微创开放腹膜前腹股沟疝修补术

腹股沟疝是成人最常见的疝气形式，是先天性或后天性下腹壁无力的结果，导致腹部内膜或腹膜突出的缺陷。间接腹股沟疝是由于内环随着时间的推移而扩张或先天性阴道未闭引起的。在任何一种情况下，腹膜囊都会通过内环疝出，通常也会穿过外环。在直接腹股沟疝中，横筋膜向外伸展，允许腹膜前脂肪或腹膜内容物通过 Hasselbach 三角疝出。这可能导致下腹部肿胀，有时还会导致疼痛。在严重的情况下，肠道等腹部内容物也会从虚弱处突出，造成危及生命的情况。腹股沟疝手术的目的是修复下腹部的结构完整性，在成人中，放置网片可降低疝气重组或复发的风险。与传统腹股沟疝修补术（腹股沟管打开）相关的难以恢复，这促使人们对侵入性较小的替代方案感兴趣，例如腹腔镜和开腹前入路。在有经验的人中，后一种方法的复发率相当，术后恢复率大大提高。

腹股沟疝病史通常与下腹部肿块一致，下腹部肿块的大小可能会也可能不会改变。大多数患者在举重、坐下或锻炼时会感到一些不适或疼痛。症状通常在一天结束时更严重。一些患者可能多年无症状。如果主诉疼痛但没有任何肿块病史，则应寻找腹股沟疝以外的原因。对于有严重疼痛病史且伴有下腹部肿块发炎的患者，应立即评估疝内是否有腹内容物嵌顿。

大多数腹股沟疝表现为腹股沟的可见隆起。这通常与轻微的不适或疼痛有关。出现严重疼痛的患者可能有嵌顿和/或腹内容物绞窄，这是一种外科急症。很多时候，疝气可以被肉眼识别，然后由检查者复位，从而得出诊断。有时，调查结果可能更微妙。如果怀疑疝气但不是立即明显，则在患者进行 Valsalva 动作或咳嗽时触诊腹股沟管可诱发腹股沟疝的隆起。

尽管绝大多数腹股沟疝是通过体格检查诊断的，但在极少数情况下，各种影像学检查方式可以帮助确定模棱两可的病例。具体来说，CT 扫描可用于体型无法进行准确体格检查的患者。

所有腹股沟疝的自然病程都是疝气进行性增大和下腹壁变弱，存在嵌顿和腹内容物绞窄风险。患者主诉的差异很大，从无痛的可见凸起到没有明显肿块的剧烈疼痛。外科医生的评估对于诊断和风险分层很重要。甚至有证据表明症状长时间静止¹。因此，观察等待后一组是一些患者的合法管理策略。

非手术治疗的选择包括观察等待症状轻微的疝，以及对较大和有症状的疝进行斁系带治疗。有症状的疝通过手术矫正腹壁缺损来治疗。一般手术入路可分为前入路和后入路。所有手术修复都包括修复原发性缺损，通常放置网片以防止将来复发。

前路是一类修复，包括传统的仅组织修复和通过从前部打开腹股沟管进行网状修复。仅组织修复的示例包括 Bassini 和 Shouldice 修复，网片修复的示例包括 Lichtenstein 修复以及栓子和补片修复。这些维修的产品和方法有很多种。

由于该患者年龄小且症状严重，建议对他进行手术修复。作者在腹腔镜腹股沟疝修补术方面拥有丰富的经验，但现在常规进行 Kugel 或开放腹膜前修复术，因为恢复更快且术后疼痛减轻。这种特殊的手术可以纠正缺陷，同时避免与前路相关的较长恢复时间，这对于年轻、活跃的患者来说是一个特别的优势。

接受过根治性前列腺切除术的患者通常不适合腹腔镜疝手术，但可能有资格接受开放腹膜前修复术。既往在同一侧进行腹腔镜（后路）入路且复发性疝的患者不适合开腹后路入路。

传统的腹股沟前疝修补术，即打开腹股沟管并在腹股沟内环下方进行修复，已经使用了几十年，疝气复发率很低。随着 Lichenstein 或无张力修复的出现，它利用生物惰性网来增强身体的软组织，而不是通过软组织本身的重新排列，复发率进一步下降。然而，即使与无张力修复相关的进展，与前路相关的恢复通常也很漫长且不舒服，通常会使患者丧失能力数周。最近，由 Renee Stoppa 首次描述的后路入路已被提倡。通常用于描述疝气修复的前路和后路差异的类比是修复自行车轮胎上的一个洞。前入路相当于用塞子修复轮胎上的孔，后入路相当于在内胎和轮胎之间放置一个更大的补丁。在后入路中，修复发生在腹膜前间隙，腹股沟内环上方，网片材料完全放置在腹膜前间隙内。已经开发了一种以后路为蓝本的腹腔镜疝修补方法;然而，由于与传统的前路入路相比，这种方法的复发率高，^{2， 3}，它通常用于治疗前路修复后的复发性疝²。尽管如此，有证据表明，在有经验的手中，原发性腹股沟疝的后路修复成功率接近前路，术后恢复率大大提高²。

传统的疝气手术具有很高的慢性疼痛风险。多达 17% 的患者在传统疝气手术后数年内可能会有明显的疼痛。这种高发病率可能继发于用于此类手术的网片的位置。通过开放性腹膜前修复，避免了导致慢性疼痛的神经，从而降低了这种有问题的并发症的发生率⁴。

最近，Kugel 腹膜前和 ONSTEP 入路被描述为腹腔镜检查的侵入性更小、成本更低的替代方案⁵。通过开放性腹膜前手术，也称为 Kugel 修复术，我们发现患者通常会在几天内恢复工作，并在两周内恢复完全活动。这是由于腹膜前间隙（包括 Cooper 韧带下方）的广泛解剖，这使我们无需缝合即可放置网片，从而允许腹膜内容物的被动压力将网片保持在原位。对于 BMI 为 28 或更低的患者，整个过程在局部镇静下进行，大多数患者术后只需要对乙酰氨基酚来控制疼痛。与腹腔镜修复术相比，这种修复术的主要优势在于，在进行任何解剖之前，局部麻醉剂会渗透到腹壁的每一层。这大大减少了对麻醉和术后止痛药的需求。

通过这种手术，每次都会修复三种疝气缺损：直接、间接和股骨。我们的 Kugel 修复系列现已扩展到 1000 多名疝气患者。根据我们的经验，复发率与已发表的一系列前路入路相似，术后恢复时间大大缩短，包括重返工作岗位的时间、止痛药的使用和慢性疼痛投诉。这与原发性疝腹腔镜疝修补术后结局的发现一致^{6， 7} ，其中我们的方法是一种变体。我们的方法还有一个节省成本的优势。尽管开放腹膜前入路的成本高于标准前入路——几乎完全是由于所用网片的成本——但它明显低于腹腔镜入路⁸。由于上述所有因素，我们相信开放、微创的腹膜前疝修补方法为疝气患者提供了一个非常有吸引力的选择。

除了传统疝气手术中使用的小型手术托盘外，外科医生还必须使用明亮的头灯，因为切口只有 3-4 厘米大。此修复的最佳网片是 Ventrio ST 补丁（Davol - Cranston，RI）。空间深处的大部分解剖使用 2 个中型 Debakey 镊子进行。不需要 penrose drain，并且使用了大量的当地。

无披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在线发布。

12/2019： 2018 年，该技术被修改为将网片缝合到 Cooper 筋膜而不是横筋膜。