低侵襲開放腹膜前鼠径ヘルニア修復術

第1章

つまり、ランドマークは前上腸骨棘と恥骨結節です。触っていればそうです。直筋はここに挿入すべきです、こうやって。腹斜筋はここに挿入します。鼠径靭帯はここにあります。骨のランドマークがわかってから、これは恥骨結節です。ですので、前上腸骨棘と恥骨結節の中間点を選びます。私はそれを目で見た感じです。約1.5センチ上に行きます。切開は3分の2を内側、3分の1を外側にします。切開は約3.5〜4cmで、3.5cmから4cmの間で、これが典型的な切開の大きさです。

では、地元の話をしましょう。ちょっとした針刺しです、先生。腸骨鼠径神経ブロックをします。私はいつもASISの内側(指の一本)ほどの位置でやっています。骨の抵抗を感じて外し、ここに5ccを注射し、5ccの後にゆっくり針を抜き、抜きながら注射します。

第2章

この方法は、腹壁の第一層での開腹虫垂切除のような一般的な方法です。では、レイヤーを進めていきます。内斜筋と外斜筋を通ります。こちらがすでにスカルパの顔筋で、通常キャンパーの顔はあまりよく見えません。だから陸海軍の部隊を呼ぶ。そして、スカルパの店を少しでも開けられるように、暴露する。この手術の後、デベーキー鉗子を使っていますか?

これはスカルパ病で、私がスカルパ病を指で鈍く切り離して外腹斜筋をきれいにします。それが一番効率的で、血もあまりつかない方法だと感じます。これが外斜肌です。さて、鼠径管はここから始まり、ここで終わる。この手術はすべて鼠径管の上方で行われます。各ステップの前にたくさんローカル情報を取ってください。15番のブレード。

なぜ私がこれをやっているのかに戻りますが、私に教えてくれた外科医のメッツは、彼が腹腔鏡ヘルニア手術をしていて、今はこの手術に転向したと言っていて、私は彼が狂っていると思いました。でも、この方法の方がずっと良いと思います。

そこで、線維の長さに沿って外腹斜筋を開いてみました。ここで見ているのは内腹斜筋です。神経の美しい景色が見られます。ここで一つの神経が通ってきます。ここで見られる緊張感を覚えていますか?こちらは内斜筋の線維を通って入ってきて、その後に腸骨鼠径側、腸骨下腹側です。そして、こちらがもう一つの神経です。その神経を避けて、内側から入ります。つまり神経から離れた位置からです。だから、ここは神経質だ。実は、この神経を少しどけたいんです。鼠径管の上の腹膜前腔に入りたいです。

だから内斜筋の線維の間に入ります。この時点で内斜筋は、繊維が私の指のように見えますか?鼠径管に入ったら、彼らは交尾します。人々は結合腱を説明します。共結腱は内斜筋が存在しなくなった部分で、彼の場合はそのまま伸び続けています。

骨盤が長いので、少しだけ下にするべきか考えています。もう少し局所的に話させてください。もう少し長く一つ話をします。見てみると、彼は...背が高すぎるとは言えないけど、十分に背が高い。

これから、通常の虫垂切除と同じように内斜線維を分離します。この部分は、ここまでは昔ながらの虫垂手術と全く変わりません。内斜筋の線維を分離すると、筋膜横筋膜が見え始めます。自分で開けた穴に指を入れて、少しだけ伸ばします。今からレディフィンガーを取って、そのレディーフィンガーを指の下に入れて、もう一本暴露するよ?

さて、今は腹膜前空間にいます。横筋膜を通過しているかもしれませんし、そうかもしれません。だからあまり強く引っ張らないでください。だから、ブランドン、このリトラクターを何度も掴み直すから、君は私が離したところをちょうど持ってるだけだ。今、私がすべきことは違いを見極めることです。みなさん、ここを見てください。視野の始まりに血管が見えます。静脈、動脈、そして静脈があります。これらは下腹部血管で、ここでは腹膜が内側、つまり外側にあります。

ですから、私は腹膜前腔にいて、実際には下腹膜血管の浅い位置にあることを知っています。そして、その下に入りたいのです。だから、私が指を入れてみます。下腹腔血管のすぐ上なので、強く引っ張らないでください。針なしで局所麻酔を入れます。

これは非常に繊細な部分です。腹膜には多くの神経末端があります。そして、今の段階で局所投与すれば、患者さんは局所投与でずっと耐えられることがわかりました。これを持ってたら、右手の方を取るよ。今やっているのは、指で率直に腹膜前平面を作ることです。それに――ここに入った途端にヘルニアが出るんだ。では、下腹上部血管の外側にあるヘルニアはどのようなものなのでしょうか?間接的に。間接的だ、信じるか?

これが鼠径管の中に私の指を入れています。それは肛門管に位置し、ヘルニア嚢のすぐ隣なので、腹膜前腔にかなり早く入りました。ここはヘルニア嚢のように扱って、少し解剖を始めます。

第3章

これが腹膜です。これがヘルニアサックです。これは小児ヘルニア修復や腹腔鏡手術と同じです。ヘルニア嚢を小さくするために、嚢の周りの繊維をゆっくりと誘導しています。ここでの目的はヘルニア嚢に入らないようにすることです。もしそうなら、簡単に修理できる。腹腔鏡手術に比べて良い利点があります。腹腔鏡手術では、嚢に穴が開くと修復が難しく、手術後に腸閉塞などの腸の問題が起こる可能性が高くなります。

つまりヘルニアは抵抗性があるのがわかります。おそらく生まれた時から続いているのでしょう。だからゆっくりと、そして地道にかけて運河から解き放ちていきます。今質問はありますか?これはこの件の中でも長くて退屈な部分だからです。抵抗と言うのは、抜く時のことですか?引っ張って、引っ張って離すとすぐに跳ね返るので、ここに癒着があり、18年間このヘルニアを抱えていたことでできた可能性が高いです。そして、癒着を全部処理してヘルニア嚢を下ろすだけです。

今から私の緒がここにあるのか、それとも嚢の終わりに近いのか、それともまだまだ道のりがあるのか確かめてみます。そして、まだまだ道のりは長いと思います。だから手でかなり強く引っ張ることができます。指で少し露出させてから、ヘルニア嚢をじっとから離して、はっきりと定義できるようにします。まだここに傷跡が残っている。しかし、徐々に見えてきています。これはすべてヘルニア嚢です。

年齢についてですが、通常は18歳くらいで、患者にプラスチックを貼り付けて修復を行います。それより下でも、多くの場合小児の修復手術を行います。本当に、患者さんの年齢や体格によります。ですから、もしずっと前に成長が止まっているなら、本当に成長する必要はありません。

ここを見ると、何が見え始めている?サラ、そこに何が見える?この白いスパゲッティヌードルって感じ、触ってみるとスパゲッティヌードルって何?ヴァス・デフェレンス。そうですね、輸精管を手に入れたので、今は臍帯をつなぎます。つまり、臍帯がよく露出しているので、嚢の端に近づいているということです。これはすべてサックだと思いますし、端がここにあると思います。

だから、ここで必要な露出を得るためにかなり強く引っ張らなければなりません。他にケリーはいるか?嚢の長さや硬さによっては、小児修復のように高結紮を行うこともあります。結紮は時々痛みを引き起こすことがあると思います。見てみましょう。こちらが腹膜です。まだ袋の端を見ていないので、もう少しはよく見えたらと思っています。ここもだんだんそう見えてきたな。少しだけエッジが見え始めている気がします。完全にきれいに剥がさないと。

これが私たちの袋です。わかるだろう、ちょっと厚いね。だから、誰かに傷つけたくないので慎重になっています。もう一度ケリーをやろう、それが役に立つかもしれない。すみません、私は頭を動かしてしまう傾向があります。だからサラ、このリトラクターを持って、それからこれを私のために持ってて。この件は手放していいよ。ここで両手を使って、コードをもう少しもっと分けられるか試してみます。そして、ヘルニア嚢をしっかり特定すること。ヘルニア嚢は腹膜でできています。

私が直接鼠径ヘルニア(これは間接ヘルニア)を撮るときは、直接的な欠損を特定する簡単な方法があり、もし直接ヘルニアを撮影できれば(どちらが直接か間接かはわかりませんが)、腹壁の組織がどんなものかを驚くほど示すことができます。ここで少し説明してみます。

こちらがヘルニアサックです。もう少し強く引っ張るんだ。指を後ろに置いて、袋の縁が見えるようにして、どこに行けばいいか分かります。しかし、彼の臍帯の繊維が嚢に非常に密着しているのがわかります。だからこれが先天性であり、傷跡が残っているためしばらくの間そこにあるものだとわかる理由です。それに彼はまだ18歳だよね?

これが手術の中で一番面倒な部分ですが、最も重要な部分です。時々、スポンジを使って解剖学的特徴を少しでも把握します。私はヴァイズを見ています。ここが臍帯の血管で、ここが精管なので、ここは瘢痕組織になり始めているのではないかと思います。だからもうすぐボービーでやれるようになります。

これまでのところ、通常のヘルニア手術と比べて特別なものはお見せしていません。なぜなら、私たちがやったのは、通常より高い位置に入って、通常のヘルニア手術を受けることだけだからです。ユニークな部分は、腹腔鏡手術と同じ部分で、嚢を取り除く後に次に来ます。そして、そこでヘッドランプが本当に大きな違いを生み出します。

ここは傷跡が少し取れたので、きれいに下がってきています。嚢の縁がとてもよく見えて、組織がほとんど崩れそうなのもよくわかります。後腹膜に入ると、ヘルニアは鼠径管を上下に滑ることがなくなり、癒着もほとんどありません。ご覧の通り、組織がほとんど崩れかけている状態に差し掛かっています。そして、ここからが私ができる限り高くしたいところです。

今も腹腔鏡ヘルニア手術をしているパートナーの一人と話していたのですが、彼の考えはこうです。この修復の利点は、この解離のこの部分では腹腔鏡ではできないように部位を引き上げられるため、より遠くまで解離ができるということです。だから、ここで彼の臍帯を掴みます。血管を掴み、精管を掴みます。腹膜を引き上げて、腹膜を後腹膜の方までかなり離すことができたのですが、この部分は腹腔鏡でうまくできない部分の一つだと思います。なぜなら、コードを一方向に引っ張り、リトラクターを持ちながら解剖を行う方法が不可能だからです。器具は2つしか使えないので。ですので、ここでの露出はずっと良く、ラップよりもずっと多くのことができます。そして、この解剖のこの部分の再発に関して、再発の最大の落とし穴は間接的な再発だと思います。ここで腹膜が臍帯に密に付着しているのがわかりますし、こちらが腹膜の縁、こちらの白い縁です。そして、ここまで深く、精管が内側に行き、精管が外側に行くのが見えるほど深く掘り下げなければ、十分な解離ができていません。

これで、解剖の量にはかなり満足していますし、ヘルニア嚢もかなり遠くにしてしまいました。ここに接着があります。デベイクを聴こう。もう少し強く引き上げてほしい。善の敵は完璧ですが、腹膜に触れないようにできるだけ多くのことをしようとしています。だから今のところ、もう限界だと感じています。もっとヒントを得ようかと思っています。そして私たちは腸骨血管の上に座っているので、ヘルニア嚢を片付けたらすぐにお見せします。ここで袋の端を見たいだけです。ここには明らかにヘルニア嚢があります。ここに嚢の一部ではない癒着があります。そして、これが癒着なのか、それとも嚢の一部なのか、まだ癒着はあるように見えます。

こちらが私たちのヘルニア嚢を解離したものです。横方向は少し引っかかっているようなので、左手でこれを、右手でこれを取って、この小さな接着部分をさらに遠くにしたいのです。こちらが袋の縁です。これを倒せる。よし。そして、もう少しだけ。おそらくヘルニア嚢を通して見える網膜があるはずです。

次にやることは、全体的に少し作業をしてこれを片付けてから、腹膜前解離を始めることです。そこで腹膜前腔を深く調べています。腹膜を通して腸が見えます。この解剖のこの部分を進める際に、もう少し局所的なものを加えていきます。そして今、メッシュを収めるためにここに大きなポケットを作らなければなりません。

第4章

ですので、適切な場所にいれば盲検も可能です。そして、前腹壁を触ってヘッドランプで覗き込んで、下腹上腹部の血管から外れていないか確認しています。もう一度探そう。ここにいるよ。私たちはその下にいますが、腹膜があります。えっと。あまり強くはね。では、こちらが下腹腔血管です。腹膜だ。つまり、腹膜と下腹上膜血管の間にいる必要があります。ここで私たちがいるべき状況です。サラ、見ての通り、こちらが下腹腔血管です。ああ、そうです。大丈夫です。動脈。二つの静脈。うんうん。そして今、指をその空間に入れ、次にリトラクターをその空間に入れます。そうすれば、腹膜前空間に入っていることがわかります。そして今、まるでバターのように落ちてきます。もし適切な位置にいれば、私の指で会陰部を前腹壁から切り離すことができ、綿菓子のような平面が見えるので、それを全体に回します。

湿ったスポンジを取ると、腹膜を押しのけます。それが穴に入り、これで完全に腹膜前腔に入ります。見えるのは綿菓子だけだ。基本的には、ここから腹膜から前腹壁にかけて緩い癒着ができています。今は横筋膜のすぐ内側なので、率直にからかっています。腹腔鏡の場合、この部分が風船が解剖する部分なので、かなり無血管面です。とはいえ、腹腔鏡手術でこの空間で出血したケースも見たことがあります。だから、何か重要なことがあれば焼き止めます。そして、少しだけ進めると、腹膜がはっきり見え始め、底に光沢のある白い組織が見えてきました。

ロバート、底の光沢のある白い組織が見えるか?これがクーパー靭帯です。ここで私ができるのは、腹膜全体を本当に自由にすることです。そして通常は指でこの解剖を行います。この楽器を使うことで、ここで何をしているのかお見せできます。そして、写真の端で撮る綿菓子のプレーンを見ると、指でスープしてみて、もう少しイメージが整うかどうか確認できるのは嬉しいです。ここがより広いスペースで、組織を横方向に広げていくと、すぐに腸骨血管にたどり着きます。

私のライトの先にある白い組織が見えますか?これがクーパーの靭帯です。そこで腹膜全体を分離しました。つまり、内側の要素がないことがわかります。ここに指を入れると、直接空間に入り、ここがきつく締まっています。その要素はすでに完成しました。さて、間接的な部分についてですが、もう一度動かします。腹膜を邪魔にならないようにしておく。ちょっとこのまま持ってるね――スポンジを使おう。ここに十分なスペースを確保しないと。そこで、腹膜と腹壁の間に平面を作り、パッチをここに収めています。そしてヘルニア嚢はできるだけ奥にしまいます。次の補丁を設置できるほどの作業ができているといいのですが。

そして解剖学を復習しましょう。解剖学を復習できて、すべての解剖学を見せられるなら(毎回同じですから)、十分に作業したとわかります。では、ここで見てみましょう。では、見てみましょう。これが精索だ。こちらが紐の血管です。これがヴァス・デフェレンス(ヴァス・デフェレンス)です。私は血管を握っていて、血管が内側に潜っているのが見えます。これは腹膜の小さなスリーブなので、腸骨の上にいるので慎重に取り出します。実はまず腸骨の脈を感じてみます。感じると腸骨血管の真上なので、とても注意が必要です。これをやっている理由は、これが腹膜なのでパッチを支えるからです。もし透けて見えれば、切り裂ける。これは腹膜への緩い癒着で、それを取り除くつもりです。引っ張ると、腸骨血管の方へと引っ張ります。彼らから離れたくありません。隣に血管外科医がいますが、呼ぶのは控えています。私は一度もそんなことをしたことがなく、できればこれからもそうなることを願っています。

それが解剖のその部分です。まだ少し腹膜前脂肪が残っているので、ここにある腸骨血管を見せて、どれだけ近いかを示したかったんです。指がそこにある。ここには少し腹膜前脂肪が入り込んでいますが、そこまでは必要がないかもしれません。

さて、解剖に関しては、クーパーの靭帯は除去しました。ここで、腸骨を見せてもらえますか?ここに少し緩んだ乳輪の接着がある―サラ、わかる?もう少し強く引っ張って―引っ張って―二人とももう少し強く引っ張って、うん。完ぺきですね。このスポンジをどけて、大腿管の場所を片付けます。ここです。いくつか緩んでいますが、フィールドの下部に脈動が見えます。それは腸骨血管です。もし大腿ヘルニアがあるなら、ここにあるはずです。ここが腸骨静脈の中にあります。少し脂肪が重なっている。もうこれ以上いじる価値はないと思います。それからヘルニア嚢の縁を見て、他に何かすべきことがあるか確認したいです。もし必要なければパッチを入れて、平らに入っているか確認します。

ここで腸骨の最後の少しの組織を少しずつ剥がして骨格化しようとしているのですが、ここに腹膜の端が少し見えます。そして、青い部分に腸骨静脈があります。これを持ってたら、見せてあげるよ。こちらが腸骨動脈です。サラ、指を入れて触ってみて。とても表面的な話です。あなたは深く関わっています。ああ、そうだね―わあ。ここが腸骨動脈で、青い部分は腸骨静脈です。腹膜が外れているのが見えます。

第5章

だから14×11インチのパッチを選びます。ヘルニアの状態では、内輪が完全に開いているため、こちらが鼠径管の内輪です。サラ、パッチを待っている間にこれを持っていてもいいんです。精索がリングとは言えない構造を通っているのが見えますが、こちらは鼠径管の内側で、こちらが下腹腔血管です。鼠径管の三次元性を示しています。話題が出てすぐにやってくるだけじゃない。そして指が、リトラクターが鼠径管を占拠しています。ああ、そうですね。大丈夫です。これが鼠径管です。外部リングはここにある。内部リングがここにある。ヘルニアの状態では内輪はほとんど存在しません。そして、ここにはもう少し小さな癒着があります。恥骨の下まで入ったら閉孔管まで行きますが、これ以上は出血のリスクがあるのであまりやりたくありません。

だから、これから解剖をテストするつもりだ。解剖のテスト方法なら、パッチを貼るよ。ビクリルでできたリングが付いているので、溶ける素材です。これはライトウェーブポリプロピレン混合物で、裏側にはセプラフィルムがコーティングされています。これにより、腹膜の接着がこの側にあっても滑りやすくなります。基本的には、腹膜を置いて腹膜が押し込むようにしてから、その位置に挟み込む作業です。ですので、このような三次元構成を用意します。ああ、そうなんだ。指を滑り込ませて恥骨を感じるまで入れ、指を引き抜くときに器具を残して、シンフィシスの内側にぴったりと押し込むつもりです。ここに指を当てて、指でスイープしてメッシュが腹膜前腔に平らに置かれるようにします。そして、私たちが何をしたのか確認するために、このリトラクターを使ってメッシュを固定します。それから見てみましょう。なので、よく見ると滑らかなメッシュと腹膜があります。腹膜はこちら側にあります。こちら側にはメッシュと前腹壁があります。触ってみて、横方向に滑らかになっているか確認します。そしてこちらも見てみると、腹膜の縁と腹膜嚢が空中に浮かんでいるのが見えます。これ持ってて、サラ。スポンジを優しく取り出して、メッシュが外れないようにします。メッシュを完璧な位置に合わせるのに3〜4回試すこともあれば、最初からうまくいくこともあります。そして、このメッシュを引き抜く際には、ヘルニア嚢を支えているメッシュを押さえなければなりません。だからヘルニア嚢がメッシュの下に滑り込むのは避けたいです。

こちらが解離したヘルニア嚢です。メッシュはその下に置かれていて、コードの血管を引っ張っています。つまり、順調に積み重ねられているということです。なので、今はメッシュに巻き付ける必要があります。十分な作業をすれば、この曲は滑らかに収まり、曲がりなく滑らかな三次元曲線を持つはずです。だから指で掃き出す。最初は少しこわばりを感じるので、それを滑らかにしています。内側ではメッシュの位置をヘッドランプで確認して、スープして確認したいです。それから、その中が滑らかできれいに積み込まれているかを確認します。

指でよく触ってみて、内側を見ると恥骨とクーパー靭帯が見えます。深くて内側にメッシュがあるのがわかります。大腿管の下までメッシュに滑らかさが見えます。ここは無傷です。そしてメッシュは滑らかにそこにあり、ヘルニア嚢がメッシュと腹壁の間にあり、こちらを見上げるとメッシュは完全に滑らかです。ここは少し曲がりがある。それはリトラクターのせいだ。平らに置くと、下腹上腹血管がメッシュの上に乗っているのが見えます。直接空間はうまくカバーでき、メッシュの完全な曲率も、間接空間も大腿側も含まれます。

それは開放性腹膜修復術でした。なので、メッシュは私には問題なさそうです。ここで私たちは本質的にスピーゲル的欠陥を作り出してしまいました。穴は閉じない。もしこれを取ってくれたら、ここでかなり緩い縫い目を数針取ります。つまり3-0のビクリルです。これが横筋膜の残り部分で、最初の数日間はメッシュが回転しないように数個入れます。そして――これを縫合してあげるよ。つまり、強さのためというよりは回転防止のためです。ここは神経から離れているので、神経損傷のリスクは他のどの修復よりもずっと低いです。ある報告では、慢性神経痛は従来の修復よりもこの手術で高くなるとあり、私にこの方法を教えてくれた外科医は、内腹斜筋を閉じなければ神経損傷は起きないと言っていました。そして、私たちは神経が内腹斜筋の上に乗っているのを確認したのです。メッシュはここから何かが飛び出さないように十分に強力だと学びましたし、内斜筋は閉じていません。そして、約8年前に覚えている患者さんがいて、慢性的な痛みのために痛みクリニックに送ったのを覚えていますが、それ以来一度も診ていません。

こちらが内腹斜筋で、それだけにしておきましょう。私たちは彼らに手を出さない。外腹斜筋もあります。筋肉が自然に戻ってくるのがわかりますか?だから縫合する理由はほとんどありません。では、アーミー・ネイビーの銃と、もう一本のフルレングス3-0ヴィクリルを用意しましょう。

第6章

だから外斜筋を掴みます。少しずつ、そして少しずつここを掴み、それらをまとめるのです。そしてこれを実行します。

術後は、ジムでの運動や激しい運動は控えるように伝えています。すみません、これを待ってください。ついていけるか?そうですね。それを取って。完ぺきですね。だから少し引き上げてくれれば、そうすれば僕を助けてくれて、ここで少し露出ができて、みんなでフィールドの真ん中に留まってくれます。少し筋膜ができてる。多くは欲しくない、これに力がない。

でも術後は、数週間ジムや激しい運動を避けるように伝えています。実際には、腹壁の下にメッシュを敷いたので、彼の腹部の圧力がメッシュを固定するために働くでしょう。理論的には、彼は好きなことができる。手術の1週間後に50kmのクロスカントリースキーレースに出場した人もいました。最近、ある男性に「長い散歩をしろ」と言ったら、手術の翌週にホワイトマウンテンで10マイルのハイキングに行きました。最近、手術から2週間後に医師が来て、少し痛みが増してきたと言われました。私は「じゃあ、何をしたの?」と聞きました。月曜日にジムに行きました。これは木曜日の手術の後で、木曜日にキッチンで花崗岩のカウンターを持ち上げたので、手術から1週間後のことです。彼は少し痛かったと言いました。ヘルニアは再発しませんでしたが、組織を再損傷してしまい、炎症が増えて回復が少し遅れました。しかし修復に関しては、固定されていて腹部の圧力が固定しているので、再発はあまり心配していません。

トラドールは違うよね?トラドールで十分です。ああ、そうか。はい、出血はありません。手術後はトラドールが好きです。出血がない限り、ほとんどの人はトラドールを処方します。それから。。。

つまり外斜筋です。内斜筋にはAdsensと数針縫います。

術後は腹膜前出血なので、出血や血液は鼠径管、陰嚢、陰茎に流れ込むので、黒く青みが出るかもしれないと皆に警告しています。まるで腹腔鏡手術の修復のようなものです。直接的な鼠径ヘルニアの場合、大きな腹腔鏡ヘルニアの患者全員が持つ術後の硬直液の蓄積が行われます。なぜなら、基本的に同じ修復方法だからです。でも、私たちはたくさんの地元アフターを提供しているので、終わったら彼がかなり快適に過ごせることを願っています。この治療をしている患者の約50%は、タイレノールやモトリンより強い薬は服用しません。そして50%はそうです。そして通常は数日間服用します。私自身の経験から言うと、木曜か金曜にこの手術を受けた人の約90%は月曜日に仕事に戻ることが多いです。自分で働く人は、翌日には仕事に戻る。

これは単なる皮内縫合です。私はレジデンシーで数人の形成外科医に教わった方法で縫合をしていて、それが私には効果的でした。だからいつも、横に並べる代わりに、最後の目に戻って針を手に取り、それから始めるんです。そうすることでエッジがきれいにまとめられます。コーナーを抜ければ、もっと大きなかじりもできます。

そして、最初に私のところに来た多くの患者さんは腹腔鏡修復のために紹介されました。私は彼らに、かつて腹腔鏡ヘルニアの外科医だったが、今は最終的に侵襲性が低く、痛みも少なく、より早く復帰できる技術を行っていると伝えています。そして、この技術を学ぶ前に数百件の腹腔鏡ヘルニアを経験していたので、 人々は私を信じてくれていて、私はこの方法で千回以上やってきました。稀に腹腔鏡手術を強く望む患者がいて、その患者を腹腔鏡ヘルニア手術を行うパートナーのもとに送り、同じグループにまとめています。最後の縫い目だよ、メアリー。よし。右鼠径ヘルニアのメッシュ修復をしたのですか?そうですね。標本も...アバディーンヒッチっていうんだ。標本はない、正しい。腹膜を切ると痛みが強くなると思うので、高い結紮を行うと患者さんの痛みが増えると思います。あくまで個人的な体験談で、それを裏付ける文献があるかは分かりません。そして皮膚の端で縫合線を切るのは良いです。そして湿り気。

だからほとんどの患者はこの大きさの切開でも問題ありません。もう少し小さいサイズ、例えば3cmくらいならいいですよ。もっと大きくて重い人なら、4.5cmの切開が必要になるかもしれません。マスティソルの弾丸。ステリストリップは俺がもらう。だから普段は切開の長さに沿って切っています。そうすることで、ドレッシングはミニマリストにできます。そして、患者さんが私の仕事の唯一の部分を見るのはこれだけです。そして2×2のもの。そこにテガダームはありますか?それ開けてくれない?ありがとうございます。

そこで彼と話し合い、ビコディンの処方箋を渡しましたが、タイレノールは8時間ごとに飲み、モトリンと交互に服用すれば、それだけで大丈夫だと願っています。やばいです。