Réparation du ligament deltoïde

Les lésions du complexe ligamentaire deltoïde médial sont rares car il s’agit du plus fort des ligaments de la cheville. Cependant, des dommages à cette structure peuvent survenir, souvent en association avec une fracture par avulsion de la malléole médiale en raison de la force ligamentaire du complexe. La réparation du ligament deltoïde reste une option principale pour les patients souffrant de lésions aiguës graves ou les patients souffrant d’instabilité chronique qui ont échoué aux mesures conservatrices. La réparation des ligaments médiaux de la cheville offre une meilleure stabilité avec un risque réduit d’entorses récurrentes et de lésions potentielles du cartilage local. Nous présentons le cas d’une jeune femme présentant une instabilité concomitante de la cheville médiale et latérale qui a subi avec succès une réparation du ligament deltoïde pour sa lésion du ligament médial.

Entorse de la cheville ; complexe ligamentaire médial ; réparation du ligament deltoïde ; instabilité de la cheville.

Les blessures aux ligaments deltoïdes médiaux sont rares, car collectivement, ce complexe est le plus fort des ligaments de la cheville. ¹ Cependant, des dommages à cette structure peuvent survenir, souvent en association avec une fracture par avulsion de la malléole médiale en raison de la force ligamentaire du complexe. ¹¹ Le ligament deltoïde est composé des ligaments collatéraux médiaux de la cheville, avec une couche superficielle qui comprend les ligaments tibionaviculaire, tibio-spring, tibiocalcanéen et tibio-talaire postérieur superficiel, ainsi qu’une couche profonde qui comprend les ligaments tibiotaliens antérieurs et postérieurs profonds. ² Le diagnostic et la prise en charge de l’instabilité médiale de la cheville restent difficiles et sont rarement discutés dans la littérature. Nous présentons un cas d’instabilité médiale de la cheville due à une lésion du ligament deltoïde gérée avec succès par réparation ouverte.

Ce patient présentait une douleur à la cheville médiale et a signalé une instabilité associée à une instabilité latérale concomitante de la cheville. En règle générale, les patients signalent l’apparition de symptômes à la suite d’un événement d’éversion traumatique aiguë, avec une incapacité à supporter le poids. ³ Les patients peuvent également présenter une blessure plus chronique à la région médiale de la cheville, la cheville étant décrite comme « cédante » ou molle, en particulier sur un sol accidenté. Une douleur peut être signalée et irradie souvent latéralement en raison d’un conflit sous-fibulaire du valgus de l’arrière-pied associé.

Lors de l’évaluation des blessures à la cheville, il est essentiel d’obtenir des informations telles que la nature de la blessure, si le patient peut supporter son poids après la blessure et si une blessure antérieure s’est produite à des fins de planification du traitement. ³

L’examen physique des patients présentant une instabilité médiale de la cheville suspectée doit commencer par une inspection bilatérale des chevilles en position debout, en marche et assise. ^3, 4 L’examinateur doit noter tout gonflement, hématome, malalignement, déformation ou cicatrices, ainsi que le planovalgus asymétrique et l’abductus lors de la mise en charge. L’inspection doit être suivie d’une palpation des ligaments médiaux et latéraux et des espaces articulaires, en plus de la syndesmose et des tendons tibiaux, péroniers et d’Achille postérieurs. Une sensibilité dans la gouttière médiale recouvrant le ligament deltoïde est souvent observée avec une blessure. La sensibilité le long du tendon tibial postérieur peut indiquer une insuffisance du tendon tibial postérieur associée, qui coexiste souvent. Les tests d’effort d’éversion et de rotation externe peuvent évaluer la stabilité des ligaments deltoïdes profonds et superficiels, et le test du tiroir antérieur peut être utilisé pour diagnostiquer la subluxation antéromédiale.

Pour les lésions aiguës, des radiographies standard doivent être obtenues pour exclure l’élargissement simultané de l’espace libre médial de la cheville, les fragments d’avulsion deltoïde, les lésions syndesmotiques et les fractures de la cheville. ^3, 4 L’IRM et l’échographie jouent un rôle d’appoint important à utiliser en cas de suspicion de lésion aiguë ou chronique. L’IRM préopératoire peut aider à élucider la pathologie associée et fournir des informations précieuses sur la planification opératoire ; cependant, jusqu’à 20 % des patients auront des résultats faussement négatifs à l’IRM lors de l’évaluation d’une lésion complexe du ligament deltoïde aigu. ⁵ L’échographie s’est avérée particulièrement utile dans les lésions ligamentaires aiguës de la cheville, avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 100 % dans la détection des déchirures du ligament talo-fibulaire antérieur par IRM. ^{6 à 8}

L’instabilité aiguë isolée de la cheville médiale à la suite d’une lésion mineure du ligament deltoïde peut être prise en charge de manière conservatrice et certains patients peuvent devenir asymptomatiques en fonction de la gravité de la déchirure. Cependant, les patients restent à risque de progression vers une instabilité chronique de la cheville médiale, une récidive de blessure et des complications à long terme telles que l’arthrose. ³ Il est peu probable qu’une blessure grave à la cheville s’améliore sans intervention, avec un risque plus élevé de ces complications.

Une prise en charge conservatrice avec protection, repos, glace, compression et élévation peut être tentée pour les blessures aiguës isolées mineures pendant 1 à 2 semaines. Une orthèse de cheville souple peut être ajoutée pour les entorses de grade I, bien que les entorses de grade II à III puissent nécessiter une attelle ou un déambulateur plus fort pour prévenir l’éversion jusqu’à 6 semaines. Les protocoles de physiothérapie doivent être inclus le plus tôt possible afin de maximiser l’amplitude de mouvement et la force.

Les entorses aiguës isolées de grade II à III peuvent nécessiter une intervention chirurgicale si l’évaluation révèle des blessures supplémentaires ou si le patient participe à des activités sportives de haut niveau. L’arthroscopie doit être utilisée pour confirmer le diagnostic avant une intervention chirurgicale ultérieure telle que la réparation du ligament deltoïde.

L’instabilité chronique médiale de la cheville peut être traitée avec des mesures conservatrices similaires pendant 3 à 6 mois, après quoi les patients peuvent être envisagés pour une intervention chirurgicale, y compris la réparation du ligament deltoïde, s’ils ne deviennent pas asymptomatiques, ou si la pathologie associée justifie une intervention plus précoce. Les patients présentant des limitations dans leurs activités quotidiennes, des entorses récurrentes ou des difformités qui s’aggravent sont indiqués pour une intervention chirurgicale.

L’intervention chirurgicale avec réparation du ligament deltoïde peut améliorer considérablement la stabilisation du complexe ligamentaire médial de la cheville et prévenir la progression vers l’instabilité chronique. ³ Les objectifs de la chirurgie comprennent également la correction des déformations telles que l’arrière-pied valgus ou le pied plat et abductus, et la prévention des entorses futures et des lésions potentielles du cartilage. Les blessures associées courantes sont traitées au cas par cas en fonction du type et de la gravité de la co-blessure. 

Le patient a subi avec succès une réparation du ligament deltoïde. Une incision a été pratiquée sur la gouttière médiale de la cheville et la dissection a été effectuée jusqu’aux fibres antérieures du ligament deltoïde. Le nerf saphène et la veine ont été protégés. Une avulsion des fibres antérieures du ligament deltoïde par rapport à la face antérieure de la malléole médiale a été notée. Une laxité du ligament incompétent a été observée lors d’un test d’amplitude de mouvement peropératoire. Une râpe a été utilisée pour préparer l’os avant le forage, et les débris résultants ont été irrigués pour éliminer la plaie. Des trous de forage ont été faits à proximité et une ancre de suture a été placée. Les sutures ont ensuite été passées à travers la partie proximale des fibres antérieures du ligament deltoïde, et celles-ci ont été attachées à leur origine. La cheville a été soumise à une amplitude de mouvement pour tester la stabilité et s’assurer que la réparation restait intacte sous le stress. La plaie a ensuite été soigneusement irriguée et refermée en couches.

Les mesures conservatrices se sont avérées utiles pour les patients souffrant de lésions mineures de la cheville médiale. Les programmes de physiothérapie peuvent améliorer l’amplitude des mouvements et la force musculaire, ce qui permet une meilleure stabilisation, et ces mesures sont généralement intégrées dès que le patient en est capable à la suite d’une blessure aiguë. Pour les blessures plus graves, y compris les entorses de la cheville de grade II à III, une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans le cadre d’une blessure supplémentaire, y compris des fractures, une luxation et des blessures à la syndesmose. ³

Il convient de noter que l’arthroscopie de la cheville doit être réalisée avant la réparation du ligament deltoïde afin de confirmer le diagnostic, d’évaluer le degré d’insuffisance et d’exclure toute pathologie supplémentaire. ⁹ Plus récemment, une nouvelle stratégie de traitement impliquant l’augmentation de la construction ligamentaire réparée avec une attelle interne a été employée. ¹⁰ Il a été démontré que les patients subissant cette procédure présentaient une amélioration significative des scores FAAM et SF-36, sans compromis en termes de stabilité ou de réopération. Bien que des études supplémentaires soient nécessaires, cela pourrait être bénéfique pour les futurs patients atteints d’instabilité chronique de la cheville médiale.

Bien que l’évaluation arthroscopique de ce cas n’ait pas été filmée, la figure 1 représente un cas similaire d’avulsion des fibres médiales du ligament deltoïde superficiel. ¹⁷

Graphique 1. La vue arthroscopique montre une avulsion du ligament tibio-élastique (TSL) et de la tête talaire exposée (TH). Le tendon tibial postérieur (PTT) est rétracté dans le sens plantaire.

Il existe un certain degré de controverse autour de la nécessité d’effectuer une réparation du ligament deltoïde dans le contexte d’une fracture de la malléole. Yu et al. ont rapporté 131 patients souffrant de fractures de la cheville et ont noté une amélioration significative des scores AOFAS cheville-arrière-pied, des scores de l’échelle visuelle analogique (EVA) et des scores du questionnaire abrégé de 36 items de l’étude des résultats médicaux par rapport à l’état préopératoire. ⁵ Cependant, plusieurs études remettent en question la nécessité de réparer le ligament deltoïde si une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) ont été réalisées avec succès. ^11–13 patients ont décrit des résultats « satisfaisants » lorsque l’ORIF était effectué sans réparation du ligament deltoïde. Il convient de noter que ces études ont rapporté une découverte significative de douleur résiduelle à la cheville lors du suivi à long terme, de sorte que des études supplémentaires sont justifiées.

La reconstruction du ligament deltoïde peut également être réalisée dans le cadre de l’arthrose de la cheville valgus lorsqu’une procédure osseuse corrective est également prévue. ^14,15 En raison de la nature des anomalies osseuses de longue date associées à la pathogenèse de l’arthrose, il est peu probable que la réparation isolée du ligament deltoïde soit efficace en tant qu’option de traitement, mais elle peut être utilisée en complément d’une procédure osseuse corrective telle que décrite par Pagenstert. ¹⁶

• Ancre de suture Depuy Mitek
• Râper
• Guide de perçage auto-stoppant
• Foret chirurgical

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Cet article accompagne les articles suivants de JOMI par le Dr Eric Bluman, MD, PhD :

• Procédure de Brostrom-Gould pour l’instabilité latérale de la cheville
  
• Débridement du tendon péronier
  
• Suivi des patients à cinq mois après une reconstruction du ligament de la cheville