Reparo de hérnia inguinal pré-peritoneal aberta minimamente invasiva

CAPÍTULO 1

Então - os pontos de referência são a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico, se pudermos senti-lo. Seu reto deve estar inserido aqui, assim. Seus oblíquos são inseridos aqui. Seu ligamento inguinal estará aqui. Então eu - uma vez que conhecemos o marco ósseo - e é importante porque vou usar - então este é o tubérculo púbico aqui. Então, vou escolher o ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico. Eu meio que olho nisso. Vou cerca de um centímetro e meio acima. Eu faço minha incisão 2/3 medial e 1/3 lateral. Portanto, é uma incisão de cerca de 3 1/2 a 4 cm, então estamos entre 3 1/2 e 4, e esse é um tamanho típico de incisão.

Então, vamos ter o local. Então, uma pequena agulha, senhor. Vou fazer um bloqueio do nervo ilioinguinal. Eu sempre faço isso com a largura de um dedo [medial] para o ASIS. Eu sinto a resistência óssea, saio, injeto 5 cc aqui e, depois de 5 cc, retiro a agulha lentamente e injeto enquanto estou retirando.

CAPÍTULO 2

Essa abordagem é bastante padrão, como uma apendicectomia aberta nas primeiras camadas da parede abdominal. Então, vamos examinar as camadas. Vamos passar pelo oblíquo interno, vamos passar pelo externo. Aqui está a fáscia de Scarpa já, e normalmente não vemos muito bem a de Camper. Então, vamos pegar alguns Exército-Marinha aqui. E vamos expor para que eu possa abrir o Scarpa um pouco melhor. Você tem fórceps DeBakey depois disso?

Então este é o de Scarpa, e o que eu faço com o de Scarpa é dissecar sem rodeios com o dedo e limpar o oblíquo externo. Acho que essa é a maneira mais eficiente e a menos sangrenta. Este é o nosso oblíquo externo. Agora, nosso canal inguinal vai começar aqui e terminar aqui. Todo esse trabalho será acima do canal inguinal. Muito local antes de cada passo. 15 lâminas.

Então, voltando ao motivo pelo qual eu faço isso - o cirurgião que me ensinou - Metz - disse que costumava fazer cirurgia de hérnia laparoscópica e se converteu a isso, e eu pensei que ele era louco. Mas, eu acho que esse método é muito melhor.

Então, acabamos de abrir os oblíquos externos ao longo do comprimento de suas fibras, e aqui estamos olhando para os oblíquos internos. Temos uma bela visão dos nervos. Então, aqui está um nervo aparecendo. Você se lembra dos nervos que vamos ver aqui? Aqui está um vindo através das fibras do oblíquo interno, e então - ilioinguinal, iliohipogástrico. E aqui está nosso outro nervo aqui. Vamos evitar esses nervos e entrar - medialmente, tão longe do nervo. Então, estamos nervosos aqui. Na verdade - eu quero mover esse nervo um pouco para fora do caminho. Queremos entrar no espaço pré-peritoneal acima do canal inguinal.

Então, vou ficar entre as fibras do oblíquo interno. Neste ponto, o oblíquo interno é - você vê que as fibras se parecem com o meu dedo? Quando desce para o canal inguinal, eles decussam. Então as pessoas descrevem o tendão conjunto. O tendão conjunto é o local onde o oblíquo interno não existe mais e, no caso dele, ele simplesmente continua.

Estou tentando descobrir - devemos ser um pouco mais baixos porque ele tem uma pélvis longa e isso - deixe-me ficar um pouco mais local. Vou escolher um ponto um pouco mais longo. Quando eu olho, parece - ele é - eu não diria muito alto, mas ele é alto o suficiente.

Então, agora vou separar as fibras oblíquas internas, assim como fazemos com a apendicectomia regular. Portanto, esta parte - até este ponto, não é absolutamente diferente da cirurgia de apêndice antiquada. E à medida que separo as fibras do oblíquo interno, começo a ver a fáscia transversal. Vou colocar meu dedo no buraco que fiz e esticá-lo um pouquinho. Vou pegar um dedo feminino agora, e coloco o dedo feminino embaixo do meu dedo para que exponhamos - outro?

Então, agora estamos no espaço pré-peritoneal. Agora, podemos estar através da fáscia transversal ou podemos estar, então não puxe com tanta força. Você só precisa - então eu vou pegar e re-agarrar esses afastadores muito Brandon, então tudo o que você tem a fazer é apenas segurá-los exatamente onde eu solto. Agora o que eu preciso fazer é dizer a diferença. Se você der uma olhada aqui, pessoal, vejo alguns vasos sanguíneos no início do meu campo, há uma veia, uma artéria e uma veia. Estes são os vasos epigástricos inferiores, e aqui vejo o peritônio medial - ou lateral a eles.

E então, eu sei que estou no espaço pré-peritoneal e que na verdade sou superficial aos vasos epigástricos inferiores, e quero ficar embaixo deles. Então, vou colocar meu dedo. Não puxe com muita força porque você está bem nos vasos epigástricos inferiores. Vou colocar um pouco de anestésico local sem agulha.

Portanto, esta é uma parte muito sensível do caso aqui. O peritônio tem muitas terminações nervosas. E descobri ao longo dos anos que, se eu der local neste momento, os pacientes podem tolerar isso muito melhor sob o local. Se você segurar este, vou pegar o da sua mão direita. Então, o que estou fazendo agora é sem rodeios com meu dedo criando o plano pré-peritoneal. E - estou encontrando uma hérnia assim que estamos aqui. Então ele tem que tipo de hérnia se for lateral aos vasos epigástricos inferiores? Indireto. Indireto, você compra isso?

Então aqui está meu dedo dentro do canal inguinal. Está ocupando o canal e está bem ao lado do saco herniário, então entramos no espaço pré-peritoneal muito rapidamente através da fáscia transversal. Então, vou tratar isso como meu saco de hérnia aqui e começar a fazer uma pequena dissecação.

CAPÍTULO 3

Este é o meu peritônio. Então este é o saco de hérnia. E isso é como um reparo de hérnia pediátrica ou um reparo laparoscópico. Estou lentamente provocando fibras ao redor do saco apenas para reduzir o saco herniário. E o objetivo aqui é tentar evitar entrar no saco de hérnia. Se eu fizer isso, podemos repará-lo com bastante facilidade. É uma boa vantagem sobre um reparo laparoscópico. Na laparoscopia, se você causar um buraco no saco, é difícil reparar, e há uma probabilidade maior de problemas intestinais, como obstruções intestinais após a cirurgia.

Então você pode ver que a hérnia é resistente, ele tem isso desde o nascimento, provavelmente. Então, vamos dissecá-lo lenta e tediosamente para fora do canal. Alguma pergunta agora? Porque esta é uma parte longa e tediosa do caso aqui. Quando você diz resistente, você quer dizer quando está saindo? Então eu estou puxando - se eu puxar e soltar, ele salta de volta, então há algumas aderências aqui que ele provavelmente desenvolveu ao longo do tempo com essa hérnia por 18 anos. E só precisamos lidar com todas essas aderências e baixar o saco de hérnia.

Agora vou sentir e ver se é o meu cordão aqui, ou estamos perto do fim do saco, ou temos um longo caminho a percorrer. E acho que temos um longo caminho a percorrer. Então eu posso puxar com muita força com minha mão - pegar meu dedo para fornecer alguma exposição aqui e, em seguida, realmente tirar as coisas do saco de hérnia até que possamos defini-lo. Ainda estou sentindo algumas cicatrizes aqui. Mas está começando a aparecer bem. Isso tudo é saco de hérnia.

Então, em termos de idade, normalmente tenho cerca de 18 anos, começo a colocar plástico nos pacientes e faço um reparo. Abaixo disso, muitas vezes ainda faço um reparo pediátrico. Realmente depende de como - quantos anos e quão grandes são os pacientes. Então, se eles pararam de crescer há muito tempo, não há realmente necessidade.

Agora, se eu olhar aqui, estou começando a ver o quê? Sarah, o que você vê lá? Essa coisa de macarrão espaguete branco - se você sentir - o que é um macarrão espaguete? Canal deferente. Certo, então temos o ducto deferente, então estamos no cordão agora. Então, vemos o cordão bem exposto, o que significa que estamos chegando perto da borda do nosso saco. Acho que tudo isso é saco, e acho que a borda está aqui.

Então, eu tenho que me esforçar muito apenas para obter a exposição de que precisamos aqui. Você tem outra Kelly, talvez? Portanto, dependendo de quão longo e duro é o saco, podemos fazer uma ligadura alta como fazemos em um reparo pediátrico. Acho que a ligadura às vezes causa dor. Vamos dar uma olhada. Aqui está o nosso peritônio. Ainda não vi a borda do saco, então esperava que talvez pudéssemos vê-lo um pouco melhor. Estamos começando a parecer com isso aqui. Acho que vejo uma pequena vantagem começando a aparecer, eu acho. Temos que descascá-lo para que fique completamente limpo.

Então este é o nosso saco. Você pode ver que é meio grosso. Então, estou sendo cauteloso aqui porque não quero machucar nada em ninguém. Vamos fazer outro Kelly, acho que isso pode nos ajudar. Desculpe pessoal, eu costumo mover minha cabeça. Então, Sarah, você vai segurar esse afastador, e então você vai segurar isso para mim. Você pode deixar de lado este. Vou usar as duas mãos aqui e ver se podemos realmente separar o cordão aqui um pouco melhor. E realmente identificar nosso saco de hérnia. O saco herniário é feito de peritônio.

Quando eu faço uma hérnia inguinal direta - isso é indireto - há uma maneira muito fácil de identificar o defeito direto, e em algum momento se pudermos filmar uma hérnia direta - não que eu saiba qual será direta ou indireta - é uma demonstração incrível de quais são os tecidos para a parede abdominal. Vou tentar demonstrar isso um pouco aqui.

Então aqui está o saco de hérnia. Você vai puxar um pouco mais forte. Vou colocar meu dedo para trás para que eu possa ver a borda do meu saco e saber para onde ir. Mas você pode ver que as fibras de seu cordão estão muito bem presas ao saco, e é assim que sabemos que isso é congênito e está lá há algum tempo porque está com cicatrizes. Isso e ele tem apenas 18 anos, certo?

Portanto, esta é a parte tediosa da cirurgia, mas é a parte mais importante. Às vezes eu uso uma esponja para me ajudar a identificar a anatomia um pouco melhor. Eu vejo o vas. Estes são os vasos do cordão umbilical aqui e o ducto está aqui, então estou pensando que isso está começando a ser apenas tecido cicatricial aqui. Então, em breve, poderemos apenas bovie.

Então, até agora eu não mostrei nada de único em termos de comparação com a cirurgia de hérnia regular, porque tudo o que fizemos foi entrar mais alto do que o normal e fazer - e fazer uma cirurgia regular de hérnia. A parte única - a parte que é laparoscópica virá a seguir assim que limparmos o saco. E é aí que o farol realmente faz uma enorme diferença.

Então, aqui, está caindo bem agora que temos um pouco da cicatriz. Você pode ver a borda do saco muito bem e pode ver como os tecidos quase se desfazem aqui. Depois de entrar no retroperitônio, a hérnia não desliza mais para cima e para baixo pelo canal inguinal e há muito poucas aderências. Então você pode ver aqui, estamos chegando a uma área onde os tecidos estão quase desmoronando. E é aqui que eu quero ir o mais alto que puder.

Eu estava conversando com um dos meus parceiros que ainda faz cirurgia de hérnia laparoscópica, e seus pensamentos são - é que uma vantagem desse reparo é que nesta parte da dissecção aqui, porque você é capaz de puxar as coisas de uma maneira que você não pode laparoscopicamente, você é capaz de fazer a dissecação muito mais longe. Então aqui vou pegar o cordão dele - vou pegar os vasos, vou pegar o vas. Eu sou capaz de puxá-los para cima e sou capaz de provocar o peritônio deles bem no retroperitônio, e acho que esta é uma das partes em que você simplesmente não pode fazer isso laparoscopicamente muito bem porque não há como puxar o cordão para um lado, ter um afastador e ainda fazer a dissecação porque você está limitado apenas com dois instrumentos. Então você realmente tem uma exposição muito melhor aqui e pode fazer muito mais do que dar volta. E eu acho que a maior armadilha em termos de recorrências com isso é com - recorrências indiretas - por causa - dessa parte da dissecação. Você pode ver como o peritônio é densamente aderente ao cordão aqui, e aqui está a borda peritoneal - essa borda branca aqui. E se eu não chegar tão longe - tão longe que eu possa ver o ducto deferente aqui ir medialmente e os vasos espermáticos ir lateralmente - você não fez dissecção suficiente.

Então, com isso, estou muito feliz com a quantidade de dissecação que temos aqui, e temos esse saco de hérnia fora - fora do caminho. Há algumas aderências aqui. Vamos ter um DeBake. Vou pedir que você puxe um pouco mais forte. O inimigo do bem é perfeito, mas tento fazer o máximo que posso sem entrar no peritônio aqui. Então, neste ponto, sinto que estou o mais longe que posso chegar. Eu poderia tentar obter uma dica mais. E estamos sentados em cima dos vasos ilíacos, então vou mostrar a vocês em um minuto, assim que tirarmos o saco de hérnia do caminho. Só estou olhando para ver a borda do saco aqui. Então, temos o saco de hérnia claramente aqui. Temos algumas aderências aqui que não fazem parte do saco. E - eu quero ver se são aderências ou se isso faz parte do saco - ainda parece adesão.

Então aqui está o nosso saco de hérnia dissecado livremente. Lateralmente, parece que estamos um pouco presos, então você vai pegar isso com a esquerda e isso com a direita aqui, e eu só quero afastar ainda mais essas pequenas aderências. Aqui está a borda do saco. Podemos derrubar isso. Bom. E até um pouco mais. Então, provavelmente há algum omento aqui que você pode ver através do saco de hérnia.

Então, o que vou fazer a seguir é trabalhar um pouco e tirar isso do caminho, e faremos a dissecção pré-peritoneal agora. Então, estou olhando profundamente para o espaço pré-peritoneal. Eu vejo o intestino através do meu peritônio. Vamos colocar um pouco mais local ao fazermos essa parte da dissecação. E agora eu tenho que criar um grande bolso aqui para que nossa malha se encaixe.

CAPÍTULO 4

Então, parte disso é a dissecação cega, desde que eu esteja no espaço certo. E estou apenas sentindo a parede abdominal anterior e olhando com meu farol para ter certeza de que estou fora dos vasos epigástricos inferiores. Vamos encontrá-los novamente. Eles estão bem aqui. Estamos embaixo deles, mas eu tenho peritônio. Vamos ver. Não muito difícil. Então, aqui estão os vasos epigástricos inferiores. Aqui está o peritônio. Portanto, precisamos estar entre o peritônio e os vasos epigástricos inferiores. Então, aqui está o espaço em que precisamos estar. Você pode ver, Sarah, aqui estão os vasos epigástricos inferiores. Oh sim? Okey. Artéria. Duas veias. Mm hmm. E agora vou colocar meu dedo nesse espaço, depois um afastador naquele espaço, e então sei que estou no espaço pré-peritoneal. E isso agora - quase cai como manteiga. Se você estiver no espaço certo, meu dedo pode simplesmente separar o períneo da parede abdominal anterior, e eu vejo esse plano de algodão doce, e farei isso por toda parte.

Então, se eu pegar uma esponja úmida, vou usá-la para empurrar o peritônio para fora do caminho. Então isso vai para o buraco, e agora estamos completamente no espaço pré-peritoneal. E tudo o que vejo é algodão doce. Basicamente, são aderências soltas que vão do peritônio aqui até a parede abdominal anterior. Agora estamos dentro da fáscia transversal, então estou provocando isso sem rodeios. Em um caso laparoscópico, esta é a parte que o balão dissecaria para nós, então é um plano bastante avascular. Dito isto, já vi alguns casos laparoscópicos em que você teve sangramento neste espaço. E então, se houver algo significativo, vou cauterizá-lo. E - enquanto eu provoco, estou começando a ver um peritônio claro e estou vendo um tecido branco brilhante na parte inferior.

Robert, você pode ver o tecido branco brilhante na parte inferior? Então esse é o ligamento de Cooper. Então, o que eu posso fazer aqui é realmente liberar todo o peritônio. E normalmente eu uso meu dedo para fazer toda essa dissecação. Usar o instrumento me permite mostrar o que estou fazendo aqui. E é bom poder ver quando vejo o avião de algodão doce que vejo na borda da imagem, vou pegar meu dedo e varrer, e veremos se temos uma visualização um pouco melhor agora. Então, agora há mais espaço aqui embaixo, e então, enquanto eu provoco os tecidos lateralmente, chegaremos aos vasos ilíacos em breve.

Vê o tecido branco no final da minha luz? Então esse é o ligamento de Cooper. Então, eu separei todo o peritônio - dele. Portanto, sabemos que não temos um componente medial - se eu colocar meu dedo aqui, estou no espaço direto, e é bom e apertado aqui. Então, fizemos esse componente. Agora, o componente indireto, vou movê-lo novamente. Vamos tirar o peritônio do caminho. Vou segurá-lo assim por um segundo apenas por - vamos pegar a esponja. Temos que ter certeza de que temos espaço suficiente aqui. Então, estou pegando meu dedo e criando um plano entre o peritônio e a parede abdominal para permitir que meu adesivo fique aqui. E vou dobrar o saco de hérnia o mais para trás que puder. Espero ter feito trabalho suficiente para que haja espaço para o nosso próximo patch.

E então vamos revisar a anatomia, porque se pudermos revisar a anatomia, e eu puder mostrar toda a anatomia - porque é a mesma todas as vezes - então eu sei que já trabalhei o suficiente. Então, vamos dar uma olhada aqui. Então vamos ver. Aqui está o nosso cordão espermático. Aqui estão os vasos do cordão. Aqui está o ducto deferente. Então, estou segurando o ducto deferente e posso ver o ducto deferente mergulhando medialmente. Esta é uma pequena manga de peritônio, então vou tirar isso, tomando muito cuidado porque estou em cima do ilíaco. Na verdade, o que vou fazer é sentir meu pulso ilíaco primeiro e, ao sinto, estou bem em cima dos vasos ilíacos aqui, então tenho que ter muito cuidado. E a razão pela qual estou fazendo isso é que isso vai segurar nosso adesivo porque é o peritônio. E se eu puder ver através dele, posso cortá-lo. Então, essas são aderências soltas ao peritônio que vou retirar. E enquanto puxo, puxo em direção aos vasos ilíacos. Eu não quero me afastar deles. Temos um cirurgião vascular ao lado, mas prefiro não chamá-lo. Eu nunca tive que - espero que nunca o faça.

Então - essa é a parte da dissecação. Ainda há um pouco mais de gordura pré-peritoneal, e eu queria mostrar os vasos ilíacos aqui apenas para demonstrar o quão perto estamos. Meu dedo está nele. E há um pouco de gordura pré-peritoneal se infiltrando aqui, mas acho que talvez não precisemos ir tão longe.

Tudo bem, então, em termos de dissecação, limpamos o ligamento de Cooper. Aqui, podemos ver os ilíacos? Há um pouco de aderências areolares soltas aqui - você entendeu essa Sarah? Puxe um pouco mais forte - puxe - vocês dois puxam um pouco mais forte, sim. Perfeito. Vou tirar essa esponja do caminho e limpar onde está o canal femoral, que está aqui. Um par de soltos - você pode ver a pulsação na parte inferior do campo. Esses são os vasos ilíacos. E - então, se houver uma hérnia femoral, estaria bem aqui. Aqui está nossa veia ilíaca está bem aqui. Há um pouco de gordura sobreposta. Eu não acho que vale a pena mexer com isso mais. E então eu só quero ver a borda do meu saco de hérnia, e ver se preciso fazer mais alguma coisa, e se não o fizermos, tentaremos colocar o adesivo e ver se ele está lá.

Então, estou apenas provocando o último pedacinho de tecido aqui fora do - os ilíacos apenas para esqueletizar tudo, e vejo uma pequena borda peritoneal aqui. E - há uma veia ilíaca no azul aqui. Se você segurar isso, eu vou mostrar a vocês. Aqui está a artéria ilíaca. Sarah, você pode colocar o dedo e sentir isso. É muito superficial. Você está profundamente nisso. Oh, sim - uau. Essa é a artéria ilíaca aqui, e o azul é a veia ilíaca. E podemos ver que temos o peritônio.

CAPÍTULO 5

Então, vou pegar um patch de 14 por 11. Em um estado de hérnia, o anel interno está completamente aberto, então aqui está o anel interno onde podemos mostrar o canal inguinal. Sarah, se você segurar isso enquanto esperamos pelo nosso adesivo - tudo bem - podemos ver o cordão espermático passando por uma estrutura que não é bem um anel, mas aqui está - estamos dentro do canal inguinal e aqui estão nossos vasos epigástricos inferiores. Ele mostra a tridimensionalidade do canal inguinal. Não só surge e depois vem. E então seu dedo é - seu afastador está ocupando o canal inguinal. Oh sim, tudo bem. Okey? Então este é o nosso canal inguinal. O anel externo está aqui. O anel interno está aqui. O anel interno é quase inexistente em um estado de hérnia. E há mais algumas pequenas adesões aqui. Quando chegarmos abaixo do osso púbico, desceremos para o canal obturador, e não quero fazer muito mais porque corremos o risco de sangrar.

Então, o que vou fazer é testar o - testar minha dissecação. Do jeito que testo minhas dissecações, coloco meu patch. Tem um anel feito de Vicryl, então este é um material solúvel. Esta é uma mistura de polipropileno de onda leve, e a parte inferior é revestida com Seprafilm para que, se você tivesse aderências com o peritônio deste lado, ele deslizaria, e basicamente eu vou colocá-lo no chão e depois deixar o peritônio empurrá-lo em um lugar, e então vamos colocá-lo no lugar. Então, terei uma configuração tridimensional mais ou menos assim. Oh, tudo bem. Então, vou pegar meu dedo e deslizá-lo até sentir meu osso púbico, e então, quando eu retirar meu dedo, vou deixar um instrumento lá e empurrá-lo para que fique bom e medial à sínfise. Eu seguro meu dedo aqui e depois varro com o dedo para sentir a malha plana no espaço pré-peritoneal. E então, para que possamos ver o que fizemos, vamos pegar esse retrator e segurar a malha no lugar. E então vamos dar uma olhada. Então, se eu der uma olhada, tenho malha lisa e peritônio. Então, eu tenho meu peritônio deste lado. Eu tenho malha e parede abdominal anterior deste lado. Vou confirmar que é suave lateralmente - sentindo-o. E então vamos dar uma olhada aqui também, e podemos ver nossa borda peritoneal, e nosso saco peritoneal está no ar. Segure isso para mim, Sarah. Vamos tirar nossa esponja com cuidado para não desalojar a malha. Às vezes, levo três ou quatro tentativas para colocar a malha no lugar perfeito e, às vezes, acertamos na primeira vez. E eu tenho que segurar a malha enquanto puxo esta para fora, porque é isso que está segurando meu saco de hérnia. Portanto, não quero que o saco de hérnia deslize por baixo da malha.

Então, aqui está nosso saco de hérnia que dissecamos. A malha está embaixo dela enquanto puxo os vasos do cordão. Então isso está funcionando sem problemas. Então, agora a parte é que precisamos envolvê-lo em torno de uma malha. E se eu tiver trabalhado o suficiente, isso deve ficar bem e sem problemas e deve ter uma boa curvatura tridimensional que seja perfeitamente suave, sem dobras. Então eu pego meu dedo e varro. E estou sentindo algumas torções inicialmente, então estou suavizando-as e, medialmente, realmente preciso do meu farol para ver onde está a malha para que eu possa varrê-la e dar uma olhada. E então vamos verificar se ele está bem e bem.

Então eu pego meu dedo e realmente sinto, e então, se eu olhar medialmente, posso ver meu osso púbico e meu ligamento de Cooper. Vejo que há uma malha profunda e medial a ela. Vejo alguma suavidade na minha malha descendo até abaixo do canal femoral, que está bem aqui, que está intacto. E então a malha fica lá suavemente, e vimos nosso saco de hérnia deitado entre a malha e a parede abdominal, e então olhamos para cima aqui, e a malha é perfeitamente lisa. Aqui em cima há um pouco de torção nisso. Isso é por causa do afastador. Se o colocarmos na horizontal, você pode ver os vasos epigástricos inferiores em cima da minha malha. Então, cobrimos com sucesso o espaço direto, e há uma curvatura perfeita para a malha aqui, e o espaço indireto, bem como o femoral.

Então esse foi um reparo pré-peritoneal aberto. Então, a malha parece boa para mim aqui. Essencialmente, criamos um defeito Spigeliano aqui. Eu não fecho o buraco. O que vou fazer é se você levar isso para mim, é que vou levar alguns pontos muito soltos aqui - então 3-0 Vicryl. Isso é o que resta da fáscia transversal, e vou colocar algumas apenas para que a malha não gire nos primeiros dias. E - vamos conseguir isso - suturado no lugar para nós. Então, na verdade, não para força, mais para prevenção de rotação. Estamos longe de qualquer nervo aqui, então o risco de lesão nervosa é muito menor do que qualquer outro tipo de reparo. Há um relato que dizia que a dor crônica nos nervos era maior nisso do que em um reparo tradicional, e o cirurgião que me ensinou como fazer isso me disse que não - se você não fechar os oblíquos internos, você não vai ter lesões nos nervos, e como sabemos que - vimos os nervos e vimos que eles estão sentados nos oblíquos internos. Aprendi que minha malha é forte o suficiente para evitar que qualquer coisa passe por aqui, e não fecho o oblíquo interno. E eu tive um paciente que me lembro de cerca de 8 anos atrás que acabei enviando para uma clínica de dor por causa da dor crônica, e não tive um desde que voltou para mim.

Então, aqui estão nossos oblíquos internos, e vamos deixá-los em paz. Não vamos tocá-los. E temos oblíquos externos - veja como os músculos realmente voltam por conta própria aqui? Portanto, não há realmente nenhuma razão para suturá-los. Então, vamos ter alguns Exército-Marinha e depois outro Vicryl 3-0 completo.

CAPÍTULO 6

Então eu pego o oblíquo externo. Você só quer pegar um pouco disso e um pouco aqui, então você está reunindo-os. E então vamos executar isso.

Então, no pós-operatório, eu - eu digo a eles para não malhar na academia ou fazer exercícios pesados - desculpe, guarde isso para nós. Você sabe como seguir? Sim. Pegue isso. Perfeito. Então, se você puxar um pouco para cima - dessa forma você está me ajudando - você está me dando um pouco de exposição aqui, e então vocês vão me manter no meio do campo. Então, um pouco de fáscia. Eu não quero muito, não há força para isso.

Mas no pós-operatório eu apenas digo a eles para evitar a academia por algumas semanas e exercícios extenuantes. Na realidade, desde que coloquei uma malha embaixo da parede abdominal, toda a pressão abdominal dele vai funcionar para manter a malha no lugar. Então, teoricamente, ele pode fazer o que quiser. Já tive pessoas que fizeram uma corrida de esqui cross country de 50 km uma semana após a cirurgia. Eu tive um cara recentemente que eu disse a ele, você sabe, apenas faça longas caminhadas, então ele fez uma caminhada de 10 milhas nas Montanhas Brancas na semana seguinte à cirurgia. E recentemente um cara veio até mim duas semanas após a cirurgia e disse, você sabe, está começando a doer um pouco mais. Eu disse, bem, o que você fez? Bem, eu fui à academia na segunda-feira - isso foi depois de uma operação na quinta-feira - e então levantei uma bancada de granito em uma cozinha na quinta-feira, então uma semana após a cirurgia, e ele disse que isso o machucou um pouco. Bem - sua hérnia não voltou, mas você sabe, ele meio que se machucou novamente - tecido, então causou um pouco mais de inflamação, então retardou um pouco sua recuperação. Mas em termos de reparo, uma vez que está no lugar e as pressões abdominais estão mantendo-o no lugar, não estou muito preocupado com a possibilidade de causarem uma recorrência.

Toradol não, certo? Toradol está bem. Oh, tudo bem. Sim, não há sangramento. Eu gosto de Toradol após a cirurgia. Portanto, a maioria das pessoas recebe Toradol, a menos que haja sangramento. E então...

Então isso é oblíquo externo. Vou levar Adsens e alguns pontos para o oblíquo interno.

No pós-operatório, por ser pré-peritoneal, qualquer sangramento ou sangue vai descer para o canal inguinal, o escroto e o pênis, então eu aviso a todos que pode ficar preto e azul. É como um reparo laparoscópico. Quando há uma hérnia inguinal direta, eles obtêm as coleções de fluidos de endurecimento pós-operatório que todos os pacientes com uma grande hérnia laparoscópica têm, porque é essencialmente o mesmo reparo. Mas demos muito local depois, então espero que ele esteja bem confortável quando terminarmos. 50% dos pacientes que fazem isso aproximadamente não tomam nada mais forte do que Tylenol ou Motrin. E 50% fazem. E eles geralmente tomam por alguns dias. Para mim - pela minha experiência com meus pacientes, sei que cerca de 90% dos que fazem isso na quinta ou sexta-feira voltam ao trabalho na segunda-feira. As pessoas que trabalham por conta própria voltam ao trabalho - voltam ao trabalho no dia seguinte.

Portanto, esta é apenas uma sutura intradérmica em execução. Eu faço minhas suturas da maneira que alguns cirurgiões plásticos em residência me ensinaram, e funcionou para mim. Então - eu sempre vou - em vez de forrar, eu apenas volto ao meu último ponto aqui, pego minha agulha e depois vou. E dessa forma une bem as bordas. Você pode dar mordidas maiores assim que sair do canto.

E - então eu tenho muitos pacientes que me procuram inicialmente que foram encaminhados para reparo laparoscópico, e o que eu digo a eles é que eu costumava ser um cirurgião de hérnia laparoscópica, mas agora faço uma técnica que é menos invasiva, causa menos dor, permite que eles voltem ao trabalho mais rápido, e porque eu fiz algumas centenas de hérnias laparoscópicas antes de aprender essa técnica, as pessoas acreditam em mim, e eu fiz mais de mil dessa maneira. Então - há um paciente raro que insiste em um caso laparoscópico, e então eu o envio para um dos meus parceiros que faz cirurgia de hérnia laparoscópica, e nós o mantemos no mesmo grupo. Último ponto, Mary. Bom. Você fez um reparo de hérnia inguinal direita com tela? Sim. E nenhum espécime... É chamado de engate de Aberdeen. Nenhum espécime, correto. Eu acho que há mais dor quando você corta o peritônio, então quando você faz uma ligadura alta, eu acho que os pacientes têm mais dor. É apenas anedótico, não sei se há literatura para apoiar essa afirmação. E corte a sutura próxima na borda da pele - bom. E umidade.

Portanto, a maioria dos pacientes pode se safar com uma incisão desse tamanho. Você pode fazer um pouco menor, talvez 3 cm. Uma pessoa maior e mais pesada, posso precisar de uma incisão de 4,5 cm. Bala de Mastisol. E eu vou levar as Steri-Strips. Então, eu costumo cortá-los no comprimento da incisão. Dessa forma, somos meio minimalistas com o curativo. E esta é a única parte do trabalho que o paciente vê do que eu faço. E um 2 por 2. Você tem um Tegaderm lá? Você pode abrir isso para mim? Obrigado.

Então eu conversei com ele e dei a ele uma receita de Vicodin, mas disse a ele apenas para tomar Tylenol a cada 8 horas e alterná-lo com Motrin a cada 8 horas, e espero que ele fique bem com isso. Terminamos.