Réparation mini-invasive d’une hernie inguinale prépéritonéale ouverte

CHAPITRE 1

Donc, les points de repère sont l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien, si nous pouvons le sentir. Votre droit devrait s’insérer ici, comme ceci. Vos obliques s’insèrent ici. Votre ligament inguinal sera ici. Donc, une fois que nous connaissons le point de repère osseux - et c’est important parce que je vais l’utiliser - il s’agit donc d’un tubercule pubien ici. Je vais donc choisir le point médian entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien. Je regarde un peu ça. Je vais aller environ un centimètre et demi au-dessus. Je fais mon incision 2/3 médiale et 1/3 latérale. Il s’agit donc d’une incision d’environ 3 1/2 à 4 cm, donc nous sommes entre 3 1/2 et 4, et c’est une taille d’incision typique.

Passons donc au local. Donc, une petite piqûre d’aiguille monsieur. Je vais faire un bloc du nerf ilio-inguinal. Je le fais toujours à la largeur d’un doigt [médial] de l’ASIS. Je sens la résistance osseuse, je me détache, j’injecte 5 cc ici, puis après 5 cc, je retire l’aiguille lentement et j’injecte pendant que je me retire.

CHAPITRE 2

Cette approche est assez standard, comme une appendicectomie ouverte dans les premières couches de la paroi abdominale. Nous allons donc passer en revue les couches. Nous allons passer par l’oblique interne, nous allons passer par l’externe. Voici déjà le fascia de Scarpa, et généralement nous ne voyons pas vraiment bien celui de Camper. Nous allons donc avoir quelques Army-Navy ici. Et nous allons exposer pour que je puisse ouvrir un peu mieux Scarpa’s. Avez-vous des pinces DeBakey après cela ?

C’est donc celui de Scarpa, et ce que je fais avec celui de Scarpa, c’est que je dissèque carrément avec mon doigt et dégage l’oblique externe. Je trouve que c’est la méthode la plus efficace et la moins sanglante. C’est notre oblique externe. Maintenant, notre canal inguinal va commencer ici et se terminer ici. Tout ce travail se fera au-dessus du canal inguinal. Beaucoup de local avant chaque pas. 15 lames.

Donc, pour en revenir à la raison pour laquelle je fais cela, le chirurgien qui m’a appris, Metz, a dit qu’il avait l’habitude de faire de la chirurgie laparoscopique pour une hernie et qu’il s’était converti à cela, et je pensais qu’il était fou. Mais, je pense que cette méthode est tellement plus agréable.

Nous venons donc d’ouvrir les obliques externes sur toute la longueur de leurs fibres, et ici nous regardons les obliques internes. Nous avons une belle vue sur les nerfs. Voici donc un nerf qui se manifeste. Vous souvenez-vous de la nervosité que nous allons voir ici ? En voici un qui passe par les fibres de l’oblique interne, et puis ainsi - ilio-inguinal, ilio-hypogastrique. Et voici notre autre nerf ici. Nous allons éviter ces nerfs et entrer - médialement, donc loin du nerf. Nous avons donc nos nerfs ici. En fait, je veux éloigner un peu ce nerf. Nous voulons entrer dans l’espace prépéritonéal au-dessus du canal inguinal.

Je vais donc passer entre les fibres de l’oblique interne. À ce stade, l’oblique interne est - vous voyez que les fibres ressemblent à mon doigt ? Lorsqu’il descend dans le canal inguinal, ils décussent. C’est ainsi que les gens décrivent le tendon conjoint. Le tendon conjoint est l’endroit où l’oblique interne n’existe plus, et dans son cas, il continue simplement à fonctionner.

J’essaie de comprendre - devrions-nous être un peu plus bas parce qu’il a un long bassin et tout ça - permettez-moi d’être un peu plus local. Je vais juste choisir un point un peu plus long. Quand je regarde à travers, on dirait qu’il est - je ne dirais pas trop grand, mais il est assez grand.

Alors maintenant, je vais séparer les fibres obliques internes comme nous le faisons avec l’appendicectomie régulière. Donc, cette partie - jusqu’à présent, ce n’est absolument pas différent de la chirurgie de l’appendice à l’ancienne. Et lorsque je sépare les fibres de l’oblique interne, je commence à voir le fascia transversalis. Je vais mettre mon doigt dans le trou que j’ai fait et l’étirer un tout petit peu. Je vais prendre un doigt de dame maintenant, et je mets le doigt de dame sous mon doigt pour que nous exposions - un autre ?

Nous sommes maintenant dans l’espace prépéritonéal. Maintenant, nous pouvons être à travers le fascia transversalis ou nous pouvons l’être, alors ne tirez pas aussi fort. Vous avez juste besoin de - donc je vais attraper et réattraper ces écarteurs beaucoup Brandon, donc tout ce que vous avez à faire est de les tenir juste là où je les lâche. Maintenant, ce que je dois faire, c’est faire la différence. Si vous jetez un coup d’œil ici les gars, je vois des vaisseaux sanguins au début de mon champ, il y a une veine, une artère et une veine. Ce sont les vaisseaux épigastriques inférieurs, et ici je vois le péritoine médial - ou latéral à eux.

Et donc, je sais que je suis dans l’espace prépéritonéal et que je suis en fait superficiel par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs, et je veux aller en dessous. Je vais donc mettre mon doigt dedans. Ne tirez pas trop fort car vous êtes juste sur les vaisseaux épigastriques inférieurs. Je vais mettre un anesthésique local sans aiguille.

Il s’agit donc d’une partie très sensible de l’affaire. Le péritoine a beaucoup de terminaisons nerveuses. Et j’ai découvert au fil des ans que si je donne local à ce stade, les patients peuvent le tolérer beaucoup mieux sous local. Si vous tenez celui-ci, je vais l’attraper de votre main droite. Donc, ce que je fais maintenant, c’est carrément avec mon doigt créer le plan prépéritonéal. Et - je rencontre une hernie dès que nous sommes ici. Alors, il a quel type de hernie si elle est latérale aux vaisseaux épigastriques inférieurs ? Indirect. Indirect, vous croyez ça ?

Voici donc mon doigt à l’intérieur du canal inguinal. Il occupe le canal et il est juste à côté du sac herniaire, donc nous sommes entrés assez rapidement dans l’espace prépéritonéal à travers le fascia transversalis. Je vais donc traiter cela comme mon sac herniaire ici et commencer à faire une petite dissection.

CHAPITRE 3

C’est mon péritoine. Il s’agit donc d’un sac herniaire. Et c’est tout comme une réparation de hernie pédiatrique ou une réparation laparoscopique. Je taquine lentement les fibres autour du sac juste pour réduire le sac de hernie. Et le but ici est d’essayer d’éviter d’entrer dans le sac de la hernie. Si je le fais, nous pouvons le réparer assez facilement. C’est un bel avantage par rapport à une réparation laparoscopique. Dans la laparoscopie, si vous causez un trou dans le sac, il est difficile de le réparer et il y a une probabilité plus élevée de problèmes intestinaux comme des occlusions intestinales après la chirurgie.

Vous pouvez donc voir que la hernie est résistante, il l’a probablement depuis sa naissance. Nous allons donc le disséquer lentement et fastidieusement hors du canal. Des questions en ce moment ? Parce qu’il s’agit d’une partie longue et fastidieuse de l’affaire ici. Quand vous dites résistant, voulez-vous dire quand vous vous retirez ? Donc, je tire - si je tire et que je lâche prise, il rebondit tout de suite, donc il y a des adhérences ici qu’il a probablement été développé au fil du temps avec cette hernie pendant 18 ans. Et, nous devons simplement gérer toutes ces adhérences et descendre le sac herniaire.

Maintenant, je vais sentir et voir si mon cordon est ici, ou sommes-nous proches de la fin du sac, ou avons-nous un long chemin à parcourir. Et je pense que nous avons un long chemin à parcourir. Je peux donc tirer assez fort avec ma main - mettre mon doigt pour fournir une certaine exposition ici, puis vraiment extraire des choses du sac herniaire jusqu’à ce que nous puissions le définir. Je ressens encore des cicatrices ici. Mais cela commence à bien se dessiner. C’est tout le sac de hernie.

Donc, en termes d’âge, vers 18 ans, je commence à mettre du plastique dans les patients et je fais une réparation. En dessous de cela, souvent je ferai encore une réparation pédiatrique. Cela dépend vraiment de l’âge et de la taille des patients. Donc, s’ils ont cessé de pousser il y a longtemps, ce n’est vraiment pas nécessaire.

Maintenant, si je regarde ici, je commence à voir quoi ? Sarah, que voyez-vous là ? Ce truc de nouilles spaghetti blanches - si vous le sentez - qu’est-ce qu’une nouille spaghetti ? Canal. D’accord, nous avons donc le canal déférent, donc nous sommes maintenant sur le cordon. Nous voyons donc le cordon bien exposé, ce qui signifie que nous nous rapprochons du bord de notre sac. Je pense que tout cela est un sac, et je pense que l’avantage est ici.

Donc, je dois tirer très fort pour obtenir la visibilité dont nous avons besoin ici. Avez-vous peut-être un autre Kelly ? Donc, en fonction de la longueur et de la dureté du sac, nous pouvons faire une ligature haute comme nous le faisons dans une réparation pédiatrique. Je pense que la ligature provoque parfois des douleurs. Jetons un coup d’œil. Voici notre péritoine. Je n’ai pas encore vu le bord du sac, et j’espérais donc que nous pourrions peut-être le voir un peu mieux. Nous commençons à y ressembler ici. Je pense que je vois un petit bord qui commence à apparaître. Nous avons dû l’éplucher pour qu’il soit complètement propre.

C’est donc notre sac. Vous pouvez voir que c’est un peu épais. Je suis donc prudent ici parce que je ne veux pas blesser quoi que ce soit sur - sur qui que ce soit. Faisons un autre Kelly, je pense que cela pourrait nous aider. Désolé les gars, j’ai tendance à bouger la tête. Alors Sarah, tu vas tenir cet écarteur, puis tu vas le tenir pour moi. Vous pouvez lâcher celui-ci. Je vais utiliser deux mains ici et voir si nous pouvons vraiment séparer un peu mieux le cordon ici. Et vraiment identifier notre sac herniaire. Le sac herniaire est fait de péritoine.

Quand je fais une hernie inguinale directe - c’est indirect - il y a un moyen très facile d’identifier le défaut direct, et à un moment donné, si nous pouvons filmer une hernie directe - non pas que je sache laquelle va être directe ou indirecte - c’est une démonstration incroyable de ce que sont les tissus de la paroi abdominale. Je vais essayer de le démontrer un peu ici.

Voici donc le sac de hernie. Vous allez tirer un peu plus fort. Je vais mettre mon doigt derrière pour voir le bord de mon sac et savoir où aller. Mais vous pouvez voir que les fibres de son cordon sont en quelque sorte très étroitement enroulées au sac, et c’est ainsi que nous savons que c’est congénital et qu’il est là depuis un certain temps parce qu’il est cicatrisé. Ça et il n’a que 18 ans, n’est-ce pas ?

C’est donc la partie fastidieuse de la chirurgie, mais c’est la partie la plus importante. Parfois, j’utilise une éponge pour m’aider à identifier un peu mieux l’anatomie. Je vois le vas. Ce sont les vaisseaux du cordon ici et le canal est ici, donc je pense que cela commence à n’être que du tissu cicatriciel ici. Donc, très bientôt, nous pourrons simplement bovie.

Donc, jusqu’à présent, je ne vous ai rien montré d’unique par rapport à la chirurgie régulière des hernies, car tout ce que nous avons fait, c’est d’obtenir une chirurgie plus élevée que la normale et de subir et de faire une chirurgie régulière des hernies. La partie unique - la partie qui ressemble à la laparoscopie viendra ensuite une fois que nous aurons nettoyé le sac. Et c’est là que la lampe frontale fait vraiment une énorme différence.

Donc, ici, ça descend bien maintenant que nous avons une partie de la cicatrice. Vous pouvez voir le bord du sac très agréable, et vous pouvez voir comment les tissus se désagrègent presque ici. Une fois que vous entrez dans le rétropéritoine, la hernie ne glisse plus de haut en bas dans le canal inguinal, et il y a très peu d’adhérences. Vous pouvez donc voir ici, nous arrivons à une zone où les tissus se désagrègent presque. Et c’est là que je veux aller aussi haut que possible.

Je parlais avec l’un de mes partenaires qui pratique toujours la chirurgie laparoscopique des hernies, et ses pensées sont - est-ce que l’un des avantages de cette réparation est que dans cette partie de la dissection ici, parce que vous êtes capable de tirer sur des choses d’une manière que vous ne pouvez pas faire par laparoscopie, vous êtes capable de faire la dissection beaucoup plus loin. Alors ici, je vais attraper sa corde - je vais attraper les récipients, je vais attraper le vas. Je suis capable de les tirer et je suis capable de démêler le péritoine jusqu’au rétropéritoine, et je pense que c’est l’une des parties où vous ne pouvez tout simplement pas très bien le faire par laparoscopie parce qu’il n’y a aucun moyen pour vous de tirer le cordon dans un sens, d’avoir un écarteur et de faire quand même la dissection parce que vous n’êtes limité qu’avec deux instruments. Donc, vous avez vraiment une bien meilleure exposition ici et vous pouvez faire beaucoup plus que ce que vous faites au tour. Et je pense que le plus grand piège en termes de récidives avec cela est avec - les récidives indirectes - à cause - de cette partie de la dissection. Vous pouvez voir comment le péritoine adhère densément au cordon ici, et voici le bord péritonéal - ce bord blanc ici. Et si je ne descends pas vraiment aussi bas - si bas que je peux voir les canaux déférents ici aller médialement et les vaisseaux spermatiques aller latéralement - vous n’avez pas fait assez de dissection.

Donc, avec cela, je suis assez content de la quantité de dissection que nous avons ici, et nous avons ce sac herniaire bien à l’extérieur - à l’écart. Il y a quelques adhérences ici. Faisons un DeBake. Je vais vous demander de tirer un peu plus fort. L’ennemi du bien est parfait, mais j’essaie d’en faire le plus possible sans entrer dans le péritoine ici. Donc, à ce stade, j’ai l’impression d’être aussi loin que possible. Je vais peut-être essayer d’obtenir un indice supplémentaire. Et nous sommes assis au-dessus des vaisseaux iliaques, donc je vais vous les montrer dans une minute une fois que nous aurons éliminé le sac herniaire. Je cherche juste à voir le bord du sac ici. Nous avons donc clairement un sac herniaire ici. Nous avons ici des adhérences qui ne font pas partie du sac. Et - je veux voir si ce sont des adhérences ou si cela fait partie du sac - on dirait encore de l’adhésion.

Voici donc notre sac herniaire disséqué librement. Latéralement, il semble que nous soyons un peu coincés, donc vous allez prendre ceci avec votre gauche et cela avec votre droite ici, et je veux juste éloigner encore plus ces petites adhérences. Voici le bord du sac. Nous pouvons le démanteler. Bon. Et même un peu plus. Il y a donc probablement un épiploon ici que vous pouvez voir à travers le sac herniaire.

Donc, ce que je vais faire ensuite, c’est que nous allons faire un peu de travail tout autour et éliminer cela, et nous allons faire la dissection prépéritonéale maintenant. Je regarde donc profondément dans l’espace prépéritonéal. Je vois l’intestin par mon péritoine. Nous allons en mettre un peu plus au fur et à mesure que nous faisons cette partie de la dissection. Et maintenant, je dois créer une grande poche ici pour que notre maille puisse s’y glisser.

CHAPITRE 4

Il s’agit donc en partie d’une dissection à l’aveugle tant que je suis dans le bon espace. Et je suis juste en train de sentir la paroi abdominale antérieure et de regarder à travers avec ma lampe frontale pour m’assurer que je ne suis pas des vaisseaux épigastriques inférieurs. Retrouvons-les. Ils sont juste ici. Nous sommes en dessous, mais j’ai un péritoine. Voyons. Pas trop difficile. Voici donc les vaisseaux épigastriques inférieurs. Voici le péritoine. Nous devons donc nous situer entre le péritoine et les vaisseaux épigastriques inférieurs. Voici donc l’espace dans lequel nous devons être. Vous pouvez voir, Sarah, voici les vaisseaux épigastriques inférieurs. Oh oui? D’accord. Artère. Deux veines. Mm hmm. Et maintenant, je vais mettre mon doigt dans cet espace, puis un écarteur dans cet espace, et ensuite je sais que je suis dans l’espace prépéritonéal. Et ceci maintenant - ça tombe presque comme du beurre. Si vous êtes dans le bon espace, mon doigt peut simplement séparer le périnée de la paroi abdominale antérieure, et je vois cet avion de barbe à papa, et je le ferai tout autour.

Donc, si je prends une éponge humide, je vais l’utiliser pour pousser le péritoine à l’écart. Cela va donc dans le trou, et maintenant nous sommes complètement dans l’espace prépéritonéal. Et tout ce que je vois, c’est de la barbe à papa. Fondamentalement, il s’agit d’adhérences lâches qui vont du péritoine ici à la paroi abdominale antérieure. Maintenant, nous sommes juste à l’intérieur du fascia transversalis, donc je le taquine franchement. Dans un cas laparoscopique, c’est la partie que le ballon disséquerait pour nous, c’est donc un plan assez avasculaire. Cela dit, j’ai vu des cas de laparoscopie où vous avez eu des saignements dans cet espace. Et donc, s’il y a quelque chose d’important, je vais le cautériser. Et - alors que je taquine, je commence à voir un péritoine clair, et je vois un tissu blanc brillant sur le fond.

Robert, pouvez-vous voir le tissu blanc brillant en bas ? C’est donc le ligament de Cooper. Donc, ce que je suis capable de faire ici, c’est vraiment libérer tout le péritoine. Et généralement, j’utilise mon doigt pour faire toute cette dissection. L’utilisation de l’instrument me permet de vous montrer ce que je fais ici. Et c’est agréable de pouvoir voir quand je vois l’avion de barbe à papa que je fais au bord de l’image, je prends simplement mon doigt et je balaye, et nous verrons si nous avons une meilleure visualisation maintenant. Alors maintenant, il y a plus d’espace ici, et ensuite, au fur et à mesure que j’étire les tissus latéralement, nous arriverons bientôt aux vaisseaux iliaques.

Vous voyez le tissu blanc à la fin de ma lumière ? C’est donc le ligament de Cooper. J’ai donc séparé tout le péritoine de celui-ci. Nous savons donc que nous n’avons pas de composante médiale - si je mets mon doigt ici, je suis dans l’espace direct, et c’est agréable et serré ici. Nous avons donc fait ce composant. Maintenant, la composante indirecte, je vais la déplacer à nouveau. Nous allons ranger le péritoine à l’écart. Je vais le tenir ainsi pendant une seconde juste pour - prenons l’éponge. Nous devons nous assurer que nous avons suffisamment d’espace ici. Je prends donc mon doigt et je crée simplement un plan entre le péritoine et la paroi abdominale pour permettre à mon patch de s’installer ici. Et je vais rentrer le sac de la hernie aussi loin que possible. J’espère que j’ai fait assez de travail pour qu’il y ait de la place pour notre prochain patch.

Et puis passons en revue l’anatomie parce que si nous pouvons revoir l’anatomie, et que je peux montrer toute l’anatomie - parce que c’est la même à chaque fois - alors je sais que j’ai fait assez de travail. Alors, jetons un coup d’œil ici. Alors voyons voir. Voici notre cordon spermatique. Voici les vaisseaux de la corde. Voici le canal déférent. Alors je m’accroche au canal déférent, et je peux voir le canal déférent plonger vers le bas. Il s’agit d’un petit manchon de péritoine, donc je vais le démonter, en faisant très attention car je suis au-dessus de l’iliaque. En fait, ce que je vais faire, c’est d’abord sentir mon pouls iliaque, et comme je le sens, je suis juste au-dessus des vaisseaux iliaques ici, donc je dois être très prudent. Et la raison pour laquelle je fais cela, c’est que cela va retenir notre patch parce que c’est le péritoine. Et si je peux voir à travers, je peux le couper. Il s’agit donc d’adhérences lâches au péritoine que je vais enlever. Et quand je tire, je tire vers les vaisseaux iliaques. Je ne veux pas m’éloigner d’eux. Nous avons un chirurgien vasculaire à côté, mais je préfère ne pas l’appeler. Je n’ai jamais eu à le faire - j’espère que je ne le ferai jamais.

Donc, c’est cette partie de la dissection. Il y a encore un peu plus de graisse prépéritonéale, et je voulais montrer les vaisseaux iliaques ici juste pour montrer à quel point nous sommes proches. Mon doigt est dessus. Et il y a un peu de graisse prépéritonéale qui se faufile ici, mais je pense que nous n’avons peut-être pas besoin d’aller aussi loin.

D’accord, en ce qui concerne la dissection, nous avons dégagé le ligament de Cooper. Ici, peut-on voir les iliaques ? Il y a un peu d’adhérences aréolaires lâches ici - vous avez cette Sarah ? Tirez un peu plus fort - tirez - tirez tous les deux un peu plus fort, oui. Parfait. Je vais enlever cette éponge et dégager l’endroit où se trouve le canal fémoral, qui est ici. Quelques lâches - vous pouvez voir la pulsation sur la partie inférieure du champ. Ce sont les vaisseaux iliaques. Et - donc s’il y a une hernie fémorale, ce serait juste ici. Voici que notre veine iliaque est juste ici. Il y a un peu de graisse qui le recouvre. Je ne pense pas que cela vaille la peine de jouer avec ça maintenant. Ensuite, je veux juste voir le bord de mon sac herniaire et voir si je dois faire autre chose, et si ce n’est pas le cas, nous essayons de mettre le patch et de voir s’il est à plat.

Donc, je ne fais que taquiner le dernier petit morceau de tissu ici sur les iliaques juste pour tout squelettiser, et je vois un petit bord péritonéal ici. Et - il y a une veine iliaque dans le bleu ici. Si vous tenez ceci, je vais vous montrer les gars. Voici l’artère iliaque. Sarah, tu peux mettre ton doigt dedans et sentir. C’est très superficiel. Vous y êtes profondément. Oh, oui - wow. C’est l’artère iliaque ici, et le bleu est la veine iliaque. Et nous pouvons voir que nous avons éloigné le péritoine.

CHAPITRE 5

Je vais donc prendre un patch 14 par 11. Dans un état de hernie, l’anneau interne est complètement ouvert, voici donc l’anneau interne où nous pouvons vous montrer le canal inguinal. Sarah, si vous tenez cela pendant que nous attendons notre patch - ce n’est pas grave - nous pouvons voir le cordon spermatique passer à travers une structure qui n’est pas tout à fait un anneau, mais voici - nous sommes à l’intérieur du canal inguinal et voici nos vaisseaux épigastriques inférieurs. Il vous montre la tridimensionnalité du canal inguinal. Non seulement cela survient, puis cela revient. Et puis votre doigt est - votre écarteur occupe le canal inguinal. Oh oui, d’accord. D’accord? C’est donc notre canal inguinal. L’anneau externe est ici. L’anneau interne est ici. L’anneau interne est presque inexistant dans un état de hernie. Et il y a encore quelques petites adhésions ici. Lorsque nous arrivons en dessous de l’os pubien, nous descendons dans le canal obturateur, et je ne veux pas en faire beaucoup plus parce que nous risquons de saigner.

Donc, ce que je vais faire, c’est tester le - tester ma dissection. De la façon dont je teste mes dissections, je mets mon patch. Il a un anneau en Vicryl, c’est donc un matériau soluble. Il s’agit d’un mélange de polypropylène à ondes lumineuses, et le dessous est recouvert de Seprafilm de sorte que si vous deviez avoir des adhérences avec le péritoine de ce côté, il glisserait, et en gros, je vais le poser, puis laisser le péritoine le pousser à un endroit, puis nous le mettrons en sandwich en place. Je vais donc avoir une configuration tridimensionnelle un peu comme ceci. Oh, d’accord. Donc, je vais prendre mon doigt et le glisser jusqu’à ce que je sente mon os pubien, puis quand je retire mon doigt, je laisse un instrument là-dedans et je l’enfonce pour qu’il soit bien et médial à la symphyse. Je tiens mon doigt ici, puis je balaie avec mon doigt de manière à ce que je sente le treillis à plat sur l’espace prépéritonéal. Ensuite, pour que nous puissions voir ce que nous avons fait, nous allons prendre cet écarteur et maintenir le treillis en place. Et puis nous jetterons un coup d’œil. Donc, si je jette un coup d’œil, j’ai un maillage lisse et un péritoine. J’ai donc mon péritoine de ce côté. J’ai un grillage et une paroi abdominale antérieure de ce côté. Je vais confirmer qu’il est lisse sur toute la longueur latéralement - en le sentant. Ensuite, nous jetterons un coup d’œil ici aussi, et nous pouvons voir notre bord péritonéal, et notre sac péritonéal est en l’air. Garde ceci pour moi, Sarah. Nous sortirons notre éponge doucement pour ne pas déloger le filet. Parfois, il me faut trois ou quatre essais pour obtenir le filet à l’endroit parfait, et parfois nous le faisons bien du premier coup. Et je dois maintenir le filet vers le bas pendant que je retire celui-ci parce que c’est ce qui maintient mon sac herniaire. Je ne veux donc pas que le sac herniaire glisse sous le grillage.

Voici donc notre sac herniaire que nous avons disséqué. Le grillage est assis en dessous pendant que je tire sur les vaisseaux du cordon. Donc, cela se fait en douceur. Alors maintenant, la partie est que nous devons l’enrouler autour d’un maillage. Et si j’ai fait assez de travail, cela devrait s’y installer bien et en douceur et devrait avoir une belle courbure tridimensionnelle parfaitement lisse sans aucun pli. Alors je prends mon doigt et je balaye. Et je ressens quelques plis au début, alors je les lisse, et médialement, j’ai vraiment besoin de ma lampe frontale pour voir où se trouve le grillage afin que je puisse le balayer et y jeter un coup d’œil. Ensuite, nous vérifierons s’il est lisse et bien posé.

Alors je prends mon doigt et je sens vraiment, puis si je regarde médialement, je peux voir mon os pubien et mon ligament de Cooper. Je vois qu’il y a un maillage profond et médial. Je vois une certaine douceur dans mon treillis qui descend jusqu’en dessous du canal fémoral, qui est juste ici, qui est intact. Et puis le treillis se pose là en douceur, et nous avons vu notre sac herniaire posé là-bas entre le treillis et la paroi abdominale, puis nous regardons ici, et le treillis est parfaitement lisse. Ici, il y a un peu de pliage. C’est à cause de l’écarteur. Si nous le posons à plat, vous pouvez voir les vaisseaux épigastriques inférieurs assis sur mon grillage. Nous avons donc réussi à couvrir l’espace direct, et il y a une courbure parfaite pour le maillage ici, et l’espace indirect ainsi que le fémoral.

Il s’agissait donc d’une réparation prépéritonéale ouverte. Donc, le maillage me semble bien ici. Nous avons essentiellement créé un défaut Spigelian ici. Je ne ferme pas le trou. Ce que je ferai, c’est que si vous les prenez pour moi, c’est que je prendrai quelques points très lâches ici - donc 3-0 Vicryl. C’est ce qui reste du fascia transversalis, et je vais en mettre quelques-uns juste pour que le maillage ne tourne pas dans les deux premiers jours. Et - nous allons le faire - suturé en place pour nous. Donc vraiment pas pour la force, plutôt pour la prévention de la rotation. Nous sommes loin de tout nerf ici, donc le risque de lésion nerveuse est beaucoup moins élevé que tout autre type de réparation. Il y a un rapport qui dit que la douleur nerveuse chronique était plus élevée dans cette réparation que dans une réparation traditionnelle, et le chirurgien qui m’a appris à faire cela m’a dit que si vous ne fermez pas les obliques internes, vous n’aurez pas de lésions nerveuses, et puisque nous savons que nous - nous avons vu les nerfs et nous avons vu qu’ils se trouvent sur les obliques internes. J’ai appris que mon treillis est suffisamment solide pour empêcher quoi que ce soit de passer par ici, et je ne ferme pas l’oblique interne. Et j’ai eu un patient dont je me souviens il y a environ 8 ans que j’ai fini par envoyer dans une clinique de la douleur à cause de la douleur chronique, et je n’en ai pas eu un depuis qui m’est revenu.

Voici donc nos obliques internes, et nous allons simplement les laisser être. Nous n’allons pas y toucher. Et nous avons des obliques externes - voyez comment les muscles reviennent d’eux-mêmes ici ? Il n’y a donc vraiment aucune raison de les suturer. Prenons donc quelques Army-Navy, puis un autre Vicryl 3-0 sur toute la longueur.

CHAPITRE 6

Alors j’attrape l’oblique externe. Vous voulez juste en saisir un peu et un peu ici, alors vous les rassemblez. Ensuite, nous allons simplement exécuter ceci.

Donc, après l’opération, je - je leur dis de ne pas s’entraîner à la salle de sport ou de faire de l’exercice intense - désolé, attendez cela pour nous. Vous savez comment suivre ? Oui. Attrapez ça. Parfait. Donc, si vous vous arrêtez un peu - de cette façon vous m’aidez - vous me donnez un peu de visibilité ici, et ensuite vous allez me garder au milieu du terrain. Donc un peu de fascia. Je n’en veux pas beaucoup, il n’y a pas de force à ça.

Mais après l’opération, je leur dis simplement d’éviter la salle de sport pendant quelques semaines et les exercices intenses. En réalité, depuis que j’ai placé un filet sous la paroi abdominale, toute sa pression abdominale va travailler pour maintenir le filet en place. Donc, théoriquement, il peut faire ce qu’il veut. J’ai eu des gens qui ont fait une course de ski de fond de 50 km une semaine après l’opération. J’ai récemment eu un gars à qui je lui ai dit, vous savez, il suffit de faire de longues promenades, alors il est allé faire une randonnée de 10 miles dans les White Mountains la semaine après l’opération. Et récemment, un gars est venu me voir deux semaines après l’opération et m’a dit, vous savez, ça commence à faire un peu plus mal. J’ai dit, qu’est-ce que tu as fait ? Eh bien, je suis allé à la salle de sport lundi - c’était après une opération jeudi - puis j’ai soulevé un comptoir en granit dans une cuisine jeudi, donc une semaine après l’opération, et il a dit que cela lui faisait un peu mal. Eh bien, sa hernie n’est pas revenue, mais vous savez, il s’est blessé à nouveau aux tissus, donc cela a causé un peu plus d’inflammation, donc cela a ralenti un peu sa récupération. Mais en ce qui concerne la réparation, puisqu’il est en place et que les pressions abdominales le maintiennent en place, je ne suis pas trop inquiet qu’ils provoquent une récidive.

Toradol non, n’est-ce pas ? Le Toradol va bien. Oh, d’accord. Oui, il n’y a pas de saignement. J’aime le Toradol après la chirurgie. Donc, la plupart des gens reçoivent du Toradol à moins qu’il n’y ait des saignements. Et puis...

C’est donc un oblique externe. Je vais prendre des Adsens et quelques points pour l’oblique interne.

En postopératoire, parce qu’il est prépéritonéal, tout saignement ou tout sang se traquera dans le canal inguinal, le scrotum et le pénis, donc je les avertis tous qu’il peut devenir noir et bleu. C’est comme une réparation laparoscopique. Lorsqu’il y a une hernie inguinale directe, ils obtiennent les collections de liquide d’induration postopératoire que tous les patients atteints d’une grosse hernie laparoscopique ont, car il s’agit essentiellement de la même réparation. Mais nous avons donné beaucoup d’après, donc j’espère qu’il sera assez à l’aise quand nous aurons terminé. 50 % des patients qui font cela à peu près ne prennent rien de plus fort que le Tylenol ou le Motrin. Et 50 % le font. Et ils le prennent généralement pendant quelques jours. Pour ma propre expérience avec mes patients, je sais qu’environ 90 % de ceux qui le font le jeudi ou le vendredi retournent au travail le lundi. Les gens qui travaillent pour eux-mêmes retournent au travail - retournent au travail le lendemain.

Il ne s’agit donc que d’une suture intradermique courante. Je fais mes sutures de la façon dont un couple de chirurgiens plasticiens en résidence me l’a appris, et cela a fonctionné pour moi. Donc, je vais toujours - au lieu de tracer en travers, je reviens simplement à mon dernier point ici, je prends mon aiguille, puis je pars. Et cette façon rassemble bien les bords. Vous pouvez prendre de plus grosses bouchées une fois que vous sortez du coin.

Et - donc j’ai beaucoup de patients qui viennent me voir au départ qui ont été référés pour une réparation laparoscopique, et ce que je leur dis, c’est que j’étais un chirurgien des hernies laparoscopique, mais je fais maintenant une technique qui est finalement moins invasive, cause moins de douleur, leur permet de retourner au travail plus rapidement, et parce que j’ai fait quelques centaines de hernies laparoscopique avant d’apprendre cette technique, les gens me croient, et j’en ai fait plus d’un millier de cette façon. Donc, il y a un rare patient qui insiste pour un cas laparoscopique, puis je l’envoie à l’un de mes partenaires qui fait de la chirurgie laparoscopique pour hernie, et nous le gardons dans le même groupe. Dernière maille, Mary. Bon. Vous avez effectué la réparation d’une hernie inguinale droite avec un treillis ? Oui. Et pas de spécimen... C’est ce qu’on appelle un attelage Aberdeen. Aucun spécimen, c’est exact. Je pense qu’il y a plus de douleur lorsque vous coupez le péritoine, donc lorsque vous faites une ligature haute, je pense que les patients ont plus de douleur. C’est juste anecdotique, je ne sais pas s’il y a de la littérature pour étayer cette affirmation. Et coupez le près - suture au bord de la peau - bien. Et l’humidité.

Ainsi, la plupart des patients peuvent s’en sortir avec une incision de cette taille. Vous pouvez faire un peu plus petit, peut-être 3 cm. Une personne plus grande et plus lourde, je pourrais avoir besoin d’une incision de 4,5 cm. Balle de Mastisol. Et je prendrai les Steri-Strips. Donc, je les coupe généralement de la longueur de l’incision. De cette façon, nous sommes un peu minimalistes avec l’habillage. Et c’est la seule partie du travail que le patient voit de ce que je fais. Et un 2 par 2. Avez-vous un Tegaderm là-bas ? Pouvez-vous m’ouvrir cela ? Merci.

J’ai donc parlé avec lui, et je lui ai donné une ordonnance pour Vicodin, mais je lui ai dit de prendre du Tylenol toutes les 8 heures, et de l’alterner avec du Motrin toutes les 8 heures, et j’espère qu’il s’en sortira. Nous avons terminé.