Reparación del ligamento deltoideo

Las lesiones del complejo del ligamento deltoides medial son raras, ya que es el más fuerte de los ligamentos del tobillo. Sin embargo, puede producirse un daño en esta estructura, a menudo asociado a una fractura por avulsión del maléolo medial debido a la fuerza ligamentosa del complejo. La reparación del ligamento deltoides sigue siendo una opción primaria para los pacientes con lesiones agudas graves o pacientes con inestabilidad crónica que han fracasado con las medidas conservadoras. La reparación de los ligamentos mediales del tobillo proporciona una mayor estabilidad con un menor riesgo de esguinces recurrentes y daños potenciales en el cartílago local. Presentamos el caso de una mujer joven con inestabilidad medial y lateral concomitante del tobillo que fue sometida con éxito a la reparación del ligamento deltoides por su lesión del ligamento medial.

Esguince de tobillo; complejo del ligamento medial; reparación del ligamento deltoides; Inestabilidad del tobillo.

Las lesiones de los ligamentos deltoides mediales son raras, ya que colectivamente este complejo es el más fuerte de los ligamentos del tobillo. ¹ Sin embargo, puede producirse un daño en esta estructura, a menudo asociado a una fractura por avulsión del maléolo medial debido a la fuerza ligamentosa del complejo. ¹¹ El ligamento deltoides está compuesto por los ligamentos colaterales mediales del tobillo, con una capa superficial que incluye los ligamentos tibionavicular, tibiospring, tibiocalcáneo y tibioastragalina posterior superficial, así como una capa profunda que incluye los ligamentos tibioastragalina anterior y tibioastragalina posterior profundo. ² El diagnóstico y el tratamiento de la inestabilidad medial del tobillo siguen siendo un desafío y rara vez se discuten en la literatura. Presentamos un caso de inestabilidad medial del tobillo por lesión del ligamento deltoides gestionada con éxito mediante reparación abierta.

Este paciente presentó dolor medial del tobillo y refirió inestabilidad asociada a inestabilidad lateral concomitante del tobillo. Típicamente, los pacientes informan la aparición de síntomas después de un evento de eversión traumática aguda, con incapacidad para soportar peso. ³ Los pacientes también pueden presentar una lesión más crónica en la región medial del tobillo, con el tobillo descrito como "cedente" o suelto, particularmente en terrenos irregulares. Se puede informar dolor y, a menudo, se irradia lateralmente debido al pinzamiento subfibular del valgo posterior asociado al retropié.

En la evaluación de las lesiones de tobillo, la obtención de información como la naturaleza de la lesión, si el paciente podía soportar peso después de la lesión y si se ha producido una lesión previa es fundamental para la historia clínica con fines de planificación del tratamiento. ³

El examen físico de los pacientes con sospecha de inestabilidad medial del tobillo debe comenzar con una inspección bilateral de los tobillos en posición de pie, caminando y sentado. ^3, 4 El examinador debe observar cualquier hinchazón, hematoma, desalineación, deformidad o cicatrices, así como planovalgo asimétrico y abductus al soportar peso. La inspección debe ir seguida de la palpación de los ligamentos medial y lateral y de los espacios articulares, además de la sindesmosis y los tendones tibial posterior, peroneo y de Aquiles. La sensibilidad en la canaleta medial que recubre el ligamento deltoides se observa comúnmente con una lesión. La sensibilidad a lo largo del tendón tibial posterior puede indicar una insuficiencia asociada del tendón tibial posterior, que a menudo coocurre. Las pruebas de esfuerzo de eversión y rotación externa pueden evaluar la estabilidad de los ligamentos deltoides profundos y superficiales, y la prueba del cajón anterior se puede utilizar para diagnosticar la subluxación anteromedial.

Para las lesiones agudas, se deben obtener radiografías estándar para excluir el ensanchamiento simultáneo del espacio libre medial del tobillo, los fragmentos de avulsión deltoidea, las lesiones sindesmóticas y las fracturas de tobillo. ^3, 4 La resonancia magnética y la ecografía desempeñan un papel complementario importante cuando se sospecha de una lesión aguda o crónica. La resonancia magnética preoperatoria puede ayudar a dilucidar la patología asociada y proporcionar información valiosa sobre la planificación operatoria; sin embargo, hasta el 20% de los pacientes tendrán resultados falsos negativos en la resonancia magnética al evaluar la lesión aguda del complejo del ligamento deltoideo. ⁵ La ecografía ha demostrado ser útil especialmente en las lesiones ligamentosas agudas de tobillo, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100% en la detección de roturas del ligamento talofibular anterior frente a la RM. ^{De 6 a 8} años

La inestabilidad medial aguda aislada del tobillo como resultado de una lesión menor del ligamento deltoides puede tratarse de forma conservadora y algunos pacientes pueden volverse asintomáticos dependiendo de la gravedad del desgarro. Sin embargo, los pacientes siguen en riesgo de progresión a inestabilidad medial crónica del tobillo, recurrencia de lesiones y complicaciones a largo plazo como la osteoartritis. ³ Es poco probable que una lesión grave del tobillo mejore sin intervención, con un mayor riesgo de estas complicaciones.

Se puede intentar un tratamiento conservador con protección, reposo, hielo, compresión y elevación para las lesiones agudas aisladas menores durante 1 a 2 semanas. Se puede agregar una órtesis de tobillo blanda para los esguinces de grado I, aunque los esguinces de grado II a III pueden requerir un aparato ortopédico más fuerte o un andador para evitar la reversión hasta por 6 semanas. Los protocolos de fisioterapia deben incluirse lo antes posible para maximizar el rango de movimiento y la fuerza.

Los esguinces agudos aislados de grado II-III pueden requerir intervención quirúrgica si la evaluación revela lesiones adicionales o si el paciente participa en atletismo de alto nivel. La artroscopia debe emplearse para confirmar el diagnóstico antes de una intervención quirúrgica adicional, como la reparación del ligamento deltoideo.

La inestabilidad medial crónica del tobillo se puede tratar con medidas conservadoras similares durante 3 a 6 meses, momento en el que se puede considerar a los pacientes para una intervención quirúrgica, incluida la reparación del ligamento deltoideo, si no logran volverse asintomáticos, o si la patología asociada justifica una intervención más temprana. Los pacientes con limitaciones en sus actividades diarias, esguinces recurrentes o deformidades que empeoran están indicados para la intervención quirúrgica.

La intervención quirúrgica con reparación del ligamento deltoides puede mejorar significativamente la estabilización del complejo ligamento medial del tobillo y prevenir la progresión a la inestabilidad crónica. ³ Los objetivos de la cirugía también incluyen la corrección de deformidades como el retropié valgo o el pie planovalgus et abductus, y la prevención de futuros esguinces y posibles daños en el cartílago. Las lesiones asociadas comunes se abordan caso por caso, según el tipo y la gravedad de la lesión conjunta. 

El paciente fue sometido con éxito a la reparación del ligamento deltoideo. Se realizó una incisión sobre el canal medial del tobillo y la disección se llevó a cabo hasta las fibras anteriores del ligamento deltoides. Se protegió el nervio safeno y la vena. Se observó una avulsión de las fibras anteriores del ligamento deltoides fuera de la cara anterior del maléolo medial. Se observó laxitud del ligamento incompetente al realizar pruebas de amplitud de movimiento intraoperatorias. Se utilizó una escofina para preparar el hueso antes de la perforación, y los restos resultantes se irrigaron fuera de la herida. Se realizaron perforaciones proximales y se colocó un anclaje de sutura. A continuación, las suturas se pasaban a través de la porción proximal de las fibras anteriores del ligamento deltoideo, y éstas se ataban a su origen. El tobillo se sometió a un rango de movimiento para probar la estabilidad y garantizar que la reparación permaneciera intacta bajo estrés. A continuación, la herida se irrigaba a fondo y se cerraba en forma de capas.

Se ha demostrado que las medidas conservadoras son útiles para los pacientes con lesiones menores en la parte medial del tobillo. Los programas de fisioterapia pueden mejorar el rango de movimiento y la fuerza muscular que conducen a una mejor estabilización, y estas medidas generalmente se incorporan tan pronto como el paciente es capaz después de una lesión aguda. Para lesiones más graves, incluidos los esguinces de tobillo de grado II-III, puede ser necesaria una intervención quirúrgica en el contexto de una lesión adicional, incluidas fracturas, dislocaciones y lesiones en la sindesmosis. ³

Cabe destacar que la artroscopia de tobillo debe realizarse antes de la reparación del ligamento deltoides para confirmar el diagnóstico, evaluar el grado de insuficiencia y excluir patologías adicionales. ⁹ Más recientemente, se ha empleado una nueva estrategia de tratamiento que implica el aumento de la construcción del ligamento reparado con un aparato ortopédico interno. ¹⁰ Se demostró que los pacientes sometidos a este procedimiento mejoraron significativamente las puntuaciones FAAM y SF-36 sin que la evidencia contribuyera en términos de estabilidad o reoperación. Si bien se necesitan más estudios, esto puede ser beneficioso para futuros pacientes con inestabilidad crónica del tobillo medial.

Aunque la evaluación artroscópica para este caso no fue filmada, la Figura 1 representa un caso similar de avulsión de fibras mediales del ligamento deltoides superficial. ¹⁷

Figura 1. La vista artroscópica muestra avulsión del ligamento tibio-resorte (TSL) y la cabeza astrágala expuesta (TH). El tendón tibial posterior (TTP) se retrae en dirección plantar.

Existe cierto grado de controversia en torno a la necesidad de realizar la reparación del ligamento deltoides en el contexto de una fractura maleolar. Yu et al. informaron de 131 pacientes con fracturas de tobillo y observaron una mejora significativa en las puntuaciones de tobillo-retropié de la AOFAS, las puntuaciones de la escala visual analógica (EVA) y las puntuaciones del cuestionario de 36 ítems del Medical Outcomes Study Short Form en comparación con el estado preoperatorio. ⁵ Sin embargo, varios estudios cuestionan la necesidad de reparar el ligamento deltoides si se realizó una reducción abierta y fijación interna (RAFI) exitosa. ^11–13 Los pacientes describieron resultados "satisfactorios" cuando se realizó una ORIF sin reparación del ligamento deltoideo. Cabe destacar que estos estudios informaron un hallazgo significativo de dolor residual de tobillo en el seguimiento a largo plazo, por lo que se justifican estudios adicionales.

La reconstrucción del ligamento deltoides también se puede realizar en el contexto de la osteoartritis de tobillo en valgo cuando también se planea un procedimiento óseo correctivo. ^14,15 Debido a la naturaleza de las anomalías óseas de larga duración asociadas con la patogénesis de la osteoartritis, es poco probable que la reparación aislada del ligamento deltoides sea efectiva como opción de tratamiento, pero puede usarse como complemento de un procedimiento óseo correctivo como lo describe Pagenstert. ¹⁶

• Anclaje de sutura Depuy Mitek
• Raspar
• Guía de perforación autodetenible
• Taladro quirúrgico

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Este artículo es el complemento de los siguientes artículos de JOMI del Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Procedimiento de Brostrom-Gould para la inestabilidad lateral del tobillo
  
• Desbridamiento del tendón peroneo
  
• Seguimiento de cinco meses del paciente después de la reconstrucción del ligamento del tobillo