Minimal İnvaziv Açık Preperitoneal Kasık Fıtığı Onarımı

BÖLÜM 1

Yani - eğer hissedebiliyorsak, yer işaretleri anterior superior iliak omurga ve kasık tüberkülüdür. Rektusunuz buraya bu şekilde yerleştirilmelidir. Oblikleriniz buraya eklenir. Kasık bağınız burada olacak. Bu yüzden ben - kemikli dönüm noktasını öğrendikten sonra - ve bu önemli çünkü kullanacağım - yani bu kasık tüberkülü. Bu yüzden anterior superior iliak omurga ile kasık tüberkülü arasındaki orta noktayı seçeceğim. Bunu biraz göz önünde bulundurdum. Yaklaşık bir buçuk santimetre yukarıya çıkacağım. Kesimi 2/3 medial ve 1/3 lateral yapıyorum. Yani yaklaşık 3 1/2 ila 4 cm'lik bir kesi, yani 3 1/2 ile 4 arasındayız ve bu tipik bir kesi boyutu.

Öyleyse yerel olana sahip olalım. Yani küçük bir iğne batması efendim. Bir ilioinguinal sinir bloğu yapacağım. Bunu her zaman ASIS'e bir parmak genişliğinde [medial] yaparım. Kemik direncini hissediyorum, çıkıyorum, buraya 5 cc enjekte ediyorum ve sonra 5 cc'den sonra iğneyi yavaşça çekiyorum ve çekerken enjekte ediyorum.

2. BÖLÜM

Bu yaklaşım, karın duvarının ilk katmanlarında açık apendektomi gibi oldukça standarttır. Bu yüzden, katmanları gözden geçireceğiz. İçsel eğiklikten geçeceğiz, dıştan geçeceğiz. İşte Scarpa'nın ön fasyası zaten ve genellikle Camper's'ı pek iyi görmüyoruz. Bu yüzden burada bazı Ordu-Donanmalar alacağız. Ve Scarpa'yı biraz daha iyi açabilmem için açığa çıkaracağız. Bundan sonra DeBakey forsepsiniz var mı?

İşte bu Scarpa'nınki, ve Scarpa'nınkiyle yaptığım şey, parmağımla açıkça incelemek ve dış eğikliği temizlemek. Bunun en verimli ve en az kanlı yol olduğunu düşünüyorum. Bu bizim dış eğikliğimiz. Şimdi kasık kanalımız burada başlayacak ve burada bitecek. Bu çalışmaların tamamı kasık kanalının üzerinde olacak. Her adımdan önce çok sayıda yerel. 15 bıçak.

Bunu neden yaptığıma geri dönecek olursak - bana öğreten cerrah - Metz - eskiden laparoskopik fıtık ameliyatı yaptığını ve buna dönüştüğünü söyledi ve ben onun deli olduğunu düşündüm. Ama bence bu yöntem çok daha güzel.

Bu yüzden dış eğiklikleri liflerinin uzunluğu boyunca açtık, ve burada iç eğiklere bakıyoruz. Sinirlerin güzel bir manzarasına sahibiz. İşte burada bir sinir ortaya çıkıyor. Burada göreceğimiz sinirleri hatırlıyor musunuz? İşte biri iç eğikliğin liflerinden geliyor ve sonra - ilioinguinal, iliohipogastrik. Ve işte diğer sinirimiz burada. Bu sinirlerden kaçınacağız ve gireceğiz - medial olarak, yani sinirden uzakta. Yani burada sinirlerimizi bozduk. Aslında - bu siniri biraz yoldan çıkarmak istiyorum. Kasık kanalının üzerindeki preperitoneal boşluğa girmek istiyoruz.

Bu yüzden iç eğikliğin lifleri arasına gireceğim. Bu noktada, iç eğik - liflerin parmağıma benzediğini görüyor musunuz? Kasık kanalına indiğinde, decussate yaparlar. Yani insanlar konjuan tendonu tanımlar. Konjunik tendon, iç eğikliğin artık var olmadığı noktadır ve onun durumunda sadece devam eder.

Anlamaya çalışıyorum - uzun bir leğen kemiği olduğu için biraz daha aşağıda olmalı mıyız ve bu - biraz daha yerel olmama izin verin. Sadece biraz daha uzun bir nokta seçeceğim. İçine baktığımda, öyle görünüyor - o - çok uzun diyemem, ama yeterince uzun.

Şimdi normal apendektomide yaptığımız gibi iç eğik lifleri ayıracağım. Yani bu kısım - bu noktaya kadar, eski moda apendiks ameliyatından kesinlikle farklı değil. Ve iç eğikliğin liflerini ayırdığımda, transversalis fasyasını görmeye başlıyorum. Açtığım deliğe parmağımı sokacağım ve biraz uzatacağım. Şimdi bir bayan parmağı alacağım ve bayan parmağını parmağımın altına alacağım ki açığa çıkaralım - bir tane daha?

Şimdi preperitoneal alandayız. Şimdi, transversalis fasyadan geçiyor olabiliriz ya da olabiliriz, bu yüzden çok sert çekmeyin. Sadece ihtiyacın var - bu yüzden bu ekartörleri çok fazla alıp yeniden alacağım Brandon, bu yüzden tek yapman gereken onları bıraktığım yerde tutmak. Şimdi yapmam gereken farkı anlatmak. Buraya bakarsanız arkadaşlar, alanımın başında bazı kan damarları görüyorum, bir damar, bir atardamar ve bir damar var. Bunlar alt epigastrik damarlardır ve burada periton medial veya lateral görüyorum.

Ve böylece, preperitoneal boşlukta olduğumu biliyorum ve aslında inferior epigastrik damarlara karşı yüzeysel olduğumu ve onların altına girmek istediğimi biliyorum. Bu yüzden parmağımı içeri sokacağım. Çok sert çekmeyin çünkü aşağı epigastrik damarların üzerindesiniz. İğne olmadan biraz lokal anestezik koyacağım.

Yani bu, buradaki davanın çok hassas bir parçası. Peritonun çok sayıda sinir ucu vardır. Ve yıllar içinde fark ettim ki, bu noktada lokal verirsem, hastalar bunu lokal altında çok daha iyi tolere edebilirler. Eğer bunu tutarsan, sağ elinden olanı alacağım. Şimdi yaptığım şey açıkça parmağımla preperitoneal düzlemi oluşturmak. Ve - buraya gelir gelmez bir fıtık ile karşılaşıyorum. Yani inferior epigastrik damarların lateralinde ise ne tür bir fıtık var? Dolaylı. Dolaylı, bunu satın alıyor musun?

İşte benim parmağım kasık kanalının içinde. Kanalı işgal ediyor ve fıtık kesesinin hemen yanında, bu yüzden aslında transversalis fasyasından oldukça hızlı bir şekilde preperitoneal boşluğa girdik. Bu yüzden bunu fıtık kesemi gibi ele alacağım ve küçük bir diseksiyon yapmaya başlayacağım.

BÖLÜM 3

Bu benim karın zarım. İşte bu fıtık kesesi. Ve bu tıpkı pediatrik fıtık onarımı veya laparoskopik onarım gibidir. Sadece fıtık kesesini azaltmak için kesenin etrafındaki lifleri yavaşça alay ediyorum. Ve buradaki amaç fıtık kesesine girmekten kaçınmaya çalışmaktır. Eğer yaparsam, oldukça kolay bir şekilde tamir edebiliriz. Laparoskopik onarıma göre güzel bir avantaj. Laparoskopide, kesede bir deliğe neden olursanız, onarılması zordur ve ameliyattan sonra bağırsak tıkanıklıkları gibi bağırsak sorunları olasılığı daha yüksektir.

Yani fıtığın dirençli olduğunu görebilirsiniz, muhtemelen doğumundan beri bunu yaşıyor. Bu yüzden onu yavaş ve sıkıcı bir şekilde kanaldan çıkaracağız. Şu anda herhangi bir sorunuz var mı? Çünkü bu, buradaki davanın biraz uzun ve sıkıcı bir kısmı. Dayanıklı derken, çekerken mi demek istiyorsun? Bu yüzden çekiyorum - eğer çekersem ve bırakırsam, hemen geri sıçrıyor, bu yüzden burada bazı yapışıklıklar var, muhtemelen 18 yıldır bu fıtık geçirerek zamanla gelişti. Ve tüm bu yapışıklıklarla başa çıkmamız ve fıtık kesesini aşağı indirmemiz gerekiyor.

Şimdi bir hissedeceğim ve burada benim kordonum mu göreceğim, yoksa kesenin sonuna mı yaklaştık, yoksa gidecek çok yolumuz mu var? Ve bence gidecek çok yolumuz var. Bu yüzden elimle oldukça sert bir şekilde çekebilirim - burada biraz pozlama sağlamak için parmağımı alın ve sonra onu tanımlayana kadar fıtık kesesini gerçekten kızdırın. Burada hala biraz yara izi hissediyorum. Ama güzel bir şekilde ortaya çıkmaya başlıyor. Bunların hepsi fıtık keseciğidir.

Yaş açısından, genellikle 18 civarında olacağım, hastalara plastik koymaya başlayacağım ve bir onarım yapacağım. Bunun altında, çoğu zaman hala pediatrik bir onarım yapacağım. Bu gerçekten hastaların kaç yaşında ve ne kadar büyük olduğuna bağlı. Yani uzun zaman önce büyümeyi durdurmuşlarsa, buna gerçekten gerek yok.

Şimdi, buraya bakarsam ne olduğunu görmeye başlıyorum? Sarah, orada ne görüyorsun? Bu beyaz spagetti erişte olayı - eğer bir hissederseniz, spagetti erişte nedir? Vas deferans. Doğru, vas deferens'i aldık, bu yüzden şimdi ipin üzerindeyiz. Böylece kordonun iyice açığa çıktığını görüyoruz, bu da kesemizin kenarına yaklaştığımız anlamına geliyor. Bence bunların hepsi sac ve bence kenar burada.

Bu yüzden, burada ihtiyacımız olan pozlamayı elde etmek için oldukça sert çekmem gerekiyor. Belki başka bir Kelly'niz var mı? Bu nedenle, kesenin ne kadar uzun ve sert olduğuna bağlı olarak, pediatrik onarımda yaptığımız gibi yüksek bir ligasyon yapabiliriz. Ligasyonun bazen ağrıya neden olduğunu düşünüyorum. Hadi bir bakalım. İşte bizim karın zarımız. Henüz kesenin kenarını görmedim ve bu yüzden belki biraz daha iyi görebiliriz diye umuyordum. Burada öyle görünmeye başlıyoruz. Sanırım küçük bir kenarın ortaya çıkmaya başladığını görüyorum. Tamamen temiz olması için kabuğunu soymalıyız.

İşte bu bizim kesecikimiz. Biraz kalın olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden burada temkinli davranıyorum çünkü kimseye hiçbir şeye zarar vermek istemiyorum. Hadi başka bir Kelly yapalım, bence bu bize yardımcı olabilir. Üzgünüm çocuklar, başımı hareket ettirme eğilimindeyim. Sarah, bu ekartörü tutacaksın ve sonra bunu benim için tutacaksın. Bunu bırakabilirsin. Burada iki elimi kullanacağım ve buradaki kabloyu gerçekten biraz daha iyi ayırabilir miyiz diye bakacağım. Ve gerçekten fıtık keseciğimizi tanımlayın. Fıtık kesesi karın zarından yapılır.

Direkt bir kasık fıtığı yaptığımda - bu dolaylıdır - doğrudan kusuru tanımlamanın gerçekten kolay bir yolu vardır ve bir noktada doğrudan bir fıtığı filme alabilirsek - hangisinin doğrudan veya dolaylı olacağını bildiğimden değil - bu, karın duvarı için dokuların ne olduğunun inanılmaz bir göstergesidir. Burada biraz göstermeye çalışacağım.

İşte burada fıtık kesesi var. Biraz daha sert çekeceksin. Parmağımı arkaya koyacağım ki kesemin kenarını görebileyim ve nereye gideceğimi bileyim. Ama kordonunun liflerinin keseye çok sıkı sarılı olduğunu görebilirsiniz, ve bu yüzden bunun doğuştan olduğunu ve bir süredir orada olduğunu biliyoruz çünkü yaralı. Ve o sadece 18 yaşında, değil mi?

Yani bu ameliyatın sıkıcı kısmı, ama en önemli kısmı. Bazen anatomiyi biraz daha iyi tanımlamama yardımcı olması için bir sünger kullanırım. Vas'ı görüyorum. Bu kordon damarları ve vas burada, bu yüzden bunun sadece yara dokusu olmaya başladığını düşünüyorum. Yani çok yakında sadece bovie yapabileceğiz.

Bu yüzden, şimdiye kadar size normal fıtık ameliyatına kıyasla benzersiz bir şey göstermedim çünkü yaptığımız tek şey normalden daha yükseğe çıkmak ve düzenli fıtık ameliyatı yapmak. Eşsiz kısım - laparoskopik ile aynı olan kısım, kesesi temizledikten sonra gelecektir. İşte bu noktada far gerçekten büyük bir fark yaratıyor.

Yani burada, yara izinin bir kısmını aldığımız için şimdi güzel bir şekilde aşağı iniyor. Kesenin kenarını çok güzel görebilirsiniz ve burada dokuların neredeyse nasıl parçalandığını görebilirsiniz. Retroperitoneuma girdikten sonra, fıtık artık kasık kanalında yukarı ve aşağı kaymamaktadır ve çok az yapışıklık vardır. Burada gördüğünüz gibi, dokuların neredeyse parçalandığı bir alana geliyoruz. Ve işte burada olabildiğince yükseğe çıkmak istiyorum.

Hala laparoskopik fıtık cerrahisi yapan ortaklarımdan biriyle konuşuyordum ve düşünceleri - bu onarımın bir avantajı, buradaki diseksiyonun bu kısmında, laparoskopik olarak yapamayacağınız bir şekilde şeyleri çekebildiğiniz için, diseksiyonu çok daha ileri yapabiliyorsunuz. İşte burada onun ipini tutacağım - damarları tutacağım, vasları tutacağım. Onları yukarı çekebiliyorum ve karın zarını onlardan retroperitoneuma kadar iyi bir şekilde çekebiliyorum, ve bence bu, laparoskopik olarak çok iyi yapamayacağınız kısımlardan biri çünkü kordonu tek bir yöne çekmenin, bir ekartöre sahip olmanın ve yine de diseksiyonu yapmanın bir yolu yok çünkü sadece iki aletle sınırlısınız. Yani burada gerçekten çok daha iyi pozlamaya sahip oluyorsunuz ve tur attığınızdan çok daha fazlasını yapabiliyorsunuz. Ve bence bununla ilgili nüksler açısından en büyük tuzak - dolaylı nüksler - çünkü - diseksiyonun bu kısmı. Burada karın zarının kordona ne kadar yoğun bir şekilde yapıştığını görebilirsiniz, ve işte karın zarı kenarı - buradaki beyaz kenar. Ve eğer bu kadar aşağıya inemezsem - o kadar aşağıya, buradaki vas deferensin medial gittiğini ve spermatik damarların lateral olarak gittiğini görebiliyorum - yeterince diseksiyon yapmamışsınız demektir.

Bununla birlikte, burada sahip olduğumuz diseksiyon miktarından oldukça memnunum ve bu fıtık kesesini ortadan kaldırdık. Burada bazı yapışıklıklar var. Hadi bir DeBake alalım. Biraz daha sert çekmeni sağlayacağım. İyinin düşmanı mükemmeldir ama ben burada karın zarına girmeden elimden geldiğince çok şey yapmaya çalışıyorum. Bu yüzden bu noktada, alabildiğim kadar ileri gittiğimi hissediyorum. Daha fazla ipucu almaya çalışabilirim. Ve biz iliak damarların üzerinde oturuyoruz, bu yüzden fıtık kesesini aradan çıkardığımızda size bir dakika içinde bunları göstereceğim. Sadece burada kesenin kenarını görmek istiyorum. Yani burada net bir şekilde fıtık kesesi var. Burada kesenin bir parçası olmayan bazı yapışıklıklar var. Ve - bunların yapışıklık olup olmadığını veya bunun kesenin bir parçası olup olmadığını görmek istiyorum - hala yapışma gibi görünüyor.

İşte fıtık kesemiz serbest olarak diseke edildi. Yanal olarak biraz sıkışmış gibi görünüyoruz, bu yüzden bunu solunuzla ve bunu sağınızla alacaksınız ve ben sadece bu küçük yapışıklıkları daha da uzaklaştırmak istiyorum. İşte kesenin kenarı. Bunu kaldırabiliriz. İyi. Ve hatta biraz daha fazlası. Yani muhtemelen burada fıtık kesesini görebileceğiniz bir miktar omentum var.

Bundan sonra yapacağım şey, her yerde biraz çalışma yapacağız ve bunu aradan çıkaracağız, ve şimdi preperitoneal diseksiyonu yapacağız. Bu yüzden preperitoneal alanın derinliklerine bakıyorum. Karın zarımdan bağırsakları görüyorum. Diseksiyonun bu kısmını yaparken biraz daha yerel koyacağız. Ve şimdi ağımızın sığması için burada büyük bir cep oluşturmam gerekiyor.

4. BÖLÜM

Yani bunun bir kısmı, doğru alanda olduğum sürece kör diseksiyondur. Ve ben sadece karın ön duvarını hissediyorum ve inferior epigastrik damarlardan uzak olduğumdan emin olmak için kafa lambamla bakıyorum. Bunları tekrar bulalım. Tam buradalar. Onların altındayız ama karın zarım var. Bakalım. Çok zor değil. İşte burada inferior epigastrik damarlar var. İşte karın zarı. Bu yüzden karın zarı ile inferior epigastrik damarlar arasında olmamız gerekiyor. İşte içinde olmamız gereken alan burası. Görüyorsun Sarah, işte aşağı epigastrik damarlar. Ah evet? Tamam. Arter. İki damar. Hımm, hımm. Ve şimdi parmağımı o boşluğa sokacağım, sonra o boşluğa bir ekartör sokacağım ve sonra preperitoneal boşlukta olduğumu biliyorum. Ve bu şimdi - neredeyse tereyağı gibi geliyor. Eğer doğru yerdeyseniz, parmağım karın içi iç duvarı ile karın ön duvarını birbirinden ayırabilir ve ben bu pamuk şeker düzlemini görüyorum, ve bunu her yerde yapacağım.

Bu yüzden nemli bir sünger alırsam, karın zarını yoldan çekmek için onu kullanacağım. Yani bu deliğe giriyor ve şimdi tamamen preperitoneal alandayız. Ve tek gördüğüm pamuk şeker. Temel olarak, burada karın zarından karın ön duvarına giden gevşek yapışıklıklardır. Şimdi transversalis fasyanın tam içindeyiz, bu yüzden açıkça alay ediyorum. Laparoskopik bir durumda, bu balonun bizim için inceleyeceği kısımdır, bu yüzden oldukça avasküler bir düzlemdir. Bunu söyledikten sonra, bu alanda kanamanızın olduğu bazı laparoskopik vakalar gördüm. Ve eğer önemli bir şey varsa, onu dağlayacağım. Ve - alay ederken, net periton görmeye başlıyorum ve altta parlak beyaz bir doku görüyorum.

Robert, alttaki parlak beyaz dokuyu görebiliyor musun? İşte bu Cooper'ın bağı. Burada yapabileceğim şey aslında tüm karın zarını serbest bırakmak. Ve tipik olarak tüm bu diseksiyonu yapmak için parmağımı kullanacağım. Enstrümanı kullanmak, size burada ne yaptığımı göstermemi sağlıyor. Ve resmin kenarında yaptığım pamuk şeker düzlemini gördüğümde görebilmek çok güzel, sadece parmağımı alıp süpüreceğim, ve şimdi biraz daha iyi bir görselleştirmeye sahip olup olmadığımızı göreceğiz. Şimdi burada daha fazla boşluk var ve sonra dokuları yanlamasına çıkarırken yakında iliak damarlara ulaşacağız.

Işığımın sonundaki beyaz dokuyu görüyor musun? İşte bu Cooper'ın bağı. Bu yüzden tüm peritonu ondan ayırdım. Bu yüzden medial bir bileşene sahip olmadığımızı biliyoruz - eğer parmağımı buraya sokarsam, doğrudan boşluktayım ve burası güzel ve sıkı. Biz de bu bileşeni yaptık. Şimdi dolaylı bileşen, bunu tekrar taşıyacağım. Karın zarını aradan çekeceğiz. Sadece bir saniyeliğine bu şekilde tutacağım - hadi süngeri alalım. Burada yeterli alana sahip olduğumuzdan emin olmalıyız. Bu yüzden parmağımı alıyorum ve karın zarı ile karın duvarı arasında bir düzlem oluşturuyorum, böylece yamamın buraya oturmasına izin veriyorum. Ve fıtık kesesini elimden geldiğince geriye çekeceğim. Umarım bir sonraki yamamız için yer olması için yeterince iş yapmışımdır.

Ve sonra anatomiyi gözden geçirelim çünkü anatomiyi gözden geçirebilirsek ve tüm anatomiyi gösterebilirsem - çünkü her seferinde aynı - o zaman yeterince iş yaptığımı biliyorum. Öyleyse, buraya bir göz atalım. Öyleyse görelim. İşte spermatik kordonumuz. İşte kordonun damarları. İşte vas deferens. Bu yüzden vas deferens'e tutunuyorum ve vas deferens'in medial olarak aşağı daldığını görebiliyorum. Bu küçük bir karın zarı kılıfı, bu yüzden çok dikkatli davranarak bunu indireceğim çünkü iliak hastalığının üstündeyim. Aslında, yapacağım şey önce iliak nabzımı hissetmek ve bunu hissettiğim gibi, burada iliak damarların tam tepesindeyim, bu yüzden gerçekten dikkatli olmalıyım. Ve bunu yapmamın nedeni, bu karın zarı olduğu için yamamızı tutacak olması. Ve eğer içini görebilirsem, onu kesebilirim. İşte bu, indireceğim karın zarına gevşek yapışıklıklar. Ve çekerken iliak damarlara doğru çekiyorum. Onlardan uzaklaşmak istemiyorum. Yan tarafta bir damar cerrahımız var ama onu çağırmamayı tercih ediyorum. Hiç zorunda kalmadım - umarım asla yapmayacağım.

Yani - bu diseksiyonun o kısmı. Hala biraz daha fazla preperitoneal yağ var ve burada iliak damarları göstermek istedim ki ne kadar yakın olduğumuzu göstermek için. Parmağım üzerinde. Ve burada biraz preperitoneal yağ gizlice giriyor, ama bence o kadar ileri gitmemize gerek olmayabilir.

Pekala, diseksiyon açısından, Cooper'ın bağını temizledik. Burada, iliakları görebilir miyiz? Burada biraz gevşek areolar yapışıklıklar var - bu Sarah'yı aldın mı? Biraz daha sert çekin - çekin - ikiniz de biraz daha sert çekin, evet. Kusursuz. Bu süngeri aradan çıkaracağım ve femoral kanalın olduğu yeri temizleyeceğim, ki burası burada. Birkaç gevşek - alanın alt kısmında nabzı görebilirsiniz. Bu iliak damarlar. Ve - eğer bir femoral fıtık varsa, tam burada olurdu. İşte iliak damarımız tam burada. Üzerinde biraz yağ var. Artık bununla uğraşmaya değeceğini düşünmüyorum. Ve sonra sadece fıtık kesemin kenarını görmek istiyorum ve başka bir şey yapmam gerekip gerekmediğini görmek istiyorum ve eğer yapmazsak, yamayı yerleştirmeye çalışacağız ve orada düz bir şekilde durup durmadığını göreceğiz.

Bu yüzden burada sadece her şeyi iskeletleştirmek için iliakların son küçük dokusunu inceliyorum ve burada küçük bir periton kenarı görüyorum. Ve - burada mavide iliak damar var. Eğer bunu tutarsanız, size göstereceğim çocuklar. İşte iliak arter. Sarah, parmağını sokabilir ve bir his alabilirsin. Bu çok yüzeysel. Sen onun derinliklerindesin. Oh, evet - vay canına. Buradaki iliak arter ve mavi olan iliak ven. Ve görüyoruz ki karın zarını kaybetmişiz.

5. BÖLÜM

Bu yüzden 14'e 11 yama alacağım. Fıtık durumunda, iç halka tamamen açılır, işte size kasık kanalını gösterebileceğimiz iç halka. Sarah, eğer yamamızı beklerken bunu tutarsan - sorun değil - spermatik kordonun tam olarak bir halka olmayan bir yapıdan geçtiğini görebiliriz, ama işte - kasık kanalının içindeyiz ve işte aşağı epigastrik damarlarımız. Size kasık kanalının üç boyutluluğunu gösterir. Sadece ortaya çıkmıyor ve sonra geliyor. Ve sonra parmağınız - ekartörünüz kasık kanalını işgal ediyor. Oh evet, tamam. Tamam? İşte bu bizim kasık kanalımız. Dış halka burada. İç halka burada. Fıtık durumunda iç halka neredeyse yoktur. Ve burada birkaç küçük yapışıklık daha var. Kasık kemiğinin altına indiğimizde, obturator kanalına ineceğiz ve daha fazlasını yapmak istemiyorum çünkü kanama riskimiz var.

Şimdi yapacağım şey, diseksiyonumu test etmek olacak. Diseksiyonlarımı test etme şeklim, yamamı koyacağım. Vicryl'den yapılmış bir yüzüğü var, bu yüzden bu çözünebilir bir malzeme. Bu bir ışık dalgalı polipropilen karışımı, ve alt tarafı Seprafilm ile kaplanmış, böylece bu taraftaki karın zarı ile yapışıklıklar yaşarsanız, kayacak, ve temel olarak onu yere yatıracağım ve sonra karın zarının onu bir yere itmesine izin vereceğim, ve sonra onu yerine sandviçleyeceğiz. Bu yüzden biraz böyle üç boyutlu bir konfigürasyonum olacak. Oh, tamam. Yani, parmağımı alacağım ve kasık kemiğimi hissedene kadar içeri kaydıracağım, ve sonra parmağımı çektiğimde, orada bir alet bırakacağım ve onu içeri iteceğim, böylece güzel ve simfize medial olacak. Parmağımı burada tutuyorum ve sonra parmağımla süpürüyorum, böylece ağın preperitoneal boşluk üzerinde düz bir şekilde uzandığını hissediyorum. Ve sonra ne yaptığımızı görebilmemiz için, bu ekartörü alacağız ve ağı yerinde tutacağız. Ve sonra bir göz atacağız. Yani bir göz attığımda, pürüzsüz bir ağ ve karın zarım var. Bu tarafta karın zarım var. Bu tarafta file ve karın ön duvarım var. Yanal olarak tamamen pürüzsüz olduğunu onaylayacağım - hissederek. Ve sonra buraya da bir göz atacağız ve periton kenarımızı görebiliriz, ve periton kesemiz havada. Bunu benim için tut, Sarah. Süngerimizi nazikçe çıkaracağız, böylece ağı yerinden çıkarmayacağız. Bazen ağı mükemmel bir yere getirmek için üç veya dört denemem gerekiyor ve bazen ilk seferinde doğru yapıyoruz. Ve bunu çıkarırken ağı aşağıda tutmam gerekiyor çünkü fıtık kesemi tutan şey bu. Bu yüzden fıtık kesesinin ağın altından kaymasını istemiyorum.

İşte burada parçalara ayırdığımız fıtık kesemiz. Kordon damarlarını çekerken ağ altında oturuyor. Yani bu sorunsuz bir şekilde uzanıyor. Şimdi mesele şu, onu bir ağın etrafına sarmamız gerekiyor. Ve eğer yeterince iş yaptıysam, bu orada güzel ve pürüzsüz bir şekilde oturmalı ve herhangi bir bükülme olmadan mükemmel bir şekilde pürüzsüz olan güzel bir üç boyutlu eğriliğe sahip olmalıdır. Bu yüzden parmağımı alıp süpürüyorum. Ve başlangıçta bazı bükülmeler hissediyorum, bu yüzden onları düzeltiyorum ve genellikle ağın nerede olduğunu görmek için farıma gerçekten ihtiyacım var, böylece onu süpürebilir ve bir göz atabilirim. Ve sonra orada düzgün ve güzel bir şekilde durup durmadığını kontrol edeceğiz.

Bu yüzden parmağımı alıyorum ve gerçekten hissediyorum ve sonra mediale bakarsam, kasık kemiğimi ve Cooper bağımı görebiliyorum. Görüyorum ki onun derinliklerinde ve medialinde bir ağ var. Ağımda, tam burada, sağlam olan femoral kanalın altına kadar inen bir pürüzsüzlük görüyorum. Ve sonra ağ orada düzgün bir şekilde uzanıyor ve fıtık kesemizin ağ ile karın duvarı arasında uzandığını gördük ve sonra buraya bakıyoruz ve ağ tamamen pürüzsüz. Burada biraz bükülme var. Bunun nedeni ekartör. Düz bir şekilde yatırırsak, ağımın üstünde oturan alt epigastrik damarları görebilirsiniz. Böylece doğrudan alanı başarılı bir şekilde kapladık ve burada ağ için mükemmel bir eğrilik var, ve dolaylı boşluk ve femoral alan.

Yani bu açık bir preperitoneal onarımdı. Yani ağ burada bana iyi görünüyor. Esasen burada bir Spigelian kusuru yarattık. Deliği kapatmıyorum. Yapacağım şey, eğer bunları benim için alırsanız, burada birkaç çok gevşek dikiş alacağım - yani 3-0 Vicryl. Bu, transversalis fasyadan geriye kalan şey ve ilk birkaç gün içinde ağın dönmemesi için bir çift koyacağım. Ve - bunu alacağız - bizim için yerine dikilmiş. Yani gerçekten güç için değil, daha çok rotasyonun önlenmesi için. Burada herhangi bir sinirden uzaktayız, bu nedenle sinir yaralanması riski diğer tüm onarım türlerinden çok daha azdır. Kronik sinir ağrısının bu konuda geleneksel bir onarımdan daha yüksek olduğunu söyleyen bir rapor var ve bana bunu nasıl yapacağımı öğreten cerrah bana şunu söylemedi - eğer iç oblikleri kapatmazsanız, sinir yaralanmaları yaşamazsınız ve bildiğimiz için - sinirleri gördük ve iç eğikliklerin üzerinde oturduklarını gördük. Ağımın buradan herhangi bir şeyin fırlamasını önleyecek kadar güçlü olduğunu öğrendim ve iç eğikliği kapatmıyorum. Ve yaklaşık 8 yıl önce hatırlayabildiğim bir hastam vardı, kronik ağrı nedeniyle bir ağrı kliniğine gönderdim, ve bana geri döndüğünden beri bir tane olmadı.

İşte bizim iç eğikliklerimiz ve bunların olmasına izin vereceğiz. Onlara dokunmayacağız. Ve dış obliklerimiz var - burada kasların aslında nasıl kendi kendine geri geldiğini görüyor musunuz? Bu yüzden onları dikmek için gerçekten bir neden yok. Öyleyse biraz Ordu-Donanma ve ardından başka bir tam uzunlukta 3-0 Vicryl alalım.

6. BÖLÜM

Bu yüzden dış eğik tutuyorum. Sadece birazını kapmak ve birazını burada tutmak istiyorsunuz, bu yüzden onları bir araya getiriyorsunuz. Ve sonra bunu çalıştıracağız.

Bu yüzden ameliyat sonrası, ben - onlara spor salonunda egzersiz yapmamalarını veya ağır egzersiz yapmamalarını söylüyorum - üzgünüm, bunu bizim için tutun. Nasıl takip edeceğinizi biliyor musunuz? Evet. Yakala şunu. Kusursuz. Yani biraz yukarı çekerseniz - bu şekilde bana yardım etmiş olursunuz - burada bana biraz poz vermiş olursunuz ve sonra beni alanın ortasında tutacaksınız. Yani biraz fasya. Çok fazla bir şey istemiyorum, bunun gücü yok.

Ama ameliyat sonrası onlara sadece birkaç hafta spor salonundan ve yorucu egzersizlerden kaçınmalarını söylüyorum. Gerçekte, karın duvarının altına bir ağ yerleştirdiğim için, tüm karın basıncı, ağı yerinde tutmak için işe yarayacak. Yani teorik olarak, istediğini yapabilir. Ameliyattan sonra haftada bir 50 km'lik kros kayağı yarışı yapan insanlara yaptırdım. Geçenlerde bir adamım vardı ve ona sadece uzun yürüyüşlere çık dedim, bu yüzden ameliyattan sonraki hafta Beyaz Dağlar'da 10 millik bir yürüyüşe çıktı. Ve geçenlerde bir adam ameliyattan iki hafta sonra bana geldi ve dedi ki, bilirsiniz, biraz daha fazla acıtmaya başladı. Dedim ki peki sen ne yaptın? Pazartesi günü spor salonuna gittim - bu Perşembe ameliyatından sonra - ve sonra Perşembe günü, yani ameliyattan bir hafta sonra mutfakta granit bir tezgahı kaldırdım ve bunun onu biraz incittiğini söyledi. Fıtığı geri gelmedi, ama bilirsiniz, bir nevi dokuyu yeniden yaraladı, bu yüzden biraz daha fazla iltihaplanmaya neden oldu, bu yüzden iyileşmesini biraz yavaşlattı. Ancak onarım açısından, yerinde olduğu ve karın basınçları onu yerinde tuttuğu için, nüksetmeye neden olmaları konusunda çok endişeli değilim.

Toradol hayır, değil mi? Toradol iyi. Oh, tamam. Evet, kanama yok. Ameliyattan sonra Toradol'u seviyorum. Bu yüzden çoğu insan kanama olmadıkça Toradol alır. Ve sonra...

Yani bu dış eğiklik. İç eğik için Adsens ve birkaç dikiş alacağım.

Ameliyat sonrası, preperitoneal olduğu için, herhangi bir kanama veya herhangi bir kan kasık kanalına, skrotuma ve penise doğru ilerleyecektir, bu yüzden hepsini siyah ve maviye dönebileceği konusunda uyarıyorum. Tıpkı laparoskopik bir onarım gibi. Direkt kasık fıtığı olduğunda, büyük laparoskopik fıtığı olan tüm hastaların sahip olduğu ameliyat sonrası endurasyon sıvısı koleksiyonlarını alırlar çünkü esasen aynı onarımdır. Ama sonrasında çok fazla yerel verdik, bu yüzden umarım işimiz bittiğinde oldukça rahat olur. Bunu yapan hastaların% 50'si kabaca Tylenol veya Motrin'den daha güçlü bir şey almıyor. Ve %50'si yapıyor. Ve genellikle birkaç günlüğüne alırlar. Kendi adıma - hastalarımla olan deneyimimden, bunu Perşembe veya Cuma günü yaptıranların yaklaşık% 90'ının Pazartesi günü işe geri döndüğünü biliyorum. Kendileri için çalışan insanlar işe geri dönerler - ertesi gün işe geri dönerler.

Yani bu sadece çalışan bir intradermal sütür. Dikişlerimi ihtisastaki birkaç plastik cerrahın bana öğrettiği şekilde yapıyorum ve benim için işe yaradı. Bu yüzden - her zaman giderim - karşıya geçmek yerine, buradaki son dikişime geri dönerim, iğnemi alırım ve sonra giderim. Ve bu şekilde kenarları güzel bir şekilde bir araya getirir. Köşeden çıktıktan sonra daha büyük ısırıklar alabilirsiniz.

Başlangıçta bana laparoskopik onarım için sevk edilen birçok hastam var ve onlara söylediğim şey, eskiden laparoskopik fıtık cerrahıydım, ama şimdi sonuçta daha az invaziv olan, daha az ağrıya neden olan, daha hızlı işe geri dönmelerini sağlayan bir teknik kullanıyorum ve bu tekniği öğrenmeden önce birkaç yüz laparoskopik fıtık yaptığım için, insanlar bana inanıyor ve bu şekilde binden fazla şey yaptım. Laparoskopik bir vakada ısrar eden nadir bir hasta var ve sonra onları laparoskopik fıtık ameliyatı yapan ortaklarımdan birine gönderiyorum ve onu aynı grupta tutuyoruz. Son dikiş, Mary. İyi. Mesh ile doğru kasık fıtığı onarımı yaptınız mı? Evet. Ve örnek yok... Buna Aberdeen otostop deniyor. Örnek yok, doğru. Karın zarını kestiğinizde daha fazla ağrı olduğunu düşünüyorum, bu yüzden yüksek ligasyon yaptığınızda hastaların daha fazla ağrısı olduğunu düşünüyorum. Bu sadece bir anekdot, bu ifadeyi destekleyecek herhangi bir literatür olduğunu bilmiyorum. Ve yakın - cilt kenarındaki sütürü kesin - iyi. Ve ıslaklık.

Bu yüzden çoğu hasta bu büyüklükte bir kesi ile kurtulabilir. Biraz daha küçük, belki 3 cm yapabilirsiniz. Daha büyük, daha ağır bir kişi, 4,5 cm'lik bir kesiye ihtiyacım olabilir. Mastisol mermisi. Ve Steri-Strips'i alacağım. Bu yüzden onları genellikle kesi uzunluğunda keserim. Bu şekilde giyinme konusunda bir nevi minimalistiz. Ve bu, hastanın benim yaptığım işin gördüğü tek kısmı. Ve 2'ye 2. Orada bir Tegaderm'iniz var mı? Bunu benim için açabilir misin? Teşekkürler.

Bu yüzden onunla konuştum ve ona Vicodin için bir reçete verdim, ama ona sadece Tylenol'ü her 8 saatte bir almasını ve her 8 saatte bir Motrin ile değiştirmesini söyledim ve umarım bununla iyi olur. İşimiz bitti.