Deltoid Bandreparatur

Eine Verletzung des medialen Deltabandkomplexes ist selten, da es sich um das stärkste der Sprunggelenksbänder handelt. Es kann jedoch zu einer Schädigung dieser Struktur kommen, oft in Verbindung mit einer Ausrissfraktur des medialen Knöchels aufgrund der Bandstärke des Komplexes. Die Reparatur des Deltabandes bleibt eine primäre Option für Patienten mit schweren akuten Verletzungen oder Patienten mit chronischer Instabilität, bei denen konservative Maßnahmen versagt haben. Die Reparatur der medialen Sprunggelenksbänder sorgt für eine verbesserte Stabilität bei geringerem Risiko wiederkehrender Verstauchungen und möglicher Schädigungen des lokalen Knorpels. Wir stellen den Fall einer jungen Frau mit gleichzeitiger Instabilität des medialen und lateralen Sprunggelenks vor, die sich aufgrund ihrer Innenbandverletzung erfolgreich einer Deltabandreparatur unterzogen hat.

Verstauchung des Knöchels; medialer Bandkomplex; Reparatur des Deltabandes; Instabilität des Knöchels.

Verletzungen der medialen Deltabänder sind selten, da dieser Komplex zusammen das stärkste der Sprunggelenksbänder ist. ¹ Es kann jedoch zu einer Schädigung dieser Struktur kommen, oft in Verbindung mit einer Ausrissfraktur des medialen Knöchels aufgrund der Bandstärke des Komplexes. ¹¹ Das Deltaband besteht aus den medialen Seitenbändern des Sprunggelenks, mit einer oberflächlichen Schicht, die die tibionavicularen, tibiospring, tibiocalcanealen und oberflächlichen hinteren tibiotalären Bänder umfasst, sowie einer tiefen Schicht, die die vorderen tibiotalären und tiefen hinteren tibiotalären Bänder umfasst. ² Diagnose und Behandlung der Instabilität des medialen Sprunggelenks sind nach wie vor eine Herausforderung und werden in der Literatur nur selten diskutiert. Wir stellen einen Fall von medialer Sprunggelenksinstabilität aufgrund einer Verletzung des Deltabandes vor, die erfolgreich durch offene Reparatur behandelt wurde.

Dieser Patient stellte sich mit medialen Knöchelschmerzen vor und berichtete über Instabilität in Verbindung mit einer gleichzeitigen lateralen Instabilität des Sprunggelenks. Typischerweise berichten Patienten über das Auftreten von Symptomen nach einem akuten traumatischen Eversionsereignis mit Unfähigkeit, Gewicht zu tragen. ³ Die Patienten können sich auch mit einer chronischeren Verletzung des medialen Knöchelbereichs vorstellen, wobei der Knöchel als "nachgebend" oder locker beschrieben wird, insbesondere auf unebenem Boden. Schmerzen können berichtet werden und strahlen oft seitlich aus, da das subfibuläre Impingement durch den assoziierten Rückfußvalgus verursacht wird.

Bei der Beurteilung von Sprunggelenksverletzungen ist die Einholung von Informationen wie der Art der Verletzung, der Frage, ob der Patient nach der Verletzung eine Belastung tragen konnte und ob eine frühere Verletzung aufgetreten ist, entscheidend für die Anamnese für die Behandlungsplanung. ³

Die körperliche Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf eine Instabilität des medialen Sprunggelenks sollte mit einer beidseitigen Inspektion der Sprunggelenke im Stehen, Gehen und Sitzen beginnen. ^3, 4 Der Untersucher sollte Schwellungen, Hämatome, Fehlstellungen, Deformitäten oder Narben sowie asymmetrische Planovalgus und Abduktus bei Belastung feststellen. Nach der Inspektion sollte eine Palpation der medialen und lateralen Bänder und Gelenkräume zusätzlich zur Syndesmose und der hinteren Tibial-, Peroneal- und Achillessehne erfolgen. Eine Druckempfindlichkeit in der medialen Rinne über dem Deltaband tritt häufig bei Verletzungen auf. Eine Druckempfindlichkeit entlang der hinteren Tibialsehne kann auf eine assoziierte Insuffizienz der hinteren Tibialsehne hinweisen, die häufig gleichzeitig auftritt. Eversions- und Außenrotations-Stresstests können die Stabilität der tiefen und oberflächlichen Deltabänder beurteilen, und der Frontschubladentest kann zur Diagnose einer anteromedialen Subluxation verwendet werden.

Bei akuten Verletzungen sollten Standardröntgenaufnahmen angefertigt werden, um eine gleichzeitige Verbreiterung des freien Raums des medialen Sprunggelenks, Fragmente des Deltaausrisses, syndesmotische Verletzungen und Sprunggelenksfrakturen auszuschließen. ^3, 4 MRT und Ultraschall spielen eine wichtige Zusatzrolle, wenn der Verdacht auf eine akute oder chronische Verletzung besteht. Die präoperative MRT kann helfen, die damit verbundene Pathologie aufzuklären und wertvolle Einblicke in die Operationsplanung zu liefern. Bis zu 20 % der Patienten haben jedoch falsch negative MRT-Ergebnisse, wenn sie eine akute Verletzung des Deltabandkomplexes beurteilen. ⁵ Ultraschall hat sich insbesondere bei akuten Verletzungen des Bandsprunggelenks als nützlich erwiesen, mit einer Sensitivität von 94 % und einer Spezifität von 100 % bei der Erkennung von Rissen des vorderen talofibulären Bandes im Vergleich zur MRT. ^6–8

Eine isolierte akute Instabilität des medialen Sprunggelenks als Folge einer leichten Verletzung des Deltabandes kann konservativ behandelt werden, und einige Patienten können je nach Schwere des Risses asymptomatisch werden. Bei den Patienten besteht jedoch weiterhin ein Risiko für das Fortschreiten einer chronischen Instabilität des medialen Sprunggelenks, ein Wiederauftreten der Verletzung und Langzeitkomplikationen wie Arthrose. ³ Es ist unwahrscheinlich, dass sich eine schwere Knöchelverletzung ohne Intervention bessert, da das Risiko für diese Komplikationen höher ist.

Bei leichten isolierten akuten Verletzungen für 1–2 Wochen kann eine konservative Behandlung mit Schutz, Ruhe, Eis, Kompression und Hochlagerung versucht werden. Bei Verstauchungen des Grades I kann eine weiche Sprunggelenksorthese hinzugefügt werden, obwohl bei Verstauchungen des Grades II–III eine stärkere Orthese oder Gehhilfe erforderlich sein kann, um eine Eversion für bis zu 6 Wochen zu verhindern. Physiotherapieprotokolle sollten so früh wie möglich aufgenommen werden, um den Bewegungsumfang und die Kraft zu maximieren.

Isolierte akute Verstauchungen des Grades II–III können einen operativen Eingriff erfordern, wenn die Untersuchung zusätzliche Verletzungen aufdeckt oder der Patient an Sportveranstaltungen auf hohem Niveau teilnimmt. Eine Arthroskopie sollte durchgeführt werden, um die Diagnose vor weiteren chirurgischen Eingriffen wie der Reparatur des Deltabandes zu bestätigen.

Chronische Instabilität des medialen Sprunggelenks kann mit ähnlichen konservativen Maßnahmen für 3–6 Monate behandelt werden, zu diesem Zeitpunkt können Patienten für einen operativen Eingriff einschließlich der Reparatur des Deltabandes in Betracht gezogen werden, wenn sie nicht asymptomatisch werden oder wenn die damit verbundene Pathologie eine frühere Intervention erfordert. Patienten mit Einschränkungen in ihren täglichen Aktivitäten, wiederkehrenden Verstauchungen oder sich verschlimmernden Deformitäten sind für einen chirurgischen Eingriff indiziert.

Ein operativer Eingriff mit Deltabandreparatur kann die Stabilisierung des medialen Sprunggelenksbandkomplexes deutlich verbessern und das Fortschreiten zu einer chronischen Instabilität verhindern. ³ Zu den Zielen der Operation gehören auch die Korrektur von Deformitäten wie dem Rückfußvalgus oder dem Pes planovalgus et abductus sowie die Vorbeugung künftiger Verstauchungen und möglicher Knorpelschäden. Häufige Begleitverletzungen werden von Fall zu Fall behandelt, abhängig von der Art und Schwere der Co-Verletzung. 

Der Patient unterzog sich erfolgreich einer Reparatur des Deltabandes. Es wurde ein Schnitt über der medialen Rinne des Sprunggelenks gemacht und die Dissektion bis zu den vorderen Fasern des Deltabandes durchgeführt. Der Nervus saphenus und die Vene wurden geschützt. Es wurde ein Ausriss der vorderen Fasern des Deltabandes von der vorderen Seite des medialen Knöchels festgestellt. Eine Laxheit des inkompetenten Bandes wurde bei der intraoperativen Untersuchung des Bewegungsumfangs beobachtet. Eine Raspel wurde verwendet, um den Knochen vor der Bohrung vorzubereiten, und die entstandenen Trümmer wurden aus der Wunde gespült. Proximal wurden Bohrlöcher gebohrt und ein Nahtanker platziert. Die Nähte wurden dann durch den proximalen Teil der vorderen Fasern des Deltabandes geführt und diese an ihren Ursprung gebunden. Der Knöchel wurde einer Reihe von Bewegungen unterzogen, um die Stabilität zu testen und sicherzustellen, dass die Reparatur unter Belastung intakt blieb. Anschließend wurde die Wunde gründlich gespült und schichtweise verschlossen.

Konservative Maßnahmen haben sich bei Patienten mit leichten medialen Sprunggelenksverletzungen als hilfreich erwiesen. Physiotherapieprogramme können den Bewegungsumfang und die Muskelkraft verbessern, was zu einer besseren Stabilisierung führt, und diese Maßnahmen werden in der Regel integriert, sobald der Patient nach einer akuten Verletzung dazu in der Lage ist. Bei schwereren Verletzungen, einschließlich Knöchelverstauchungen Grad II–III, kann ein operativer Eingriff bei zusätzlichen Verletzungen erforderlich sein, einschließlich Frakturen, Luxationen und Verletzungen der Syndesmose. ³

Zu beachten ist, dass eine Sprunggelenksarthroskopie vor der Reparatur des Deltabandes durchgeführt werden sollte, um die Diagnose zu bestätigen, den Grad der Insuffizienz zu beurteilen und eine zusätzliche Pathologie auszuschließen. ⁹ In jüngerer Zeit wurde eine neue Behandlungsstrategie angewendet, bei der das reparierte Bandkonstrukt mit einer internen Orthese augmentiert wurde. ^{Bei 10} Patienten, die sich diesem Verfahren unterzogen, wurde gezeigt, dass sie signifikant verbesserte FAAM- und SF-36-Werte aufwiesen, ohne dass es zu einem Kompromiss in Bezug auf Stabilität oder Reoperation kam. Es sind zwar weitere Studien erforderlich, aber dies könnte für zukünftige Patienten mit chronischer Instabilität des medialen Sprunggelenks von Vorteil sein.

Obwohl die arthroskopische Untersuchung für diesen Fall nicht gefilmt wurde, stellt Abbildung 1 einen ähnlichen Fall des Ausrisses von medialen Fasern des oberflächlichen Deltabandes dar. ¹⁷

Abbildung 1. Die arthroskopische Ansicht zeigt einen Ausriss des Tibio-Spring-Bandes (TSL) und des freiliegenden Talarkopfes (TH). Die hintere Tibialsehne (PTT) wird in plantarer Richtung zurückgezogen.

Es gibt ein gewisses Maß an Kontroverse über die Notwendigkeit, eine Deltabandreparatur im Zusammenhang mit einer Knöchelfraktur durchzuführen. Yu et al. berichteten über 131 Patienten mit Sprunggelenksfrakturen und stellten eine signifikante Verbesserung der AOFAS-Knöchel-Rückfuß-Scores, der VAS-Werte (Visual Analog Scale) und der 36-Punkte-Fragebogen-Scores der Medical Outcomes Study Short Form im Vergleich zum präoperativen Status fest. ⁵ In mehreren Studien wird jedoch die Notwendigkeit einer Reparatur des Deltabandes in Frage gestellt, wenn eine erfolgreiche offene Reposition und interne Fixation (ORIF) durchgeführt wurde. ^11–13 Patienten beschrieben "zufriedenstellende" Ergebnisse, wenn ORIF ohne Deltabandreparatur durchgeführt wurde. Bemerkenswert ist, dass diese Studien über einen signifikanten Befund von verbleibenden Knöchelschmerzen in der Langzeitnachsorge berichteten, so dass weitere Studien gerechtfertigt sind.

Die Rekonstruktion des Deltabandes kann auch im Rahmen einer Valgus-Sprunggelenks-Arthrose durchgeführt werden, wenn auch ein korrigierender knöcherner Eingriff geplant ist. ^14,15 Aufgrund der Art der seit langem bestehenden knöchernen Anomalien, die mit der Pathogenese der Osteoarthritis verbunden sind, ist es unwahrscheinlich, dass eine isolierte Deltabandreparatur als Behandlungsoption wirksam ist, sondern kann als Ergänzung zu einem von Pagenstert beschriebenen Korrekturverfahren für Knochen verwendet werden. ¹⁶

• Depuy Mitek Nahtanker
• Raspel
• Selbststoppende Bohrschablone
• Chirurgischer Bohrer

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Dieser Artikel ist die Ergänzung zu den folgenden JOMI-Artikeln von Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Brostrom-Gould-Verfahren bei lateraler Sprunggelenksinstabilität
  
• Peroneussehnen-Debridement
  
• Fünfmonatige Nachbeobachtung von Patienten nach Rekonstruktion des Sprunggelenks