लक्षणों की शुरुआत की रिपोर्ट करते हैं। ³ मरीजों को औसत दर्जे का टखने क्षेत्र में अधिक पुरानी चोट के साथ भी पेश किया जा सकता है, टखने को "रास्ता देने" या ढीले के रूप में वर्णित किया गया है, विशेष रूप से असमान जमीन पर। दर्द की सूचना दी जा सकती है, और अक्सर संबंधित हिंदफुट वाल्गस से सबफिबुलर टकराव के कारण पार्श्व रूप से विकिरण होता है।

टखने की चोटों के आकलन में, चोट की प्रकृति जैसी जानकारी प्राप्त करना, क्या रोगी चोट के बाद वजन सहन कर सकता है, और क्या पूर्व चोट लगी है, उपचार योजना उद्देश्यों के लिए इतिहास के लिए महत्वपूर्ण है। ³

संदिग्ध औसत दर्जे की टखने की अस्थिरता वाले रोगियों की शारीरिक परीक्षा खड़े, चलने और बैठने की स्थिति में टखनों के द्विपक्षीय निरीक्षण के साथ शुरू होनी चाहिए। ^3, 4 परीक्षक को किसी भी सूजन, हेमेटोमा, कुसंरेखण, विकृति या निशान के साथ-साथ विषम प्लेनोवाल्गस और वजन वहन करने पर अपहरण पर ध्यान देना चाहिए। निरीक्षण के बाद सिंडेसमोसिस और पोस्टीरियर टिबियल, पेरोनियल और अकिलीज़ टेंडन के अलावा औसत दर्जे का और पार्श्व स्नायुबंधन और संयुक्त स्थान का तालमेल होना चाहिए। डेल्टॉइड लिगामेंट के ऊपर औसत दर्जे का गटर में कोमलता आमतौर पर चोट के साथ देखी जाती है। पश्च टिबियल कण्डरा के साथ कोमलता संबद्ध पश्च टिबियल कण्डरा अपर्याप्तता का संकेत दे सकती है, जो अक्सर सह-घटित होती है। उत्चलन और बाहरी रोटेशन तनाव परीक्षण गहरे और सतही डेल्टॉइड स्नायुबंधन की स्थिरता का आकलन कर सकते हैं, और पूर्वकाल दराज परीक्षण का उपयोग एंटीरोमेडियल उदासीनता के निदान के लिए किया जा सकता है।

तीव्र चोटों के लिए, औसत दर्जे का टखने स्पष्ट स्थान, डेल्टॉइड एवल्शन टुकड़े, सिंडेस्मोटिक चोटों और टखने के फ्रैक्चर के समवर्ती चौड़ीकरण को बाहर करने के लिए मानक रेडियोग्राफ़ प्राप्त किया जाना चाहिए। ^3, 4 एमआरआई और अल्ट्रासाउंड तीव्र या पुरानी चोट का संदेह होने पर उपयोग की जाने वाली एक महत्वपूर्ण सहायक भूमिका निभाते हैं। प्रीऑपरेटिव एमआरआई संबंधित विकृति को स्पष्ट करने और ऑपरेटिव योजना में मूल्यवान अंतर्दृष्टि प्रदान करने में मदद कर सकता है; हालांकि, तीव्र डेल्टॉइड लिगामेंट जटिल चोट का मूल्यांकन करते समय 20% तक रोगियों के एमआरआई पर झूठे नकारात्मक परिणाम होंगे। ⁵ अल्ट्रासाउंड को विशेष रूप से तीव्र लिगामेंटस टखने की चोटों में उपयोगी दिखाया गया है, जिसमें एमआरआई के खिलाफ पूर्वकाल टैलोफिबुलर लिगामेंट आँसू का पता लगाने में 94% की संवेदनशीलता और 100% की विशिष्टता है। ^6–8

मामूली डेल्टॉइड लिगामेंट की चोट के परिणामस्वरूप पृथक तीव्र औसत दर्जे का टखने की अस्थिरता को रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया जा सकता है और आंसू की गंभीरता के आधार पर कुछ रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं। हालांकि, रोगियों को पुरानी औसत दर्जे की टखने की अस्थिरता, चोट की पुनरावृत्ति, और पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस जैसी दीर्घकालिक जटिलताओं के लिए प्रगति का खतरा रहता है। ³ गंभीर टखने की चोट हस्तक्षेप के बिना सुधार की संभावना नहीं है, इन जटिलताओं का अधिक जोखिम है।

संरक्षण, आराम, बर्फ, संपीड़न और ऊंचाई के साथ रूढ़िवादी प्रबंधन 1-2 सप्ताह के लिए मामूली पृथक तीव्र चोटों के लिए प्रयास किया जा सकता है। ग्रेड I मोच के लिए एक नरम टखने के ऑर्थोसिस को जोड़ा जा सकता है, हालांकि ग्रेड II-III मोच को 6 सप्ताह तक विचलन को रोकने के लिए एक मजबूत ब्रेस या वॉकर की आवश्यकता हो सकती है। फिजियोथेरेपी प्रोटोकॉल को गति और शक्ति की सीमा को अधिकतम करने के लिए जितनी जल्दी हो सके शामिल किया जाना चाहिए।

पृथक तीव्र ग्रेड II-III मोच को ऑपरेटिव हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है यदि मूल्यांकन से अतिरिक्त चोटों का पता चलता है या रोगी उच्च-स्तरीय एथलेटिक्स में भाग लेता है। आर्थ्रोस्कोपी को आगे सर्जिकल हस्तक्षेप से पहले निदान की पुष्टि करने के लिए नियोजित किया जाना चाहिए जैसे कि डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत।

क्रोनिक औसत दर्जे की टखने की अस्थिरता का इलाज 3-6 महीनों के लिए समान रूढ़िवादी उपायों के साथ किया जा सकता है, जिस समय रोगियों को डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत सहित ऑपरेटिव हस्तक्षेप के लिए माना जा सकता है यदि वे स्पर्शोन्मुख बनने में विफल रहते हैं, या यदि संबंधित विकृति पहले हस्तक्षेप की गारंटी देती है। सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए उनकी दैनिक गतिविधियों, आवर्तक मोच, या बिगड़ती विकृति में सीमाओं वाले मरीजों को संकेत दिया जाता है।

डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत के साथ सर्जिकल हस्तक्षेप औसत दर्जे का टखने के लिगामेंट कॉम्प्लेक्स के स्थिरीकरण में काफी सुधार कर सकता है और पुरानी अस्थिरता की प्रगति को रोक सकता है। ³ सर्जरी के लक्ष्यों में विकृतियों का सुधार भी शामिल है जैसे कि हिंदफुट वाल्गस या पेस प्लानोवाल्गस एट अपहरण, और भविष्य में मोच की रोकथाम और उपास्थि को संभावित नुकसान। सामान्य संबद्ध चोटों को सह-चोट के प्रकार और गंभीरता के आधार पर मामला-दर-मामला आधार पर संबोधित किया जाता है। 

रोगी ने सफलतापूर्वक डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत की। टखने के औसत दर्जे के गटर पर एक चीरा लगाया गया था, और विच्छेदन को डेल्टॉइड लिगामेंट के पूर्वकाल तंतुओं तक ले जाया गया था। सफ़ीन तंत्रिका और नस की रक्षा की गई थी। औसत दर्जे का मैलेलेलस के पूर्वकाल पहलू से डेल्टॉइड लिगामेंट के पूर्वकाल तंतुओं का एक उच्छेदन नोट किया गया था। अक्षम लिगामेंट की शिथिलता इंट्राऑपरेटिव रूप से गति की सीमा के परीक्षण पर देखी गई थी। ड्रिलिंग से पहले हड्डी को तैयार करने के लिए एक रास्प का उपयोग किया गया था, और परिणामस्वरूप मलबे को घाव से बाहर निकाला गया था। ड्रिल छेद समीपस्थ रूप से बनाए गए थे, और एक सिवनी लंगर रखा गया था। टांके तब डेल्टॉइड लिगामेंट के पूर्वकाल तंतुओं के समीपस्थ भाग से गुजरे थे, और इन्हें उनके मूल से बांध दिया गया था। टखने को स्थिरता के परीक्षण के लिए गति की एक श्रृंखला के माध्यम से रखा गया था और यह सुनिश्चित किया गया था कि मरम्मत तनाव के तहत बरकरार रहे। घाव को तब अच्छी तरह से सिंचित किया गया था और एक स्तरित फैशन में बंद कर दिया गया था।

रूढ़िवादी उपायों को मामूली औसत दर्जे की टखने की चोटों वाले रोगियों के लिए मददगार दिखाया गया है। फिजियोथेरेपी कार्यक्रम गति और मांसपेशियों की ताकत में सुधार कर सकते हैं जिससे बेहतर स्थिरीकरण हो सकता है, और इन उपायों को आमतौर पर शामिल किया जाता है जैसे ही रोगी एक तीव्र चोट के बाद सक्षम होता है। ग्रेड II-III टखने की मोच सहित अधिक गंभीर चोटों के लिए, फ्रैक्चर, अव्यवस्था और सिंडेसमोसिस की चोटों सहित अतिरिक्त चोट की स्थापना में ऑपरेटिव हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। ³

ध्यान दें, निदान की पुष्टि करने, अपर्याप्तता की डिग्री का आकलन करने और अतिरिक्त विकृति को बाहर करने के लिए डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत से पहले टखने की आर्थ्रोस्कोपी की जानी चाहिए। ⁹ हाल ही में, एक नई उपचार रणनीति जिसमें आंतरिक ब्रेस के साथ मरम्मत किए गए लिगामेंट निर्माण में वृद्धि शामिल है, नियोजित की गई है। इस प्रक्रिया से गुजरने वाले ¹⁰ मरीजों को स्थिरता या पुन: संचालन के मामले में कोई सबूत व्यापार के साथ एफएएएम और एसएफ -36 स्कोर में काफी सुधार दिखाया गया था। जबकि आगे के अध्ययन की आवश्यकता है, यह भविष्य के रोगियों के लिए पुरानी औसत दर्जे की टखने की अस्थिरता के साथ लाभ हो सकता है।

हालांकि इस मामले के लिए आर्थोस्कोपिक मूल्यांकन फिल्माया नहीं गया था, चित्रा 1 सतही डेल्टॉइड लिगामेंट के औसत दर्जे का फाइबर के उच्छेदन के एक समान मामले का प्रतिनिधित्व करता है। ¹⁷

चित्र 1. आर्थोस्कोपिक दृश्य टिबियो-स्प्रिंग लिगामेंट (टीएसएल), और उजागर ताल सिर (टीएच) के उच्छेदन को दर्शाता है। पश्च टिबियल कण्डरा (पीटीटी) एक तल की दिशा में वापस ले लिया जाता है।

मैलेओलर फ्रैक्चर के संदर्भ में डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत करने की आवश्यकता के आसपास कुछ हद तक विवाद मौजूद है। यू एट अल टखने के फ्रैक्चर के साथ 131 रोगियों की सूचना दी और एओएफएएस टखने-हिंदफुट स्कोर, दृश्य एनालॉग स्केल (वीएएस) स्कोर, और मेडिकल परिणाम अध्ययन लघु फॉर्म 36-आइटम प्रश्नावली स्कोर में प्रीऑपरेटिव स्थिति की तुलना में महत्वपूर्ण सुधार देखा। ⁵ हालांकि, कई अध्ययन डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत की आवश्यकता पर सवाल उठा रहे हैं यदि एक सफल ओपन रिडक्शन और आंतरिक निर्धारण (ओआरआईएफ) किया गया था। ^11-13 मरीजों ने "संतोषजनक" परिणामों का वर्णन किया जब ओआरआईएफ को डेल्टॉइड लिगामेंट मरम्मत के बिना किया गया था। ध्यान दें, इन अध्ययनों ने दीर्घकालिक अनुवर्ती कार्रवाई में अवशिष्ट टखने के दर्द की एक महत्वपूर्ण खोज की रिपोर्ट की, इसलिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

डेल्टॉइड लिगामेंट पुनर्निर्माण वाल्गस टखने पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस की सेटिंग में भी किया जा सकता है जब एक सुधारात्मक अस्थिभंग प्रक्रिया की भी योजना बनाई जाती है। ^14,15 ऑस्टियोआर्थराइटिस के रोगजनन से जुड़ी लंबे समय तक अस्थिभंग असामान्यताओं की प्रकृति के कारण, पृथक डेल्टॉइड लिगामेंट की मरम्मत उपचार विकल्प के रूप में प्रभावी होने की संभावना नहीं है, लेकिन पगेनस्टर्ट द्वारा वर्णित सुधारात्मक अस्थिभंग प्रक्रिया के सहायक के रूप में उपयोग किया जा सकता है। ¹⁶

• Depuy Mitek सिवनी एंकर
• रास्प
• सेल्फ-स्टॉपिंग ड्रिल गाइड
• सर्जिकल ड्रिल

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

यह लेख डॉ एरिक ब्लूमैन, एमडी, पीएचडी द्वारा निम्नलिखित JOMI लेखों का साथी है:

• पार्श्व टखने की अस्थिरता के लिए ब्रोस्ट्रॉम-गोल्ड प्रक्रिया
  
• पेरोनियल टेंडन डिब्रिडमेंट
  
• टखने के लिगामेंट पुनर्निर्माण के बाद पांच महीने के रोगी अनुवर्ती